第一篇：院感办职责范文
【院感月工作小结】院感办工作小结
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院感办工作小结
2011年院感办上半年工作小结
2011年院感办根据发展提升年活动工作要求，结合2011年工作计划，现将
院感办上半年工作小结如下：
一、完善制度，狠抓落实
1、供应室严格按照《医院消毒供应室)管理规范》、《医院消毒供应室清洗消
毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果监测规范》为标
准，各项制度落实到位，规范清洗消毒灭菌程序，手术室的手术器械，全部集中
到供应室清洗、消毒、灭菌。于5月份由赣州市卫生局验收通过。
2、针对今年手足口病的暴发，院感办根据院部拟定的手足口病的防治预案，
设立发热门诊，指导儿科病区每日进行空气和物表消毒、体温计、压舌板做到一
人一用一消毒，并加强了儿科医务人员手卫生意识，手卫生的依丛性从20%明显
提高到95%以上，有效控制交叉感染的发生。
3、对多重耐药菌病例进行了重点关注和监测，检验科将检出的多重耐药菌
及时上报到院感科，院感科接到报告后，立即到该科进行指导隔离、标识，同时
对医生、护士进行隔离知识宣教，5月份骨伤科发生一起术口多重耐药菌(铜绿
最全面的范文参考写作网站假单胞杆菌)感染，但是医护人员院感意识淡薄，不但未进行隔离，还安排手术
患者同住，院感办经过跟踪观察，对骨伤科严历批评，责成他们无条件进行隔离。
4、血透室开展以来按照《2010血液透析操作规范》为标准，严格落实血透
患者的各项监测，血液透析器和血路管，穿刺针都选用一次性灭菌物品，不重复
使用，透析用水送赣州市食品药品检验所做细菌内毒素检测,检测结果合格。
5、根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，院感办
参与了抗生素合理应用的管
理，对临床科室进行抗菌素使用调查，加强抗菌药物
使用的监测、监督与反馈，使抗菌药物应用进一步规范化、制度化。
6、根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，每月对重点科室医务人员进
行手卫生抽查监测，随机对病区医务人员进行手卫生调查，发现不达标的及时反
馈到科室和个人，以便整改，促进和提高了医务人员手卫生依从性。
5、根据卫生厅对“非结核分枝杆菌控制”所作的统一部署，去年全院已经
撤消戊二醛浸泡器械，院感办通过检查发现妇产科又采用戊二醛浸泡针线，通过
与科主任护士长沟通撤消了戊二醛浸泡器械，但一个星期后妇产科仍然出现了戊
二醛浸泡针线，院感办责令立即取消戊二醛浸泡的方法，思想汇报专题杜
绝了医院感染的发生。
二、加强医院感染管理的培训与考核
1、5月份院部派院感办到上海参加医院感染管理工作相关知识与技能培训，
增强了院感意识，提高了医院感染管理水平。
2、对实习学生和新调入员工进行了岗前教育和院感知识考试。
3、院感办对相关科室每月进行了业务学习督查和考核。
三、医院感染监测计划与反馈
2、院感办定期进行了医院环境卫生学监测，发现手术室手术间、供应室包
装间空气监测超标，协同科室查找原因，找到原因及时整改;重点监测了妇产科
的婴儿沐浴池和沐浴喷头，儿科暖箱水槽结果菌落严重超标，立即反馈到科主任
护士长，指导及时改进，消除了安全隐患。内科，外科正在申购空气消毒机，保
证环境卫生安全。
四、存在不足
1、手卫生意识淡薄，手卫生依从性不到50%，个别手术医生术前洗手不到
位菌落数超标，有时麻醉医生术前不洗手，存在医疗安全隐患。
2、虽然我们根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，
院感办参与了抗生素合理应用的管理，但上半年我院仍发生5例多重耐药菌感
染，多重耐药菌的出现，与抗菌素的滥用密切相关。
3、1类手术围术期抗菌药物使用不够规范，存在术前术后使用抗菌药物时
范文TOP100间过长，有的病例无
术前30分钟或麻醉诱导使用抗菌药物，特别是外科术前30
分钟用药使用率不到30%。
4、各病区建筑布局未完善，未设一间或多间隔离病房，对要隔离的感染病
人混杂住在普通病室之间，不能真正起到隔离作用，仍存在感染隐患。
5、血透室开展以来，发展快速，对感染透析患者和普通透析患者不能进行
分区透析，存在安全隐患。
6、医护人员职业防护意识淡漠。
在下半年的工作中针对以上存在不足之处进行整改，加强对重点部门、重点
环节、重点人群的管理，严格按照各种规范落实制度，采取全方位多形式的防控
措施，对临床进行监管、监测、监控;加强医院感染控制知识教育和专业培训，
不断提高临床科室医院感染的意识，降低医院感染发生率，防止医院感染暴发。
院感办
2011年7月1日
第二篇：院感办二甲检查工作汇报
好的方面：
1、院感的制度、职责较齐全、完整。
2、手术室的院感控制较好，布局、流程较合理。消毒、隔离措施较到位。
3、血透室的布局合理，工作人员的安排较合理。
4、医疗废弃物暂存点落实较好。
存在不足：
1、未开展细菌耐药菌的监测，未建立细菌室。未开展目标性监测。
2、对重点项目未进行监管，如插管、导尿等。
3、内镜室：购置气枪，对隔离病人要分机分槽进行操作。并进行乙肝表抗的筛查。
4、手术室：腹腔镜器械的清洗要购置气枪、水枪，并要求三槽的器械清洗池。对腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。
5、供应室：要求三槽的器械清洗池。未开展生物学监测。
6、要求全院使用一次性的纱布块。
整改措施：
1、申请建立细菌室，开展生物学监测。按要求开展目标性监测。
2、按要求对重点项目进行监管。
3、内镜室申请购置气枪，并进行乙肝筛查。要求医院对医生严格要
求，对行胃镜检查的病人一律进行乙肝筛查，并对隔离病人进行隔离操作。
4、手术室申请购置气枪和水枪，并购置三槽的器械清洗池，腔镜器械的灭菌要购置低温灭菌器。
5、供应室申请购置三槽器械清洗池，并申请生物学监测(请院领导与有关部门协商)。
6、申请购置一次性纱布块供全院使用。(请院领导对采购部进行要求)
院感办
2013-1-19
第三篇：2016年院感办工作计划
2016年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展。针对上存在问题，围绕“更好地做好医院感染控制工作、防止医院感染暴发流行、突出院感各项监测前瞻性及时效性”等问题，制订2016年工作计划：
一、加强医院感染管理三级监控网络体系能效发挥
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。根据国家相关法律法规，将我院各项院感管理制度进行及时修订，做到不断完善，力求与时俱进。明确管理职责，理顺管理环节，利用三级监控网络组织，充分发挥临床院感管理小组作用，实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。
二、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议制度，定期召开医院院感管理委员会会议，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
3、院感办制定每周督查的重点，每周随机下病房进行督查;根据《医院感染管理考核标准》的要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导，将医院感染管理信息及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。每半年组织护士长进行医院感染管理质量大检查。
二、持续开展各项医院感染监测工作
1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂等进行常规监测。
2、持续开展目标性监测工作，包括横断面调查、重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及血透室导管相关血流感染监测。
3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。
4、持续开展多重耐药菌监测，通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率;加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。
5、职业暴露监测：每季度对科室上报的职业暴露个例进行汇总、分析，提出预防控制措施。
三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。
2、制订医院感染知识培训计划，采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。针对培训内容，进行考核测试。
3、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识岗前培训，掌握医院感染的基本知识和技能，考核合格后方可上岗。对保洁员定期进行培训并考核。
四、强化医务人员手卫生
落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。
五、合理使用抗菌药物管理
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，协助检验科做好病原学监测工作。
六、医疗废物管理制度化、规范化
院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，协助总务科管理，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。
七、规范消毒药械、一次性医疗用品管理
每季度对一次性医疗用品、消毒药械的使用及证件进行抽查。
院 感 办
2015年12月7日
第四篇：院感办护理部联合质检小结
2017年6月院感护理联合检查通报
2017年6月院感办、护理部联合对总院外科楼、内科楼、脑科楼和门急诊进行院感管理及护理质量全面检查，各科室负责人及员工均较为重视，基本都能按照考核标准严格落实各项院感管理及护理质量工作，但有很多方面仍存在不足，现将具体情况通报如下:
一、具体检查结果见2017年6月院感质量检查汇总表。
二、存在问题
1.院感各项登记本填写不及时不规范，具体表现在部分科室院感综合评价本未按时填写及惯性记录，各项诊疗用品消毒登记本记录不完整，床单位消毒记录本记录不规范。
2.医疗废物分类不规范，本次检查中部分科室仍存在医疗废物分类不规范，如未被污染的外包装、安剖瓶混入感染性废物桶中，医疗废物未做到当面双人交接。
3.违反无菌原则，消毒物品使用不规范，如已开启的酒精碘伏、棉签纱布未标明开启时间，储物罐酒精棉球有效期不符合要求，速干手消毒剂启用时间过期，抗菌药物未现配现用。
4.标准预防措施欠缺，重点科室手卫生依从性有显著提高，但是部分普通科室工作人员手卫生依从性仍有待提高，未对实习生手卫生进行入科教育，部分实习生不会六步洗手法，不了解手卫生的五个时机。 5.消毒隔离措施落实不严，对于多重耐药患者管理中，科室基本能做到及时开具隔离医嘱及悬挂隔离标识，但存在管理的形式主义，未落实好诊疗用品的专人专用，未将病人生活垃圾作感染性废物处置，未对多重耐药病人家属减少探视;低年资护理人员对消毒液配置掌握不全。
6.医院感染科室培训不到位，部分科室存在未进行院感培训或院感培训未落实现象，抽考部分人员院感知识回答不全。
三、整改措施
1.院感办已现场对问题清单向科室负责人进行反馈，要求立即整改。
2.建议科室利用晨会交班时间进行医疗废物分类管理、标准预防及无菌操作等院感知识进行再学习，保证科室人人知晓。要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
3.科室负责人加强院感管理工作，及时检查和督促院感兼职人员对各项登记本的填写，保证院感工作落到实处。组织科内医务人员每月进行院感知识培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。
4.院感办、护理部继续不定期联合对科室各项院感工作进行巡查和质检。
院感办、护理部 2017年7月3日
第五篇：维吾尔医医院院感办二级民族医医院持续改进自查工作汇报
我院于2013年经过全院职工共同努力顺利通过民族医二级甲等医院的评审。今年，医院按照地区卫生局转发的《关于做好二级中医民族医医院持续改进自查工作的通知》逐条内容对照整改，并把此项工作纳入到日常工作来抓。院领导班子多次组织召开了《等级医院复审动员大会》，制定了医院等级复审实施方案，院感办结合本院医院感染管理与持续改进执行情况，参照二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，对全院院感管理及重点部门、重点科室的组织管理，制度建设，消毒隔离，手卫生、多重耐药监测，医疗废物管理等重点环节进行全面细致地自查自纠，按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，》医院感染管理占总分的15分。院感办对院感办资料及全院各科室工作进行自查，现将自查报告如下现将检查结果汇总报告如下：
1.院感染管理组织、制度建立、健全：
我院院医院感染管理施行医院感染管理委员会→医院感染管理小组→医院感染管理办公室三级医院感染管理，医院感染管理委员会由xx担任组长，xx副组长，xx院感办主任，医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，小组组长、副组长分别由各临床科室的科主任和护士长担任;根据《医院感染管理办法》及院感相关法律、法规，结合医院实际，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，考核标准等。
2.人员培训
(1)每年对新上岗医务人员开展一次院感知识岗前培训及考核。(2)每年至少开展四次全院医务人员的院感知识培训及考核。(3)每年开展四次保洁人员的培训。
3.消毒隔离落实情况：
进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品均达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品均达到消毒水平，使用中的消毒剂定期检测更换保持其有效浓度，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具均一人一用一毁形，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具均未重复使用，定期或不定期进行医院感染卫生学及消毒灭菌监测，保证消毒灭菌效果达100%。
4.手卫生管理：
医院结合实际，制订了《医务人员手卫生制度》和《手卫生标准操作规程》并开展手卫生全员培训，要求医务人员正确掌握手卫生知识和标准预防原则，各临床科室均安装配置抗菌肥皂(洗手液)、速干手消毒剂及纸巾盒和纸巾，重点科室(如手术室、检验科)还配备烘手机，全院有洗手设施的地方均张贴有“六步洗手流程图”，方便员工随时获取洗手方法及步骤，进一步强化手卫生的依从性和改变不良的手卫生习惯。 5.多重耐药监测：
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，为达到二级甲等医院的评审要求，开展了多重耐药监测，各科室重视和认真学习有关多重耐药菌监测制度，合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生，做到早发现、早隔离、早治疗、早处理，预防和控制多重耐药菌的传播。
6.医院感染性监测：
根据《消毒技术规范》，《医院感染管理办法要求》，每月对重点部门进行空气培养，每季度对重点部门，临床科室空气物体表面，工作人员手等进行环境卫生学监测。院感办每半年对使用中的紫外线灯管强度监测：各科室每半年对各科室的紫外线灯管进行强度监测及监督。
7.医疗废物管理：
根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规和文件精神，制定本院《医疗废物管理制度》，全体医护人员，医院保洁人员和垃圾运送人员等进行相关知识的培训，考核，各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物;医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输，产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，记录医疗废物来源、种类、数量或重量、交接时间、处置办法、最终方向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年; 存在的问题：
一、抽查临床科室医务人员对医院感染防控基础知识为熟练掌握。
二、消毒供应室布局流程不符合院感规范要求，存在逆流。
整改措施：
一、加强院感知识的培训学习，经常组织培训。院感办建立了医院院感知识培训计划(每季度培训一次，每年四次)。按计划进行培训及考核。临床科主任及护士长在医院院感培训计划的基础上制定了科室院感知识培训计划(每月一次)，并组织培训学习，每次学习有记录及考核。我科每月进行院感质量检查过程进行医护人员院感知识提问提高医护人员院感知识知晓率。
二、医院新区建设要按卫生部发布的消毒供应中心三个标准规范要求，合理布局消毒供应室，规范流程。
通过进行自查医院感染管理得14分。
维吾尔医院院感办