神经内科典型病例

第一篇：神经内科典型病例

神经内科病例讨论

中医脑病科病例讨论

病例摘要

患者：陈付顺，男， 51岁， 汉族， 于2013年10月30日 入院。 主诉：因头晕、视物旋转伴恶心呕吐1天入院。

现病史：患者1天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位有关，颈部疼痛，神志清，精神一般，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示未见异常，颈椎DR示颈椎骨质增生，收入我中医脑病科。

既往史：既往体健。

个人史：生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，15～20支/天。无酗酒史。 家族史:否认家族遗传病史，

查体：T 36.36℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏80次/分，血压160/100mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率80次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。 神经系统查体：神志清，精神一般，言语流利，无命名性失语，记忆力及计算力正常，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟正常，伸舌居中，双侧巴氏征阴性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，对症处理。 辅助检查：

08年6月21日血常规，尿常规，凝血常规、生化全项：甘油三脂1.78mmol/L,总胆固醇7.76mmol/L, 高密度脂蛋白1.10mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L,尿酸224umol/L,碱性磷酸酶68IU/L,谷氨酰转移酶77/L。血同型半胱氨酸28.3umol/L。】 心电图(08年6月20日)：1.窦性心律 影像学检查：

头颅CT(08年6月19日)示：未见异常。 动态血压监测;夜间血压均高 TCD;双侧脑动脉供血不足。 讨论目的：明确诊断。

中医脑病科病例讨论

姓名 陈付性别 男 年龄 51 床号 10

住院号 2013103000006

顺

讨论时讨论地脑病科医师办

记录人 卢锦峰

间 2013.11.02 点 公室

病例报

主持人 范军

告 李源凯

参加人刘少峰主任医师 任俊厚主治医师 邢燕医师 员 医师

曹喜霞

患者：陈付顺，男，51岁，因“头晕，视物旋转伴恶心呕吐1天”入院。入院时症见：头晕视物旋转伴恶心呕吐，颈部疼痛，纳眠可，精神欠佳，射洪苔白腻，脉象玹滑。入院查体： T：36.4 P:80次/分 R：21次/分 BP：160/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，两侧瞳孔等大，直径0.3cm，对光反射灵敏，眼球活动自如，两侧上颌窦无压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:80次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。右

下肢轻瘫试验阳性，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，辅助检讨论摘

查：头颅CT：未见异常。入院后予以灯盏花素丹红等降低颅要

内压改善血液循环，予甘油果糖注射液控制颅内压。

刘少峰主任医生：患者起病前无任何病，以“头晕视物旋转伴恶心呕吐”为主诉入院，无胸闷，无发热，无气促，头颅CT示：无异常，TCD：双侧脑中动脉供血不足，颈椎DR：颈椎骨质增生。考虑：眩晕之痰浊中阻，予以燥湿化痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤加减。

李源凯科主任：根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管疾病，基本情况同 刘少峰主任医师。

结论及科室意见

第二篇：口腔内科典型病例分析（详解）

口腔内科典型病例分析

病例1

患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。

家族史：家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢(+)，上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。

诊断：青春期龈炎

诊断依据：

1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

3.牙龈乳头球状增生

4.X线片正常。

治疗：

1.口腔卫生宣教

2.进行牙周基础治疗

3.定期复查复治

4.手术治疗

病例2

患者

男

42岁

主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失，

龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：广泛型中度慢性牙周炎

牙龈退缩伴牙本质过敏

诊断依据：

牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度

。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

治疗方案

1

全口龈上洁治

2

全口龈下刮治

3

药物治疗

4

下前牙松牙固定

5

定期复查

6

口腔卫生宣教

病例3

患者，男，56岁

主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

病史：前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙时遇冷水不

适，而且不能碰，牙龈出血，胀痛时牙齿咬紧疼痛缓解。

检查：36近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。35、36

之间龈乳头明显发红、肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。25可见楔形牙尖。冷试验(+)，35远中龈袋4mm，36近中龈袋4mm，探诊出血，叩(+)

X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。

试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。

病例4

患者，女，43岁，职员。

病史：右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。服止痛药无效，遂来诊。

既往史：无慢性系统疾病。2年前因刷牙出血做过洁治。

个人史：每日刷牙2次，无烟酒嗜好，月经史正常。

家族史：家人无类似病史。

口腔检查：全口牙石(++)，牙龈红肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。16近中牙周代宽深，约10mm，颊侧及近中根分叉病变Ⅰ度，冷试(+++)，轻度叩痛，松动Ⅰ度。咬合关系正常。

辅助检查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根长1/2，16近中颊根牙槽骨吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例5

赵某,女性,25岁。

主诉：口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

病史：患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现,时间较短,很快出现溃疡,疼痛较重,

影响进食与说话,曾自行涂布“溃疡散“,未见好转,遂来院就诊。患者曾有口内起溃疡病史,偶尔发生,每次只起1个溃疡,并且可很快自行愈合。

既往史:无传染病史及其他特殊病史。

口内检查:左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约0.1cm×O.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cm×O.7cm,表面有伪膜,周围粘膜充血明显。全口牙石(十)

,牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊易出血，松动(-)。

实验室检查:刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

病例6

尤某,男,27岁。

主诉：因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

病史：患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病,给予复方新诺明,服药1

天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。几年前患者也因感冒服药出现过类似症状,但症状较轻未引起注意。

既往史:无结核、肝炎等传染病史。曾做阑尾切除术。

个人史:有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,周围粘膜充血。口腔中唾液较多。唇部有黑紫色血痂,疼痛剧烈,咽部充血。

可触及双下颌淋巴结。面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。化验白细胞

11.4

X

109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.08,单核细胞0.03,嗜酸粒细胞0.06。

可疑药物斑贴试验(+

)。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例7

严某,男,41岁。

主诉：口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

病史：10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37.2℃,服用

消炎药(药名不详)、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛,随即出现口腔粘膜大面积溃烂,眼睛充血,小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史:患者无过敏史,亦无经常服药史。患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:有烟酒嗜好,因工作紧张经常熬夜

检查:患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多,

形成灰白色伪膜,张口受限,口腔中唾液较多,不敢吞咽,不敢刷牙,软垢较多,口臭。咽部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大,压痛。眼结膜充血,眼角糜烂。全身皮肤为广泛性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。尼氏征阳性。阴囊出现溃荡。

化验血常规:白细胞12.5

X

109/L,分类中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.2,嗜酸性粒细胞0.080

思考问题

1.患者所患何病?诊断依据是什么?

2.应与哪些疾病相鉴别?

3.治疗原则怎样?

本病例思考

1.常见的引起过敏反应的药物有哪些?中药会引起过敏反应吗?

2.药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应?

3.如何预防

病例8

(一)病例摘要

胥某,男,44岁。

主诉：因上腭疼痛3天来就诊。

现病史：5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科镶牙。常规制作上颌可摘局部义齿,3天前戴牙后患者无不适主诉。自述戴牙后半天上颌粘膜烧灼痛,随后起水疱,破裂后疼痛。同时伴有头痛、四肢无力等症状。将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症状。患者未曾镶过活动假牙。

既往史:对花粉、青霉素过敏。患有Ⅱ型糖尿病。

个人史:无烟酒等不良嗜好。

检查:11、12、15、23、24唇(颊)、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,全口余牙卫生较好,口内其他部位粘膜未见异常。双下颌淋巴结轻度肿大,活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:停戴上颌局部义齿,给予0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜

喷剂、溃疡散,两周后充血面恢复正常。重新取印模,改用铸造金属支架义齿材料重新制作。更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

思考问题

1.诊断及其依据是什么,如何治疗?

2.如何验证诊断?

3.应与哪种病相鉴别?

本病例思考

1.诊断要点是什么?

2.治疗原则是什么?

病例9

向某,女,13岁。

主诉：因右后下牙疼痛,夜间加剧2天来就诊,治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞,进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛,因学习紧张一直未治疗。两天前开始出现自发痛,伴有夜间疼,遂来就诊。患儿面部无肿胀,张口正常。检查36牙合

面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊(一)

,松动(一)

,牙龈无红肿及瘘管,冷试极敏感。治疗:36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻,牙胶暂封。次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧,遂来复诊。

既往史:有青霉素过敏史。

个人史:足月顺产。喜食肉食,厌食蔬菜。

检查:患者右侧面部肿胀、发红,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显,按之较韧,触之无痛。36暂封物在,叩诊(—)

,牙龈(—)。未触及双下颌淋巴结,体温正常。

治疗及结果:立即去除36暂封棉捻,生理盐水反复清洗,改用丁香油棉捻封根管。两天后症状完全缓解,不留痕迹,进行常规根管充填。

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

3.发病的原因是什么?

本病例思考

1.严重血管神经性水肿会出现那些症状?

2.引起血管神经性水肿的可能因素有哪些?

病例10

患者，女，21岁，学生。刷牙时牙龈少量出血1年，出血可以自行止住。认为是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近1周出血加重，故来我院就诊

既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：无特殊嗜好。每日刷牙两次，横刷法

家族史：父母身体健康

口腔检查：口腔卫生不良，牙石(+)，牙面沉积大量软垢。牙龈成暗红色，牙龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度3mm，未探及附着丧失。松动(-)叩痛(-)，咬合关系正常。

辅助检查：血象检查正常，X线片显示牙槽骨正常

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例11

患者，男，30岁，工人。牙龈增生2年，有癫痫病史10年，以前发作频繁，近年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近2年发现牙龈过长，牙齿变斜。故来就诊。

既往史：无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史10年。

个人史：不

吸烟，不饮酒。每日刷牙1次

家族史：父母

身体健康。

口腔检查

：前牙唇侧牙龈边缘和

牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙冠1/3~1/2，未累及附着龈。牙石(+)，牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊少量出血。

正确诊断是什么?

治疗上有哪些特点?

病例12

赵某,女性,40岁。发现舌背发红,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。患者半个月前开始觉口腔干燥,有烧灼感,并且发现舌背发红,没有味觉,曾在当地医院就诊,并服用抗生素治疗,未觉好转,反倒觉得病情加重。

既往史:无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1个月,具体药名不详。

口内检查:舌背中央部丝状乳头消失,表面光滑,粘膜充血明显,舌背两侧丝状乳头增生,舌苔变厚,与中央病损界限明显。两颊粘膜广泛充血,口内唾液量较少,粘膜表面干燥。

实验室检查:KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌。血常规检查未见异常

思考问题

1.诊断是什么?有哪些诊断依据?

2.舌面光滑主要见于何种疾病?主要的鉴别诊断依据是什么?

3.治疗原则是什么?

病例13

吕某，女性，4岁。口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。患儿3天前觉咽喉部疼痛，有低烧，体温37.3°C，认为是“感冒”，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药，具体用药不详。随后在咽部、两颊等处出现溃疡，同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就诊。

口内检查：咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0.1cm×0.2cm溃疡，表面有伪膜，周围黏膜充血口外检查：手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，周围有红晕实验室检查：白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

姚某，男性，65岁。右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。

既往史：无传染病史及其他特殊病史。

口外检查：右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，疱与疱不相连，其中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。

口内检查：右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cm×0.5cm形状不规则溃疡，并有数个约0.3cm×0.2cm的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏膜充血水肿。

实验室检查：刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例15

李某，男，32岁，公司职员。因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。8年来，患者反复出现口腔溃疡。初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦。曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。无其他慢性病史。

个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。体温37.2℃

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2

应与哪种病相鉴别?

病例16

李某，男性，10岁。因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。4天前口腔内开始出现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。患儿无溃疡反复发作史。

既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。

口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结痂实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断及依据是什么?

病例17

孙某，女性，57岁，职员。因左下后牙自发性阵痛3天前来就诊。患者近2年来，左下后牙有遇冷热、酸甜敏感史及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放射，夜间尤为严重，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。且无法明确指出具体疼痛部位。1天前在一家医院以3

6急性牙髓炎做开髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，反觉有所加重，遂前来就诊。

临床检查发现35远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，温度测试冷试极敏感。牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增高。6近中邻面深龋，已从牙合面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，X片显示36根尖部骨质密度降低。

1.应如何作出诊断和鉴别诊断?

2.你遇到此种情况应如何处置?

3.治疗原则是什么?

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END

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第三篇：神经外科护理病例

姓名：林丽春 组别：27组 学校：福建卫生职业技术学院

病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。”为主诉入院。入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。”收在入院。患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。

体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。神智嗜睡，查体欠合作。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。 辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。” 护理诊断或合作性问题(P)：

P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关 P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关 P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关 护理措施(I)

I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床

②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高;

③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态;

④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等;

I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。持续高热通知医生。

②给予相应降温，常用的物理降温(如冰敷大血管处，冰枕等)解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。

I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背

②保护性措施：应用床栏，放坠床;保持地面平整干燥防湿、防滑;清除活动范围内障碍物;

③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位;督促病人进行床上桥式主动运动。Bobath握手;一侧肢体有自主运动，可以健肢带动患肢在床上练习坐起，翻身及患肢运动;锻炼大小关节屈伸转动，逐步提高肌力;训练手的精细动作，手的抓握、捏持等;同时加强病人锻炼的意志和主观性训练。

④心理护理：鼓励病人正确对待疾病，关心病人，多与病人交谈。

I4：①语言康复训练：选择感兴趣的话题，鼓励病人大声说话;选择适当时机和训练方法，对说话有困难的病人借书写方式来表达;告知家属在对病人进行语言训练时要耐心要持之以恒。

②心理护理：患有失语症的病人易丧失对生活的勇气，应多与病人交谈，正确理解病人问题及耐心解释;给病人列举治疗效果好的病例。势力战胜疾病信心;对病人的积极态度，给予及时的肯定和表扬等。

护理评价(O) O1：疼痛缓解 O2：体温下降

O3：病人自觉言语障碍减轻;得到有效的 语言沟通，情绪好转、自信心增强; O4：逐渐恢复活动能力，未发生压疮或受伤等并发症.

第四篇：典型护理案例(神经外科)

案例库格式

典型护理案例(神经外科)

一、患者病情：

床号：11床

姓名：单涛

性别：男

年龄：60岁

籍贯：江苏盐城 入院日期：2012-04-10 入院医疗诊断：

1、颅脑外伤

2、右侧额颞顶部急性硬膜下血肿

3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿

4、双侧颞顶骨骨折

主诉：被电瓶车撞倒致头部外伤1小时余

现病史：患者1小时余前被电瓶车撞倒、头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入附近医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。 过去史：(疾病史、用药史、手术史、过敏史)

既往有高血压病史5年，自服“丹参片、依那普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会。

家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态

3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1800ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。

5、嗜好：吸烟10余年，1包/2天，无饮酒嗜好。

心理社会资料：(包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持

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1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关

2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关

3、有误吸的危险：与意识障碍有关

4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关

5、自理缺陷：与意识障碍有关

6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关

7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关

8、有外伤的危险

9、潜在并发症：感染

10、潜在并发症：脑疝

11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关 六：主要护理措施：

(一)术前：

1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。

2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。

3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。

4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。

5、遵医嘱积极做好术前准备。

(二)术后：

1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。

3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。

4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。

6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩、

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第五篇：心内科常见病例分析

病例分析一

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白++。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

诊断

高血压病2级(极高危组)伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程>5年，程度>150/100mmHg;

2.有持续性蛋白尿;

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多(+++～++++)，脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。

②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白(++)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. 诊断

1.高血压性心脏病

心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗;左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。

病例分析三

病例摘要

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心功能Ⅰ级

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。

进一步检查

1.心绞痛时描记心电图或作Holter。

2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。

3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。

鉴别诊断

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夹层动脉瘤

治疗原则

1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。

2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。

3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。

病例分析四

病例摘要

男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮体(-)，镜检(-)

诊断

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)

3. 2型糖尿病

诊断依据

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。

3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查

1.心电图、心肌酶谱。

2.床旁胸片、超声心动图。

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。

鉴别诊断

1.心绞痛

2.高血压心脏病

3.夹层动脉瘤

治疗原则

1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。

2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。

3.溶栓和抗凝治疗。

4.糖尿病治疗可加用胰岛素。

5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析五

病例摘要

男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

诊断

冠心病 急性前壁心肌梗死

室性期前收缩 心功能KillipⅠ级

诊断依据

1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。

进一步检查

1.继续心电图检查，观察其动态变化。

2.化验心肌酶谱。

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。

4.化验血脂、血糖、肾功。

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。

鉴别诊断

1.夹层动脉瘤

2.心绞痛

3.急性心包炎

治疗原则 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油;消除心律失常：利多卡因。

4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析六

病例摘要

女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病2级(极高危险组) 3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗;心功不全表现;心脏向两侧扩大，心律不整。

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg);现在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。

进一步检查

1.心电图、超声心动图。

2.X线胸片，必要时胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K ，Na。

鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等。