膀胱原位癌

膀胱原位癌（精选八篇）

膀胱原位癌 篇1

资料与方法

本组患者18例, 均为男性, 年龄55~71岁, 平均59岁, 病变部位适合做原位新膀胱, 术前体格检查肛门括约肌功能正常, 胸部X线、B超、静脉肾盂造影、盆腔CT及MRI、膀胱镜检查证实无上尿路肿瘤、盆腔淋巴结转移及膀胱外远处转移灶。术后病理检查为移行细胞癌Ⅱ、Ⅲ级。

手术方式:患者实施全身麻醉, 常规进腹, 于包膜外切除前列腺后进行膀胱全切, 移除标本。距回盲部15 cm近侧, 取50 cm回肠段, 纵行剖开该段回肠, 缝合形成贮尿囊。在贮尿囊的后部及顶部各戳1个小口, 将两侧输尿管施入“新膀胱”中。对膀胱重建术进行改进。没有放置左、右输尿管支架管。将新膀胱放置于原膀胱相同位置, 进行新膀胱的最低处与尿道的吻合工作, 最后恢复尿道连续性。20号双腔导尿管留置新膀胱。患者术后体表无尿路造口且由原尿道进行排尿, 患者的生活质量得到提高, 也更容易接受。

心理护理:手术会使患者产生焦虑、紧张等不良情绪, 因此进行针对性的心理指导是十分必要的。做好协助医师的工作, 向患者说明手术的必要性及手术效果, 手术后需要进行观察并注意的事项, 与患者进行良好的交流, 增强其对手术的安全感和自信心。在各项检查完成后进行肠道准备, 皮肤准备, 使患者的心理状态处于最佳阶段, 有信心进一步治疗。

术前准备: (1) 做好术前各项常规检查, 评估确诊患者的心、肺、肝、肾功能。术前调整血压、血糖。 (2) 术前3天进行肠道准备, 因肠道准备是膀胱全切、回肠新膀胱术手术成功的关键。我们的做法是术前3 d给患者进无渣半流质饮食, 口服肠道不吸收抗生素, 术前8 h禁食水, 术前晚及术晨用甲硝唑溶液进行肠道清洁。 (3) 术晨留置胃管, 术后肛门排气后拔出。

术后护理: (1) 一般护理:术后常规给予去枕平卧位6 h, 持续心电监护和低流量吸氧, 严密监测生命体征变化并记录, 术后禁食水7~10 d, 予营养、碱化尿液、抗感染等支持治疗, 密切观察伤口有无漏尿、出血及敷料是否浸湿或脱落等不良事件的发生, 保持患者床铺整洁干净, 每2 h换体位1次, 第2天开始改为半卧位。 (2) 尿管的护理:全膀胱切除回肠原位新膀胱术, 采用无管化技术, 由于术中只放置尿管, 重建了“新膀胱”, 因此引流管只需进行尿管的护理。用尿管将新膀胱内的尿液和黏液引出, 减轻压力并防止尿管堵塞、脱出, 而膀胱冲洗法更能有效保持尿管引流通畅。膀胱冲洗法是利用冲洗器抽吸冲洗液后直接连接导尿管出尿口将冲洗液注入新膀胱内, 再回抽出等量冲洗液的方法。全膀胱切除原位回肠新膀胱术术后黏液、沉渣多易堵塞尿管, 该冲洗方法更适合使用。患者术后第1天黏液较多时可增加冲洗量和冲洗次数。常规250~500 m L, 2次/d, 每次冲洗量30~50m L, 勿>60 m L。患者需定期进行电解质指标等相应检查, 静脉补液需遵医嘱, 肛门排气后, 为碱化尿液可口服碳酸氢钠0.5 g, 3次/d。同时清洗尿道口。患者恢复饮食后应鼓励其多饮水, 使尿量>2 000 m L, 手术后3周经逆行造影无漏尿和输尿管无返流现象发生时可拔除尿管。 (3) 排尿功能训练:在术后早期, 患者膀胱的容量较小, 患者需适应新的排尿方式, 而且患者对新膀胱的感觉功能较差。因此治疗主要以排尿功能训练为主, 对患者进行盆底肌训练。a.贮尿功能训练:膀胱逼尿肌、尿道括约肌和膀胱的充盈感觉协调完成膀胱的贮尿和排尿功能[1]。新膀胱建立后使原有解剖结构和膀胱协调关系丧失, 其控尿功能主要依赖于残余后尿道的功能[2]。结合患者病情的不同阶段制定切实可行的康复计划。术后8 d可夹闭尿管, 每3 min开放1次, 约1次放尿50 m L, 以后逐渐增加, 当1次放尿>150 m L时考虑拔除尿管。由于新膀胱容量相对较小, 神经不受排尿中枢支配, 导致排尿次数增多, 膀胱可控性差, 应指导患者排尿时尽量采取蹲位或半蹲位, 并加强拔除尿管后的盆底肌训练。b.排尿功能训练:患者定时排尿, 每次排尿前检查并确定膀胱最高点。将手掌置于腹部膀胱最高点, 患者收缩腹肌, 憋气用力, 靠腹压进行排尿, 排尿时用掌心向下轻压膀胱作环形按摩。双手保护腹股沟区, 避免斜疝的发生。增加腹沟压, 从而增加膀胱内压, 起到膀胱排尿的作用。c.控尿功能训练:对盆底肌锻炼可明显提高盆底肌收缩平均压力及峰值, 显示盆底肌强度的客观改善对预防和治疗盆底肌薄弱所致的尿失禁有重要作用。患者仰卧位, 两手置腹部感受腹肌收缩力量, 要求患者腹部平软, 加强健康宣教的护理, 在家坚持锻炼。收缩盆底肌10 s, 然后放松10 s, 15 min/次, 4次/d, 使阴部神经兴奋性尽快恢复, 提高新膀胱的自控力后减少尿失禁和残余尿的发生。

结果

患者住院28~68 d, 平均42 d, 患者术后新膀胱功能良好, 能经尿道自主排尿, 基本上恢复术前生活状态, 术后并发排尿困难1例, 给予重新留置尿管, 带尿管出院, 2周后拔出, 若术后5个月仍有排尿困难, 给予尿道扩张后痊愈。

讨论

全膀胱切除回肠原位新膀胱术, 术中未留置双侧输尿管支架管, 回肠膀胱造瘘管, 应用无管化技术, 术后只留置尿管, 所以护理人员护理侧重点有所改变, 不像以往术后患者因管道多, 护理问题比较多, 而此手术只重视尿管的护理, 新膀胱功能的锻炼成为护理关键内容。为了使患者得到更专业的优质护理, 应总结护理体会, 更好地帮助患者提高生活质量。

参考文献

[1]梅骅.泌尿外科手术学.北京:人民卫生出版社, 2002:301-304.

膀胱原位癌 篇2

2结果　本组有2例患者术后出现尿瘘，通过牵拉气囊导尿管压迫瘘口,充分盆腔引流,加强营养,瘘口治愈。术后3个月随访,静脉肾盂造影单侧肾积水1例,储尿囊尿道吻合口狭窄1例。白天可控17例, 2例白天排尿不可控; 3例夜间偶有尿失禁。患者均可进行蹲位可控性的自行排尿。B超检查提示代膀胱最大容量300~400 m,l排尿次数稳定,白天1次/2~3. 5 h,夜间1次/4 h。未出现不全性肠梗阻。患者生活完全自理,能参加劳动和社交活动。术后1年随访仍未见肿瘤复发转移,患者对手术效果满意。3护理3.1术前护理:①心理护理 根据病人的具体情况向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗方法和效果，增强患者的治疗信心，适时指导患者看书、听音乐分散注意力，解除其焦虑、绝望心理。必要时可请同房膀胱肿瘤术后病人与术前病人进行交流，增加病人的自信心。②饮食护理 增加热量，食用易消化营养丰富食品，以纠正贫血，改善全身营养状况，多饮水可稀释尿液，以免血块引起尿路堵塞。③做好各种标本的收集及各种检查前的准备工作。④术前准备（1） 肠道准备 理想的肠道准备要求达到：术中结直肠内空虚 、清洁、塌陷、无菌为其理想状态 ，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态 ，不增加肿瘤转移的机会。由于手术采取一段乙状结肠与输尿管做端侧吻合，肠道充分准备是手术成功的关键［2］，目的是避免术中污染腹腔、减少切口感染和吻合口瘘等并发症的发生。术前3 d给予肠道抑菌药及维生素K，术前第3日进半流质饮食,术前第2日进流质，术前第一日禁食，术前晚清洁灌肠、禁食。术晨再给予清洁灌肠。术前做肠道准备的病人应给予输液，补充能量、水和电解质。 (2)术前2 d指导患者在床上练习有效的咳嗽和深呼吸。(3)术前1 d术区清洁备皮：范围从剑突下至肛门。药物过敏试验、配血、备血等。3. 2　术后护理① 观察生命体征：膀胱全切术后，由于手术创伤大、麻醉、疼痛等因素，患者术后易出现生命体征的变化，术后予吸氧、心电、血氧饱和度监测。保证输血、输液通畅。早期发现休克的症状和体征，及时进行治疗。并密切观察患者的切口出血、敷料包扎情况等,如切口敷料潮湿,应报告医师及时更换,防止感染。②基础护理 全麻未醒时患者取去枕平卧位,头偏向一侧。麻醉清醒、血压平稳后给予半卧位,以利于呼吸及引流,减轻切口疼痛等。鼓励患者早期床上双下肢屈伸运动，适当的按摩 ，有利于下肢血液循环 ，防止下肢静脉血栓形成。禁食期间每日2次行口腔护理,保持口腔清洁,以防口腔感染; 术可协助并教会患者用手按压切口有效咳嗽 ，定期拍背 ，同时加强雾化吸入 ,使痰液稀釋易咳出,避免发生肺部感染。③ 加强营养支持：术后禁食，肛门排气后先饮少量水，无不良反应后进流质饮食，选择高热量，低脂肪，易消化吸收的流质如牛奶 、豆浆、米汤、果汁、蔬菜汤、骨头汤 、鱼汤 及商品营养合剂。 过渡至半流质饮食，协助制订食谱，进高营养易消化低渣饮食。3.3　术后各种引流管的护理 术后患者常带有 5 ～6根引流管 ， 患者回室后妥善固定好各引流管以防脱出，用明显标签标明各管道的名称及左右，引流管长度要合适 ，防止翻身时拉扯到引流管。向患者及家属宣教各管道的放置位置、目的、放置时间及护理注意事项 ，以取得配合与理解 。（1）双侧输尿管支架管护理　左右输尿管内支架管经新膀胱自腹壁引出,收集左右肾脏的尿液,减少新膀胱压力,防止输尿管膀胱吻合口狭窄,有利于愈合。该管脱落难以重置,应妥善固定并保持畅通,若发现引流不畅应挤捏引流管,为防止逆行感染一般不作冲洗,如有血块堵塞须在无菌操作下用生理盐水5~10 ml低压冲洗。准确记录引流量。一般于术后2周逆行造影,证实左右输尿管通畅、无吻合口漏后拔管。（2）　膀胱造瘘管的护理　膀胱造瘘管是将新膀胱尿液及肠粘液引出体外,保持新膀胱内低压,利于愈合。由于新膀胱是由乙状结肠代替,相对于其他肠道而言,其分泌的黏液较多,时间较长, 术后3 d黏液产生开始增多,到7 d有一高峰,可针对黏液分泌规律,用5%碳酸氢钠250 ml冲洗膀，冲洗时避免量过多及压力过大而影响愈合，并经常挤捏造瘘管，防止堵管，否则可能会导致引流管被黏液堵塞而引流不畅,导致吻合口延迟愈合、尿漏。膀胱造瘘尿管和引流袋的位置切忌高于膀胱区，引流袋应置于膀胱区下方，防止尿液反流导致尿路感染。（3）　尿管护理　留置尿管的目的也是将新膀胱内尿液及肠黏液引出体外,促使新膀胱切口愈合。该管脱落难以重置,应妥善固定并保持畅通,降低尿瘘和切口感染的发生率。用0.05%碘伏擦洗尿管及尿道外口,2次/d,以减少分泌物或逆行感染。并每日更换尿袋。尿袋抬高不能超

过耻骨联合水平。恢复饮食后嘱患者多饮水,保持尿量2 500 m l/d以上,促进肠黏液的排出［3］。术后3周拔除导尿管,并观察患者排尿情况。（4）　双侧盆腔引流管护理　盆腔引流管引流盆腔内伤口渗液,促进伤口愈合,并可观察新膀胱有无漏尿。定时挤压,密切观察引流出液体的颜色、性质及量,并做好记录。术后引流量较多时应警惕为新膀胱漏尿。一侧盆腔引流管一般在术后4~5 d拔除,另一侧可根据引流液的颜色、量及性状决定,一般在术后1周左右拔除。　4 并发症的观察及护理4. 1　感染的预防：每日要定时观察记录体温的变化,切口引流管要充分的引流通畅,注意会阴部擦洗及切口渗液的观察。预防肺部感染的发生,每2 h翻身叩背1次。4. 2　水电解质、酸碱平衡紊乱：

新膀胱是由肠段做成,新膀胱内液体、电解质、废物可经肠黏膜重吸收入血,大面积的肠壁与尿液相接触就有可能发生高氯性酸中毒和低钠血症［4］。定期化验电解质、血常规及尿常规,必要时做尿培养,并遵医嘱使用有效抗菌药物。指导患者进行有效的排尿训练,准确记录24 h尿量。对于轻度高氯性酸中毒患者可给小量碱性药物,如口服碳酸氢钠。在新膀胱稳定后常规测量残余尿半年时间,以了解新膀胱的功能［5］。4. 3　肾积水：

应定期做B超检查,检测膀胱容量和剩余尿量，告知患者术后可能会出现不同程度的肾积水,注意定期排尿时间不宜过长,贮尿不宜过多,避免加重肾积水。4. 4　尿瘘：术后新膀胱尿瘘是临床上较常见的一个手术并发症,尿瘘主要发生在新膀胱尿道吻合口处,通过牵拉气囊导尿管压迫瘘口,充分盆腔引流,加强营养,瘘口可治愈。本组患者有2例术后出现尿瘘经处理后愈合。4.5尿失禁：术后3周左右拔除尿管。尿失禁是新膀胱术后经常发生的一种并发症,一旦拔除尿管,可因膀胱容量相对较小或括约肌未完全恢复等原因,致排尿次数多,可控性差［6］。要教会病人术后排尿功能的训练。锻炼腹肌：每天3-6次，每次10分钟，目的是加强腹肌和膈肌的收缩力，排尿时增加腹压，排尿动力增大。有规律地收缩盆底肌：每天3-4次，每次10-20分钟，吸气时收缩肛门，保持3秒钟，呼气时放松，在舒缩肛门括约肌的同时，使尿道括约肌也得到收缩、舒张锻炼，从而加强尿道外括约肌的张力，达到防治尿失禁的目的。通过上述方法,本组患者术后1~2个月恢复,腹压排尿正常,即可满意地控制尿液和排尿。5 出院指导

(1)注意休息,劳逸结合，适合散步、慢跑、太极拳。(2)加强营养,多吃蔬菜水果, 多饮水,以增加尿量,冲洗尿路。忌吃辛辣刺激性食物,戒烟酒,保持大小便通畅。(3)勤洗会阴部,正确使用尿套和贮尿袋,注意及时更换。(4)因新膀胱充盈时尿意不明显，应定时排尿，饮水多时每2小时1次，平时每3-4小时1次。 (5)遵医嘱定期复查。6　小　结

原位回肠新膀胱术护理体会 篇3

1.1 一般资料

本组患者16例均为男性, 年龄在47～61岁。住院时间为40～51d。要症状为反复解肉眼血尿, 其中3例患者伴有尿频、尿急数月。经CT, 膀胱镜活检术提示为膀胱癌。其中14例为浸润性尿路上皮癌, 2例为腺癌。

1.2 手术方法

全膀胱切除盆腔淋巴结清扫, 距回盲部15～25cm处取带系膜血管回肠45～50cm, 0.5%甲硝唑反复冲洗, 在系膜对侧缘纵形剖开w型排列连续内翻缝合成新膀胱。双上尿路留置双“J”管与尿道尖端吻合, 新膀胱无造瘘。

2 结果

平均手术时间400～480min, 术中出血量400～800mL, 术中输悬浮红细胞4～8单位。术后无肺部感染, 无漏尿, 无肠梗阻发生。术后随访1年, 新膀胱容量为250～380mL, 残余尿0～20mL, 最大尿流率在17～21mL/s, 白天控尿率为100%, 夜间控尿率为100%, 均未见肝肾功能异常, 未见输尿管新膀胱吻合狭窄及上尿路积水。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

针对病人的具体情况做耐心的心理疏导, 向患者介绍成功病例, 帮助患者树立战胜疾病信心。对经济特别困难的1例患者, 向医院申请特困减免治疗费。消除患者恐惧、焦虑、绝望的心理。

3.1.2 呼吸道准备

告知吸烟对身体的危害, 嘱患者戒烟。指导患者进行深呼吸和有效排痰法锻炼。

3.1.3 排便训练

指导患者练习在床上解大便。

3.1.4 肠道准备

术前3d给予庆大霉素8万单位bid、甲硝唑片0.2tid、vitk4 8mg tid口服, 术前3d嘱患者进食流质饮食, 术前1d禁食, 术前禁饮8h, 术前晚及术晨行清洁灌肠。

3.2 术后护理

3.2.1 按全麻术后护理

密切观察生命体征、血氧饱和度, 24h出入量并做好记录。待生命体征平稳后将床头抬至45°, 减少新膀胱内压力, 同时可以防止尿液返流[1]。

3.2.2 基础护理

患者手术创伤大、活动耐力受限, 为了预防肺部感染及下肢静脉血栓形成, 术后3d每日行口腔护理2次、每天协助患者翻身8次, 并双手成空心由外侧向内侧排背;指导患者每日在床上行钩脚运动。16例患者均未出现肺部感染及静脉血栓并发症。

3.2.3 各种引流管护理

患者术后一般带有胃肠减压管、左右盆腔引流管、留置导尿管。术后将各引流管做好标记, 并妥善固定;保持各引流管引流通畅, 防止各导管折叠、扭曲、滑脱、受压;观察各引流液的颜色、量、性状并做好记录。

3.2.3. 1 新膀胱导尿管护理

本组新膀胱是由肠管替代的。为防止肠黏液堵塞导尿管, 每日行5%碳酸氢钠250mL以每分40滴进行膀胱冲洗2次, 持续15d。冲洗时速度不能太快, 以防冲洗压力过大, 造成新膀胱吻合口裂开;每日更换引流袋1次, 每天用0.5%碘伏消毒尿道口2次;待肠蠕动恢复拔除胃管后, 鼓励患者每日饮水2000mL, 以起到冲洗作用。术后21d拔除导尿管。

3.2.3.2盆腔引流管的护理

每30分钟挤压引流管1次, 严密观察引流液颜色、量、性状。若引流量多且颜色呈黄色, 要警惕尿漏发生。

3.2.3. 3 胃管护理

术前放置胃管, 术后留置胃管接负压吸引器, 保持引流管引流通畅, 准确记录胃液颜色及量, 若出现大量咖啡色引流液, 应警惕应激性溃疡。待肛门排气后拔除胃管, 并严格按医嘱给予饮食。

3.3 排尿功能训练

待新膀胱吻合口愈合拔尿管前定期夹管, 每30分钟放尿1次。膀胱全切除回肠新膀胱术后恢复时间长, 术后早期由于大脑皮层还未建立新的储尿排尿反射[2]。所以需要保留尿管并根据患者新膀胱充盈的感觉开放尿管, 培养其对新膀胱贮尿的生理感觉;术后早期因代膀胱排尿功能尚未建立, 患者易出现尿失禁现象, 因此需指导患者进行提肛肌功能训练[3]。即指导患者在深吸气时有规律的收缩肛提肌及耻骨尾骨肌, 加强肛提肌和耻骨肌的收缩力, 以提高尿道与新膀胱连接部的张力。提肛肌训练每天3次, 每次15min, 提肛肌收缩每次均保持30s以上。拔除尿管后早期指导患者每2～3小时定时排尿, 夜间定时喚醒排尿。刚拔尿管时, 因新膀胱容量相对较小及尿道括约肌处于松弛状态等, 致使排尿次数增多, 可控性差。指导患者使用假性尿袋, 尽量采用蹲式排尿。

4 体会

通过对六例原位回肠代膀胱术患者的护理, 笔者体会到w形原位回肠新膀胱术可增加新膀胱容量, 降低膀胱内压, 减少输尿管反流, 排空良好, 病人能有一完整尿道, 可自行控制排尿, 提高术后患者生活质量, 增强患者自尊感。

摘要：目的总结膀胱癌患者行膀胱全切回肠原位膀胱术的护理, 以减少术后并发症的发生。方法分析我科16例膀胱全切回肠原位膀胱术患者的术前术后的护理。结果16例患者均未出现漏尿、输尿管新膀胱吻合狭窄等并发症发生。结论w形原位回肠新膀胱术具有容量大, 可控性好, 并发症少等优点, 是原位膀胱重建的良好方式。

关键词：原位,回肠新膀胱,护理

参考文献

[1]杨晓霞, 赵光红.临床导管护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:112.

[2]刘朝东, 胡钢.三种正位新膀胱术后膀胱功能的临床观察[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28 (8) :541～543.

膀胱原位癌 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组膀胱肿瘤患者共3例, 其中男性患者2例, 女性患者1例。平均年龄52.3岁。术前均行彩超、CT、膀胱镜检查确诊, 术前病理结果回报诊断:膀胱移行细胞癌, 患者远处无转移。符合行保留尿道的原位膀胱手术指证。

1.2 手术方式

全麻生效, 采用五点穿刺法[3,4], 超声刀完全游离膀胱、精囊组织、前列腺, 回肠拉至切口外沿对系膜缘剖开, 连续内翻缝合, 形成贮尿囊。将两输尿管吻合于输入袢肠管的输入端。输尿管内放置双J管作内引流。在腹腔镜下用连续吻合贮尿囊与尿道。经导尿管注水充盈新膀胱, 检查无渗漏后放置盆腔引流管, 缝合切口。

2 护理

2.1 基础护理

患者术后长期卧床, 留置多枚引流管, 护士应协助患者翻身, 讲授咳嗽、咯痰的方法, 降低术后呼吸系统感染的发生率。禁食期间做好口腔护理, 预防口腔疾病的发生, 嘱患者行床上运动, 关节活动, 改善血液循环, 预防深静脉血栓的发生。

2.2 各种引流管的管理

各种引流管要标记准确, 保持引流通畅。术后患者应留置膀胱造瘘管、耻骨后引流管、胃管、尿管、双侧输尿管支架管、及腹腔引流管, 清楚做好各引流管的标识, 精确记录各引流管引流量的变化及颜色变化, 对引流管的各种变化及拔出各种引流管的时间进行记录, 发现问题及时和医生沟通, 配合医生进行治疗, 减少并发症的发生, 加快术后愈合。

2.3 排尿功能的训练

术后2～3周开始定时夹闭、开放导尿管, 开始每半小时～1小时开放1次, 以后每2小时～3小时开放1次, 以锻炼新膀胱的各种反射。指导患者规律的锻炼提肛肌及腹部肌肉。嘱患者多做提肛运动, 完善新膀胱功能, 每天3～4次, 每次15个。以达到控制排尿的目的。2.4出院指导嘱患者出院后定期门诊随访, 行尿动力学检测, 以评估患者术后尿控能力的恢复情况。若出现不适, 及时就诊。嘱患者注意休息, 加强营养, 保持大便通畅。养成定时排尿的习惯, 勿憋尿。坚持每日有规律地锻炼肛提肌[5]。

3 结果

本组所有手术均获得成功, 术中无明显并发症发生, 术后随访6个月～12个月患者无复发, 无远处转移, 所有患者均可自行排尿, 无尿失禁发生。超声检查膀胱容量约200～300ml。

4 讨论

腹腔镜膀胱全切回肠原位新膀胱术是治疗浸润性膀胱癌最有效方法, 该手术创伤小、恢复快, 但是膀胱重建术涉及消化系统和泌尿系统两个部分, 对临床工作要求尤其是对护理工作要求更加细致, 各时期工作和优质护理服务都是保证手术疗效, 减少术后并发症的重要因素, 细致准确的工作直接影响手术的结果, 影响患者的预后, 术前护理耐心、细致和术后新膀胱有效的健康指导, 能使患者更好、更快的恢复。术后的关键是预防并发症的发生和促进新膀胱功能的尽快发挥, 我们通过护理3例患者总结出以上的经验, 希望可以更好的配合医生工作, 帮助患者尽快的康复。

参考文献

[1]Bischoff CJ, Clark PE.Bladder cancer[J].Curr Opin Oncol, 2009, 21 (3) :272-277.

[2]冯秀琴.原位回肠新膀胱术后尿失禁病人的护理[J].护理研究, 2008, 22 (5) :1191.

[3]方卫华, 于德新, 施浩强.腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱重建术 (附5例报告) [J].临床泌尿外科杂志, 2006, 21:651-653.

[4]黄健, 姚友生, 许可慰.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术 (附15例报告) [J].中华泌尿外科杂志, 2004, 25:175-179.

膀胱原位癌 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

该64例研究对象均为该院收治的膀胱癌患者, 所有患者来该院经检查和诊断符合膀胱癌诊断标准[3]。所有患者均为初发膀胱癌, 要求进行腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术。对照组中有男性患者20例, 女性患者12例, 年龄在32~78岁之间, 平均年龄为 (54.6±4.1) 岁。观察组中有男性患者18例, 女性患者14例, 年龄在36~75岁之间, 平均年龄为 (55.2±4.5) 岁。两组患者上述资料差异无统计学意义, P>0.05。

1.2 方法

对照组患者手术前后使用常规护理方法, 包括监测生命体征, 常规预防感染、并发症等护理。

观察组患者使用优质护理。其中包括:1.术前护理: (1) 心理护理:患者在得知患有肿瘤后, 其心理的创伤较为严重, 常会担心手术可否根治疾病。患者的心理常会影响手术过程以及预后结果, 对患者心理进行开导, 安慰患者, 并对患者介绍手术前后的过程以及预期效果, 消除患者心理疾病, 降低其心理负担。 (2) 术前准备:做好各项指标及功能的检查, 术前进行肠道准备, 按医嘱服用抗生素, 手术前一天肥皂水清理肠道, 2 000 m L 10%甘露醇导泻, 手术当天清晨灌肠等。2.术后护理: (1) 常规护理:术后对患者进行心电监护, 观察患者生命体征, 包括血氧饱和度、有无不良反应症状以及呼吸频率等情况。 (2) 引流管护理:术后患者体内放置引流管, 包括导尿管、盆腔引流管等。观察引流管固定是否妥善, 防止管道折叠, 定期清理管道防止感染。对引流管每日引流量进行统计, 根据引流量进行相应处理等。 (3) 并发症护理:由于手术需进行肠吻合, 容易引起各种并发症的发生, 包括肠瘘、肠梗阻等。肠道黏膜有吸收和分泌功能, 大量消化液的丢失会引起粘连性肠梗阻, 而营养成分的吸收障碍则会造成伤口愈合延迟, 造成肠瘘。为防止并发症发生, 术后需进行胃肠减压, 静脉滴注营养液、维生素等。 (4) 拔管后排尿护理:该手术最主要并发症为术后尿失禁, 由于男性生理构造的不同, 女性患者更容易出现尿失禁现象。每日指导患者进行肛门肌肉的收缩运动以及卧床抬臀运动。 (5) 饮食护理:患者术后排气后可进食全流质食物, 后随自身情况逐渐改变饮食, 叮嘱患者多饮水, 每日饮水量2 000~3 000 m L。 (6) 出院指导:叮嘱患者术后1个月、3个月及半年进行复查, 自行在家进行排尿训练, 适应新膀胱等。

1.3 观察指标

观察术后两组患者并发症情况、恢复情况以及护理满意情况等。

1.4 疗效评价标准

自制护理满意度问卷调查, 满分100分, 满意:分数大于等于90分;一般满意:分数大于等于60分, 小于90分;不满意:分数小于60分。不便回答问卷的患者让其家属按患者意愿进行选择。问卷回收率100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料用百分比表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恢复情况

术中术后可见, 观察组出血量、术后排气时间、住院时间均好于对照组, P<0.05。详见表1。

2.2 并发症

术后并发症包括肠梗阻、肠瘘、尿失禁等, 观察组不良反应发生率为18.75%, 而对照组不良反应发生率高达43.75%, 观察组明显较好, 差异有统计学意义, P<0.05。详见表2。

2.3 护理满意度

护理后自制问卷调查患者对护理的满意度发现, 对照组患者满意度为81.25%, 而观察组患者满意度高达100%, 观察组明显较好, 差异有统计学意义, P<0.05。详见表3。

3 讨论

膀胱癌发病率在泌尿系统肿瘤中位居第一, 其多由于外界环境因素以及自身遗传因素而导致。有研究表明, 吸烟和长期接触苯胺、二酸基联苯等物质也会增加膀胱癌的发病率。对于浸润性膀胱癌, 由于其复发性高, 临床上常用全膀胱切除原位回肠新膀胱术进行手术治疗, 是泌尿外科最为复杂的手术之一, 且创伤较大, 预后较差, 复发率仍然偏高[4]。且手术对机体刺激大, 易引起机体产生应激反应, 造成各种并发症的发生, 并发症发生率高达60%以上[5]。如何更好的治疗膀胱癌成为国内外研究的重点话题。

随着显微技术的广泛运用及发展, 其逐渐运用在医学领域并取得了良好的效果。以腹腔镜为代表的微创手术取代了多种传统手术方法, 成为医学领域的一大进步。而腹腔镜是否可以用于进行泌尿外科手术成为人们关注的重点。在吴芸等人的研究中[6], 报道了腹腔镜下行全膀胱切除原位回肠新膀胱术的运用, 在报道中发现, 由于腹腔镜技术的显微和微创效果, 使患者创伤更小, 避免了侵入性手术刺激机体产生应激反应。相对于传统手术来说, 并发症发生率也明显减少。该研究中表2可见, 对照组患者使用腹腔镜下行全膀胱切除原位回肠新膀胱术, 并发症发生率为43.75%, 明显好于上述报道中传统手术的60%, 也证明了dfsfa等人的观点。但43.75%的并发症发生率仍然过高, 尤其是肠梗阻、肠瘘以及尿失禁, 是腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的常见并发症, 发生率均较高。经过大量临床实验研究发现[7,8], 多数手术的预后与手术前后的护理密切相关。而樊静等人在研究护理与腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术患者的预后关系时也发现[9], 良好的护理干预可以极大的降低并发症的发生率, 促进患者术后的恢复。在该研究中观察组患者使用优质的护理干预, 包括常规护理、术前术后的相关护理以及心理护理、并发症护理等, 结果发现相对于常规护理来说, 观察组患者并发症发生率明显降低, 仅为18.75%, 明显好于对照组的43.75%, P<0.05。且手术中出血量、术后排气时间及住院时间均优于对照组, 说明了良好的护理对术后患者的恢复起到促进作用。而该研究表3中显示, 观察组患者对护理满意度高达100%, 远好于对照组的81.25%, P<0.05, 也从侧面说明了患者术后恢复良好与护理有很大联系。研究结果与樊静等人的结论相符[9]。

综上所述, 加强腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的护理, 可有效的降低患者并发症的发生, 促进患者术后恢复, 提高患者的护理满意度, 值得临床应用及推广。

摘要：目的 探讨对腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术进行的护理措施。方法 选取64例该院2010年8月—2013年9月期间收治的膀胱癌患者, 所有患者均进行腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术, 将患者随机分为两组各32例, 其中32例患者进行常规护理作为对照组, 另32例患者进行优质护理作为观察组, 对比两组手术前后的临床效果及影响。结果 观察两组患者发现, 观察组患者手术出血量、术后排气时间及住院时间均优于对照组, P<0.05;术后并发症包括肠瘘、肠梗阻及尿失禁等, 观察组发生率为18.75%, 对照组发生率为43.75%, 观察组明显较好, P<0.05;调查患者对护理满意度的结果发现, 观察组患者满意度高达100%, 远好于对照组患者的81.25%, P<0.05。结论 加强腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的护理, 可有效的降低患者并发症的发生, 促进患者术后恢复, 提高患者的护理满意度, 值得临床应用及推广。

关键词：腹腔镜,膀胱切除,护理,临床效果,膀胱癌

参考文献

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[2]李冬, 王瑞英.腹腔镜下原位回肠新膀胱术后并发症的护理[J].护士进修杂志, 2011, 26 (1) :72-73.

[3]郑洁, 虢新莲, 彭顺秀, 等.4例腹腔镜根治性膀胱全切原位回肠新膀胱围手术期护理[J].护理实践与研究, 2010, 7 (19) :36-38.

[4]丁伟仁, 超脉冲, 等.离子体腹腔镜下全膀胱切除术10例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16 (17) :80-81.

[5]孟玉.腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术的护理[J].护士进修杂志, 2014 (15) :1393-1395.

[6]吴芸, 陈振兰, 卢杏新, 等.腹腔镜下根治性全膀胱切除术后引流管的护理[J].广西医科大学学报, 2012, 29 (5) :817-819.

[7]周秀彬, 胡英娜, 安娜, 等.机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除正位新膀胱术的护理[J].中华现代护理杂志, 2011, 17 (36) :4507-4509.

[8]马小玲, 徐旻, 张大宏, 等.腹腔镜根治性膀胱切除原位回肠新膀胱的手术配合[J].中国实用护理杂志, 2012, 28 (11) :37-38.

膀胱原位癌 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月~2013年1月在我院行根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱手术的患者23例,其中男15例,女8例;年龄56~74岁,平均65.2岁;23例患者均有间歇性、无痛性肉眼血尿史,术前经病理诊断为浸润性膀胱癌,未发现远处转移。

1.2 方法

采用整体化护理方法,对患者的心理、身体及生活进行正确的评估,采取完善的护理措施给予科学的康复指导。

1.2.1 心理指导

向患者讲解膀胱肿瘤的发病诱因、治疗、护理等有关事项,使其对自身疾病有一定的了解,帮助患者树立战胜疾病的信心,保持心情愉快,合理安排生活,劳逸结合。耐心向患者讲解手术恢复的基本过程、注意事项、训练排尿的重要性及训练过程中需要配合解决的问题,发挥患者排尿训练过程中的主观能动性。

1.2.2 治疗指导

1.2.2. 1 定期复查

向患者说明膀胱癌治疗的复发倾向,但不必过于担心复发,因为即使复发,仍可进行再次手术。告知患者平时严密观察排尿情况,特别是有无排尿困难、无痛性血尿、尿频、尿急、尿痛、下肢水肿、腰腹痛等症状出现,以便早期发现及时治疗。定期复查肾功能、电解质、B超、胸片、上尿路形态造影、CT、尿动力等排尿情况。

1.2.2. 2 合理用药

为了预防肿瘤的复发嘱患者按医嘱正确服用抗癌药物。

1.2.3 生活指导

1.2.3. 1 避免诱发膀胱肿瘤诱因

按整体护理方法评估患者的工作及生活习惯,给予针对性的健康生活指导,对吸烟者告知必须戒烟。除染料工业外,皮革金属加工与有机化学有关的工作都有增加膀胱肿瘤的危险性[1],因此,对于被动吸烟导致膀胱肿瘤的患者告知远离吸烟人群,对于工作环境诱发的膀胱肿瘤患者告知改变工作环境,对于长期服用镇痛药非那酊、使用环磷酰胺导致膀胱肿瘤者,停止使用该类药物,在医生指导下改用另类药物作为替代治疗。

1.2.3.2 合理饮食

饮食有规律,注意饮食卫生,加强营养,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,增加机体抵抗力,多食新鲜水果和蔬菜,忌食辛辣刺激性食物,保持大便通畅,平时多饮水,保持2000 mL/d以上。给患者讲解饮水的重要性,因肠代膀胱有肠黏液脱落,饮水是为了起到生理冲洗肠代膀胱的作用,防止肠黏液阻塞尿道及膀胱结石的形成,让患者养成主动饮水的习惯,从而积极主动的配合治疗。

1.2.3. 3 正常排尿

养成定时排尿的习惯,勿憋尿。鉴于肠代膀胱的主动排尿功能差,患者出院时应该继续嘱其排尿时注意收缩腹肌,憋尿用力(VaLsalva动作),靠腹压排尿,可采取蹲位或坐位,排尿时随新膀胱的下降,用右手掌心向下进行环形按摩,每次按摩5 min左右,当膀胱顶部下降至耻骨联合水平时,可用四指向下轻压膀胱,以刺激和压迫膀胱排尿,为防止疝气的发生,应采取左手交替保护双侧腹股沟区。排尿时收缩腹肌增加腹压,使膀胱内压高于尿道压,从而使尿液排出。对于男性患者,应养成蹲位排尿的习惯,以增加腹压[4,5]。

根据每例患者的特点,指导患者填写排尿日记,以便随访及复诊时采取针对性的、个体化的、人性化的训练指导。

1.2.3. 4 劳逸结合

告知患者术后半年内不宜过度疲劳,适当活动,充分休息,不参加重体力劳动。

1.3 远期并发症健康指导

1.3.1 肾积水

根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术后可能出现不同程度的肾积水,可通过B超了解膀胱容量和剩余尿量,日常饮食要注意,尽量少吃或不吃含盐量过高和高蛋白的食物,增加能量的摄入,储尿量不宜过多,避免致肾积水。

1.3.2 感染

术后因尿液反流可能会继发感染,感染可降低治疗效果,带来严重的并发症。感染重在预防,一旦发生重建膀胱感染时,可用无菌生理盐水或1∶5000呋喃西林液进行间歇性冲洗,定期复查血、尿常规,必要时根据药敏试验结果,选择合适的抗生素治疗。

1.3.3 尿频

部分患者因尿道狭窄,出现尿潴留,导致贮尿囊扩张,加重排尿困难。应及时行尿道扩张(1次/周,连续进行4~6次),直至恢复正常。

1.4 随访

术后3、6、12个月定期随访,以后每年随访1次。随访内容:(1)排尿情况;(2)性生活情况;(3)B型超声检查;(4)电解质、尿常规、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等;(5)尿动力学检查,出院后6个月进行检查,以后根据情况决定是否需要;(6)膀胱造影,仅对B超发现有肾积水病例和尿道狭窄病例进行。

2 结果

2.1 出院指导前后情况比较

2.1.1 心理情况

受指导前23例患者心理均存不同程度对手术恢复顾虑情绪,其中,15例担心用力排尿肠代膀胱破裂,8例认为自己做了大手术,从此失去了劳动能力,有悲观情绪;评估患者的心理状况后,给予了针对性出院指导,23例患者均消除了思想顾虑,积极配合长期出院指导措施。

2.1.2 护理措施掌握情况

23例患者均对出院后定期复查知识缺乏,针对此种情况制定护理措施,采用分时段授课与问卷相结合方式进行宣教,5~7 d均能掌握。

2.1.3 生活情况

评估患者的生活习惯及工作环境,查明膀胱肿瘤的诱因,有16例患者可能与吸烟及被动吸烟有关;有3例因工作环境诱发,其中2例为印染厂工人,1例从事皮革加工业;1例男性有30年染发史;4例无明显诱因。针对16例吸烟及被动吸烟者劝其戒烟及远离吸烟人群;对3例工作环境诱发者调离原工作岗位;对染发者劝其停止染发。

2.1.4 排尿情况

出院指导前,评估每例患者对正确排尿知识掌握程度,其中,15例患者掌握不佳,对个体采取针对性健康指导,经过4~6 d的指导,15例患者均能达到熟练掌握。

2.2 随访结果

全部患者均获得5~60个月随访,平均38个月,术后最早1个月后膀胱即有充盈感,可用腹压或蹲位排尿。6个月后,23例患者白天、夜间均可控制排尿。术后残余尿平均7 mL,1例发生吻合口狭窄,残余尿量达105 mL,经过对症治疗后好转。B超发现有1例单侧肾积水,行膀胱造影检查,未发现输尿管反流。行保存性功能根治性膀胱全切除术者(年龄<60岁),术前性功能正常13例,术后5例性功能恢复不满意。2009年3月对术后2年以上的15例患者行尿动力学检查,膀胱容量为235~350 mL,平均310 mL;最大内压为450 cm H2O(1 cm H2O=0.098 Pa);尿流曲线呈持续性14例,间歇性1例;最大尿流率分别为(15.2±2.17)mL/s和9.6 mL/s,与术后6个月最大尿流率相比增加了3~4 mL/s。

3 讨论

近十几年来,原位新膀胱手术得到迅速发展,曾被全球很多中心作为金标准的回肠膀胱,已被原位排尿的尿流改道所代替,理想的尿流改道应能达到防止术后并发症、保存肾脏功能、使患者过上接近正常的生活的标准[6,7]。膀胱全切除回肠新膀胱手术时间长、创伤大、手术并发症多、术后恢复时间长,因此,要达到理想的自动排尿效果,提高患者的生活质量,术后循序渐进、规则有效的排尿系统训练是关键[8,9]。自动排尿是患者自主完成的过程,医务人员在其中的作用仅为指导性的。原位T型回肠新膀胱由于原位自主排尿,尿控能力好,不需腹壁造口,与生理性膀胱功能相似,抗反流作用好,并发症少,较少发生电解质紊乱,能有效地提高患者储尿、控尿、排尿能力,在大型医疗中心已成为最主要的尿流改道方式。但标准的膀胱癌根治术加上原位新膀胱术仍是一个复杂的手术,新膀胱收缩性比原膀胱差,膀胱排空相对困难。因此,要想达到理想的手术效果,恢复自主排尿,对患者进行健康教育至关重要,因为这直接关系到手术的远期效果及并发症的发生。其中,新膀胱排尿方式的训练指导是关键,如定时排尿,每3~4小时1次,采取渐进式、系统化训练,储尿量与自控排尿随着时间的推移逐渐改善;指导患者24 h均衡饮水,多饮水(达到2000 mL/d以上),以起到生理冲洗作用,防止肠粘连、阻塞尿道、形成结石,逐渐增加膀胱容量;每次尽可能排空新膀胱,使排尿量逐渐接近生理排尿量,如残余尿量>80 mL,蹲位排尿可起到减少残余尿的效果;夜间应采用定时排尿的办法,因为睡眠时新膀胱缺乏膨胀尿意感,患者不能被及时唤醒。经过一段时间有目的的训练,以逐步养成良好的习惯。应给患者建立出院后个人病例档案及随访记录,并定期复查,复查项目包括排尿情况、尿动力学、肾功能、常规生化离子检测以及上尿路形态的检查[10,11,12]。

本研究结果提示,做好出院指导,保证整体护理的连续性、系统性及完整性,让患者充分认识到护理的重要性,能够帮助患者掌握疾病护理的要点,调动其主观能动性,做好自我调护,最大限度地减少疾病复发和并发症的发生,能够有效提高患者的生存质量。

摘要：目的 提高根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱手术的护理配合质量,使术后患者尽快恢复规律排尿及健康。方法 选择迁西县人民医院2008年1月2013年1月行根治性膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术患者23例,通过正确评估,制定出个性化出院指导,采取心理指导、治疗指导、生活指导相结合而进行系统化的出院指导。结果 经过系统化的出院指导23例患者无一例发生并发症,半年后都能从事正常的工作和生活。结论 系统化出院指导是膀胱全切除原位T型回肠新膀胱术后患者尽快恢复健康及预防并发症的有效方法,值得临床推广应用。

膀胱原位癌 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年6月至2013年9月收治65例膀胱癌患者,其中男性患者37例,女性患者28例,年龄45 ~ 76岁,平均年龄(52.87±9.93)岁。首诊患者29例,复发患者36例 ;27例患者有经尿道手术并行膀胱灌注病史 ;单发肿瘤患者23例,多发肿瘤42例 ;肿瘤位置 :膀胱底区17例,侧壁31例,前壁9例,顶部8例 ;术后病理活检 :尿路上皮癌58例,鳞状细胞癌7例 ;TNM分期 :T2aN0M019例,T2bN0M038例,T3N0M08例。采用随机数字表法,将患者分为腹腔镜手术组35例和开放性手术组30例,两组患者年龄、性别比例、临床表现以及病理分理等比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜手术组患者气管插管麻醉,取仰卧位,选用5孔法取操作通道。于患者脐下作约1 ~ 1.5.cm半环形切口,以气腹针经切口正中穿刺至腹腔,充入CO2形成气腹,置入10mm穿刺套管,并放入腹腔镜,对双侧盆腔淋巴结行清扫术,将双侧输尿管、输精管、精囊、前列腺后壁以及膀胱前壁游离出来,再将膀胱及前列腺侧血管蒂和尿道离断并切除膀胱前列腺。于下腹正中脐和耻骨联合中点行4 ~ 5cm切口,将下段输尿管和远端回肠从切口拉出,在距回盲肠交界15cm处,近端切取约40cm回肠,纵行剖开后,W形状折叠成新膀胱,将输尿管插入新膀胱形成贮尿囊,并行双侧输尿管与贮尿囊吻合后放回盆腔。对下腹壁切口进行缝合,再次气腹,腹腔镜下连续吻合新膀胱与尿道,置入导尿管,放置盆腔引流管,退镜完成手术。

开放性手术组患者气管插管麻醉,取仰卧位,于下腹正中作15 ~ 20cm切口,经腹或腹膜外行膀胱、前列腺切除,以及盆腔淋巴结清扫。腹腔内距回盲肠约15cm处,切取带系膜血管弓约40 ~ 50cm回肠,沿肠系膜对侧缘纵行剖开,M形状折叠成储尿囊,将输尿管末端插入储尿囊作吻合再植,经尿道插入导尿管,通过吻合口将储尿囊置入于腹膜外,气囊充气以固定,放置盆腔引流管,关闭腹腔。

1.3 评价指标

两组患者术后均进行为期12个月随访。比较两组术后并发症、围术期相关指标以及术后12个月新膀胱功能情况等。术后并发症包括各种手术损伤、尿瘘、各种感染及肠粘连梗阻等 ;围术期相关指标包括手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间以及术后住院时间等 ;术后12个月新膀胱功能包括膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率,尿控率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理和分析,计量资料采用t检验,计数资料采用 χ2检验,并以P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成,且无围术期死亡及术中无损伤发生,腹腔镜手术患者无中转开放手术治疗。腹腔镜手术组患者术后发生尿路感染3例,肠梗阻2例,肺部感染1例,新膀胱瘘1例,肠梗阻1例,发生率为22.86% ;且均可通过保守治疗而痊愈。开放性手术组患者术后尿路感染3例,肺部感染1例,肠梗阻2例,切口感染1例,腹泻1例,上消化道出血1例,应激性溃疡1例,下肢深静脉血栓1例,发生率为36.67%。与开放性手术组患者相比,腹腔镜手术组患者术后并发症总发生率均明显降低,差异具有统计学意义(P < 0.05)。

与开放性手术组患者相比,腹腔镜手术组患者手术时间明显延长,术中出血量明显降低,肠道功能恢复时间和住院时间明显降低,差异均具有统计学意义(P < 0.05)。结果见表1。

注 :与开放性手术组患者相比 * 表示 P < 0. 05

与开放性手术组患者相比,腹腔镜手术组患者术后12个月膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率以及日、夜尿控率等相当,两组差异不具有统计学意义(P >0.05)。结果见表2。

3讨论

膀胱根治性切除—原位回肠膀胱术以其术后患者预后良好,生活质量较高等优点,已逐渐成为尿流改道首选术式[4]。对于传统开放性膀胱切除术而言, 由于膀胱和前列腺血供较为丰富,而手术切除范围较为广泛,手术时间较长,术中失血量较多,极易造成手术视野模糊而影响操作,甚至导致误伤括约肌或神经血管束[5]。

本研究结果表明,与开放性手术组患者相比, 腹腔镜手术组患者术后并发症总发生率明显降低,手术时间明显延长,术中出血量明显降低,肠道功能恢复时间和住院时间明显降低,与国内外多篇文献报道一致[5,6,7,8,9,10],这可能由于腹腔镜对操作人员熟练程度要求较高,对于初期开展腹腔镜技术人员而言,其手术时间会长于开放性手术。腹腔镜能够将术野进行放大,使得术中能够清晰辨认血管、静脉以及周边脏器等、腹腔镜手术切口相对较小,从而降低了渗血作用。由于腹腔镜手术切口小,患者创伤少以及对其它肠内脏器影响较小等优势,加快了肠道功能恢复。患者康复快,缩短了住院时间。

1例原位膀胱术并发肠瘘病人的护理 篇8

原位膀胱术也称膀胱全切肠代膀胱, 是选取一段小肠替代膀胱, 将其放在原膀胱位置, 并与尿道进行吻合, 形成原位可控膀胱, 截取后的小肠之间进行吻合。是治疗复发性、多发性及浸润性膀胱癌的主要治疗方法之一。原位膀胱具有保持正常生活习性和原位排尿的特点, 能够免除长期代管带来的不便和心理痛苦, 易被病人接受。其术后的主要并发症有膀胱出血、感染、尿瘘、肠梗阻及肠瘘等[1], 对肠瘘报道甚少, 而肠瘘是一种严重的并发症, 发生后极易导致水电解质紊乱和酸碱平衡、感染、败血症、营养不良及多脏器功能衰竭, 局部的皮肤也会发生红肿疼痛甚至破溃等。同时肠瘘病程长, 难愈合, 给病人带来沉重的心理和经济负担。2013年3月我科收治1例膀胱癌病人行原位膀胱术后并发肠瘘, 经过37d住院治疗以及出院近1年的延伸性护理, 病人瘘口最终愈合良好。现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人, 男, 50岁, 因体检发现膀胱肿瘤2周于2014年3月21日入院。病人7年前因膀胱癌行膀胱部分切除术, 4年前及1年前2次因膀胱癌复发行膀胱肿瘤电切术, 术后于膀胱内药物灌注治疗随访。本次入院经膀胱镜检查及活检:尿路上皮低度恶性潜能。病人于3月25日在全身麻醉下行全膀胱切除回肠代膀胱术。手术予耻骨上正中腹部长约16cm切口, 术后返回病房, 身上留有胃肠减压管、中心静脉置管、双侧输尿管造瘘管、腹腔引流管、盆腔引流管、膀胱造瘘管及留置尿管, 予禁食, 止血、抗炎、抑酸、补液支持治疗, 术后予完全胃肠外营养 (TPN) , 术后第10天出现肠瘘, 瘘口位于切口中下1/3处, 瘘口及周围予3M伤口保护膜、造口粉、尿路造口袋使用、配合换药同时进行, 病人周围皮肤未发生疼痛、红肿、引流通畅, 于住院37d后出院, 出院后定期回访跟踪, 病人定期复诊配合予以观察和护理, 期间病人反复腹胀、腹痛, 护士反复进行瘘口处理, 出院1年后病人瘘口皮肤愈合, 无腹胀、腹痛。

2 护理

2.1 肠瘘口护理

2.1.1 正确评估肠外瘘口的位置、周围皮肤情况和肠瘘口引流情况

(1) 肠外瘘的位置:评估病人切口位于耻骨正中、长约16cm, 肠瘘口位置位于切口中下1/3处, 瘘口下1/3处距离瘘口2cm有膀胱造瘘管、距离瘘口右侧约4cm有盆腔引流管、距离瘘口左侧约3cm有腹腔引流管。 (2) 瘘口及周围皮肤情况:切口皮肤采用一次性皮肤吻合器缝合。病人营养状况良好, 腹部略隆起, 皮肤白皙有弹性。 (3) 瘘口引流液情况:从瘘口处不断引流出黄绿色粪便样液体, 内有少许成型固体, 夹杂粪臭。

2.1.2 肠瘘口护理

2.1.2. 1 准备换药物品

准备好康维德45cm两件式造口底盘、造口袋1套, 康乐保造口护肤粉1瓶、3M伤口保护膜1瓶、防漏膏1瓶、剪刀、碘伏、敷料、胶布。

2.1.2. 2 换药程序

(1) 消毒:先用0.5%碘伏消毒切口皮肤, 按外科换药原则要求进行。 (2) 上粉:待干后用无菌生理盐水肠瘘口周围皮肤, 无菌纱布擦干, 覆盖瘘口, 周围使用造口护肤粉, 充分轻拍粉滋润皮肤, 擦去多余浮粉。 (3) 上膜:使用3M伤口保护膜喷涂, 待干后加喷一遍。 (4) 裁剪底盘:将造口底盘与瘘口及周围引流管比划, 裁剪造口底盘豁口, 留取周围盆腔引流管位置。 (5) 涂抹:防漏膏在瘘口周围涂抹防漏膏于切口缝合的订皮针之间, 去除瘘口周围皮肤凸凹不平的现象, 使底盘下皮肤处保持相对平整, 然后在底盘上涂抹防漏膏。 (6) 上造口袋:鼓励病人轻轻鼓起腹部, 黏贴造口底盘, 并用力均匀按压各处, 保证与皮肤黏贴良好, 然后上好造口袋。 (7) 和医生上好切口上敷料, 固定时周边压住造口袋。

2.1.2. 3 观察与护理

观察瘘口大小及周围皮肤, 观察瘘口引流液颜色、量、形状气味, 及时更换造口袋。病人一直流出黄色稀粪水样物, 量时多时少, 多时24h不超过200 mL, 瘘口处皮肤由于皮肤外层的爬皮运动快, 愈合快, 容易形成瘘口外面皮肤愈合, 而内部未愈合, 虽然漏出液减少甚至没有, 但病人腹胀、腹痛。所以必须过一段时间观察出现这种情况, 必须将外层皮肤清开, 保证引流通畅, 直至肠瘘愈合。为避免瘘口周围皮肤红肿、溃烂等造口底盘及造口袋5d~7d更换1次, 随漏随换。病人于术后第11天拔出盆腔引流管、第23天拔出盆腔引流管, 最后切口拆线, 后期住院及出院后, 造口底盘周边位置开阔, 同时皮肤表面高低不平也因拆掉订皮针而改善, 底盘好上且好固定。

2.2 营养支持

肠瘘对全身的重要影响之一就是营养物质丢失, 短时间内就会造成营养不良, 营养不良可导致感染, 感染加重营养不良, 形成恶性循环。本例病人术后禁食予以全胃肠外营养, 保证营养支持。

2.3 心理护理

本例病人本身性格开朗, 但由于长期反复疾病折磨、反复手术、病人心理压力大、经济负担重。特别是病人出现肠瘘后, 心理压力更大, 护士主动与病人交流, 鼓励病人配合, 学会使用造口袋, 鼓励病人进食有营养的流汁, 不吃易产气的食物。由于肠漏恢复时间较长, 在病人出院后科室成立由护士长、床位医生、责任护士、伤造口网络成员四人小组, 负责病人延续性护理干预, 出院后予以随访及指导, 从而减轻病人担心出院后看病难的问题产生的焦虑、不放心, 病人在长达1年的护理干预中, 多次要想放弃, 护士耐心与病人交流, 指引专家会诊, 鼓励病人, 增强病人战胜疾病的信心。

3 效果

3.1 有效地保护皮肤, 提高病人舒适度

肠瘘期间病人周围皮肤基本无红肿、破溃, 特别是瘘口周围切口无感染, 顺利拆线, 病人未产生新的身体痛苦。

3.2 减轻病人焦虑情绪

采用造口袋收纳肠漏液, 避免病人身体上痛苦, 也避免了因气味引起的病人心理上焦虑不安, 病人可以带袋下床活动, 不用担心总是潮湿需要更换以及气味的影响。

3.2 解决了医生和护士的相关问题

解决了医生换药难、换药频繁的问题, 与护士合作更加团结、紧密。解决护士自身基础工作量大, 难以观察准确记录引流液的问题, 为医生治疗提供精确数据。

4 讨论

肠瘘是一种严重的并发症, 80%病人发生在手术后, 治疗不当病死率高达20%[2]。其治愈率低, 病程长、费用高, 护理难度大。因肠黏膜腺体分泌含有多种酶的碱性肠液, 如肠蛋白酶、麦芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶脂肪酶等[3], 具有很强的腐蚀性, 从回肠瘘口流出的液体有小肠液和粪便, 一旦与皮肤接触, 长时间后会造成皮肤红肿、疼痛, 破溃甚至糜烂。一旦侵犯到周围切口, 会进一步造成切口感染、愈合不良, 本例病人切口长达16cm。而医生普通换药所使用的普通纱布虽然吸收好、价格低廉但通透性太高, 微生物容易通过, 容易感染, 用量多, 更换频繁、费时且病人痛苦[4]。而造康乐保造口护肤粉的主要成分是羧甲基纤维素钠、瓜尔豆胶和黄原胶, 为粉末状, 具有良好的吸收能力, 能有效吸收排泄物, 减轻排泄物对皮肤的刺激[5], 3M伤口保护膜采用多分子聚合物, 喷洒后迅速形成一层透明薄膜, 如同第2张皮肤, 具有防水功能, 防止流出物对皮肤的浸渍, 并因不含乙醇及其他刺激物质, 对皮肤无刺激, 能较好地保护瘘口周围的皮肤。同时使用尿路造口袋既能减轻了医生频繁换药, 有效保护了病人皮肤, 预防了感染, 也能减少病人的医疗费用, 但由于瘘口与周围引流管较近, 底盘尺寸是应该越小越好, 只要能保证固定就可, 本例中选用本院最小号的造口底盘45mm仍然较大, 被迫裁剪到底盘较多部分, 以保证周围引流管也能顺畅引流。同时对于肠漏病人愈合时间较长, 必须保障后期后续指导和治疗, 只有长期有效的随访及病人复诊才能及时发现问题, 本例中因为腹部皮肤上皮愈合速度较快, 病人出院回家一年中反复出现腹部瘘口外皮肤愈合, 而内层肠瘘口未愈合现象, 病人因肠液不能及时引流出逐渐出现腹胀腹痛, 护士应及时予以处理, 将外瘘口打开保障引流, 以期达到最后腹部外层皮肤愈合。

参考文献

[1]吴爱珍.膀胱全切回肠原位新膀胱术的护理[J].当代护士 (中旬刊) , 2014, 10 (10) :54-55.

[2]Martinez D, Zibari G, Aultman D, et al.The outcome of intestinal fistulae:the Louisiana State University Medical Center-Shreveport experience[J].Am Surg, 1998, 64 (3) :252-254.

[3]李乐之, 路潜.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社, 2012:8.

[4]胡爱玲, 郑美春, 李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2010:12.