口腔科医疗质量的标准

第一篇：口腔科医疗质量的标准

口腔科医院感染管理质量控制评价标准

科室 检查日期 年 月 日 得分 内容要求 评价方法 扣分 得分 存在问题

一、制定并落实口腔科诊疗器械消毒工无相应制度或有制度未落实扣0.2分 作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。(5分)

二、建筑布局及工作流程符合环境卫生

1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域应当分开。 学和医院感染控制要求。(5分)

2、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。 不符合要求扣0.2分

三、手卫生设施及执行情况符合要求，

1、诊室配备流动水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手设施。肥皂要干燥、清洁存放。 隔离防护措施执行到位。以监测为主

2、在诊疗操作时穿工作服、戴口罩、帽子。 (10分)

3、每次操作前、后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒一项不符合要求扣0.2分 (使用快速免洗手消毒液)

四、口腔科诊疗器械清洗、消毒、灭菌，反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再进行消毒和灭菌。

符合相关规范要求。以监测为主(10分) 不符合要求扣0.5分

五、根据口腔诊疗器械的危险程度及材

1、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一灭菌。 质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。

2、口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一消毒。 (15分)

3、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品操作前必须消毒。 监测不合格每项扣0.5分

4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染及时清洁、消毒。

5、预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。

6、灭菌前空载进行BD测试。

六、每次治疗开始前和结束后及时踩脚不符合要求扣0.2分

阀冲洗管腔30秒，减少回吸污染。(5分)

七、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，

1、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，有记录。 定期消毒。(15分)

2、每日定时通风。 一项不符合要求扣0.3分

3、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理，有记录。

4、每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

5、紫外线强度监测合格，有记录。

八、使用中的化学消毒剂定期进行浓度

1、含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。 和微生物污染测试。(10分)

2、使用中消毒液有无过期、沉淀。 一项不符合要求扣0.5分

九、按规范要求做好消毒灭菌等工作。

1、无菌储槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期、时间。 (10分)

2、麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。 一项不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。

4、拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。

十、医疗废物处置符合要求。(10分)

1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识(科室名称、日期、时间) 相关记录完善不符合要求扣0.5分

2、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。

3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。

4、禁止流失和代送， 相关记录完善。 十

一、组织院感学习，培训情况以及感一次不合格扣0.2分

染知识考核。(5分)

主管院长签字： 检查人签字： 被查科室签字： 注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。

第二篇：医疗质量管理和持续改进实施方案(山东大学口腔医院)

医疗质量管理和持续改进实施方案

一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互协调的质量保证体系。使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化、规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核体系

(一)不断充实加强院、科两级质量管理体系，一级组织为医院医疗质量安全管理委员会，由院长任主任，分管院长具体负责，医务部、门诊部及主要临床、医技科室主任组成。(职责见医疗质量安全管理委员会职责)。二级组织为各科室质控小组，由科主任、护士长、质控医师等组成，负责本科室贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度诊疗常规的督导，对科室医疗质量全面管理，并定期进行检查登记和考核上报。

(二)不断充实加强病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会和医疗事故预防与处理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

(一)执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

(二)重点对核心制度的执行进行监督检查。

(三)医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度，逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

(四)健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

(五)建立健全业务科室医疗质量管理与持续改进方案。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识

(一)实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

(二)新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

(三)不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

(四)对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

(五)各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

(六)医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基三严”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

(七)逐步建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系

(一)分级管理及考核

1、职能部门定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核，各级医疗质量管理组织进行评价，并提出改进意见及措施。

2、职能部门负责对科室进行质量检查，不定期组织科室交叉检查、考核。重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

3、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查、突击性检查及夜查房，督促质量管理工作。

4、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

(二)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

(三)建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

1、科室医疗质控小组定期或不定期进行自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。

2、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

3、职能部门将检查考核结果和质量管理组织的评价和整改意见形成反馈表发给各临床医技科室，科室据此形成具体的整改措施，将整改措施和整改效果反馈给职能部门，职能部门对整改效果进行检查确认。

4、医疗质量管理委员会召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第三篇：医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

xxx医院

医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

医疗质量关键环节管理标准与措施

一、急危重患者质量安全管理标准及措施

(一)标准：

(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2)病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

第1页，共20页 (6)急危重病员抢救成功率≥80%。

(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(二)措施：

(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9)及时完成病历书写和记录。

第2页，共20页 (10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)术前检查齐全，准备完善。

(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。 (8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第3页，共20页 (1)严格执行手术和围手术期管理制度。

(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 (4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

(5)严格执行手术分级管理制度。 (6)提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。 (8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11)严格查对制定。

(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 (14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

第4页，共20页 (16)主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

(19)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、输血与药物管理安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)医务人员必须具有相应资格。

(2)输血与用药必须严格掌握适应症。 (3)患者及其家属同意，并签字。 (4)药品要严格掌握等级权限。

(5)在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。 (6)完善输血前各项检查。

(7)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (8)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严禁无资质人员操作。

第5页，共20页 (2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。 (5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

(6)及时完成病历书写和记录。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、有创诊疗操作安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)操作人员必须具有相应资格。

(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

(3)病员及家属同意。

(4)配备必要的抢救药品和设备。

(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

第6页，共20页 (1)严禁无资质人员操作。

(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

(5)及时完成相关操作记录。

(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

重点部门安全管理标准和措施

一、急诊室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)急诊急救人员相对固定(75%)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

(2)院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

(3)急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

第7页，共20页 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

(二)措施：

(1)加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

(2)医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 (3)严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

(4)遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。 (5)加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

(6)进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术室安全管理标准和措施

(一)标准：

第8页，共20页 (1)严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率<0.5%;II类切口感染有追踪登记制度。

(2)有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。

(3)每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手机物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌率100%。

(4)无过期的灭菌物品。

(5)手术室清洁卫生、安静，有定期的清洁卫生制度。 (6)工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。 (7)对参观人员、实习人员有管理制度。

(8)急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。 (9)各种应急预案及流程健全。

(10)健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。

(11)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)建立并完善手术规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。

(2)严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。

(3)手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

第9页，共20页 (4)规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。

(5)执行术前探访制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。

(6)规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。

(7)规范手术室国定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。

(8)根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。

(9)健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。 (10)成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。

三、血液透析室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关血液透析技术操作规范和流程执行 (2)治疗室必须配备必要的抢救药品和设备 (3)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)、建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等

第10页，共20页 制度。

(2)、血液净化室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。

1、清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求;

2、清洁区每日进行有效的空气消毒;

3、每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

(3)、建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

(4)、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员人员相对固定。

(5)、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

(6)、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质监测，确保符合治疗要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

(7)、建立透析液和透析用水质量监测制度。

1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过100cfu/ml;

2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位

第11页，共20页 置收集标本，细菌数不能超过100cfu/ml;

3、透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过1EU/ml;

4、定期进行自行配置透析液溶质浓度的监测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定;

5、透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯监测每周进行1次，结果应当符合规定。

(8)、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

(9)、建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

(10)、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

(11)、使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

(12)、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。

(13)、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

(14)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第12页，共20页

四、内镜中心安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

(2)检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

(3)消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

(4)检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

(2)HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

(3)对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 (4)对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

第13页，共20页 (5)检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

(6)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、介入(导管)室安全管理标准和措施

一、标准：

(1)、凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。

(2)、药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒药品加锁保管。

(3)、介入手术前应经患者或家属同意。 (4)、消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。 (5)、接手术病人时进行身份核对、识别，防止差错。 (6)、由操作者亲自、及时完成介入手术记录。

(7)、X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。

二、措施：

(1)、按照高风险诊疗操作权限执行，严禁无资质人员操作。 (2)、严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。 (3)、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

第14页，共20页 (4)、严格执行查对制度和患者身份识别制度。 (5)、操作医师及时书写有介入病程记录。

(6)、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

(7)、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。

六、ICU安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

(2)执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。

(3)执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。

(4)执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。

(5)病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

(6)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

(7)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)严格执行《ICU工作常规》。

(2)ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管

第15页，共20页 病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

(3)及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 (4)严格交接班，班班交接、床头交接。

(5)非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

(6)患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。

(7)保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

(8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、产房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)产房严格执行24小时值班制。

(4)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。

(5)产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。

第16页，共20页 (6)出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

(7)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(8)工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

(9)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 (2)产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

(3)应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

(4)产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。

(5)接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

(6)新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。

第17页，共20页 (7)产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。 (8)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、新生儿室安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 (2)新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

(3)工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。 (4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

(1)室内每日通风换气、进行空气消毒。

(2)新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

(3)工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

第18页，共20页 (4)新生儿室内的器械、物品均应固定专用。

(5)新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

(6)新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

(7)新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 (8)及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

(9)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、婴儿(小儿)病房安全管理标准和措施

(一)标准：

(1)婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。

(2)婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。

(3)婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。

(4)病历质量按照《病历书写规范》及《广东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(5)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

第19页，共20页

(二)措施：

(1)室内每日通风换气或空气消毒。 (2)医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。

(3)患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 (4)患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。

(5)严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。

(6)无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第20页，共20页

第四篇：一级医院医疗质量检查标准

医疗质量管理督导内容

一、中心组织结构 文档资料：

(1)中心组织架构图和岗位职责。

(2)中心主任定期召开联席会议的会议记录、纪要。

(3)中心管理人员参加管理知识教育与技能的培训记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院与科室领导层管理人员，了解对管理职责的知晓情况。

二、质量管理

(1)中心主任办公会会议纪要。 (2)中心质量管理委员会名单。

(3)医疗质量管理委员会会议纪要、工作记录及实例。 (4)中心医疗质量管理工作方案。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)访谈院长，了解履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能的情况。

三、培训

组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训的相关资料，培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统、外科系统、医技科室的医师和护士，了解医疗质量和医疗安全教育培训的情况。

三、考核和整改措施

检查考核表和工作中存在哪些问题，如何解决的。(周会月会有问题有解决方法)中心医疗质量管理和持续改进方案，质量管理工具、措施实施的工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈医院医疗质量管理部门负责人、内科系统和外科系统、医技科室主任，了解应用质量管理工具开展质量管理与改进活动的情况。

四、行政管理规章制度

1.医院管理组织架构图和岗位职责，以及院领导分工的相关资料。

1 2.职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工; 3.有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善;

检查办法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)中心最近一次修订完善规章制度的工作记录、印发的相关文件。

(3)访谈中心员工

五、核心制度检查

文档资料：

(1)中心医疗质量和医疗安全的核心制度(17项)。

(2)中心落实医疗质量和医疗安全核心制度的工作记录、工作总结和实例。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈内科系统、外科系统科室的负责人，了解核心制度内涵，以及医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况。了解医疗质量管理与控制职责的知晓情况。

六、实施双向转诊制度

中心开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

七、医疗纠纷

建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真 落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 文档资料：

(1)中心投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

(2)医院第三方调解制度。

(3)中心医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关资料。

检查方法：

查阅上述文档资料。

实地查看：

(1)专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制的实际情况。

(2)投诉接待室，配置录音录像设备设施的实际情况。

2 (3)随机访谈2名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

八、实施双向转诊制度

医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程; 文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

九、“三基三严”培训制度

医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标;

文档资料：

医院“三基三严”的培训制度、培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果(考核记录和考卷)和培训工作记录、培训总结等相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机访谈门诊、急诊、临床科室、医技科室各2名医务人员，了解对“三基三严”基本内容的知晓情况。

(3)实地考核2名急诊科医师使用呼吸机的准确和熟练程度。

十、急救设备 文档资料：

医院急救抢救和生命支持类医疗设备的配置清单和维护保养记录。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)实地查看医疗设备数量与配置清单的符合情况。 (3)实地查看急诊医学科医疗设备使用状态的实际情况。 十

一、急救药品

文档资料：

(1)医院急救等备用药品管理和使用、定期检查的制度和抢救车药品的管理制度。

(2)医院药剂科和各相关科室急救等备用药品目录及数量清单。 检查方法：

3 (1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查内科系统和外科系统病区，了解急救备用药品目录及数量清单、药品备用;抢救车药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式、统一标识，以及抢救车中的高危药品的警示标识情况。

(3)访谈内科系统和外科系统病区负责急救药品的管理人员，了解相关制度知晓和实施情况。

(4)随机抽查内科系统和外科系统病区月度急救等备用药品质量检查记录。

十二、医技科室

提高医技科室工作效率;提供方便快捷的检查结果查询服务;检验科室内、室间质控规定、流程

文档资料：

医院关于提高医技科室工作效率，提供方便快捷的检查结果查询服务的相关规定。检验科室内、室间质控规定、流程、记录。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

实地查看检查结果查询服务的实际情况。 十

三、维护患者的合法权益

维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。文档资料： (1)医院医务人员履行告知义务的相关管理制度。

(2)医院相关管理部门对医务人员履行告知义务的督导检查工作记录或工作总结。

检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)查阅2份术后患者病历，了解是否记录术者及麻醉师访视患者的相关资料。

(3)查阅2份输血患者病历，了解是否记录医务人员履行告知义务的相关资料。

(4)查阅2份涉及特殊检查、特殊治疗的患者病历，了解是否有书面告知的相关资料。

(5)访视2名患者或其近亲属，了解对病情、诊断、医疗措施和医疗风险的知晓程度。

十四、建立医患沟通制度，

建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 文档资料：

4 (1)医院医患沟通的相关工作制度，包括医患沟通的内容、形式和工作记录等。

(2)医院服务满意度调查问卷的统计结果。

(3)医院医务人员医患沟通技巧的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

(1)查阅上述相关文档资料。

(2)随机访谈2名医师，了解医患沟通技巧的掌握情况。 十

五、严格规范诊疗服务行为

严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗; 文档资料：

(1)医院规范诊疗行为的相关规定。

(2)医院关于检查类大型医疗设备的检查阳性率指标及相关资料。 检查方法：

(1)查阅上述文档资料。

(2)随机抽查医学检验、CT、超声检查单各2张，了解患者症状与所进行的检查相适应性的情况。

十六、《医疗技术临床应用管理办法》

国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术(包括新技术、新项目)管理制度;建立医疗技术管理档案;

文档资料：

(1)医院医疗技术管理相关制度。

(2)医院医疗技术管理档案。 (3)医院第一类医疗技术目录。

(4)医院手术分级与准入管理的相关工作制度。

(5)医院落实手术分级与准入管理工作制度的具体措施、工作记录、工作总结等。

(6)医院医疗技术临床应用实行准入的相关规定及工作流程。 (7)医院准入的医疗技术目录及准入的相关资料。

(8)医院对准入的医疗技术管理的具体措施、工作记录和工作总结。 检查方法：

查阅上述文档资料。 十

七、医疗安全防范处理。

5

1、建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案;

2、建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估;

3、制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程;

查阅上述文档资料。

6

第五篇：急诊科医疗质量标准

一、医疗质量：

1、明确各级医师职责。

2、科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合智能部门反馈的质量问题落实整改。

3、①住院患者均有适宜的诊疗计划;

②持续提高诊断、诊疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

③加强运行病历的监控与管理、重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

4、医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，不能发生推诿、拒绝患者现象。

5、院内普通会诊≤48小时，院内急会诊到位时间≤10分钟。

6、每月组织医护人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。

7、院内感染发生率、漏报率及标本送检率达标，病房医疗废物分类正确，无混放现象，无院内感染事故发生。

二、统计指标：

1、出院病人平均住院日≤15天;

2、病床使用率≥90%;(床位数为编制床位数)

3、病人满意度≥90%

4、年出院患者中外阜(医院所在地以外)患者比例≥30%;

5、入出院诊断符合率≥95%;

6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%;

7、医院感染漏报率≤10%

8、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%;

9、病床周转次数≥19次/年;

10、药品收入占总收入比例≤45%;

11、医院感染率≤10%;

12、法定报告传染病报告率100%;

13、住院病历合格率≥90%;

14、处方合格率≥95%;

15、完成医院指令性任务100%。

三、医疗安全：

1、开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。

2、不发生因管理原因直接造成重大事件(发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失);

3、一年内无定性为安全或主要责任的

一、二级医疗事故;

4、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少治疗安全隐患;

5、有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施;

6、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序;

7、抓好科室消防安全，认真履行消防安全责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持通畅，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。

8、临床手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%;

9、病人满意度达90%以上;无收受红包、回扣和谋取其他不正当利益情况发生;

10、环境、设施清洁、舒适、温馨，地面无痰迹、无污物，座椅干净;服务标识规范、清楚、醒目、协调;各项服务流程合理、便携，环节之间无缝连接。

医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。

1、医疗技术标准

医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类： (1)医疗技术方法标准：

医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 (2)医疗技术操作标准：

医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。

2、医疗管理标准

医疗管理标准可分为医疗工作规则和医院管理标准。

(1)医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。

(2)医院管理标准：主要包括以下9项内容： 【1】全面质量管理; 【2】质量控制标准; 【3】目标管理标准; 【4】统计指标; 【5】考核标准; 【6】医疗收费标准; 【7】设备管理标准; 【8】院务保障标准; 【9】医德医风建设标准。

3、医疗服务标准

医疗服务标准是指包括服务态度、服务技能和服务及时性等体现服务效果的质量标准。医疗服务标准可分为外在性和内涵性服务标准两类。

(1)外在性服务标准

外在性服务标准主要包括4方面： 【1】服务态度 【2】着装仪表 【3】语言艺术

【4】服务行为的主动性 (2)内涵性服务标准

内涵性服务标准主要包括5方面： 【1】医生首诊负责制：

【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。

【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。

【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。 【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准