妊娠合并急性阑尾炎临床分析

2022-10-01

我院2年来共收治25例妊娠合并急性阑尾炎患者,现作临床分析与讨论。

1 临床资料

本组年龄为18~35岁,妊娠1~3月5例,4~7月10例,8个月以上10例,其中妊娠早期5例患者的临床表现与一般急性阑尾炎相同。而中晚期妊娠的20例患者中均出现不同程度腹痛、恶心及呕吐,这20例患者中有10例有典型的转移性右下腹痛,6例有右下腹轻压痛和明显的腰部触痛;持续性的右下腹痛2例;弥漫性脐区,上腹部痛3例,腹痛伴子宫收缩者有7例,在25例病患者有明显的反跳痛13例,肌紧张有4例,患者体温均在36.5~38.8℃之间,白细胞计数6×109/L至16×109/L之间。出现腹痛至就诊时间在24h内有20例,无1例并发穿孔,腹痛发生在24h以后就诊有5例,3例并发穿孔。

2 结果

25例患者中,20例患者经手术证实为急性阑尾炎,其中单纯性阑尾炎10例,化脓性阑尾炎7例,慢性阑尾炎发作3例,均在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,其余5例保守治疗成功。

3 讨论

由于妊娠的原因,急性阑尾炎的诊断有时比较困难,从本组病例观察,在诊断过程中,应注意以下几点[1]:(1)鉴于妊娠急腹症中最常见的是急性阑尾炎,因此,妊娠期急腹症中患者应先考虑急性阑尾炎的可能,且有慢性阑尾炎病史的患者更应引起注意;(2)虽然妊娠期急性阑尾炎的一些临床症状如腹痛、体温升高、白细胞计数增高,在正常孕妇中也会出现,但腹痛仍是急性阑尾炎最主要的症状。虽然随着妊娠进展,子宫增大阑尾位置上移或改变,腹痛的部位有较大差异,但脐周至麦氏点的转移性疼痛的过程与非妊娠基本相似,少数中晚期孕妇会出现上腹部、脐区弥漫性腹痛,易造成诊断困难,另外阑尾炎特有的局限麦氏点压痛,主要在早、中孕患者,妊娠中晚期压痛点多位于子宫底右下方2~3横指处,如穿孔合并腹膜炎,压痛可限于两侧腹壁但仍以右侧为甚。(3)妊娠期固醇类激素分泌增加,抑制了孕妇的免疫机制,促进炎症发展,炎症不易局限,又刺激子宫收缩,表现为阵发性全腹痛,而妇产科医生因经验或主观倾向或过多的注重子宫收缩本专业的情况,而忽视了本病的发生,且本组病例均有不同程度的恶心呕吐,但该症状往往在首诊时易忽视。(4)本组病例中显示白细胞计数在6×109/L~16×109/L之间,与正常妊娠期白细胞计数相等,对此病诊断意义不大,当白细胞持续≥18×109L或数小时内白细胞计数进行性升高并明显的核左移可提示诊断。(5)妊娠中晚期子宫增大,阑尾向上、向外、向后移位,因此,腹前壁压痛轻,而腰部触痛明显,体征的表现较实际,病理变化轻。(6)妊娠晚期检查腹部时,令患者左侧卧位,使子宫左移位,若触痛点在子宫以外,而且触痛更明显,可诊断为急性阑尾炎。且在本组病例中应注意的是如腹部有压痛而无明显肌紧张时不能排除阑尾炎的诊断。

治疗原则一般妊娠1~3个月急性阑尾炎,不论症状轻重,均应手术切除阑尾,妊娠中期症状轻者,可非手术治疗,8个月以上孕妇发生急性阑尾炎均采用手术方法,即使手术造成早产,婴儿大多数存活。手术中注意事项:(1)手术切口,早期采用麦氏切口,中期妊娠及晚期妊娠取右腹直肌旁切口为宜,同时将手术床向左倾30°使增大的子宫左移,便于暴露阑尾。(2)手术操作轻柔,用纱布保护切口,尽量避免刺激子宫,若增大的子宫掩盖阑尾,则需要用纱布垫贴放子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向内侧,按阑尾炎病理情况切除阑尾。术后主要是预防感染和保胎治疗。

在接诊妊娠合并急性阑尾炎患者应详细询问病史,认真进行体格检查和妇科医技检查,在治疗中尽量减少母体的损害,兼顾改善妊娠结局,降低围产儿病死率。此外,要加强围生期宣教,告知孕妇一旦有腹痛及时去医院就诊,以免耽误时机。

妊娠合并阑尾炎的预后与孕周和诊断处理及时与否有关。目前认为妊娠早、中期阑尾切除术引起流产的可能性不大,胎儿死亡率低。在围手术期,必要时用β受体激动剂如沙丁胺醇(salbufamol舒喘灵)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)抑制宫缩,但有作者认为用宫缩缓解剂防胎儿死亡无明显效果,后者有造成心、肺损伤的可能,应予避免。妊娠晚期则由于临床症状不典型,易误诊、误治而发生阑尾穿孔及腹膜炎而影响预后。孕妇病死率近年有明显改善,由20世纪初的25%逐渐降到目前的几近0。主要原因与近年强调早期诊断和手术有关[2]。

摘要：妊娠合并阑尾炎的早期诊断和治疗与胎儿、孕妇的预后直接相关,漏诊或延误诊治可导致流产或早产。孕妇急性阑尾炎其发病率与非孕期相同1/1000～1/2000,可发生在妊娠各期,分娩期产后少见。临床症状常不典型,病情发展快。

关键词：妊娠,合并,急性阑尾炎