妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝（精选八篇）

妊娠期急性脂肪肝 篇1

1 临床资料

患者23岁, 是妊娠28周的农村女性, 10d前患者出现腹痛伴有黑便, 2d前于当地医院检查:血肝功能示转氨酶1000u/L, 胆红素正常, 肾功示肌酐640μmol/L, 血常规示HGB50g/L, 血压120/70mmHg, 于院外输血后病情无明显改善。急诊入住我院, 急行肝功能、乙型肝炎两对半检查, 病来精神、饮食、睡眠差, 小便正常, 黑便10d, 贫血貌。

2 病情观察

患者入院查:T 37.8℃, P 93次/分, R 20次/分, BP 120/70mmHg。全身体质消瘦, 营养不良, 神志清楚, 贫血貌, 自动体位, 查体合作, 步入病房。皮肤、黏膜黄染, 患者自诉起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、继之出现腹痛伴有黑便, 并出现黄疸且进行性加深, 无皮肤瘙痒。腹痛局限于右上腹, 双下肢及眼睑轻度水肿, 入院查出现凝血功能障碍 (皮肤瘀点、消化道出血、齿龈出血等) 、肌酐640μmol/L, 无低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病。

3 病情检查

3.1 实验室检查

血清总胆红素中度或重度升高, 碱性磷酸酶明显升高;血清白蛋白偏低, β脂蛋白升高;血糖可降至正常值的1/3~1/2, 是AFLP的一个显著特征;血氨升高, 出现肝性脑病时可高达正常值的10倍;凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长;血尿素氮、尿酸、肌酐均升高[1]。

3.2

其他辅助检查病理学检查是确诊AFLP的唯一方法, 可在B超定位下行肝穿刺活检。

4 病情治疗

4.1

保守治疗母婴病死率极高, 应尽可能早期行肝穿刺确诊, 立即终止妊娠后, 大多数患者的肝功能得到迅速改善。

4.2

本病发生于妊娠近足月, 多在28~40周, 且初产妇多见, 妊娠期高血压疾病双胎和男胎较易发生。目前认为AFLP患者再次妊娠有复发可能。

4.3

保肝治疗维生素C、支链氨基酸、三磷酸腺苷、辅酶A等。

4.4 保护胃黏膜

根据病情使用H2受体阻滞剂, 维持胃液pH>5, 以防发生应激性溃疡。

4.5 换血或血浆置换

国外使用3倍于血容量的换血, 配以血液透析, 对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功[2]。

5 护理措施

5.1 一般护理

卧床休息给予低脂肪低蛋白、高碳水化合物, 保证足够热卡, 纠正低血糖;注意水电解质平衡。生活规律, 保持室内空气新鲜, 睡眠充足, 双下肢水肿者给予抬高双下肢。

5.2 妊娠期脂肪肝用血制品的护理

对AFLP的患者, 支持疗法非常重要, 可补充新鲜或冰冻血浆, 血小板及全血。输血前由两名护士核对输血申请单、交叉配血实验结果, 并检查血袋有无破损, 血袋内血液有无溶血及凝块。输血时, 要遵循先慢后快的原则。输血开始前十五分钟要慢, 并严密观察病情变化, 若无不良反应, 再根据需要调节滴数, 不可向血液内加入任何药物。输血结束后, 护士将交叉配血报告单贴在病历中, 并将血袋送回输血科保存至少24h。

5.3 妊娠期脂肪肝感染的护理

因AFLP患者抵抗力下降, 易并发感染, 应实行保护性隔离, 严格执行消毒隔离、无菌操作制度, 规范手卫生, 控制环境污染, 重视环境清洁, 合理使用抗生素, 防止各种感染发生[3]。

5.4 妊娠期脂肪肝出血的护理

AFLP患者因肝功受损严重。凝血机制障碍, 易发生消化道出血, 应迅速建立两组以上的静脉通道, 遵医嘱使用止血药物, 交叉配同型血, 给予精神安慰, 解除患者恐惧心理。呕血时头侧位以防发生误吸, 患者禁食、禁饮, 记录出入量。

5.5 妊娠期脂肪肝肾功能衰竭的护理

AFLP因肝功能衰竭, 而导致器质性肾功能衰竭。除定期给予抽血检查, 准确记录24h出入量、定时测量体质量、血压, 护理要密切观察患者的神志、情绪、和行为的变化, 及早发现因使用利尿剂而出现的低血钠或无尿出现的高血钾。

5.6 妊娠期脂肪肝的心理护理

因该病危及母婴生命, 患者及家属会有不同程度的恐惧、紧张, 护理人员应告知患者家属及时终止妊娠是改善AFLP预后的关键, 其次是与患者有效沟通, 耐心倾听孕妇的叙述和提问, 建立和谐, 信任的护患关系, 帮助患者尽量降低恐惧、焦虑情绪, 最大限度认识了解疾病的相关知识, 从而积极配合治疗方案的选择和有效的护理措施。

6 体会

该例年轻女性患者入院后, 在护理该患者的过程中, 护理人员应使用通俗易懂的语言, 介绍疾病的相关知识, 告知患者及家属此病危及母婴, 早期终止妊娠才能减轻肝脏负担, 立即分娩的措施可使产妇病情改善, 预后良好, 且能明显提高婴儿的存活率, 帮助患者树立治疗疾病的积极态度。其次是护士耐心倾听孕妇的叙述和提问, 建立和谐, 信任的护患关系, 帮助患者尽量降低恐惧、焦虑情绪, 最大限度认识了解疾病的相关知识, 从而积极配合治疗方案的选择和有效的护理措施。同时严密观察病情变化, 加强专科临床护理, 从细微的生活护理做起, 关心患者的饮食情况、睡眠情况、大小便正常与否, 用专业知识做指导, 及时找出护理问题, 尤其是针对并发症应密切观察患者的病情变化, 及早报告医生, 按医嘱执行治疗计划及护理措施, 通过积极的选择治疗方案和有效的护理措施, 可以减低母婴病死率。

摘要：妊娠期急性脂肪肝 (AFLP) 是妊娠期特发性疾病, 起病急骤、病情凶险, 常伴有肝、肾等器官的衰竭。若能早期诊断、及时合理的处理、早期终止妊娠的措施和有效的护理, 可降低母婴病死率。近几年, 随着对该疾病认识的不断加深, AFLP的预后已有明显改善, 母婴病死率有很大程度的下降。

关键词：妊娠期急性脂肪肝,早期终止妊娠,护理

参考文献

[1]郭新菊, 刘芝梅.妊娠期急性脂肪肝的护理体会[J].现代中西医结合杂志, 2003, 12 (13) :73.

[2]张小红, 蒋佩茹.41例妊娠期急性脂肪肝的诊断及治疗[J].中国妇幼保健杂志, 2009 (11) :252.

妊娠合并急性脂肪肝与护理体会 篇2

【关键词】 妊娠；急性脂肪肝；护理

【文章編号】1004-7484（2014）03-01428-01

妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）发病急，严重危及母儿生命安全，早诊断、早治疗，及时终止妊娠是抢救孕产妇生命的有效手段。2010年1月～2012年10月我科收治妊娠合并急性脂肪肝15例均抢救成功。现将护理体会报告如下：

1 临床资料

2010年1月～2012年10月我科收治妊娠合并急性脂肪肝15例，年龄21～41岁；平均31岁。初产妇12例，经产妇3例。孕30周4例，孕32～37周8例，孕38～41周3例。肝功能受损严重，血清胆红素增加。15例病例中剖宫产9例，阴道分娩6例。出现急性肝衰1例，肝肾综合征4例，大出血3例，合并腹水4例，低蛋白血症5例。

2 护理

2.1 严密观察生命体征，正确统计出入量 给予持续心电监护。正确估计阴道出血量，保留24 h会阴垫用称重法计算出血量。观察尿量的变化以了解肾功能的状况。

2.2 基础护理：患者合并肝功能异常、血氨偏高，应限制或禁止高蛋白饮食，禁止高脂饮食。肝性脑病昏迷病人，给予静脉补液或鼻饲管供给营养。保持大便通畅有利于减少肠内毒素及血氨的吸收，可减轻或避免肝性脑病。必要时给予生理盐水或弱酸溶液灌肠。合并重度子痫前期患者，应避免声、光等刺激避免子痫发生。

2.3 绝对卧床休息 应尽可能安置患者于单人病房，保持病房安静。在进行各项护理操作时动作应轻柔，技术熟练，保证患者得以充分休息。卧床休息不但可减少机体消耗及代谢产物的形成，减轻肝脏的负担，还可相对增加肝内血流量，改善肝内微循环，有效防止微血栓形成。昏迷时应设专人护理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并准备好各种抢救物品。躁动不安者为其加床档，以保证患者安全。

2.4 加强支持疗法，防止继发感染 由于妊娠、出血，肝功能受损，机体免疫功能降低，患者极易出现继发感染，因此应加强支持疗法。少量多次输入新鲜血、白蛋白、凝血因子等，以增加机体抵抗力，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的吸收。注意加强营养，进食高蛋白、适量脂肪和糖类，亦要注意维生素的补给。做好口腔护理，以增进患者食欲。注意保持室内空气流通，每日紫外线消毒1h，严格无菌操作，防止继发感染。

2.5 皮肤护理 黄疸患者因胆盐沉积，刺激末梢神经而引起皮肤瘙痒，应做好皮肤护理，用温水擦浴，防止抓伤，引起感染。注意保持床铺清洁、干燥、平整。定时翻身，按摩受压部位，以防皮肤破溃。做好会阴部护理，嘱患者穿宽松舒适的内衣并及时更换。

2.6 产后的观察和护理：①密切观察患者子宫收缩情况，阴道出血量，观察出血是否有血液不凝固状况，特别注意观察术后切口渗血及阴道出血情况，认真估计出血量，密切监测生命体征，建立双静脉通道，备血，做好血交叉试验，同时进行血流动力学监测，根据中心静脉压调整输液速度，预防心力衰竭，氧气持续吸入，防止DIC发生；②对凝血功能严重异常者，术后置盆腔及伤口引流条，注意观察引流液量及性质，每小时记录1次；③注意观察患者皮肤有无淤血、淤斑；④遵医嘱及时使用宫缩剂，补充各种凝血物质；⑤严密观察尿量、尿色，随时了解肾脏功能，如已出现肾功能衰竭，应严格控制饮水量及输液量，严格记录出入水量，监测血压，计录体重变化，动态观察电解质变化，及时报告医生。

2.7 心理护理 随着现代医学模式的转变，心理护理的作用日益受到重视。在护理过程中应耐心听取病人的叙述，给予心理支持。适当地告诉有关病情，列举既往治疗成功病例，增加患者对病情的了解，助其消除对疾病的恐惧感，增强其安全感。医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，帮其树立战胜疾病的信心。

2.8 健康教育：告诉患者和家属重视孕期定期检查，以便及时发现各种妊娠合并症。出现乏力、消化道症状、尿色加深或巩膜黄染时及时就诊。告诉患者ALFP可以复发[1]，嘱其康复后避免再次妊娠，一旦再次妊娠徐严密观察监护。

参考文献：

妊娠期急性脂肪肝诊治进展 篇3

1 诊断

1.1 临床表现

AFLP多于妊娠28～40周发病,起病急剧,发展迅速而且凶险,从起病到死亡仅需2周左右时间。但起病时症状常常无特异性,70%表现为恶心、呕吐,50%～80%为上腹不适、食欲减退[2]。上述症状出现一二周后出现黄疸并进行性加深,常有高血压、、水肿、腹水,少数可出现一过性多尿和烦渴[3],若不及时处理,可继续发展为急性暴发性肝功能衰竭、肾功能衰竭、胰腺炎、低蛋白血症和弥漫性血管内凝血(DIC)、癫痫发作、昏迷,常于短期内死亡。

1.2 实验室检查

1.2.1 血常规

白细胞显著升高,血小板可正常或减少。

1.2.2 尿常规

尿蛋白阳性,尿胆红素阴性。

1.2.3 肝功能

血清转氨酶轻、中度升高,血清碱性磷酸酶明显升高三四倍,血清胆红素轻度升高。如血清转氨酶快速下降,则反映肝脏破坏加剧,预后不良。

1.2.4 凝血功能

凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原和血浆抗凝血酶Ⅲ减少。纤维蛋白裂解产物增加。

1.2.5 血糖降低,血氨升高

发病早期血氨就可升高。持续重度低血糖是AFLP的一个显著特征,若血糖值快速下降,则反映肝脏破坏加剧,预后不良。

1.2.6 肾功能

血尿酸、肌酐、尿素氮均升高[4]。

1.3 病理检查

肝组织学检查是唯一的一种确诊方法。如果临床上高度怀疑AFLP,应在DIC出现以前尽早进行肝活检,以明确诊断[5]。肝活检显示小叶中心肝细胞急性脂肪变。

1.4 影像学检查

B超示肝脏体积缩小,肝实质内有密集光点,呈雪花状,强弱不均。CT显示肝脏脂肪侵润,为均匀一致的密度减低。

2 治疗

处理的早晚与母儿的预后密切相关,保守治疗母婴死亡率极高,应尽早行肝穿刺明确诊断。若出现脏器衰竭有出血倾向时再做肝脏穿刺,危险很大且不宜进行。一旦确诊或高度怀疑AFLP应尽早终止妊娠,挽救母婴生命。

2.1 产科处理

关于AFLP患者应以何种方式终止妊娠,目前国内外尚无统一结论。多数学者认为,虽然阴道分娩和剖宫产短期内均可加重心、肝、肾等脏器的负担,但阴道分娩的AFLP患者产后病情加重迅猛,在凝血功能障碍的基础上易发生产后宫缩乏力,引起难以控制的产后出血[6]。病情严重时胎儿已处于宫内缺氧状态,耐受产道挤压能力下降,从而出现胎儿窘迫、死胎、死产等,使治疗处于被动,导致抢救失败。剖宫产虽不能完全预防产后出血,但较阴道分娩更为积极主动,可以减少肝功能进一步损伤,提高患者存活率。阴道分娩只适用于宫颈条件好,产程进展快,胎盘功能良好者,在严密监护准备好手术的前提下,经阴道分娩。手术麻醉选择硬膜外麻醉或局部麻醉,慎用全身麻醉,以免加重肝脏负担。对于出现凝血功能障碍者术前应输冰冻血浆、新鲜血液、血小板等,纠正凝血功能。术中出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者,应行次全子宫切除,并在盆腔留置引流管以观察出血量。术后禁用镇静、止痛剂。产后予以支持疗法,应用对肝功能影响小的广谱抗生素预防感染,严密观察阴道出血,密切监测凝血及肝肾功能[7]。注意不能忽视AFLP的其他并发症(如胰腺炎等)的发生,通常发生于肝、肾功能衰竭之后,发生胰腺假性囊肿继发感染或出血性胰腺炎并发腹膜后血肿时病情将难以控制,因此,当患者肝脏功能出现异常后,数天内应对血清淀粉酶和血清脂肪酶进行一系列的监测,可行影像学检查,如CT或者核磁共振,评估假性囊肿或出血性胰腺炎的风险[8]。

2.2 内科治疗

可请相关科室会诊后协同治疗,必要时在积极行产科处理的同时转入ICU 。 ①一般处理 :给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食,保证足够热卡。静脉滴注葡萄糖纠正低血糖。注意水电解质平衡,纠正酸中毒。改善脏器血液循环。②换血或血液置换:国外使用3倍于血容量的血换血,配以血液透析,对1例AFLP多脏器衰竭患者治疗获得成功。血液置换治疗可清除血液内的激惹因子,增补凝血因子,减少血小板聚集,促进血管内皮修复,国外使用取得较好效果。③成分输血:根据情况给予红细胞、血小板、白蛋白、新鲜血,纠正凝血功能障碍。④适量使用皮质激素利于减轻肝细胞的损伤,促进肝细胞合成蛋白质[9]。

2.3 人工肝治疗

国内学者认为单纯终止妊娠及一般内科治疗并不能阻断重症AFLP病情的进展,近年来人工肝脏体外支持系统的临床应用大大改善了AFLP产妇的结局[10]。

人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置,暂时及部分替代肝脏功能,有效清除血氨、胆红素、尿素氨及血肌酐等有害代谢产物,使肝功能得到一定程度的保护[11],为机体创造一个平稳的内环境,为肝细胞再生赢得时间,为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件,还为等待进行肝移植创造机会[12]。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型3种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma exchange, PE)、血浆灌注、血液灌流(hemoperfusion, HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption, PBA)、血液滤过(hemofiltration, HF)、血液透析(hemodialysis, HD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration, PDF)、分子吸附循环系统(MARS)和持续性血液净化疗法(continuous blood purification, CBP)等[13]。血浆置换治疗原理是将患者的血液引出体外,经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人体白蛋白等置换液[14],这样既可以清除患者体内的中、小分子代谢毒素及大分子物质和致病因子,又可以补充体内所缺乏的凝血因子、白蛋白等必备物质,从而达到治疗目的,使肝脏得到了充分休息,并较好的代替了肝脏的某些功能[15]。临床上如伴有肝性脑病时,选用PE加血浆灌注;伴有肾功能衰竭时,选用PE加HF、HD;伴有高胆红素血症时,选用PBA;伴有水电解质紊乱时,选用PE加HF、HD;有时同时予3种以上方法联合应用[16]。但在治疗过程中也带来一些问题:丢失大量对人体有益的白蛋白、免疫球蛋白、补体、生长因子、酶等,外源血浆引起的免疫系统疾病,感染经血传播疾病,造成低钙血症等[17]。MARS则可以避免上述问题[18]。MARS采用独特的仿生膜,并以白蛋白作为透析液,具备了类似生理肝细胞的解毒机制,是血液净化透析系统里的一项前沿技术,为心、肝、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件,以往多用来治疗重症肝炎,或做肝移植术前支持疗法,随着医院技术水平的提高,这项技术也被广泛用于妊娠期急性脂肪肝的治疗过程中,并取得明显的临床效果,MARS联合血浆置换可显著提高临床治愈率。生物型及混合型人工肝不仅具有解毒功能,而且还具备部分合成和代谢功能[19]。是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。

2.4 肝脏移植

病情继续恶化,造成不可逆性肝损害时可考虑行全肝移植或者部分肝移植,国内外已有AFLP行肝移植成功报道[20]。但由于肝脏来源缺乏,手术风险大,花费高,移植后抗宿主反应大,需要长时间服用免疫抑制剂,限制了肝移植在急性妊娠期脂肪肝治疗中的应用。

2.5 肝细胞移植

肝细胞移植是最近几年实验研究中比较热门的话题。研究者已经在动物模型中做了大量的实验,其优点是一个供体可以被多个受体使用,即使失败也不会对受体造成很大的伤害。但目前仍面临许多障碍:①缺乏肝细胞供体及获取途径;②缺乏一种与人肝脏代谢极为相似的动物模型;③移植肝细胞所需要的数量不好控制;④未确定最适合的移植部位,能有利于移植肝细胞长期存活,发挥正常生理功能;⑤移植后的免疫排斥反应。该项技术目前还不够成熟,大多是在动物实验研究和临床试验应用阶段,临床普及还需要相当长的时间。

总之,AFLP是威胁孕产妇健康的严重疾病,在治疗AFLP的过程中,需要多学科多专业协同诊治。一旦怀疑AFLP,应立即终止妊娠,加强支持治疗,改善微循环,促进肝细胞生长,并积极使用人工肝支持治疗控制疾病进一步发展,改善患者预后。肝细胞移值可为AFLP及其他原因引起肝衰竭患者提供新的治疗途径。希望在不久的将来能有一种简便治疗途径代替人工肝及肝移值,以降低费用并避免大量使用免疫抑制剂所带来的不良反应。

妊娠期急性脂肪肝的护理体会 篇4

1 病例介绍

患者26岁,因停经9个月,恶心5 d,周身发黄1 d入院。孕16周时在笔者所在医院诊断为双胎妊娠。入院查体:T36.4 UP 125/85 mm Hg,神志清醒,表情淡漠,全身金黄色,巩膜黄染,心肺未见1异常,肝区无叩痛。产科检查:宫高38 cm,腹围110 cm,胎位LOA/ROA,胎心140～148次/min。血常规:白细胞10.02×109/L,血小板36×109/L。肝肾功能:肌酐139.2 mol/L,谷草转氨酶239 U/L,谷丙转氨酶359.8 U/L,白蛋白22.3 g/L,总胆红素306.5 mol/L,直接胆红素139.0 mol/L。血凝谱:PT 17.4 s,ATT 42.3 s,TT 23.4 s,FIB 1.53 g/L。肝炎分型:抗-HAV (-),HBsAg(-),HCV-RNA(-)。B超:肝脏实质回声光点增强,表现为亮肝,肝体积缩小。初步诊断:(1)36周妊娠,G2POA1,LOA/ROA;(2)AFLP。4 h后在全麻下行子宫下段剖宫产术,娩出两男婴,体重分别为2700 g、2400 g,术中输注血小板1 U,冷沉淀5 U。术后第1天肝脏CT检查显示大片肝密度降低区,肝/脾CT值<0.5。血凝谱:PT 18.7 s,APTT 45.3 s,TT 23.1 s,FIB0.74 g/L,D2聚体阳性。考虑合并DIC,给予特级护理,严密观察病情,如生命体征、意识、尿量、出血倾向等,配合积极治疗,半月后各项指标恢复正常,患者康复出院。

2 护理

AFLP起病急骤,初期仅有乏力、厌油腻、恶心、呕吐、腹痛等症状,但病情进展迅速,易发展为暴发性肝肾衰竭,可短期内死亡[1]。因此,早期诊断治疗与精心的护理是关键。护理措施如下。

2.1 严密观察病情变化,减少并发症的发生。

当孕妇妊娠晚期突然出现恶心、呕吐、上腹部不适或急性腹痛等症状,应引起高度重视,严密观察孕妇及胎儿的情况,立即采集血标本送检,监测患者生命体征的变化,注意神志情况。监测胎心情况,做好终止妊娠的准备,及时建立静脉通路,做好交叉配血和血型检验及备血准备。

2.2 心理护理

因该病罕见,危及母婴生命,AFLP患者及家属均有不同程度的恐惧、紧张、焦虑心理。这些情绪变化可使体内去甲肾上腺素分泌减少,宫缩减弱,提高产后出血的概率。若短时间内消除心理障碍会明显提高治愈率,降低病死率,所以心理护理非常重要。首先,告知患者及家属及时终止妊娠是改善AFLP预后的关键,剖宫产分娩可最大限度缩短产程,应首选剖宫产终止妊娠。其次,与患者建立和谐、信任的护患关系,密切观察患者心理变化,特别是胎婴死亡的产妇,要提高警惕,防止意外发生[2]。

2.3 肾功能衰竭的护理

肾功能衰竭导致尿潴留,出现尿少、无尿或蛋白尿等。所以护士要密切注意尿量及性质的变化,准确记录24 h尿量,适当控制输液的速度,根据尿量及时调整静脉输液量,留置尿管的患者要每日2次用聚维酮碘擦洗尿道口,定期更换尿管及尿袋,防止发生尿道感染。

2.4 出血倾向的观察及护理

DIC的发生与预后关系极为密切,是导致AFLP死亡的直接原因。护士应认真计算出血量,严密观察血压、脉搏变化,每5～10 min测量1次;注意观察注射部位皮肤的瘀斑、瘀点以及子宫收缩情况及宫底高度;监测凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原等指标。发现异常情况及时报告医生,争取在DIC早期及时救治,防止病情恶化[3]。

2.5 肝性脑病的护理

禁止高脂肪及蛋白质饮食,给予低脂肪、低蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食,保证足够热量,纠正低血糖,降低血氨,防止肝性脑病的发生。当患者出现头痛、意识从清楚转为嗜睡或昏迷,时有烦躁或白天沉睡而夜间兴奋,提示有脑病的发生,应加床档,防止坠床,立即报告医师及时处理。

2.6 黄疸的护理

注意观察患者黄疸的变化,在合理应用药物的基础上做好皮肤护理,勤为患者更换内衣,用温水擦洗皮肤,有皮肤瘙痒的患者适当应用止痒药,防止患者抓破皮肤造成感染,并注意观察尿及大便的颜色。

2.7 感染的护理

感染也是危及患者生命的一个主要因素,要及时合理应用抗生素,严密观察患者的体温变化,做好口腔、皮肤护理,适当补充新鲜血浆、白蛋白及高营养物质,以增强患者机体抵抗力,引产患者同时做好患者会阴部护理,每日2次用聚维酮碘擦洗会阴,定期为患者伤口换药,严格执行无菌操作技术,避免发生感染。

关键词：妊娠期急性脂肪肝,脂肪肝,护理

参考文献

[1]Krishna R,Valavan RT,Sathyanarayanan V,et al.Acute fatty liver of pregnancy;a case report and review of literature.Trop Gastroenterol, ??2003,24(3):135-136.

[2]王玉文,崔效琴.妊娠急性脂肪肝的护理现状.华北国防医药, 2008.20(1):58—59.

妊娠期急性脂肪肝的护理体会 篇5

1资料与方法

1.1 一般资料

9例患者年龄19～37岁, 其中5例为初产妇, 4例为经产妇, 孕周在34～37周之间。9例患者均无产前检查, 发病时均有不同程度的食欲减退, 上腹部不适, 肝区隐痛或不适感, 全身皮肤黄染, 乏力等症状, 入院时都伴有多脏器功能损害。4例患者乙肝表面抗原阳性, 2例因剖宫产时大出血行子宫全切并发DIC, 2例全身皮肤大面积瘀斑, 意识障碍, 1例外阴3度裂伤并外阴血肿。

1.2 辅助检查

实验室检查肝酶先升高后降至正常, 血清直接胆红素持续升高, 血浆白蛋白降低, 白细胞升高, 血小板进行性下降, 均为中, 重度贫血, PT, APTT均有不同程度的延长。B超示肝脂肪浸润, 均伴有腹水。

1.3 治疗方法

给予分次输入血浆, 红细胞悬液, 血小板, 补充凝血因子, 纤维蛋白原, 白蛋白, 保肝降酶, 改善心肾功能, 纠正DIC, 纠正水电解质失衡等治疗。2例患者需行血浆置换治疗和1例患者需行CRRT治疗而转上级医院治疗。

2观察及护理

2.1 AFLP病情进展快, 极为凶险, 早期出现轻症消化道症状, 妊娠晚期妇女如出现恶心, 呕吐, 黄疸, 肝功能异常, 血小板减少时排外妊娠合并胆内淤积症, 急性肝炎, 妊娠期高血压及并发症外应警惕是否为AFLP[2]。

2.2 心理护理 评估心理状态, 患者因病程长, 费用高, 治疗, 监护繁多, 出现焦虑, 烦躁, 沮丧, 情绪低落。应鼓励安慰, 介绍治疗成功的案例, 嘱咐家属多鼓励患者, 减轻心理压力, 促其配合治疗, 以便尽早康复。

2.3 肝性脑病的观察和护理 评估患者存在的诱发因素, 常见诱因有低钾性碱中毒, 氨摄入过多, 低血容量与缺氧, 便秘, 感染, 低血糖等[2]。如患者进食少或进食过多含氮食物, 药物, 频繁呕吐, 腹泻, 大量放腹水, 上消化道出血, 排钾利尿等可导致患者低血钾症及代谢性碱中毒, 血氨升高而诱发。准确记录出入量, 各引流液的量及性状, 及时检测血气分析及电解质情况, 饮食以碳水化合物为主, 如稀饭, 面条等, 每天热量不低于2000 kcal, 开始数日禁食蛋白质, 随病情改善后进食少量含蛋白质丰富的食物, 以植物蛋白为宜。保持大便通畅, 按医嘱及时给予乳果糖等对肠道产氨有抑制作用的药物, 减少氨的形成和吸收。由轻度精神改变至深昏迷肝性脑病可分为4个阶段[2]。前驱阶段:有轻度性格和行为异常, 出现扑翼样震颤, 昏迷前期:有定向力, 理解力减退, 时间及地点概念混淆等意识错乱的表现, 此期患者键发射亢进, 肌张力增高, 巴宾斯基征阳性, 扑翼样震颤阳性。昏睡期:昏睡, 神志不清, 精神错乱为主, 强刺激能唤醒及应答, 但答非所问。昏迷期:意识完全丧失, 深昏迷时各种反射消失, 肌张力下降, 瞳孔散大。密切观察患者的神志及瞳孔变化, 设床栏, 防止坠床, 做好安全防护措施, 正确使用约束带。抽搐时保持呼吸道通畅, 防止窒息和咬伤。

2.4 出血的观察及护理 患者可出现多发性皮肤黏膜瘀斑, 牙龈出血, 注射, 手术切口, 创伤部位渗血不止, 内脏出血时可伴有呕血, 便血, 血尿, 阴道出血等.应严密观察患者生命体征及中心静脉压的变化, 统计出血量, 及时补液, 输血, 补充凝血因子, 保证心肾等重要脏器的血供, 观察患者有无休克症状, 有无神志的改变, 关注脉压差, 末梢组织灌注情况, 记录每小时尿量, 警惕应肾血流灌注骤减引起急性肾功能衰竭, 减少创伤性操作, 观察有无新的出血灶, 输液穿刺点压迫时间应延长, 并注意有无出血不止或皮下血肿。

2.5 呼吸道的护理 观察呼吸的频率, 节律, 血氧饱和度的变化。评估气道情况, 酌情吸痰, 记录痰液的量及性状。

2.6 输血的观察及护理 患者需输较多的血液制品, 做好输血时的查对, 规范输血, 防止溶血, 注意有无输血反应及血钾的变化, 高血钾症可引起心脏停搏[3]。

2.7 血浆置换及CRRT治疗的护理 需血浆置换及CRRT治疗的患者, 在严密监护下由“120”救护车转上级医院治疗。严格遵守血浆置换及CRRT治疗的操作流程, 保证治疗顺利进行。严格无菌操作, 避免因人为原因造成对患者的损害。治疗过程中严密观察病情及生命体征, 有特殊情况及时报告医生。

2.8 基础护理 提供良好的休息环境, 绝对卧床休息, 取半坐卧位, 各项操作及护理相对集中[4], 保持各管道通畅, 每日做好口腔护理, 观察口腔黏膜是否完整, 做好管道护理, 防止管道受压, 堵塞, 打折, 及时记录引流液的性质及量, 每次鼻饲时检查胃管刻度及是否在胃内, 做好皮肤护理, 水肿患者注意水肿程度的变化, 观察受压处皮肤情况, 保持皮肤清洁, 定期翻身, 防止褥疮的发生。

摘要：目的 总结对妊娠期急性脂肪肝患者的体会。方法 我院产科于2007年1月至2012年2月共收治了9例妊娠期江西脂肪肝 (AFLP) 患者, 回顾性总结护理效果。结果 通过心里护理, 肝性脑病护理、出血护理、呼吸道护理、输血护理均可产生良好的临床效果。结论 妊娠期急性脂肪肝起病, 病情凶险, 须重点进行综合护理。

关键词：AFLP,护理体会

参考文献

[1] 柯丽梅, 杨茵.妊娠期急性脂肪肝5例临床分析.福建西医杂志, 2009, 31 (16) :72-73.

[2] 马家骥.内科学, 第5版, 人民卫生出版社, 2003:277-281.

[3] 傅爱萍.妊娠期急性脂肪肝的护理.中国临床保健杂志, 2011, 14 (3) :320-321.

妊娠期急性脂肪肝12例诊治分析 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院1994年1月-2009年4月住院产妇62 765例, 其中AFLP 12例, 发生几率1/5 230, 初产妇11例, 经产妇1例, 其中孕双胎者3例。平均年龄27岁, 孕周30～38+5周, 平均孕周34+2周。

1.2 临床表现

入院前均有胃肠道症状, 如恶心、呕吐、烦渴、腹泻, 产后出现少尿、肾衰、渐进性黄疸、肝性脑病、产后出血、凝血功能障碍、呼吸衰竭、子痫前期、消化道出血等。

1.3 实验室检查

WBC (15.8～23.8) ×109/L, PLT (30～131) ×109/L, AST 36～634U/L, ALT 19～481U/L, TBL 36.9～304μmol/L, DBiL19～266μmol/L, 白蛋白19～30.98g/L, BUN 6.05～36.75μmol/L, CR 72.4～289μmol/L, Fib 0.29～2.10g/L, 活动度12%～52%, 血糖3.2～5.02mmol/L, 肝炎系列均为阴性, 尿胆红素阴性7例, B超提示肝脏脂肪变6例。

1.4 诊治经过及预后

12例患者中, 孕产妇死亡3例, 2例发生于2000年以前, 1例发生于2007年, 死亡率25%。15例胎儿中, 男胎11 例, 女胎4例, 其中死胎3例, 新生儿死亡1例, 死因为重度窒息 (该例产妇亦死于多脏器衰竭) , 围生儿死亡率26.7%。产后出血2例, 存活产妇均未行子宫切除。2000年以后产前患者确诊后均在积极纠正凝血功能后及早剖宫产终止妊娠 , 产后 (包括产后转入本院者) 均入ICU, 并予以积极支持治疗, 几乎所有患者仍于产后出现症状明显加重, 出现多脏器功能衰竭 8 例, 有4例行血滤, 3例行人工肝 (血滤无效) , 1例行人工肝治疗后无好转, 拒行肝移植, 于产后3周死亡。上述病例只有1994年1例死亡产妇行病理检查, 其余患者均由临床症状及实验室检查诊断。12例患者临床特征及入院检查结果见表1和表2。

2 讨论

2.1 机制

AFLP基本发生于妊娠晚期, 并发症多, 主要病变为肝脂肪变性, 常伴多脏器损害[1], 迄今无产前康复的先例, 发生的可能机制为LCHAD (3-羟酰辅酶A脱氢酶) 缺乏、胎儿本身或胎盘产生长链-3羟酰代谢产物积聚于母体, 对肝脏产生高毒性[2], 同时也有报道与细菌、真菌、病毒感染、药物致肝脂酶缺陷有一定关系。

2.2 诊断

(1) 孕晚期无诱因出现恶心、呕吐、厌食、黄疸及肝损害; (2) 实验室排除病毒性肝炎及其他肝病所致肝损害; (3) 肝肾综合征:转氨酶、血清胆红素升高, 以直接胆红素为主, 酶胆分离, 尿胆红素阴性, 碱性磷酸酶、尿酸、肌酐、尿素氮均升高; (4) 低血糖, 高血氨, 凝血功能障碍; (5) 白细胞>15×109/L, 血小板<100×109/L。 (6) 病理:肝组织学检查。

2.3 鉴别诊断

(1) 急性重症肝炎:消化道症状和肝性脑病明显, 肝炎病毒血清标志物阳性, 转氨酶升高明显, B超提示肝萎缩, 血尿酸不高, 白细胞正常, 尿三胆阳性, 肾衰出现晚, 肝穿刺病理提示肝细胞广泛坏死; (2) HELLP征:是子痫前期的严重并发症, 有三联征, 消化道症状不明显, 无低血糖, 极少发生DIC, 肾衰; (3) ICP:主要表现为瘙痒和黄疸, 产后很快消失, 再次妊娠复发, 肝酶轻度升高, 无神经及消化系统症状, 血胆酸明显升高, 母儿育后良好。

2.4 治疗体会

AFLP是肝细胞的一过性代谢紊乱, 肝脏为可逆性改变, 可完全恢复, 实验室表现为肝脏的合成、分泌、代谢功能降低, 迄今无产前治愈的先例, 故一经诊断即应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗, 一般在产后1周～1个月恢复正常。 (1) 分娩方式:现多数学者均建议及早行剖宫产中止妊娠, 且DIC并非剖宫产禁忌, 理由如下:本病多发生于孕晚期, 起病隐匿, 及至明确诊断时多有酸中毒, 致胎儿对宫缩及产道挤压的承受力下降;孕妇低蛋白血症, 组织水肿, 易致产后出血, 软产道损伤;术后如再次腹腔内出血, 仍应在积极纠正凝血功能的同时行介入治疗或剖腹探查, 否则失血性休克会加重多器官衰竭的发展。本组产前入院患者2000年以后在确诊后均在输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等积极纠正凝血功能后尽早剖宫产。术后加强促宫缩, 仅有1例产后出血, 为轻度黄疸未引起重视, 产后出血时始发现本病。麻醉均选用局麻或腰硬联合, 未用全麻, 以免加重肝脏负担。如患者入院时分娩已发动, 病情较轻, 宫颈条件好, 胎儿小, 估计短期能分娩者也可在严密监护下短期试产。 (2) 最大限度支持治疗:新鲜冰冻血浆与白蛋白交替输注, 同时补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原等替代肝细胞功能, 补充凝血因子, 纠正DIC, 增加血液胶体渗透压, 减轻组织水肿, 本案有6例治愈患者即经上述治疗后治愈;如肝功能无明显好转, 胆红素下降不明显, 纤维蛋白原较低, 凝血酶原活动度差, 应及早行血滤, 1～2次后, 如生化指标无好转, 行人工肝, 因人工肝通过血浆置换、血液透析、血液滤过等方法能暂时替代肝功能[3], 部分清除患者体内中分子量以上毒性物质, 如内毒素、胆红素、胆酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等, 纠正体内代谢紊乱, 同时可补充血浆蛋白、凝血因子, 控制DIC的进展, 减少水肿、出血, 控制内毒素的产生, 阻断恶性循环, 防止或减轻对其他组织器官的损伤, 利于肝细胞的再生及肝功能的恢复, 但若患者病程已较长, 出现不可逆性肝损, 仍宜及早行肝移植, 本组1例2007年死亡患者即为不可逆性肝损后拒绝肝移植而死亡; (3) 多科合作, 积极防治多器官功能衰竭:中心静脉压监护下输液, 量出为入, 保护心肺功能, 维持正常血压, 有效循环容量及血氧饱和度;预防性保护胃肠功能, 抑酸, 胃肠减压, 预防应激性消化道溃疡, 一旦出现消化道出血, 提示病情加重, 本组有5例患者消化道出血, 1例死亡, 另4例均在产后3～4周方痊愈;预防感染, 选用对肝脏影响小的抗生素, 如第三代头孢;保护肝脏, 降血氨, 亦可短期应用肾上腺皮质激素, 保护肾小管上皮, 促进肝细胞合成蛋白质。 (4) 是否需要肝活检:患者常合并DIC, 如行肝穿刺活检可能致内出血, 且检验指标基本可确诊, 故不建议常规行肝穿活检。

摘要：目的:探讨妊娠期急性脂肪肝的临床特点, 早期诊断和治疗, 以降低孕产妇及围产儿死亡率。方法:对近15年来收治的12例患者的临床资料进行回顾性分析。结果:12例孕妇3例死亡, 9例存活, 死亡率25%。2000年以后一经确诊即在改善凝血功能的前提下, 及早终止妊娠, 存活率大为提高。结论:妊娠期急性脂肪肝的临床表现以可逆性肝损害为主, 伴多器官功能受损, 及早诊断, 终止妊娠, 积极支持治疗, 多学科合作抢救多器官衰竭, 可积极改善母儿预后。

关键词：妊娠期急性脂肪肝,人工肝

参考文献

[1]曹泽毅, 主编.中华妇产科学 (M) .第3版.北京:人民卫生出版社, 1999.499.

[2] Guntupalli SR, Steingrub J.Hepatic disease and pregnancy:an o-verview of diagnosis and management (J) .Crit Care Med, 2005, 33 (10) :332-339.

妊娠期急性脂肪肝患者的临床特点 篇7

关键词：妊娠期,急性脂肪肝,临床特点

妊娠期急性脂肪肝 (Acute fatty liver of pregnancy, AFLP) 又称为产科急性假性黄色肝萎缩, 妊娠特发性脂肪肝或妊娠期肝脏脂肪变性, 是发生于妊娠晚期的一种严重的并发症, 起病急骤, 病情凶险。其主要病变为肝脏脂肪变性, 常伴肾、胰、脑等多脏器损害, 具有发病急, 病情变化快的特点。母婴死亡率很高。早期诊断、及时治疗和终止妊娠可以有效地改善预后。因此, 认识和掌握妊娠期急性脂肪肝的特点有助于妊娠期急性脂肪肝患者的早期诊断与治疗, 降低母婴死亡率。我对我院2002年2月～2010年10月收治的28例妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析, 现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理我院2002年2月～2010年10月收治妊娠期急性脂肪肝患者28例的病历资料, 年龄21～35岁, 平均26.5±4.6岁, 孕31～38+2周, 平均35.6±1.8周。初产妇25例, 经产妇3例。7例在外院行剖宫手术, 其中3例在外院自然分娩后因产后大出血转入我院, 2例因产后出血行子宫次全切除后转入我院。孕产妇死亡10例, 死亡率为35.71%, 围产儿死亡3例, 死亡率为10.71%。

1.2 诊断标准

①发生于妊娠晚期, 28～40周;②无明显诱因出现恶心、厌食、呕吐黄疸及肝功能损害。③肝脏超声提示有脂肪肝改变;④实验室检查可除外病毒性肝炎及其他肝病带来的肝损害;⑤无诱因的凝血功能障碍。

1.3 方法

对28例妊娠期急性脂肪肝患者进行回顾性分析, 包括临床特征、实验室检查结果、诊疗经过。

2 结果

2.1 临床特征

28例患者均有不同程度的消化道症状:恶心、呕吐、腹泻、上腹部不适、乏力等, 其中21例以恶心、呕吐发病, 18例出现上腹部不适;15例出现不同程度的肾功能损害;7例患者出现巩膜黄染、皮肤黄染及尿色深黄、少尿;11例并发妊娠高血压疾病;11例伴有出血倾向, 表现为产后出血、消化道出血、咯血;伴有腹水患者15例, 11例患者死于多脏器功能衰竭。

2.2 实验室及辅助检查

肝功能检查结果显示总胆红素明显升高, 谷草转氨酶 (AST) 和谷丙转氨酶 (ALT) 均有不同程度的升高;26例患者合并凝血功能障碍, 部分凝血活酶实验 (APTT) 、凝血时间 (PT) 延长, 纤维蛋白原下降, 3P试验阳性;11例患者发生低血糖, 而持续性重度低血糖是AFLP的特征之一;2例患者伴有血清总胆汁酸升高;肝脏B超检查, 11例显示肝区弥散性密度增高, 强弱不均;3例肝脏缩小。具体实验室检查指标 (见附表) 。

2.3 治疗与预后

本组病例中20例为产前发病, 一经确诊, 及时终止妊娠, 并于分娩后给予对症治疗, 保肝、降氨、抗感染、补充凝血因子, 以改善肝功能, 促进肝细胞再生。11例在我科治愈后出院, 8例转入转上级医院感染科行人工肝血浆置换治疗, 但终因感染性脑病、DIC、多脏器衰竭抢救无效死亡。8例患者为产后发病转入我院, 其中2例为产后大出血, 行院外血管数字减影 (DSA) 介入栓塞止血后保肝抗炎对症治疗, 在痊愈后出院。4例转上级医院感染科行人工肝血浆置换及综合治疗后治愈出院, 2例入院时出现神志不清、肝昏迷、败血症, 行人工肝后生化指标有所好转, 后因感染严重, 病情恶化出现呼吸衰竭、脉氧降低, 行深静脉穿刺及气管切开。后因抢救无效死亡。

3 讨论

AFLP为发生于妊娠晚期的一种严重并发症, 发病率为1/7000～16000。AFLP患者病情进展迅速, 早诊断、早治疗与患者预后密切相关。AFLP多发生于平均妊娠36 (28～34) 周, 也可早至22周发病。ASLP早期症状不明显, 于妊娠晚期无诱因出现恶心、呕吐、上腹痛及黄疸。病情进展迅速, 很快出现多系统多器官病变:高血压、子痫前期、肠胃出血、DIC、少尿肾衰。中枢神经系统病变:感觉障碍、意识错乱、精神症状、癫痫发作甚至昏迷。实验室指标明显异常。包括白细胞增高, 肝损害如肝酶、血氨、胆红素等增高, 血糖降低, 肾损害如尿酸、尿素氮、肌酐等增高, DIC倾向如凝血时间延长、纤维蛋白原降低等。AFLP早期诊断比较困难, 肝组织活检是确诊AFLP的唯一标准。由于肝脏组织活检是一种侵入性、损伤性的检查方法, 而且患者人院时大多出现多器官功能衰竭, 所以不宜做肝活检。我们主要依靠患者的临床表现, 实验室和影像学检查来做出判断。

本文对收治的28例患者均有不同程度的消化道症状:恶心、呕吐、腹泻、上腹部不适、乏力等。肝功能检查结果显示总胆红素明显升高, 谷草转氨酶 (AST) 和谷丙转氨酶 (ALT) 均有不同程度的升高;26例患者合并凝血障碍, 部分凝血活酶实验 (APTT) 、凝血时间 (PT) 延长, 纤维蛋白原下降, 3P试验阳性;11例患者发生低血糖, 而持续性重度低血糖是ASLP的特征之一;13例患者血氨升高, 且出现不同程度的精神症状;2例患者伴有血清总胆汁酸升高;肝脏B超检查, 11例显示肝区弥散性密度增高, 呈雪花状, 强弱不均;3例肝脏缩小。本组病例中20例为产前发病, 一经确诊, 及时终止妊娠, 并于分娩后给予对症治疗, 11例在我科治愈后出院, 8例转入上级医院感染科行人工肝血浆置换治疗。但终因感染性脑病、DIC、多脏器衰竭抢救无效死亡。8例患者为产后发病转入我院, 其中2例为产后大出血, 行院外血管数字减影 (DSA) 介入栓塞止血后保肝抗炎对症治疗, 在痊愈后出院。

本病需与以下疾病鉴别: (1) 重症肝炎; (2) HELLP综合症; (3) 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 。由于只有终止妊娠才能阻止病情进一步发展, 因此一旦确诊或高度怀疑AFLP, 无论病情轻重、病情早晚, 均应尽快终止妊娠[6], 这是治疗本病的关键。对于终止妊娠的方式多主张剖宫产终止妊娠, 术中麻醉最好选用硬膜外或局麻, 慎用全麻, 以免加重肝脏负担。

所以, 随着AFLP的发病率的上升, 产科医生要了解AFLP的特点, 争取及早诊断, 及早救治, 及早抢救围产儿, 在AFLP的救治上展开多学科协同综合治疗, 降低围产儿和孕产妇的死亡率。

参考文献

[1]傅丹, 卢丹, 王志.5例妊娠期急性脂肪肝临床分析[J].中国妇幼保健, 2007, 23 (7) :912-914.

[2]李艳萍, 李萍, 卢金香.妊娠期急性脂肪肝10例及其相关资料临床分析[J].中国优生与遗传杂志, 2007, 15 (8) :59-60.

[3]苏雪松, 王瑞华.13例妊娠期急性脂肪肝临床分析[J].中国妇幼保健, 2008, 23 (7) :912-914.

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[5]张丽菊, 王玲.妊娠期急性脂肪肝2l例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2008, 24 (10) :626-628.

15例妊娠期急性脂肪肝的临床研究 篇8

1 资料与方法

1.1 研究对象

2001年1月至2010年12月在潍坊市人民医院产科15例AFLP, 临床病例资料完整, 发病孕周多在33~36周, 患者年龄23~35岁, 平均年龄 (27.4±5.65) 岁, 所有患者均为初产妇, 男胎 (13/15例) , 双胎 (3/15) , 平均孕 (36±1.23) 周。其中10例在外院就诊, 诊为黄疸性肝炎, 妊娠合并肝损。经保肝治疗无效, 转入我院。

1.2 统计学方法

应用SPSS 13.0进行统计。

2 结果

2.1 临床表现

15例妊娠期急性脂肪肝, 发生于孕晚期, 表现为恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸, 尿颜色加深, 所有患者均无肝炎病史和接触史。并发肺出血1例, 消化道出血5例, 产后出血4例, 肝性脑病2例, 肾功能衰竭1例, 肝肾综合征2例, 血压升高5例, 肝功能衰竭例4例, 孕产妇死亡1例, 围生儿死亡2例, 新生儿窒息3例。

2.2 实验室结果

全部病例均有白细胞计数、血清胆红素、转氨酶升高, 白蛋白、纤维蛋白原降低, 凝血酶原时间延长, 部分病例有尿胆红素阴性 (13/15例) , 其中1例有一过性阳性, 后转阴性, 血清尿酸增高 (9/15例) , 空腹血糖降低 (12/15例) , 肌酐升高 (6/15例) , 尿素氮升高 (8/15例) , 血氨升高 (4/15例) 。

2.3 特殊检查

15例患者均行肝胆B超检查, 阳性检出率为73.3% (11/15例) ;15例中10例行上腹部CT检查, 阳性检出率为90% (9/10例) 。1例行肝穿刺病理检查, 检查项目包括光镜, 电镜及免疫组化, 与临床诊断的符合率为100% (1/1例) 。

2.4 治疗

15例患者3例为自然分娩, 12行剖宫产, 其中2例为全麻、10例为硬膜外麻醉, 3例组织全院会诊, 1例围生期死亡, 14例手术和自然分娩后均转入ICU病房进行积极的综合治疗, 输入冰冻血浆、冷沉淀, 保肝、护肾, 退黄、保持水、电解质平衡, 纠正凝血功能、低血糖、低蛋白, 预防治疗并发症, 预防感染等治疗。

2.5 结局

15例病例中3例自然分娩, 12例剖宫产终止妊娠。自然分娩产后出血 (1/3) ;孕产妇死亡 (1/3) ;围生儿病死率 (1/3) ;新生儿窒息率 (1/3) ;剖宫产终止妊娠产后出血 (3/12) ;孕产妇死亡 (0/12) ;围生儿病死率 (1/12) ;新生儿窒息率 (2/12) 。行剖宫产终止妊娠与自然分娩相比, 产后出血率、孕产妇病死率、围生儿病死率、新生儿窒息明显降低。

3讨论

AFLP的常发生于妊娠晚期, 母儿病死率高达85%[2], 其主要病变为肝脏脂肪变性, 常伴有脑、肾等多脏器损害, 只有终止妊娠才有痊愈的希望, 越来越多的资料显示与胎儿脂肪酸氧化缺陷有关, 其中间代谢产物进入进入母体循环对肝脏细胞产生毒性作用[3], 如儿茶酚胺、肾素、血管紧张素等, 使周围和内脏血管收缩, 组织灌注不足, 肝脏缺血缺氧, 脂质代谢障碍, 引起肝内脂肪浸润, 肝脏合成的极低密度脂蛋白 (VLDL) 的载脂蛋白受抑制, 而使脂质的去路受干扰。另外, 孕期增加的ACTH、儿茶酚胺、生长激素对来自脂肪组织的脂肪酸有动员大量增加的作用, 雌激素使三酰甘油在肝脏合成增加引起高脂血症, 并随妊娠后期激素的增加而加重, 此时若有营养障碍等因素, 极易导致脂肪肝。亦有研究认为遗传因素、病毒感染、代谢、营养, 妊娠高血压病可能与发病有关, 多胎、初产妇、男胎、先兆子痫者好发, 与本研究相一致。本研究显示重视AFLP的早期诊断, 及时治疗对保证孕产妇安全, 提高围生儿的存活率有重要意义。

AFLP可发生于妊娠晚期任何时候, 有研究表明多数病例为初产妇, 75%病例是男胎。AFLP的首发症状是非特异的, 75%的患者有突发无明显诱因的恶心和呕吐症状, 在消化道症状出现后数天至一周出现黄疸并进行性加重, 无瘙痒是AFLP的典型临床特征[4]。实验室检查可除外病毒性肝炎及其他肝病带来的肝损害, 肝、肾功能异常的相关实验室指标, 白细胞计数升高, 低血糖, 血氨升高, 血淀粉酶升高, DIC弥散性血管内凝血相对较常见[4], DIC指标异常, 全身皮肤出血性淤斑或注射部位皮下淤斑等出血倾向, 并发上消化道出血, 产后出血, 术后伤口渗血, 病情严重者可有腹水、蛋白尿、水肿, 少尿、无尿、肝性脑病、脑水肿, 有研究显示AFLP合并妊娠期高血压疾病为66.7%[5], AFLP伴急性肾功能衰竭的发生率高达60%[6]。在AFLP的晚期出现意识碍、昏迷等肝性脑病症状[7], B超检查、CT检查是早期诊断AFLP的重要手段, 肝脏活组织检查是诊断AFLP的金标准, 但为一种侵入性检查, 患者多不容易接受, 且会延误诊断和治疗。

本病无特殊疗法。目前公认的治疗措施有:提高认识, 尽早诊断及治疗:处理时机的早晚预后大不相同, 故应尽可能早期行肝穿刺。至脏器衰竭后因出血倾向, 肝穿刺危险性大而不宜进行。支持疗法:包括成分输血 (RBC、血小板、白蛋白、冰冻干血浆、新鲜血等) ;保肝 (高碳水化合物、六合氨基酸、维生素C等[8], 纠正水电解质平衡紊乱。其它:应用肾上腺皮质激素, 保护肾小管上皮;应用抗凝剂和H2受体拮抗剂, 维持胃液pH>5, 不发生应激性溃疡;腹腔穿刺放液、腹膜透析、人工肾等。产科处理:诊断确立AFLP后, 迅速以剖宫产终止妊娠, 同时采取大量冰冻新鲜血浆治疗, 机理为清除血液内的激惹因子, 增补体内缺乏的血浆因子 (AT-Ⅲ) , 减少血小板聚集, 并促进血管内皮细胞修复;还可清除其它非特异性因子, 如细胞碎屑、炎症介质、淋巴活化素等。同时血浆与白蛋白交替输注, 有助于减轻黄疸。对有尿量少或有大量腹水者腹腔留置橡皮引流管, 以达到腹膜透析或缓解腹胀症状。因AFLP病情常急转直下, 危及母体生命, 只有终止妊娠后肝功能才能恢复。究竟是经阴道抑或以剖宫产方式终止妊娠为好, 讨论不多。一般认为如宫颈条件好, 可经阴道试分娩。如情况紧迫, 力求迅速终止妊娠时多采用剖宫产术。术中宜采用硬膜外或局麻, 不用全麻, 以免加重肝损害。术前应尽量改善低血糖和凝血指标异常。术后要注意控制产后出血, 持续滴注催产素;如出血不能控制可考虑子宫切除。经上述治疗, 多数产妇预后良好。因肝损害为可逆性, 一般延至产后4周左右方能康复。但AFLP有复发倾向, 一般要求患者长期避孕。

本文15例患者均在入院1d内作出临床初步诊断, 在积极保肝治疗、纠正凝血功能碍障同时做出终止妊娠的决定。纠正凝血功能是剖腹产前必需的要求, 当凝血功能改善后, 要果断的行剖腹产终止妊娠, 不必为要求更好的效果而延误治疗时机。产后或术后3d内是危险期, 多脏器功能衰竭多发生在此期, 患者若能平稳渡过此期, 则病死率明显下降。

摘要：目的 探讨妊娠期急性脂肪肝临床特点及预后。方法 回顾性分析潍坊市人民医院2001年1月至2010年12月收治的15例妊娠期急性脂肪肝临床资料, 进行统计学处理。结果 15例均发生于妊娠晚期, 有明显的临床症状、体征和实检室检查特征。剖宫产终止妊娠加内科综合支持治疗能明显降低产后出血率、孕产妇病死率、围生儿病死率、新生儿窒息率, CT与B超相比有较高的检出率。结论 早期诊断、及时行剖宫产术终止妊娠、积极内科综合支持治疗是改善母儿预后的关键。

关键词：妊娠期急性脂肪肝,早期诊断,终止妊娠,内科治疗

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