膀胱肿瘤电切术治疗膀胱癌临床回顾性分析

膀胱肿瘤是泌尿系常见肿瘤之一, 其治疗方法的选择主要根据肿瘤的分期和分级。经尿道膀胱肿瘤电切术 (TURBT) 是治疗膀胱肿瘤最常用的方法, 主要适应表浅型膀胱癌。但有些年老体弱不适于做开放性手术者, 也可施行TURBT, 作为治愈疾病或减轻症状的姑息疗法[1]。2006年8月至2009年8月, 笔者所在医院采用TURBT治疗膀胱癌115例, 术后加行膀胱灌注治疗, 取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选择将2006年8月至2009年8月, 本组115例, 男83例, 女32例;年龄35~90岁, 平均69.3岁。肿瘤单发76例, 多发39例。其中移行上皮细胞癌114例, 肉瘤1例。肿瘤分级0~1级58例, 2级40例, 3级17例;Tis 4例, T1 53例, T2 42例, T3~4 16例。T3~4期患者均为高龄、合并心、肺、肝、肾功能不全等不宜行膀胱全切或拒绝行膀胱全切。

1.2 治疗方法

持续硬膜外麻醉下, 用OLYMPUS前列腺电切镜, 在生理盐水冲洗下进行手术。术中保持膀胱约充盈状态100~200m L。肿瘤基底部切除深度达膀胱深肌层, 肿瘤边缘切除约1~2cm范围黏膜。术后留置F18三腔气囊尿管3~9d。其中有17例合并前列腺增生 (BPH) 同时行经尿道前列腺电切术 (TURP) 。

手术当日用丝裂霉素20mg加生理盐水100m L缓慢冲洗膀胱。术后1周开始行膀胱灌注治疗, 每周1次共8次。以后每月1次共10次第1年每3个月复查膀胱镜。或用羟基喜树碱20mg加生理盐水40m L膀胱灌注治疗, 灌注方案同前。

2 结果

115例患者均一次手术成功, 男性83例 (72.2%) 女性32例 (27.8%) , 男女之比为2.6:1, 平均发病年龄69岁, 好发年龄60~70岁。术后随访0.5~10年, 死于其他疾病的病人人数作为失访人数计算。术后3年内复发38例, 总复发率33%。1例膀胱肉瘤术后3个月死亡;16例T3~4期膀胱癌全部复发, 多次行TURBT;其余21例患者有5例行膀胱全切术, 其他再行TURBT。共计再次TURBT32例, 切除65次。

3 讨论

在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%~75%为表浅膀胱癌, 而表浅膀胱癌首选为TURBT治疗[2~3]。国外已有文献报告, 对TURBT与膀胱部分切除术作了对照, 证明在5年生成率及复发率方面, TURBT均优于膀胱部分切除术。TURBT创伤小, 术后恢复快, 如肿瘤切除复发, 可行再次切除。避免了患者多次开刀的痛苦, 并可保留膀胱功能。关于根治性膀肤切除术治疗肌层浸润尿路上皮癌, 需不需要化疗, 目前还存在争议。新辅助化疗可能控制局部病变, 使肿瘤降期, 降低手术难度和消除微转移灶, 提高远期生存率。Grossman HB[4]将307例浸润性膀肤尿路上皮癌C T2-T4a分为2组, 单纯根治性膀肤切除术153例, 新辅助化疗 (甲氨喋吟, 长春花碱, 阿霉素, 顺铂) 联合根治性膀胱切除术154例, 结果联合治疗组增加了消除切除膀胱标本中残留肿瘤的可能性, 提高了生存率。对于盆腔淋巴结转移的病人, 术后可采用辅助化疗, 推迟疾病进展, 预防复发。

TURBT技术要求较高, 手术中易出血、易膀胱穿孔的特点[5]。我院自开展TURBT以来, 未曾发生过严重并发症, 治疗效果良好。笔者的体会如下。

3.1 出血的防治

(1) TURBT应适当放慢手术速度, 边切边止血, 保持视野清楚。较大的肿瘤表面松脆, 在瘤面上难以止血, 此时应尽快将肿瘤切至基底方能止血。 (2) 手术临近结束时, 低压观察膀胱, 可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱肿瘤不同于前列腺增生, 术后无法用气囊压迫止血, 在膀胱内压力过高, 可致小出血点、静脉出血不易发现, 故对小的出血点及静脉出血也应认真凝固止血。 (3) 多发膀胱肿瘤时, 先切除小的肿瘤再切除大的肿瘤, 优先处理困难部位的肿瘤再切除容易部位的肿瘤, 每切一个部位即彻底止血, 然后再切另一个部位肿瘤, 可保持良好视野, 也不易造成肿瘤遗漏。

3.2 膀胱穿孔的防治

(1) 膀胱保持半充盈状态 (100~200m L) 使膀胱壁保持一定的厚度。 (2) 膀胱视野不清时不要盲目止凝, 以免造成膀胱穿孔。 (3) 膀胱侧壁易于发生闭孔神经反射, 可先行闭孔神经阻滞, 阻滞3~5min后方始手术, 大大减少了神经反射及穿孔。 (4) 使用小功率多次电凝刺激法, 可使神经肌肉因多次放电而产生疲劳, 而后才进行电切术, 此时多已无强烈的易致穿孔的闭孔神经反射。 (5) 在易发生闭孔神经反射的膀胱侧壁处的肿瘤, 可利用快速点踏开关的办法, 达到快速短距离切割的目的, 使每单次所切肿瘤基底组织及膀胱壁快而短, 即使有闭孔神经反射, 也不易造成膀胱壁穿孔。

3.3 TURBT术后行膀胱内灌注能降低复发率

近年来表浅膀胱癌膀胱内灌注疗法最大的进展是化疗药物的术后单次灌注疗法, 而不必做长期灌注, 目前认为TURBT术后立即行化疗药物单次灌注可防止TURBT过程中的癌细胞种植, 使复发率减少50%[3]。化疗是肿瘤治疗的一个重要手段, 但也确实存在着严重的副作用, 常见的副作用有骨髓抑制、消化道反应、脏器损伤、脱发、局部坏死、不孕不育、听力减退, 色素沉着和骨质疏松等[6]。

3.4 提高了患者的生活质量

对于必须行根治性膀胱全切术但不能耐受该手术或不愿而接受TURBT治疗的患者 (T3~4期) , TURBT最大限度地避免了根治性膀胱全切术带来的高风险性, 使患者在生存期可保留膀胱功能, 生活质量获得最大限度地提高。肿瘤复发后, 可反复多次行TURBT。

3.5 对于合并前列腺增生 (BPH) 同时行经尿道前列腺电切术 (7URP)

临床研究发现BPH致尿路梗阻是膀胱癌发生及恶性程度升高的重要原因之一[7]。老年前列腺患者因残余尿增多合并膀胱炎, 是膀胱癌变的诱因, 在电切肿瘤时可同时电切良性增生前列腺, 解除梗阻及残余尿, 降低复发风险因素, 不增加种植转移的风险[8]。

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表膀胱肿瘤的首选, 对于T3~4期不能耐受膀胱全切的患者经尿道膀胱肿瘤电切术是治愈疾病或减轻症状的姑息疗法。对于合并前列腺增生的患者可同时行经尿道前列腺电切术。

摘要：目的经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤患者的体会。方法回顾性分析收治的115例膀胱肿瘤的临床资料。结果115例患者均一次手术成功。随访0.3～3年。术后3年内38例复发。16例T3～4期膀胱癌全部复发, 多次行TURBT;1例膀胱肉瘤术后3个月死亡;其余21例患者5例行膀胱全切术, 其他再行TURBT。结论经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗膀胱肿瘤的首选。

关键词：膀胱肿瘤,膀胱肿瘤电切术 (TURBT)

参考文献

[1] 姚庆祥, 马腾骧, 张祖诏, 等.经尿道膀胱肿瘤切除术 (附250例报告) [J].中国内镜杂志, 1996, 2 (4) :23～24.

[2] 陈梓甫.表浅膀胱癌的诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (5) :257～258.

[3] Metts MC, Metts JC, Milito SJ, et a1.Bladder cancer a review of diagnosis and management[J].J Natl Med Assoc, 2000, 92:285～294.

[4] Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al.Neoadjuvant chemo-therapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer[J].N Engl J Med}2003, 349 (9) :859～866.

[5] Holzbeierlein JM, Smith JA.Surgical management of nortinvasive bladder cancer (stages TA, T1/CIS) [J].J Urol Clin North Am, 2000, 27:8.

[6] 宋华勇, 张帆.热灌注化疗治疗术后复发的浅表性膀胱癌临床疗效观察[J].中国社区医师:综合版, 2009, 20 (11) :65～66.

[7] 凡杰, 谢桐.前列腺增生合并膀胱癌 (附3l例报道) [J].中华泌尿外科杂志, 1994, 15 (6) :354～356.

[8] 应志良, 吴家骏, 江鱼, 等.膀胱癌合并良性前列腺增生的经尿道同步电切术30例报告[J].中华泌尿外科杂志, 1992, 13:105.