医院风险管理实施方案

一项工作不能盲目的开展，在开展前必须要进行详细的准备，这就是方案存在的意义，那么要如何书写方案，才能达到预期的效果呢？以下是小编整理的关于《医院风险管理实施方案》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医院风险管理实施方案

医院医疗风险管理方案

第六师奇台医院医疗风险管理方案(2015年)

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等进行培训学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医教处。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点。

三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警)

1、危重病人抢救及高风险病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴)，不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

(一)医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清;专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。

②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。

③开展新技术(项目)风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。(致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等)

②并发症。

③输液反应。(热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应)

④过敏反应。(过敏性休克、喉头水肿等)

⑤滥施辅助检查。(不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等)

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

② 住院医师业务工作缺乏上级医师把关。 ③助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。

④知识更新。科室人员编制不到位，不能及时参加院内业务学习、知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者掏刀子、摔椅子、砸砖头，严重威胁医务人员的人身安全。

(二)规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡住院患者有疑问需转科、转院治疗的患者，主治医师可向医教处申请院级或院外会诊，由于治疗条件有限，不能实施有效救治且转运途中风险相对较小的患者，可转上级医院治疗。

④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②对诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、过敏试验等重要环节进行重点跟班管理。。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。

④急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报医教处协调备案，必要时上报院长。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医教处组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医教处组织相关科室积极做出妥善处理，并有详细的记录。

八、原《医疗风险管理方案》同时废止。

第六师奇台医院 2015年5月5日

第二篇：医院“ 6S ”管理实施方案

目录 医院“6S”管理实施方案 ...........................................................................1 为进一步优化医院科室工作环境，理顺工作场所秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升医院的外在形象，特制订《医院 6S 管理实施方案》及《6S 管理评价标准》 ..............................................................................3 一、工作目标 ...............................................................................................3 二、组织机构 ...............................................................................................3 (一)6S 管理工作领导小组 ......................................................................3 (二)6S 管理考核评价工作小组 ..............................................................3 三、推行范围 ...............................................................................................4 四、6S 管理工作内容(整理、整顿、清洁、规范、素养、安全)

.......4 五、6S 管理标准 ..........................................................................................7 (一) 6S 办公系统公共标准 ........................................................................7 (二) 医技后勤 6S 管理执行标准 ...............................................................9 1、卫生间标准 .............................................................................................9 2、楼道公共卫生 .......................................................................................10 3、会议室管理标准 ...................................................................................10 4、服饰着装 ...............................................................................................11 5、工作场所 6S 管理规范 .........................................................................11 6、安全消防管理 .......................................................................................13 六、6S 管理考核 ........................................................................................14

(一)实行分级管理考核评价 .................................................................14 (二)考核评价 .........................................................................................14 七、评价办法 .............................................................................................14 八、6S 管理工作要求 ................................................................................14 (三)加强督导检查，形成闭环管理。各科室每周要对本科所辖办公室、病房、操作间、库房、更衣室、厕所等 6S 管理工作进展情况进行检查，对于发现的问题要落实到班组的责任人，确定整改完成时间，做到边检查边整改，边整改边提高，实现闭环管理。每月月底将本月 6S 管理主要工作情况汇总上报给医院 6S 管理办公室，管理办公室每季度将全院工作进展情况上报给 6S 管理领导小组。

...............................................15 附件 1: .......................................................................................................17 “6S”管理问题催办单 .............................................................................16 临床科室 6S 管理考核标准 .......................................................................16

为进一步优化医院科室工作环境，理顺工作场所秩序，提高工作效率，巩固安全保障，提升医院的外在形象，特制订《医院 6S 管理实施方案》及《6S 管理评价标准》 一、工作目标

以 6S 管理检查评价为载体，促进执业行为、定置管理、安全管理、库房管理和员工文明礼仪的标准化，夯实科室安全管理基础，提升员工素养，营造一个干净、整洁、有序、安全的工作环境，提高安全文明服务水平，为实现医院既定战略目标提供有力保障。

二、组织机构

(一)S 6S 管理工作领导小组

组长：

副组长：

成员：

职责：审定 6S 管理办法和评价标准，监督落实，协助解决并纠正实施过程中存在的问题和不足。

(二)S 6S 管理考核评价工作小组

组长：

副组长：

成员：各科室主任、负责人、护士长 职责：制定 6S 管理办法和评价标准并全面落实，组织指导各科室的推

行工作，针对不同场所工作难度情况设定标准，制定具体的绩效考核办法，组织检查、统计、公布考核结果，提出绩效考核方案和整改意见。

工作小组下设 6S 管理办公室，XXX 同志兼任办公室主任，具体负责日常管理工作。

三、推行范围

全院所有科室分两批落实 6S 管理。第一批设 10 个科室，内科楼 2个，外科楼 2 个，康复综合楼 2 个，医技科室 1 个，总务科 1 个，药剂科 1 个，门诊诊室 1 个，第二批全面推开。

四、S 6S 管理工作内容(整理、整顿、清洁、规范、素养、安全 )

(一)整理：将工作场所的任何物品区分为有必要和没有必要的，除了有必要的留下来，其他的都清除掉。目的：腾出空间，空间活用，防止误用，塑造清爽的工作场所。

1、根据物品的使用频率进行分层管理，重新摆放，做到物必有名，物必有位。

(1)过去 1 年没有使用的物品，处理掉(抛弃或回仓等); (2)过去 7-12 个月没用过的物品，远离工作区域单独保存; (3)过去 1-6 个月内没用的物品，可放在工作区域内较偏的地方; (4)每月每天使用的物品保存在最近的地方; (5)每小时都使用的物品随身携带。

2、整理的范围：

(1)办公桌椅、橱柜、文件夹柜、抽屉等的整理; (2)电子文件夹的整理; (3)设备仪器、器械、工具箱、仓库、货架、储物间等的整理; (4)院内花草、树木、标牌、路灯等所有固定物;

(5)工作流程、工作行为的整理; 3、私人物品在公共场所应减少到最低数量，最好集中存放，实行一人一柜，各自归位。

4、提倡环保回收，修旧利废，循环利用，勤俭节约，减少浪费。

：

(二)整顿：把留下来的必须用的物品依规定位置摆放整齐并加以标识。目的：工作场所一目了然，缩短寻找物品的时间，整齐的工作环境，消除过多的积压物品。

1、视觉管理：包括目视管理和颜色管理，其目的在于方便寻找，30 秒内可准确找到，提高工作效率。如：按照物品种类进行全院统一的颜色分类标识并编号等。

2、院内车辆摆放有序，卫生干净整齐，花草美观，树木茂盛，路灯正常。

3、要求：

(1)物品放置一目了然，取用快捷，操作方便; (2)院内车辆出入顺利，卫生无死角，花草、树木无干枯、路灯无损坏、无长明灯。

(三)清洁: :将工作场所内看得见与看不见的地方清扫干净，保持工作场所干净、亮丽的环境。目的：稳定品质，减少伤害。

1、清除工作场所内的垃圾、污物，包括地面、墙壁、天花板、设备仪器表面、工作人员自身，尤其是隐蔽的角落，损坏的物品要及时修理好,报废及时回收。

2、要求：

(1)建立清扫责任区; (2)每个员工在工作岗位及责任区范围内(包括一切的物品与机器设备)进行彻底的清扫; (3)对清扫过程中发现的问题及时进行整修;

(4)查明污垢的发生源，予以杜绝或隔离; (5)制订相关的清扫标准作为规范，明确清扫的对象、方法、重点、周期、使用工具等项目。

(四)规范: :维持上面 3S 成果。

1、规范日常工作行为，取用和放置物品统一，养成良好的习惯，并加以一定的监督措施，依据 6S 管理活动考评标准分别对每个区域定期评估执行情况，对不足之处加以改进。

2、运用标准管理法，通过制度的强化与落实，将前 3S 的行动成果加以巩固，形成完整的制度，持续正常的进行并加以监督，定期进行评估，改进不足之处。

3、要求：

(1)落实前面 3S 工作; (2)制订目视管理及看板管理的标准; (3)制订奖惩制度，加强执行; (4)领导组成员经常巡查，带动全员重视 6S 管理活动。

(五)素养：是 6S 管理活动中最高境界，每位员工通过自律抛弃不良习惯，养成按规则做事的好习惯。思想决定行为，全体员工应把坚持做好 6S 管理的理念落实到日常工作中，确保用过的文件、设备仪器等所有物品都归位放置。目的：培养好习惯，人人守规则，营造团队精神。

(六)安全：重视全员安全教育，医疗安全是医院的生命线，每时每刻都有安全第一观念，应防范于未然。目的：所有的工作应建立在安全的前提下，使每位员工时刻都有安全意识，要以落实患者安全目标和消防安全为底线，建立医院良好的医疗安全环境。

以上 6S，应遵循 PDCA 循环法执行，即：制定标准—遵照执行—督促检查—评比评估—纠正不足，如此循环往复，不断提高素养，直至养

成好习惯。

五、S 6S 管理 标准

(一) 6S 办公系统公共标准 1、严禁公物私用。

2、上班在岗不准吃早餐或零食，着装符合规定，挂牌上岗。

3、在医院内男职工头发不能掩盖眼睛，不得留长胡须，服装要整齐、衣服须扣好，不得穿背心、短裤、拖鞋上班。女职员不得穿超短裙、吊带裙、吊带衣、拖鞋上班(重点部门工作人员不得穿高跟鞋)。

4、下班后或办公人员因事离开时，办公(工作)椅要放在办公桌下面，及时归位，桌面各种办公用具、资料、工具等按属区域摆放整齐。

5、上班时间不能做与工作无关的事。

6、各种电气设备(电脑、空调、日光灯、打印机、复印机等办公室设施)下班后要关闭电源,摆放整齐。

7、不随地吐痰，不乱扔垃圾。

8、厉行节约、杜绝浪费，可用的复印纸、纸张或物品工具不能随便丢掉。

9、严格打印制度，控制打印耗材。不得使用医院的复印机、纸张复印打印私人资料。

10、定置图(左)和取物原则(右)贴在柜(厨)门内侧左边，取物原则：先进先出，左进右出;同一部门的文件夹、文件架、文件柜标识，要求规格大小、字体为 3 号宋体加粗，“标识名称”要与实际内容相一致(相符)“标识”不能有损坏、掉落，字迹要清晰，不能涂改，标识建议要求过塑，以便防尘、防损坏。

11、检测仪器、设备须定期校验并贴有合格标签及点检记录，标识粘贴位置要统一规范并能平视。

12、电话号码单不要贴在墙上或影响美观的位置，可制作成电话簿，置于电话机旁。接听电话时语气要适中、语调要清晰、语言要礼貌，倡导标准沟通模式，严禁公话私用。

13、会议室使用完后现场须及时清理，椅子归位，带来的物品须带走，关闭电源门窗等。

14、办公区域内桌、椅、文件柜、门、灯、插座等设施如已坏须及时申请维修。

15、办公室通道须保持畅通，不能堆放任何物品，须保持空气流通。

16、上班时间须保持办公室可看得见里面，不可锁闭。

17、医院内、外不能随意张贴表扬、宣传、通知、罚款等纸张。对于一些违反行为以会议集中宣导为主。医院及各部门需在公告栏张贴的文件、通知、宣传品等均需经医院文化宣传科许可，一般张贴保留 3-5 天，重要张贴保留 7-10 天;每份张贴物的左下角应注明张贴天数及起止时间，到期应由贴出人负责收回。

18、办公室文件夹、文件架、文件柜、岗位识别牌标识，字迹要求清晰，字体规范，不能有涂改，其表面要保持干净无尘。

19、计算机内保存的文件资料分类科学，便于查找。定期清理过期的、废弃的、没有保留价值的文件及各种资料。

20、所放资料、物品要与《定位标识》相符，不能错放、乱放。

21、各种“标识”要求过塑、以防尘、防损、防潮，规格统一。

22、按标识分类放置各种文件资料，堆放整齐不能混放。

23、同一部门办公桌、文件架、文件夹、岗位识别牌所放位置要一致。

24、进入他人办公室须先敲门，听到应答再进，进入后，回手关门。

25、遵守医院各项规章制度。

26、各办公室的办公桌抽屉里所放置的物品要与所贴“定位标识”一致，并且要分类摆放整齐。

27、每个文件柜要根据所放置的资料贴《文件柜标识》、《定位标识》，其大小、规格字体、颜色、所贴位置要一致。文件柜内的文件、资料，一个月内经常使用的放在上面，半年内周期性使用的放在中间，两年内周期性使用的放在下面，做到便于查找、整齐美观、号位一致。三年以上(含三年)要使用的归档保存。

28、电脑网络线、电话线、须扎束整齐，电路线须安装在线槽内，不得零乱或掉落在地面。

29、办公室内要求地面、各种设施保持干净、整洁，空气流通、光线充足。

30、上班时间工作人员，不得将脚随意放在凳子上，不得横卧在椅子或桌子上，不准使用电脑玩游戏或做私人的事件。

31、全院所有办公区域内禁放绿植(行政办公室除外)，防止病人过敏，行政办公区域的盆景枯叶要及时清理，做好日常保养。

32、各种消防设施要经常检查、维护，保持可使用状态，并有点检记录。

(二) 医技后勤 S 6S 管理执行标准

1、卫生间标准

(1)各科室对所辖区域卫生间必须张贴目视责任人、监督人、电话。

(2)保证所有卫生间内门窗整洁无灰尘，内外墙壁、屋顶无灰尘、蜘蛛网。

(3)保证卫生间内所有设施完整、可用，冲洗大小便通畅。若出现故障要及时整修并明示。

(4)保证卫生间内外通道干净无杂物，做到地面无杂物、无积水、无非常明显污迹，并定期喷洒消毒药水。

(5)纸篓垃圾必须当天清理，同时必须保证纸篓中垃圾不得溢出。

(6)做到便池内无污垢，无残留尿液及粪便、纸张等，卫生间内无异味。

(7)做到拖布抹布按颜色分类正确使用，所有洁具用后定点归位存放。

(8)保证洗手盆内无污垢。

(9)保证洗手台除了洗手液外无其他杂物，同时洗手台随时保证干净无积水。

(10)保证洗手间内无烟头、烟灰。

2、楼道公共卫生 (1)保证楼道无纸屑，无尘土，无烟头、烟灰; (2)保证楼道墙面无划痕及其他涂画; (3)保证楼道扶梯无污垢、灰尘。

3、会议室管理标准 (1)严禁在会议室内吸烟或会议室用餐; (2)保证会议桌上无灰尘，无杂物; (3)不占用会议室堆放物品，不擅自利用会议室接待亲朋、客人休息或

娱乐等活动; (4)不乱拿、乱用会议室内设备及一切物品(如音响、话筒、投影仪、会议桌椅等); (5)备会时，不随意挪动、变换室内设备位置，若有布置会场需要，会后应立即撤除，不得影响下次会议的使用; (6)闭会后，必须关闭好音响、空调、照明等电器和门窗;话筒按指定位置摆放; (7)保持室内整洁，不乱扔废弃物品，不在会议桌上乱写、乱画; (8)保持会议室内椅子摆放整齐，椅子紧靠会议桌摆放，每张椅子距离一致。

4、服饰着装 (1) 工作场合及区域必须着工作服。

(2) 其他非工作场合及区域严禁着工作服。

(3) 头发梳理整齐，服饰熨烫整洁，领带正挺，鞋袜干净。

(4) 工作时间内必须佩带胸卡。

5、工作场所 6S 管理规范 (1)工作现场 <1>各操作设备、物品、使用工具固定位置放置。

<2>物品、样品分类放置。

<3>工具书、规程、教材放置于明显位置，以便查阅。

<4>设备运行标识明显。

<5>工作场合内光线充足，通风良好，安装有温控设施。不允许乱画、

乱挂或乱粘贴各种标语。

<6>工作过程中，保持工作现场的干净整洁，下班时地面打扫干净，物品摆放整齐。

<7>现场的各种指示图表、目视标识、学习园地完整、整齐、清洁。

<8>工作现场严禁吸烟，无各种违反劳动纪律的现象。

<9>工作现场的消防器材专人负责检查，维护确保能正常使用，禁止损坏及挪作他用。

<10>操作人员必须持证上岗。

<11>仓库周围的环境经常清扫，保持道路畅通、整洁，无杂草丛生，无堆积杂物，无烟蒂、废纸、痰痕。

<12>科室、库房墙壁、门窗保持清洁明亮无蛛网、沙尘，照明设施齐全完好，内部通畅。

<13>工作现场设置定置图。定置区要规范，界标清晰，标准有清晰的定置框(线)、通道线。

<14>维修(器械)工具柜统一规范，摆放整齐、清洁，柜内工具、物品排列有序，不得放置其他物品。(物品按数量，五金、生活用品分类，自上而下分层存放)

<15>危险物品、消防用具、有毒材料、易燃物品要单独存放，严格执行有关制度。

(2) 设备管理 <1>每天擦试保持清洁无尘，表面完好，操作台面一律不得堆放其它杂物。

<2>检查、检验辅助器具、维修工具在不使用时，必须整齐地摆放在指定的位置，不得随手乱丢乱放。

<3>工作设备、办公设备、检测设备等，必须专人负责日常保养，做好防护工作。

6、安全消防管理

(1)设备、设施使用管理 ①办公区域内的一切设备不得任意变动，未经许可无关人员不得进入计算机房、电梯机房、配电房及监控室等重要场所;禁止非专业和无关人员随意动用、开闭各类电器、电子、检验、影像设备。

②爱护公共财产，不得随意挪用、嫁接和破坏。如有设备、设施损坏及时通知办公室或相关部门，不得自行处理。如因停电或故障人员被关在电梯内时，应与电梯管理人员联系，不准擅自撬启电梯门。

(2) 网络设施管理 ①禁止私拉乱接网线、电话线和电线。

②未经网络信息中心许可，不允许擅自更换、拆卸和加装计算机软、硬件。系统设置不得随意改动，未经网络信息中心和医务科的同意，任何人不允许擅自安装其它软件。

③禁止非专业人员打开电源箱;禁止在电源箱上放置任何物品;禁止在电源箱的上方和左右放置潮湿物品，导电物品，易燃物品。

④办公电源插座是计算机专用的，只允许接计算机、显示器、打印机、传真机、扫描仪和手机充电器。禁止接其他电器，严禁接电加热器，电水壶等大功率用电设备。

六、S 6S 管理考核

(一)实行分级管理考核评价

医院开展 6S 管理评价按照自上而下分级管理，即医院 6S 管理分管领导小组→医院 6S 管理办公室→各科室→班组→责任人包干区域，实行以点带面、逐步推进、整体提高的方式。

医院 6S 管理办公室制定评价标准(见附件二)，各相关科室按照评价标准，对本科室进行自查整改。医院 6S 管理办公室对各科室的所辖区域进行检查考核评价。

(二)考核评价

考核评价每次按百分制的方式进行，分值总分为 100 分，结果≥85分为合格，合格者按照落实“星级认证” 条款推进进度奖励加分。

七、评价办法

由 6S 管理办公室组织相关人员检查，以科室为单位落实推进工作检查，发现问题下发《问题催办单》落实整改，追踪改进效果，结果报考核办兑现绩效。

八、S 6S 管理 工作要求

(一)加强组织领导，确保安排落实到位。各科室负责人护士长为本科室 6S 管理工作的第一责任人，无护士长的科室主任为第一责任人;要把 6S 管理工作纳入到日常工作中，科室成立 6S 管理工作小组，确定科室内部监督员、明确目标、明确职责、落实责任，创新性地开展工作，确保各项工作任务分解落实到位，为推进 6S 管理提供强有力的组织保障。

(二)提高认识，增强深入推行 S 6S 管理工作的自觉性。各科室要准确把握和理解 6S 管理的深刻内涵，引导广大员工充分认识大力推进 6S 管理工作，对于促进医院各项工作、提高管理水平、提升员工综合素质的重要意义。各科室 6S 管理工作主管人员应掌握 6S 管理工作方法、步骤等相关知识，创新活动内容。

(三)加强督导检查，形成闭环管理。各科室每周要对本科所辖办公室、病房、操作间、库房、更衣室、厕所等 6S 管理工作进展情况进行检查，对于发现的问题要落实到班组的责任人，确定整改完成时间，做到边检查边整改，边整改边提高，实现闭环管理。每月月底将本月 6S 管理主要工作情况汇总上报给医院 6S 管理办公室，管理办公室每季度将全院工作进展情况上报给 6S 管理领导小组。

(四)不断总结经验，及时推广应用。各科室工作小组要搞好指导，总结经验，查找不足，以优秀科室(班组)为表率，逐步改善执业环境，互相交流和借鉴，使 6S 管理工作更扎实有效地开展下去。医院 6S 管理办公室要经常深入各科室，督导工作开展情况并给予必要的指导，随时纠正 6S 管理工作中的不足，及时推广好的做法，发现问题及时解决，必要时下达 6S 管理问题催办单(见附表 1)，根据发现问题的大小限定整改日期。通过月度检查考核、问题催办单追踪整改、结果现场讲评、模板科室交流经验等形式，使 6S 管理工作有序推进，最终实现医院所有科室全部推行 6S 管理的长效化和常态化管理。

附件 1 1: :

“ 6S ”管理问题催办单

日期：

年

月

日

编号：

催

办

事

项

责任

科室

科室

责任

人

直接

责任人

协助

科室

协助

参与

人

完成

时限

催

办

结

果

催办部门：

催办部门负责人签字：

考核部门：

考核部门负责人签字：

临床科室 S 6S 管理考核标准

临床科室 S 6S 管理考核标准

科室：

检查人员：

检查日期：

项目

标准要求

检查方法

分数

工作 人员 要求 工作人员需挂牌上岗，着装整洁，符合医院规定;倡导厉行节约，杜绝浪费; 现场检查 12 上班时间工作人员，坐姿站姿规范，不得随意躺卧，不得使用电脑玩游戏或做私人的事件; 工作人员不得随意乱放私人物品，不随地吐痰，不乱扔垃圾; 办公 区域 总体 要求 办公区域台面各种用具、资料、工具等按属摆放整齐，用后归位存放; 现场检查 48 物品存放“定置图(左)和取物原则”(右)贴在柜(厨)门内侧左边，取物原则：先进先出，左进右出;文件夹、文件柜标识要求规格大小、字体统一，“标识名称”要与实际内容相符，“标识”不能有损坏、掉落，字迹要清晰; 办公区域地面、各种设施保持干净、整洁，空气流通、光线充足，办公室桌、椅、门、厨柜等设施如有损坏须及时申请维修; 墙面无随意张贴物。医院及各科室需在公告栏张贴的文件、通知、宣传品等均需经医院文化宣传科许可，一般张贴保留 3-5 天，重要张贴保留7-10天;每份张贴物的左下角应注明张贴天数及起止时间，到期应由贴出人负责收回;上墙的制度和工作流程需要全院统一; 按标识分类放置各种文件资料，存放整齐，物品要与《定位标识》相符，不能错放、乱放; 全院各科“标识”、门牌由宣传科和文化办统一把关，要求颜色和规格符合标准，所有标识需过塑，防尘、防损、防潮; 办公室通道、安全通道须保持畅通，不能随意堆放物品; 医院所有病区禁放绿植，防止病人过敏; 计算机内保存的文件资料分类科学，便于查找;定期清理过期的、废弃的、没有保留价值的文件资料; 各种消防安全设施要经常检查、维护，保持可使用状态，并有点检记录; 各病区辅助房间(值班室、仓库、换药室、缓冲间等)存放的物品需按照医院统一要求规范存放，定期清理，保证清洁; 治疗室的药品存放需按照医院《安全用药管理制度》有关规定落实管理，做到五定：定品种、定点放置、定量保管、定人管理、定期检查，标识全院统一规范;

急救 物品 管理 抢救车整洁、无灰尘，存放在固定区域;抢救车管理按照规定配置物品，基数与实物一致，所有物品功能齐全，处于应急状态; 现场检查 16 所有急救物品的标识全院统一; 急救设备、急救物品按照医院要求定位、定量存放，规范使用; 所有急救物品定期检查，发现问题及时纠正，确保正常使用; 电器 设备 管理 电脑网络线、电话线、须扎束整齐，电路线须安装在线槽内，不得零乱或掉落在地面; 现场检查 12 仪器设备须定期校验并贴有合格标签及点检记录，有操作流程图示，所有标识粘贴位置要统一规范并能平视; 各种电器设备如电脑、空调、日光灯、打印机、复印机等办公设施，下班后要关闭电源,摆放整齐; 病房 管理 病房内所有标识和健康宣教资料符合医院安全管理要求;每病室内责任医生、责任护士明示规范，便于病人了解; 现场检查 12 病室内的地面、病床、橱柜、墙面、小厕所等整洁，无垃圾，无异味，通风良好; 病人物品(床头桌、陪护椅、病床、橱柜)按要求摆放整齐，使用中的被服整洁，医疗用品(监护仪)摆放合理、安全;床挡使用符合病人安全管理要求，“输液架”和“病床摇把”用后归位;

第三篇：医院管理工作实施方案

博爱医院管理工作方案

一、指导思想

围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把构建和谐医患关系放在第一位，健立起“标准化、规范化、制度化、科学化”的医院管理体系，不断提高医疗服务质量和水平，促进医院健康、稳定、快速发展，实行医院预期创收目的和不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、总体目标

以病人为中心，以提高医疗服务为主题;以品牌建设为重点，树立医院形象，创建百姓满意医院。

三、管理组织

1、实行医院懂事会下的——董事长——院长——副院长——科主任负责的组织体系。

2、成立院长领导下的若干管理委员会集体议事决策机构。

四、工作内容

(一)、加强医疗质量管理保障医疗安全

1、增强卫生法制观念，依法管理、依法执业

(1)、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。

(2)、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。

2、严格执行医疗制度、认真履行岗位职责。

(1)、以病人为中心、以医疗为主体、以诚信为基石、以质量为生命、以创新为动力、以效益为根本、以发展为目的的理念，建立规范的质量管理机制

(2)、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。

(3)、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

(4)、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。

(5)、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。对每一起纠纷或投诉有登记、有处理、有反馈。各科 1

室要认真落实医院制订的医疗事故防范预案和处理预案，有效减少和控制医疗事故和医疗纠纷的发生。

(6)、按照有关临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强医院重要部门的质量管理，尤其是医院急诊科质量管理。要根据急诊科质量控制的标准，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

(7)、健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等。

(8)、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。严格自费药品、高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，严禁滥用抗生素。

(9)、加强检验科质量管理，严格各种检验操作规程，重视临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

(10)、加强临床用血管理，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强医院输血科建设，保证临床用血安全有效。

3、强化“三基”“三严”训练，提高医生护士业务水平。经常组织专家讲座，组织医师和护士业务水平考试，举办病历书写比赛;开展岗位练兵;在实践中开展传、帮、带活动，帮助年轻医护人员尽快成长;各科室要定期开展业务学习，相互督促，共同提高。把培训考核情况纳入个人技术档案作为职称评定的依据之一。

(二)、规范医疗服务构建和谐医患关系

1、抓服务水平。以患者满意度的几个关键问题为突破点，对顾客满意服务体系进行策划，切实加强医德医风建设，建立医院内部、社会监督员和患者统一的三方评价机制，改组服务流程，创新服务模式，讲究熟练有序的服务技巧，要大力开展服务礼仪培训。

2、、牢固树立“以人为本、病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

3、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。增加服务窗口，缩短病人等候时间，克服“三长一短”现象。缩短各项检查预约暨出具报告时间，放射科、B超室、心电图室均要求门诊病人1小时内出具报告。院内会诊暨转科要及时、便捷、方便病人。

4、医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，导诊咨询台亲切周到;设立饮水设施。

5、落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，维护病人的权利，尊重病人的知情权和选择权。

6、规范医药收费行为，严格执行国家规定药品价格政策和医疗服务收费标准，做到不乱收、多收。完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准，建立医疗收费公示制、查询制、费用清单制、药品明码标价，提高收费透明度。主动接受社会和病人对医疗费用的监督，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉，并认真制定、严格执行违规收费处理措施。

2(三)、做好医院经营管理创造医院最佳效益

1、组织营销队伍 积极开展医疗营销

(1)、组建营销队伍，对营销人员进行医疗知识培训和营销技能培训，加强对营销人员的管理，建立以业绩提成为主的激励机制，保持营销队伍的稳定，促进营销业绩的不断提高。

(2)、做好对医院的宣传推广工作，利用各种媒体工具，分阶段、有重点向衡东全县及周边县、乡百姓推广医院。让百姓对博爱医院的知晓率达到百分之八十以上。前期以推广医院简介、设备、开展业务范围和专家介绍为主，后期以推广医院口碑、差异化服务、平价收费、新业务和新技术为主，让医院的知名度和医疗市场份额不断提高。

(3)、努力协调好与县医保、农合、卫生局、药监局、工商局、物价局、媒体、人民医院、中医院、各乡镇政府、乡医院的关系，各厂矿、机关、学校，社区的关系，争取他们的支持，开展体检、义诊、讲座等医疗活动。

2、认真做好经济分析工作。一是做好人力资源分析，如：专科医生创收，人均创收分析;护士创收分析、市场部、网络部和企划部的目标完成情况分析等。二是资产资源利用情况分析，如：总资产报酬率;医疗设备利用率分析;病床使用情况(病床使用周转率)分析;药品耗材的周转率(应付账款周转率)分析等。三是收入结构分析,如：住院与门诊收入、药品、治疗，手术收入、单病种收入等。通过每周每月的经济活动分析，不断地调整医院的经营策略和计划。

3、抓物耗管理，做好后勤供应和保障工作。加强成本核算，降本减耗，提高资源利用效率。制定和完善财产物资规范化管理制度，在压减库存、计划申购、采购招标和物耗管理四个环节上严格把关。管理部门入库、出库、清仓盘点与使用部门的维修派工、物耗认证、成本核算等环节要密切联系。建立物资消耗、办公成本与工作量的控制比例，制定每住院床日耗材定额和每百元收入耗材定额。加强对高新设备的效益跟踪分析。

4、加强财务管理提高经济效率

(1)、建立健全会计账簿，细划会计核算明细科目医院财务必须按照财政部和卫生部颁布的《会计制度》和《会计准则》设置会计账簿，根据医院的行业特点和单位具体的业务流程设置核算科目。必须细划核算科目，日清月结，账账相符，清晰准确地反映医院业务经营状况。

(2)、实行预算管理。根据国家的有关制度，正确编制预算和财务计划预算管理。编制预算是医院进行各项财务活动的前提和依据，是医院在内所要完成的事业计划的工作任务，是医院组织收入和控制支出的依据。预算管理能综合地反映医院在完成提供医疗服务任务中的财力规模和各项经费的保障程度，有利于医院领导加强对财务工作的指导，保证医院经费的正确使用方向，实现收支平衡。编制预算一定要遵循收支统一管理、统筹兼顾、积极稳妥、依法理财的原则。做到依据准确、内容全面、指标稳妥、安排合理。

(3)、强化财务内部控制制度。为了医院健康发展，加强财务内部控制应该是财务管理的关键措施。财务人员必须熟悉医院业务流程，设定控制目标，鉴别控制点，确定控制措施。

(4)、强化内部结算功能。首先，为了保证医院正常运行，医院必须把有限资金进行合理分配、使用。应实行财务统一管理，统一安排资金，严格用款计划，定期召开资金平衡调度

3会，根据预算情况，着重安排重点项目、紧急项目的资金落实工作。其次，各业务部门每月必须向财务部门呈报月用款计划，由财务部门根据轻重缓急安排资金。

5、建立激励机制促进医院效益提高

(1)、建立合理的薪酬体系，按劳取酬，多劳多得，员工个人收入与绩效挂钩。根据经济目标，制定合理的收入指标和提成比例，提高科室和员工创收的自觉性和积极性。

(2)、提高员工经济管理意识，全员参与医院经营活动，实行医院内部成本核算制度，加强药品、材料、设备等物资的管理，努力降低医疗成本和药品、材料消耗，增收节支，达到最大化医院利润。

(3)、搞好内部营销，协调内部关系，提高员工的忠诚度，提高工作效率。对工作效率高、成绩突出的科室或个人，给予表扬或奖励，并创造员工晋升、晋级竞争机制。

(四)、以特兴院精心营造医院品牌

1、做好人才引进和培训工作。根据医院的目标定位，妇产科、微创外科、康复理疗科、肾内科是医院的重点专科，要继续加强学科带头人的引进、设备配套和科室一般工作人员的重点培养，尽快开展相关业务，满足临床工作需要和患者的医疗需求，并逐渐形成在百姓中形成口碑和品牌。

2、开设专家门诊，每周安排本院或联系上级医院的知名专家门诊坐诊，以提高医院的知名度。

3、加强医院学科建设，各科室要制定业务发展规划和人才引进与培训计划，做到在近1-2年内建成院有专科、科有专病、人有专长的特色格局。医院对重点特色医疗项目，经医院科技委审查批准后实施并重点扶持。

4、增设心血管病专科、糖尿病专科、胃肠病专科、结石病专科、风湿病专科等门诊业务，一方面可以增加门诊效益，同时扩大了医院在医疗市场的影响力。

5、做好品牌的推广推销工作。与广电中心和各媒体合作，开展专家疾病讲座、推介医院专家、技术、设备和成功医疗案例或顾客口碑。不断提高医院的知名度和美誉度。

(五)、科学建立医院决策机制和管理运行模式

1、推行医院重大项目、重大经济事项管理形成科学、民主、高效的决策机制，便于发挥集体智慧，避免决策失误带来的管理风险，保证医院的经济活动有序进行。

2、重大经济事项决策原则：

(1)、科学、依法、民主、集体决策的原则：重大事项必须集体讨论后按规定程序报批，坚决禁止领导独断专行决策行为。

(2)、专家咨询和评估的原则：对专业性、技术性较强的重大事项，必须进行专家论证、技术咨询、决策评估。

(3)、听证和公示原则：坚持院务公开、透明，特别是涉及职工切身利益问题的决策，必须进行听证和公示，广泛听取职工意见。

(4)、谁决策、谁负责的原则：实行重大经事项领导负责制和责任追究制，对决策有关人员应签署“重大经济事项登记薄”，明确个人意见(同意、反对、弃权)，项目集体讨论后按规

4定程序报批，分清级次，责任到人，建立事后审汁评价和责任追究制度，形成决策失误的纠错改正机制，对违反决策程序、滥用职权造成损失的要追究责任。

(5)、财务部门充分论证的原则：医院计财科应根据国家有关法律法规，从单位预算资金的安排情况、自有资金状况、资金筹措能力、财务和预算制度等方面对有关重大经济事项的可行性提出意见和建议，对投入产出效益行经济论证，对重大经济事项支出的合理性、合法性及预算安排进行审核。

3、重大经济事项的范围:

(1)、大型设备的购置

(2)、大型修缮工程

(3)、大型活动的举办

(4)、大额卫生材料、低值易耗品等采购

(5)、大额医院办公设备、办公用品的采购

(6)、药品招标采购

(7)、基本建设项目

(8)、银行及其他金融机构信贷

(9)、医院职工的工资、奖金、福利等方案的制订 (10)、医院工作安排和医院发展计划的制订

4、重大决策机构：

医院院务委员会或专门的管理委员会是医院的管理和重大事项决策机构。

5、医院运行：

(1)、实行院长办公会议、院务会议、院周会、专题会议、科例会的会议工作制度.

(2)、层级管理，分级负责。院长主持医院全面工作，对董事长负责，副院长协助院长分管工作，科主任工作对分管院长负责。

(3)、分工协调的原则，按照工作职责和分管范围，各施其职，不越权、不包办，重大问题进行部门之间或上下之间沟通和协调。

(4)、属医院董事会管理的重大事项，医院形成的决议或意见，报董事会批准后执行。

(六)、博爱精医、向上创新，建设医院文化。

1、围绕医院理念加强医院的制度文化建设、行为文化建设和形象文化建设，围绕医院精神塑造员工的行为形象，规范医院的视觉形象，明确和统一各类标识，构建“草木有情”、“形神有声”的医疗环境。

2、将办院宗旨、办院方针、发展目标、价值观念内化为广大职工的思想意识，落实于医疗服务的自觉行动，切实加强医德医风建设，逐步形成严谨务实的管理氛围，积极向上的文化氛围，蓬勃浓厚的学术氛围。

3、进一步拓展宣传渠道，创新宣传形式，丰富宣传内容，全方位、高音量、大力度、多形式地宣传医院。充分发挥医院网站、宣传栏、展示牌、画册等院内媒体的作用，扩大医院知

5名度;策划有一定规模和社会影响力的公益活动，举办形式多样的演讲会、报告会、经验交流会。

4、成立医院工会，开展积极健康的文化娱乐、体育活动，丰富文化生活，催发团结协作的集体主义精神。

五、具体措施

1、医院成立院务委员会，由院长、副院长、办公室主任、医务部主任、财务科长、经营部主任组成。职责是负责医院具体工作事项研究和重要事项决策。

2、各职能科室按照岗位职责和医院工作部署制定详细的月计划、季度计划、半年计划和工作计划并组织实施。

3、医院成立目标考核小组，由职能科室参加，制定医院目标考核方案，每月考核一次，并把考核结果及时反馈、对存在的问题要求及时作出整改，考核结果与科室和个人绩效工资挂钩。

4、每季度和半组织召开一次医院经济工作分析会，由财务部和经营部报告经营情况，各科负责人参加，分析经营效果、存在问题、解决办法或措施，促进医院经营活动有效运行，确保医院经济目标的实现。

5、明确医院管理工作的目标和重点，目标是安全和效益，重点是质量和服务，一切以病人为中心是医院工作的首位，创品牌是医院长远发展战略。

6、由办公室、人事科牵头相关职能科室，组织员工进行思想品德教育、安全意识教育，业务技能、服务流程和服务技巧培训，提高员工的技能水平和爱岗敬业精神。

7、建立良好的激励机制，激发员工树立“博爱、精医、向上、创新”的博爱人精神和医院文化，使员工融入医院事业中，成为共促医院发展的主人和利益的共同体。

二00三年十一月二十日6

第四篇：医院管理年实施方案

罗岭镇卫生院

2011医院管理年活动实施方案

各科室：

为加强医疗安全管理，积极开展‘以病人为中心’提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，确保医疗质量和医疗安全，根据宜秀区卫生局得安排意见，特制订出我院 “以病人为中心，以提高医疗质量为核心”医院管理年专项检查活动实施方案，现印发你们请认真学习组织实施。

一、指导思想

贯彻落实党的十七大的精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为核心”，通过开展医院管理年专项检查活动，促进我院在提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全，有效、方便、廉价的医疗服务上有大的突破，确保实现我院医疗安全目标。

二、活动范围

全院范围内，重点是医疗、药房，护理、医院感染、供应室、等内容。

三、组织领导

为确保此项工作的顺利开展，医院成立医疗安全百日专项检查领导小组，组长：章智祥，副组长：韩伟，成员：林国才 韩伟汪鹏鲍金鑫袁巧云 杨宇辉。

四、活动内容

(一)总体要求。

1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件,医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

5、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

6、有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作;有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责;定期进行医疗质量与医疗安全指标分析。

7、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

(二)具体措施

1急诊急诊设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求;急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师

)主持或指导;急救 、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练操作急救设备、科室间紧密协作。急诊服务流程规范，保障患者获得连贯医疗服务;加强急诊留观管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过

72小时;加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责和会

诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、提高急诊分诊能力。

2、药房药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能给患者提

供安全、及时、有效的诊疗服务;建立突发事件药品供应与药事管理机制;建立

“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作;

建立临床药师制，开展临床药学工作;健全临床用药监督、评价制度，开展药物

安全性检测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，

协助做好细菌耐药监测;提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案;加

强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使

用与安全保管;不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、

过期、变质、失效药品、不生产、销售、使用未经批准的制剂。

3、供应室。供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求;制

定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

4、护理管理。

(1)护理管理组织严格按照《护理条例》规定实施护理管理工作。制

定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据

医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，结合医院实际情况，制定护理工

作制度，并有相应的监督与协调机制。

(2)有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专

科护理质量评价标准，并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量标准进行效

果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理条件，定期质量评价;有

重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制要

求。

(3)临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，

提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治

疗提供规范服务。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

(4)有护理差错报告和管理制度主动报告护理不良事件;完善专项护

理质量管理制度如各类导管脱落，患者跌倒，压疮等能够应用对护理不良事件评

价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度。

5.医院感染管理根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要

求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，根据医院感染管理办法要求和医

院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系;医院感染管理部门实行目标管

理责任制，职责明确;医院的建筑布局，设施和工作流程符合医院感染控制要求;

落实医院感染的病例监测，消毒灭菌监测，必要的环境卫生学监测和医院感染报

告制度;加强对医院感染控制重点部门的管理，包括传染科，手术室，产房，临

床检验部门和消毒供应室等;加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机

相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致尿路感染等;医务人员

严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫生规范，职业暴露防护制度;

对消毒器械和一次性使用医疗器械，器具相关证明进行审核，按规定可以重复使

用的医疗器械，实施严格的清洗，消毒或灭菌，并进行效果监测;开展耐药菌株

监测，指导合理选用抗菌药物;加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五，组织实施

各科室对照2011年医院管理年活动有关要求和本方案要求开展自查，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现问题提出整改措施，于4月30日前上报管理小组，总结后于5月10日前报卫生局。

六、工作要求

(一)高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗安全是医疗生命线，坚持质量第

一、安全第

一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

(二)采取有效措施，确保医疗安全。要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗全事故防范，做好安全检查记录。

(三)、完善制度，落实责任。各科室要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

(四)、全面检查，消除隐患。各科室要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、监查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员医院将给予严肃处理。

(五)加强检查，督促落实。医教科、控感科、护理部要加强检查指导，督促各科室认真、全面地开展自查自纠工作，医院将在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。

安庆市宜秀区罗岭镇卫生院

二0一一年三月十日

第五篇：医院管理年实施方案

罗岭镇卫生院

2011年度医院管理年活动实施方案

各科室：

为加强医疗安全管理，积极开展‘以病人为中心’提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动，确保医疗质量和医疗安全，根据宜秀区卫生局得安排意见，特制订出我院 “以病人为中心，以提高医疗质量为核心”医院管理年专项检查活动实施方案，现印发你们请认真学习组织实施。

一、指导思想

贯彻落实党的十七大的精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为核心”，通过开展医院管理年专项检查活动，促进我院在提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全，有效、方便、廉价的医疗服务上有大的突破，确保实现我院医疗安全目标。

二、活动范围

全院范围内，重点是医疗、药房，护理、医院感染、供应室、等内容。

三、组织领导

为确保此项工作的顺利开展，医院成立医疗安全百日专项检查领导小组，组长：章智祥，副组长：韩伟，成员：林国才 韩伟汪鹏鲍金鑫袁巧云 杨宇辉。

四、活动内容

（一）总体要求。

1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件,医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等制度，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，严格实施医疗技术分级管理。

5、坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度，改善服务体验。

6、有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标分析。

7、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。

（二）具体措施

1急诊急诊设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师

）主持或指导；急救 、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练操作急救设备、科室间紧密协作。急诊服务流程规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过

72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责和会

诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、提高急诊分诊能力。

2、药房药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能给患者提

供安全、及时、有效的诊疗服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立

“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；

建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药监督、评价制度，开展药物

安全性检测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，

协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加

强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使

用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、

过期、变质、失效药品、不生产、销售、使用未经批准的制剂。

3、供应室。供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制

定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

4、护理管理。

（1）护理管理组织严格按照《护理条例》规定实施护理管理工作。制

定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据

医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系，结合医院实际情况，制定护理工

作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专

科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效

果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理条件，定期质量评价；有

重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要

求。

（3）临床护理管理体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，

提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治

疗提供规范服务。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（4）有护理差错报告和管理制度主动报告护理不良事件；完善专项护

理质量管理制度如各类导管脱落，患者跌倒，压疮等能够应用对护理不良事件评

价的结果，改进相应的运行机制与工作流程，工作制度。

5.医院感染管理根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要

求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，根据医院感染管理办法要求和医

院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管

理责任制，职责明确；医院的建筑布局，设施和工作流程符合医院感染控制要求；

落实医院感染的病例监测，消毒灭菌监测，必要的环境卫生学监测和医院感染报

告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括传染科，手术室，产房，临

床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机

相关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致尿路感染等；医务人员

严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫生规范，职业暴露防护制度；

对消毒器械和一次性使用医疗器械，器具相关证明进行审核，按规定可以重复使

用的医疗器械，实施严格的清洗，消毒或灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株

监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五，组织实施

各科室对照2011年医院管理年活动有关要求和本方案要求开展自查，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现问题提出整改措施，于4月30日前上报管理小组，总结后于5月10日前报卫生局。

六、工作要求

（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗安全是医疗生命线，坚持质量第

一、安全第

一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（二）采取有效措施，确保医疗安全。要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗全事故防范，做好安全检查记录。

（三）、完善制度，落实责任。各科室要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（四）、全面检查，消除隐患。各科室要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、监查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员医院将给予严肃处理。

（五）加强检查，督促落实。医教科、控感科、护理部要加强检查指导，督促各科室认真、全面地开展自查自纠工作，医院将在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。

安庆市宜秀区罗岭镇卫生院

二0一一年三月十日