医院管理工作实施方案

在一份优秀的方案中，既要包括各项具体的工作环节，时间节点，执行人，也要包括实现方法、需要的资源和预算等，那么具体要如何操作呢？以下是小编精心整理的《医院管理工作实施方案》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

第一篇：医院管理工作实施方案

医院创建二甲医院工作实施方案

黄山市第三人民医院

创建二甲医院工作实施方案(草案)

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2010年7月16日，卫生部副部长马晓伟在石家庄市召开的城乡医院对口支援工作现场会上说，将用三年时间，通过三级医院对口支援的方式，使全国的县医院达到二级甲等水平，已是二级甲等医院的，进一步提高水平。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，正式启动创建“二甲”医院，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院(以下称“二甲”)评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、确保2012年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。按照《安徽省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2012年9月前完成。

3、“二甲”创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、设立质控办公室，负责对各实施小组质量进行持续跟踪督查，及时向医院创建领导小组反馈和上报检查结果。

5、各实施小组要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。

7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

8、全院党员、共青团员和各民主党派成员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

9、创建领导小组、创建办公室和质控办结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向区政府创建“二甲”领导组和卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

(一)学习动员阶段(2011年5月至2011年6月)

1、医院召开全院动员大会，进行动员部署，拟定2011年6月8日召开实施动员大会，布臵实施方案，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《安徽省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各实施小组要按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

4、组织部分管理干部到成功创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

(二)组织实施阶段(2011年7月至201年6月)

1、质控办要加强检查考核。各职能科室按照《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，做好自查自纠。

(1)加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。

(3)加强医院管理，坚持科学民主依法决策，推行院务公开，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

(8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员三基考核人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 一切为了病人，为了病人的一切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

(1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《安徽省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

(2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。

3、各部门、各科室应按《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

(三)自查自纠阶段(2012年7月至2012年10月)

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评，迎接上级评审。

3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。

(四)冲刺迎检阶段(2012年10月至2012年12月)

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《安徽省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院救治能力。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)要求，医院要杜绝一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等情况。严禁设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等不良情形发生。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，质控办要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院管理制度，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，按照军令状要求切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员和各民主党派成员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话;

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面批评外，还要与科室绩效考核挂钩;

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核不评先，问题较为严重的个人医师和护士定期考核中视为不合格，其他工作人员同等处理;

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级领导组织处理;

5、对在创建工作中表现突出的要大力表杨和表彰。

黄山市第三人民医院 2011年5月20日

第二篇：XX医院创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接贵州省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2011年，贵州省将重新启动医院分级管理评审;我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高县级医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长(或科室负责人)的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”

的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

(一)学习动员阶段(2010年10月至2010年12月)

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，按《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

(二)组织实施阶段(2011年1月至2011年6月)

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

(1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

(3)合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用;医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

(8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,

强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

(1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无

权放弃任何一个项目的分值。

(2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

(5)各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

(三)自查自纠阶段(2011年7月至2011年9月)

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年10月1日前完成。

(四)冲刺迎检阶段(2011年10月至2011年12月)

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《贵州省二级综合医院评审标准》(试行)，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设置帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况

。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,

保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理;

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点;

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先;

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理;

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

第三篇：医院健康促进示范医院创建工作实施方案

健康促进示范医院是世界卫生组织倡导的全球性行动，是实现医学社会价值的重要策略，也是保护和促进患者、医护人员以及人民群众健康的重要举措。为推动健康促进示范医院创建工作科学、规范、可持续开展，积极响应“健康中国行-科学就医主题宣传教育活动”，结合医院的实际情况，制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大精神为指导，以促进城乡环境卫生改善和群众身心健康为目标，倡导健康优先理念，树立“人人为健康、健康为人人”的核心健康观，实施“将健康融入所有政策”策略，全面提升城乡居民健康素养水平。

二、总体目标

积极探索、不断完善适合健康促进示范医院管理体制、运行机制、策略措施和技术方法。促进健康促进示范医院工作的经验交流，惠及更多人民群众健康。

三、工作内容

(一)将健康促进融入医院管理政策。

医院将健康教育与健康促进融入医院的发展战略、服务理念、规章制度、工作流程、操作标准、绩效考核内容，制定与完善有益于为患者、患者家属、社区居民以及医护人员自身提供健康促进服务的规章制度。

(二)建立与完善健康促进组织管理体系。

医院成立健康促进工作领导小组，配备专职健康促进工作人员，建立与完善院内外开展健康教育服务的组织网络，制定健康促进工作计划，落实健康促进工作经费与设施。

(三)开展员工能力建设培训与动员。

医院定期开展健康促进工作的组织动员及医护人员健康教育技能培训，提高员工开展健康促进工作的积极性与技能水平。

(四)建设安全、和谐、健康的诊疗环境。

1. 物质环境。建设安全、适宜的诊疗和就医环境，建筑、设备与设施、卫生、食品和饮水、垃圾分类与无害化处理等符合国家标准。

2.人文与宣传环境。宣传、倡导与履行文明、礼貌、温馨、关爱的医疗行为规范，营造良好的医患关系;在候诊区域，利用橱窗、内部电视/视频、宣传手册、电子显示屏和网络等形式，在不影响正常诊疗秩序、患者就医和住院治疗的情况下，开展健康保健和疾病防治知识传播。

(五)提高患者、家属和社区居民及医护人员健康促进的知识与技能。

1.院内患者健康教育。在患者接诊、入院、出院、随访等诊疗过程中，结合患者所患疾病，通过评估与咨询，提供个性化的、易于理解的、适宜的疾病影响因素与健康指导信息，向患者及家属传授疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能，并确保病人出院后健康促进服务能延伸到社区其他机构或组织。

2.社区健康促进与合作。医院定期组织向社会开放的健康课堂和专题健康讲座;通过大众传媒对公众开展健康知识和技能传播;积极开展与社区其他机构的合作，拓展健康促进活动。

3.医护人员健康促进。医院定期组织由医护人员参加的自我保健、生活方式倡导、心理调适和健康管理等方面的健康促进活动。

(六)特色健康教育与健康促进活动。

医院根据自身专业优势、工作特点、现代新媒体技术，针对孕产妇、儿童、老年人、流动人口、企业员工等特定人群开展创新型或特色的健康促进与健康管理服务。

(七)无烟医院建设。

按照无烟卫生计生机构标准和评分标准，严格执行无烟医院规章制度，医院室内场所全面无烟，建立首诊询问吸烟史制度，开展面向病人、家属及医务人员的控烟与劝阻、戒烟教育及戒烟服务;医务人员应掌握并提供简短戒烟服务，带头不吸烟，做控烟表率。

四、时间安排

五、组织实施

加强组织，落实责任。领导小组各成员健全组织、完善制度，细化目标任务。并负责对活动的督导。

深入宣传，提高认识。医院召开各责任科室、部门会议，广泛动员职工，宣传创建省级健康促进示范医院和迎接国家卫生县城复审的重要意义，做到全民参与、全方位宣传。

第四篇：--人民医院创建二甲医院工作实施方案[本站推荐]

***人民医院

创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接**省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建

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设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《**省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

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6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长(或科室负责人)的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、医院健康导航等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

(一)学习动员阶段(2011年3月)

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《**省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找

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出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《**省二级综合医院评审标准》，按《**省二级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部进行标准的解析培训，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《**省二级综合医院评审标准》，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

(二)组织实施阶段(2011年4月至2011年5月)

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《山西省二级综合医院评审标准》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

(1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫

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生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

(3)合理设臵医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用;医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

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(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

(8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《**省二级综合医院评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

(1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《**省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建

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议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

(2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

(5)各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《**省二级综合医院评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

(三)自查自纠阶段(2011年5月至2011年6月)

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1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年7月1日前完成。

(四)冲刺迎检阶段(2011年7月)

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《**省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促

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进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《**省二级综合医院评审标准》，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、

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各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理;

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点;

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先;

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理;

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

第五篇：医院管理工作实施方案

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，紧密结合保持共产党员先进性教育活动，围绕“以病人为中心、以质量为核心”这一主题，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，健全医院以“质量、安全、服务、费用”为主要内容的管理制度，不断提高医疗

服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

二、总体目标

以病人为中心，以提高医疗服务为主题，端正办院方向，明确办院宗旨;规范诊疗行为，确保医疗安全，改善服务态度，提高医疗质量;严格财务管理，控制医疗费用;端正行业作风，树立医院形象，创建百姓满意医院。

三、组织机构(略)

四、重点内容

(一)增强卫生法制观念，依法管理、依法执业

1、增强卫生法制意识：全院医务人员要认真学习严格遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，尤其是《医疗事故处理条例》，依法依规执业，医院严格按照《医疗机构执业许可证》批准登记许可执业地点、诊疗科目、诊疗范围执业，杜绝超许可登记的诊疗科目、范围执业，杜绝聘请非卫生技术人员从事诊疗活动或非医师行医，杜绝执业医师跨类别、跨专业执业。

2、严格医疗服务要素的准入审批，医务科、护理部按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士管理办法》的要求，对从业人员和新开展的医疗服务项目进行严格审批，并按规定向上级行政主管部门申报，各科室开展新技术、新项目必须报医务科审核批准，从而切实把好医疗服务要素的准入点。

(二)以保证和巩固基础医疗护理质量为重点，提高医疗质量、保障医疗安全。

1、修正、完善医院各类人员岗位职责，并组织学习，使全体医务人员对各自的岗位职责和责任明确了解、熟悉，并能在各自工作岗位认真履行职责。

2、完善医院的质量控制体系，强化医务人员医疗质量意识、安全意识和责任意识，严格按照自控、科控、院控三级管理，环节质量与终末质量控制相结合，定期开展医疗质量、医疗安全检查、讲评、通报并落实整改措施，提高医疗质量，保证医疗安全。

3、健全并落实医院各项规章制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度、病历书写规范与管理制度等。

4、严格按照《医疗事故处理条例》的要求，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制，落实非正常医疗问题报告制度。对每一起纠纷或投诉有登记、有处理、有反馈。

各科室要认真落实医院制订的医疗事故防范预案和处理预案，有效减少和控制医疗事故和医疗纠纷的发生。

5、按照有关临床医疗质量控制与评价标准的要求，加强医院重要部门的质量管理，尤其是医院急诊科质量管理。要根据急诊科质量控制的标准，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。

6、健全护理管理体系，合理配备护理人力。落实基础护理和危重病人护理，强化护理安全管理，严格执行分级护理制度、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度以及护理文书书写规范与护理技术操作规程等。

7、坚持因病施治，做到合理检查、合理用药。杜绝重复检查，避免生化检查“套餐”，严格高值耗材使用报告、审批和患者签字制度，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则，严禁滥用抗生素。

8、加强检验科质量管理，严格各种检验操作规程，重视临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。

9、加强临床用血管理，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，加强医院输血科建设，保证临床用血安全有效。

(三)落实人性化服务措施，构建和谐医患关系。

1、牢固树立“以人为本、病人为中心”的服务理念，坚持“病人第一”、“服务第一”、“质量第一”，改善服务态度，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医。增加服务窗口，缩短病人等候时间，克服“三长一短”现象。缩短各项检查预约暨出具报告时间，放射科、B超室、心电图室均要求门诊病人1小时内出具报告。院内会诊暨转科要及时、便捷、方便病人。

3、医院门诊、急诊和住院部各科室标识规范、清楚、醒目，环境和设施清洁、舒适、温馨，为病人提供良好的便民服务，导诊咨询台亲切周到;设立饮水设施。

4、落实首问负责制，建立并完善医患沟通制度，加强与病人的交流，