医保局检查工作会议

2022-09-03

第一篇：医保局检查工作会议

县医保局工作要点

县医保局工作要点县医保局工作要点我县医疗、工伤、生育三大保险工作的总体要求是：以党的十七届三中全会精神为指导，深入学习实践科学发展观，紧紧围绕经济建设和改善民生大局，认真贯彻落实省、市劳动保障工作会议精神，全力推进城镇职工、城镇居民医疗保障制度，完善工伤、生育保险政策。通过稳健运行、完善制度、强化创新、夯实基础、严格监管，狠抓各项工作措施落实，确保完成省、市政府下达的各项目标任务，为构建和谐社会再创新业绩。至年底，全县城镇职工医疗保险参保人数达到26100人，力争达到28710人;全县城镇居民医疗保险参保人数达

到118700人，力争达到130570人，使覆盖率维持在100%的水平;工伤保险参保人数达到12800人，力争达到14080人;同时稳妥推进生育保险的进一步扩面工作。

一、完善制度，不断扩大医疗保险的覆盖范围

进一步扩大医疗保险的覆盖面。把扩面和基金征缴放到首位，以国有农林水企事业单位在职退休人员、灵活就业人员及在校大学生为重点，通过政策宣传引导，简化办事程序，提供各种方便参保举措等，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，促进各个医疗保险制度平台参保人数的协调增长，全面落实和完成省、市政府下达的医保扩面和基金征缴任务。

二、强化管理，进一步完善医疗保险政策体系。

坚持从实际出发，加强调查研究。根据医保制度运行的实际、参保人员的医疗需求等情况，不断修改完善医疗保险费用结算办法，使医疗保险费用结算和支

付办法更加适应医疗服务开展的需求。围绕医疗保险市级统筹等重大政策、热点难点问题，从保障民生的大局出发，统筹兼顾，突出重点，大力开展调研探索工作。特别要研究制定市内县外居住人员异地就医结算的方式和方法，逐步实现与市内县外各定点医院的联网结算或通过当地医保经办机构与医院联网方式结算，协调解决市内县外居住人员医疗费用结算问题。

三、夯实基础，促进管理服务上新台阶提升医保计算机系统的技术支撑能力。启动实施市级统筹医保网络信息系统及实时结算的升级改造，加快建立医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录的信息化管理系统，逐步实现住院明细的按日传送和医保费用结算的集中处理，进一步提高费用审核、结算工作的效率和医疗管理的标准化水平，提高医保计算机系统的技术支撑能力。加强医保经办机构能力建设。适应新形势和新任务的需要，不断充实医保经办

机构人员力量，进一步优化科室职能和岗位设置，探索建立与医保经办工作任务相适应的人员和经费保障机制。同时，医保经办机构全体工作人员要认真学习党的十七届三中全会精神和科学发展观重要思想，深刻领会和把握其思想内涵和精神实质，不断提高工作人员的思想政治素质。积极创造条件，加强对经办机构人员的业务培训和职业精神、职业风范的培育，不断提高经办机构工作人员的综合素质和经办机构的执行力。继续拓展基层劳动保障服务机构的管理服务职能，整合资源，延伸网络，提高效能，逐步实现县、乡镇、居委会﹙街道﹚一体化的医保管理服务格局。

四、严格监管，不断提高医保管理水平一是要加强内控制度建设。针对内控制度专项检查发现的问题，逐一进行整改和落实，重点抓好“两个完善”和“一项治理”，即完善管理规章制度和经办业务流程，开展医保基金专项治理工作。通过完善基金征缴、支付、管理等各个环节

的制度和机制，形成层层把关，项项审核，人人监督的良好氛围，提高基金的管理水平和使用效率。

二是要严格基金收支管理。加强对用人单位参保人数和缴费基数的稽核，从源头上防止基金流失，确保基金及时足额征缴。要严格执行基金支付范围和支付标准，强化医疗费支付的稽核，杜绝挤占挪用医保基金的现象发生。

三是要加强对“两定”机构的管理。继续加强定点医疗机构、定点零售药店的协议管理，根据定点机构参保服务对象的变化和结构调整，进一步细分服务协议种类，细化协议内容，及时跟踪和检查协议执行情况。要进一步规范稽核工作，改进稽核方式，创新稽核手段。要完善医保社会监督员制度，扩展医保违规行为信息来源渠道，提高监管能力和水平。严格按照医保法律法规政策，加大对医保违规行为的处罚力度，督促定点机构严格执行医保政策，确保参保人员的合法权益。

第二篇：医保局工作总结

襄阳市医疗保险管理局在市委、市政府和市人社局党委正确领导下，紧紧围绕省、市下达的各项目标任务，以扩大医疗工伤生育保险覆盖面、提高参保群众的医疗待遇水平为着力点，全局上下共同努力，克难攻坚，扎实推进，襄阳医保工作取得了可喜的成绩。

一、责任目标及医改任务完成情况

扩面:全市城镇基本医疗保险实际参保总人数为186.17万人，完成任务数183.6万人的101.4%;其中，市直城镇基本医疗保险实际参保人数为83.99万人，完成任务数83.03万人的101.15%。

全市工伤保险实际参保总人数为47.97万人，完成任务数46.1万人的104.05%;其中市直工伤保险实际参保人数为24.39万人，完成任务数23.02万人的105.94%。

全市生育保险实际参保总人数为37.77万人，完成任务数36.45万人的103.61%;其中市直生育保险参保人数为21.89万人，完成任务数20.67万人的105.93% 核定：市直城镇职工医疗保险实际核定98666.84万元(职工90288万元，居民8378.84万元)，完成任务数63100万元的156.37%;市直工伤保险实际核定3716万元，一次性趸交核定老工伤保险费1185.23万元，完成任务数3250万元的150.8%;市直生育保险实际核定2702万元，完成任务数2270万元的119.03%。

征缴：全市城镇职工医疗保险实际征缴95393.61万元，完成任务数85500万元的111.57%;其中，市直城镇职工医疗保险实际征缴65445.85万元，完成任务数60100万元的108.89%。

全市工伤保险实际征缴4886.81万元，完成任务数4620万元的105.78%;其中，市直城镇工伤医疗保险实际征缴3155.72万元，完成任务数3090万元的102.13%。

全市生育保险实际征缴3202.32万元，完成任务数2930万元的109.29%;其中，市直生育保险实际征缴2343.26万元，完成任务数2160万元的108.48%。

招商引资：与高新区招商局合作引进：襄阳神康大通药材有限公司，项目落地在高新技术产业开发区，征地84.61亩，注册资金3.2亿元，项目为中药饮片加工生产及中药止血液剂，完成招商任务数的320%。医改目标：按规定落实了各级财政对城镇居民参加医疗保险的补助待遇;城镇居民基本医疗保险最高支付限额提高到9万元，是居民可支配收入的7倍，城镇职工基本医疗最高支付限额32万元，为社平工资的13.9倍;实现了医疗保险跨地区、跨险种顺畅转移接续;医疗、工伤、生育保险在11月前实现了市级统筹;全市8个统筹地区全面建立了门诊统筹保障机制;调整相关政策，实现城镇职工医疗保险政策内报销比例达77.1%，城镇居民医疗保险政策内报销比例达71%;全市范围内实现了县县之间、县市之间、市县之间异地就医即时结算，并积极开展了省内异地就医即时结算试点;探索开展了4个病种按临床路径进行结算;太平洋人寿、中国人寿、阳光人寿三家商业保险公司参与我市医疗保险经办服务工作;基本医疗保险定额标准、单病种结算标准和透析治疗结算标准等项目上与定点医院进行了谈判协商定价。

二、主要工作措施

(一)紧紧抓住扩面任务不放手，确保参保扩面稳步推进

一是高位推进促扩面。为进一步推进我市医疗保险扩面征缴工作，市政府办公室下发了《关于印发的通知》(襄阳政办发2011]28号)文件，成立了市政府分管市长为组长，各部门主要领导为成员的扩面征缴领导小组，制定各个阶段的工作目标及方法步骤。3月，市政府召开了全市扩面征缴动员大会，各地政府迅速行动，分级建立了医疗保险扩面征缴工作领导小组和工作专班，层层签订了目标责任状，将目标任务逐级分解，落实专人专职督办。市政府多次召开全市城镇医疗保险扩面工作督办会，对扩面工作进行安排部署，要求各部门明确责任，强化措施，确保扩面工作顺利有效开展。

二是拉网核查促扩面。今年2-6月，人社部门与地税部门联合，抽调1000名工作人员，对全市范围内的企事业单位进行了一次社保扩面和征缴核定拉网式专项检查。在此次专项检查工作中，我们结合工作实际，在检查对象上，明确“五个必查”，即新办理税务登记企业必查、餐饮服务业必查、连锁经营企业必查、劳务派遣单位必查、去年检查七人以下未纳入参保的单位以及少报、漏报、瞒报缴费工资和参保人员未整改到位的单位必查;检查方法上注重“五个比对”，即税务登记信息与参保登记信息比对，应付工资薪金于进入成本工资比对、实发工资总额于申报缴费基数比对、独立法人参保单位与分支报账单位比对、在册职工工资花名册于参保职工名册比对。通过定期通报、考核奖惩、检查整改、“约谈”机制等手段加强督办，督促单位自觉参保，确保“不漏一户，不漏一人”。通过专项检查工作新增参保人员达12546人。

三是强化宣传促扩面。我局将6月份定为“社会保险法学习月”，先后举办了四期《社会保险法》学习培训班，对用人单位开展工伤保险知识培训，使广大劳资人员熟悉政策和业务办理流程;9月与天济大药房联合，在47家药店启动了医保服务进药店活动，100多名医保协理员在各大药店发放宣传资料、解答医保政策、介绍参保程序，解疑答惑;12月，我局在城区设立100个医保流动宣传站，联合组织500多人进社区、进市场、进门店、进家庭，面对面宣传医保政策，共发放宣传资料八万余份，回答咨询达三万多人次;借助得卢传媒公司在各社区的“真龙文化专栏”定期更新医保政策、医保动态和医保小常识，向社区居民普及医保知识。

四是整体联动促扩面。我局充分发挥门诊统筹定点医疗机构的作用，开展了定点医疗机构联系社区城镇居民参加基本医疗保险工作，将联系社区参保续保任务分解到市区50家定点医疗机构。各定点医疗机构结合自身特点，因地制宜，与社区居委会互相合作，通过开展义诊、健康讲座和建立家庭病床等便民惠民活动，引导居民积极参加医疗保险。 (二)紧紧抓住医疗监管不放手，确保医疗管理服务规范

我局从六个方面加强了“两定”管理工作。一是出台了《协管员管理暂行办法》，明确了协管员的工作职责、工作流程、奖惩办法等。建立了协管员工作情况定期汇报制度、协管员与专管员、网管员沟通机制，发现问题相互通报、及时处理。二是加大稽核力度。2011年医保专管员对全市医保定点医疗机构现场稽查500余次，查处放宽入院指征及不合理入院200余人次，减少统筹基金支出约40万余元;抽审病历约7000人次，共扣除和拒付不合理费用60万余元;三是建立“两定”机构约谈机制。今年共召开3次违规机构约谈会，请违规医院负责人、医保办主任、相关科室负责人、药店负责人到医保局面对面宣传政策规定、分析出现违规现象的原因及整改措施，播放焦点访谈栏目的有关警示片，收到了很好的教育效果。四是把考核与医院分级管理相结合，通过指标考核兑现奖惩、评定信用等级，增强定点医疗机构的自律意识、责任意识和忧患意识。五是注重基金运行情况的预警预测分析。通过定期对各医院的医疗费用情况进行测算分析，发现支出结构异常情况，及时沟通、警示，并定期将各定点医院医保患者费用构成情况、平均住院费、自负比例等项目在报纸上向社会公示，引导参保患者小病在社区、大病进医院。六是增强定点医院自主管理意识。各定点医院对出院医保病人费用严格审核，发现不合理费用先予以冲减，同时，针对自身存在的问题，适时调整内部考核办法，加大自身考核力度，据统计全年各定点医院考核扣款近1000万元。 (三)紧紧抓住完善政策不放手，确保医疗待遇水平不断提高

为了进一步完善医疗保险政策，减轻参保患者负担，2011年我们将提高参保群众待遇作为工作重点，加大调查研究，对城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策进行了调整。

一是提高居民医保待遇。(1)提高门诊统筹待遇水平。一个结算内参保人员在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上450元以内的费用，门诊统筹基金报销50%。(2)提高住院报销待遇。按照不同医院级别分别提高了5-10个百分点。(3)提高统筹基金最高支付限额。最高支付限额过去一类人员4万元、二类人员8万元，统一提高为9万元。(4)建立了二次补偿办法。对住院医疗费用个人负担累计超过1万元以上的部分，医保统筹基金补助30%。(5)将将重性精神病纳入规定病种范围。

二是提高城镇职工医保待遇。(1)市区城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为由4万元提高为12万元，加上大额医疗费用救助保险最高支付限额20万元，市区参保职工每个结算最高可享受32万元的报销额度。(2)将重性精神病列入规定病种范围，精神病患者一个结算内只需支付一次住院起付线、享受低保待遇的重度残疾人员不设住院起付线。

(四)紧紧抓住老工伤人员纳入统筹不放手，确保老工伤待遇全面落实按照企业老工伤人员纳入统筹的要求，我们迅速成立工作专班，对老工伤人员认真调查摸底、登记造册、收集资料和申报评审，截至目前，全市已摸清有老工伤人员13345人，其中9200多人已按政策登记纳入统筹管理，其他人员正在收集资料、申报、评审中，尽快实现老工伤人员待遇全覆盖。制定了鄂西北工伤康复中心项目规范收费标准和服务管理办法。截止2011年底，对有康复价值的工残人员综合利用医疗技术、运动治疗、作业治疗、心理治疗、医学工程、传统医学、康复护理、职业培训等方法，使其恢复或部分恢复身体、器官功能和智能，提高其生活自理能力和工作能力，目前已有600多名工残人员痊愈出院，回归社会或重新走上工作岗位。

(五)紧紧抓住生育健康不放手，确保生育保险作用新发挥

今年以来，为配合《社会保险法》的实施，我市联合21家生育保险协议医院深入街道企业举办了多期以“关注生育健康、构建和谐社会”为主题的孕产期培训班，工作人员讲解生育保险政策、待遇享受条件、业务办理程序等相关政策，妇科专家讲解优生优育知识，深得广大参保群众的好评。同时，我们将产妇在生育或终止妊娠引发的并发症、在产假期间治疗并发症的费用和因绝育、输精管、输卵管复通手术引发并发症的费用由生育保险基金据实结算，有效避免了生育医疗费用挤占医保基金现象的发生。

(六)紧紧抓住市级统筹不放手，确保医改目标实现新突破

一是出台了医疗工伤生育保险市级统筹政策。按照湖北省今年实现医疗、工伤、生育保险市级统筹的要求，我市先后出台了《襄阳市城镇医疗保险市级统筹实施意见》和《襄阳市工伤生育保险市级统筹实施意见》。

二是加强市级统筹工作的督办力度。为确保市级统筹工作顺利开展，我们重点在落实上下功夫，先后多次召开相关部门会议，按照先易后难、先规范后理顺、先建立后完善的工作思路，对城镇医疗保险市级统筹工作进行了专项检查，帮助分析、测算，协助拟定解决办法，从而推进医疗、工伤、生育保险市级统筹工作。目前，全市医疗、工伤、生育保险市级统筹工作已建立了基本政策、服务标准、基金管理、经办流程、信息系统“五统一”的工作格局。

三是以市级统筹为载体，提升定点医疗机构管理水平。10月底，我们对全市30多家定点医院的247名护士长按高考的模式进行了医保政策知识考试，考试内容包括政策、管理、结算等方面。各定点医院根据考试结果与职称、工资和考核挂钩。为了检验我市市级统筹政策、管理、操作等方面的掌握情况，12月中旬，我市组织了全市医保知识大赛，各县(市)区七支代表队参加，300名医疗、药店、医保工作人员观摩了竞赛。通过护士长考试和知识竞赛的举办，对于加强我市定点医疗机构医疗管理服务工作起到积极作用。

(七)紧紧抓住离休干部医药费用监管不放手，确保医药费用过快增长得到遏制。

针对离休干部医药费用高、增长快的现状，我们通过走访、上门服务、审查病历、在院会诊等方式，减少了离休干部患者长期占床和病愈不出院等现象，离休干部次均住院天数由22天降为20天，住院费统筹支付金额与上同期下降4%。我局对常年异地住院老干部医药费用进行了跟踪监管，建立了动态管理台账，加大与医院医保办、就诊科室、老干部及其家属核实费用清单明细和抽查病历力度，做到对违规收费、过度检查治疗以及老干部额外的保健需求提出整改意见和处罚，从而有效地降低了老干部医疗费用。

(八)紧紧抓住制度建设不放手，确保基金管理规范化科学化

2011年，我们对单位内部行政经费的收入、支出制定了七大项管理制度，并印发了“基金财务管理制度”，对基金管理和行政财务管理作了进一步规范，内容包括基金工作岗位职责、财务内部稽核、基金财务报表、基金统计报表、申报基金计划管理、定点医疗机构住院费用结算管理等方面，从制度上有效防止了基金管理中的违规行为。同时，我们还主动邀请财政、审计、物价等监督部门进行检查，对发现的问题做到不回避敷衍，及时整改落实，接受社会监督。

(九)紧紧抓住城乡互联共建不放手，确保“三万”活动扎实有效一是抓好城乡互联共建工作。为了做好城乡互联共建工作，我们协助XX市樊庄村投入2万元硬化了通户便道、投入8000元增加了养兔专业设备，使村民交通环境、生活品质进一步改善，村级集体经济发展后劲增强。携带10000多元药品开展了送医送药下村服务活动，使村民不出村能够享受到免费专家的诊治。

二是扎实开展“万名干部进万村入万户”活动。我局驻点谷城五山镇谢湾村、下七坪村、熊岗村和南河镇兴隆村。活动中，工作组始终围绕“送政策、访民情、办实事、促发展”的主题，坚持与村民同吃、同住、访民情。领导班子带领全体干部职工，分成九个小组，每组三人，轮流进村入户参与走访。“三万”活动中，我局共走访村民2851户，召开村民大会、村民代表座谈会等12场次，填写调查表2763份，发放宣传资料2700余份，收集民情民意54条，撰写民情日记201篇，撰写万余字的调研报告2篇，争取各类帮扶物资近万元，为困难家庭提供捐款2000多元，为6名重病患者办理了大额医疗保险救助，为13名青年人搭建起就业和培训平台，与村民同劳动20次，捐赠3台大功率潜水泵用于抗旱保收，捐赠8万元帮4个村开挖17个堰塘、兴修水利设施，帮助4个驻点村制定村务公开、民主管理等制度。由于真情实意听民声、注重实效解民忧，我局工作组被省委省政府授予全省“万名干部进万村入万户活动先进工作组”。

三是抓好共驻共建活动。我局本着“驻于社区、关心社区、建设社区”的原则，与虎头山社区居委会开展了共驻共建活动，实现了党建工作共创、思想工作共做、社区服务共办、社区治安共防、环境卫生共抓的和谐局面。逐步将共建工作由虎头山社区向全市所有社区延伸，努力为参保对象提供贴身服务。

(十)紧紧抓住政风行风建设不放手，确保医保部门良好形象

一是扎实开展治庸问责工作。全市治庸问责启动后，我局迅速行动，制定了详细工作方案，对局治庸问责工作进行了全面部署。把治庸问责工作与政协民主监督和作风效能综合评议评价活动结合起来，以工作纪律和工作作风整治为重点，加强对干部职工日常经办服务工作的督促检查，要求干部职工坚持挂牌上岗、指纹考勤，不迟到不早退，干部职工签订“治庸问责承诺书”，有效克服了“慵懒散软”现象发生;对待办事群众要热情接待，使用文明用语，坚持执行首问负责、一次性告知等制度，不相互推诿，不让让群众来回跑冤枉路。治庸问责工作开展以来，我局工作作风明显好转、办事效率明显提高、行政行为明显规范、群众满意度明显提升。

二是认真开展深化创先争优活动。根据中央、省、市要求，今年我局在基层党组织和广大党员干部中实行公开承诺。承诺内容主要包括共性承诺、岗位承诺和实事承诺三个方面，并围绕承诺履行情况进行了领导点评和群众评议。为使创先争优活动内容落到实处，我局开展了一系列活动。通过走访慰问老党员、老干部和困难群众，评选“优秀共产党员”、“优秀党务工作者”，推行“党员先锋岗”、开展“加强自身建设提高执行力”主题教育活动等措施，展示创先争优成果，掀起创先争优热潮，涌现出一批爱岗敬业、克难攻坚的先进典型。

三是精心培育医保文化的自觉与自信。通过建设廉政文化墙，用廉政规范、格言、漫画等形式时刻提醒党员干部常怀律己之心、常修为政之德、常思贪欲之害。建设医保文化长廊，精心打造医保文化的独特品质，弘扬“忠诚、团结、拼搏、奉献”的襄阳医保精神，培养医保人的自信心、责任感和使命感，努力用制度规范约束人，用文化氛围感召人，用团队精神凝聚人。

三、存在的问题

一是政策宣传力度需要进一步加大。目前还有部分市民对医保政策不了解，不愿意参保，生病住院了才来办理参保。我们还要多角度、全方位地加大宣传力度，探索医保政策宣传新途径，清除政策宣传死角。二是信息系统建设步伐需要加快。我市县级“金保工程”建设正在实施过程中，虽然实现了市级统筹工作，但县(市)区还没有软件支撑，需要各县(市)区分类甄别，认真梳理，尽早实现政策的无缝对接，平衡过渡。三是医疗监管力度需要加大，定点医疗机构违规行为时有发生，处罚力度需要进一步加大。

四、2012年工作计划

(一)继续扩大医疗保险覆盖面。一是继续加强稽核清查，抓好城镇职工参保工作。二是部门联动，共同抓好城镇居民参保续保工作。三是协调建委、矿山主管部门及安监局，出台建筑、矿山行业农民工工伤保险缴费办法。

(二)规范医疗管理，降低患者个人负担。一要规范医疗、工伤、生育保险市级统筹工作，对现行政策进行修订完善，在经办服务、医疗管理、待遇水平等方面进行整合。二要制定医疗保险医师管理办法，用医保处方权约束临床医生手中的笔。三要加强对定点医院医疗服务行为的规范管理，对医疗、用药行为全过程跟踪监管，加大对违规行为的查处力度。

(三)支持社区卫生服务机构发展，引导参保群众社区就医。目前仅襄阳市区已有27个社区卫生服务中心(站)纳入了医疗保险定点范围。下一步，我们将通过全科医生培训、制定服务规范、建立与三级医院的业务协作和人员培训机制、建立“双向转诊”机制等措施，支持社区卫生服务机构发展，不断提升社区医疗卫生服务的社会认知度。同时，通过医疗保险政策倾斜，引导参保群众小病在社区、大病进医院，以有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

(四)规范管理，便民利民，服务下沉。一是继续推行业务经办“标准化”管理。二是加快窗口服务规范化建设。三是经办服务向基层延伸。四是宣传工作贴近百姓注重效果。

(五)围绕社保卡发放，做好配套管理服务。近期我市将启动社会保险卡发放工作，要做好新旧卡费用衔接及配套服务项目的跟踪管理措施，增强社保卡的便民服务功能。

(六)配合全省异地就医结算办法出台，做好政策对接。计划结合襄阳实际有选择地在人员集中居住、转诊集中医院分步实施异地就医结算“一卡通”。

(七)做好基金运行分析，加强基金管理。要进一步加强医疗监管，定期做好基金预测预警分析，适时调整管理策略，让有限的资金最大限度满足参保对象的基本医疗需求。

(八)积极探索，破解事业发展难题。一是探索建立异地就医管理结算办法和协管机制。二是探索建立定点医疗机构医疗保险价格谈判机制和医疗服务质量量化考核机制，进一步完善结算办法。三是进一步巩固城镇居民医疗保险门诊统筹成果。四是进一步完善医疗、工伤、生育保险市级统筹政策、业务流程、监管体制、网络体系，实现全市医疗工伤生育保险市级统筹“五统一”。五是积极探索开展付费方式改革，力争一批病种按临床路径实现限额结算。

第三篇：医保局社会保险法自查报告与医保局部门及重点工作报告

医保局社会保险法自查报告

《社会保险法》于20**年7月1日起实施，之后的2周年里，我局在县政府及市县人社部门的领导下，将《社会保险法》作为维护民生、改善民生、发展民生的重要法律加以贯彻落实，扎实开展法律宣传培训，依法扩面征缴，狠抓医保体系建设，维护了参保群众的合法权益;加强财政、审计等部门的监管，确保医保基金的安全。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心评为“20**年度全省社会保险经办工作先进单位”、被市医保局评为“20**年度全市医疗工伤生育保险工作先进单位”。

一、宣传《社会保险法》情况

通过多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》，把法律内容普及到各类用人单位和广大劳动者中去，充分调动社会各界学习、宣传、贯彻《社会保险法》的积极性，确保贯彻落实到位;同时扩大了群众的知晓度、提高了的群众参与度，有效地促进了我县医疗、工伤、生育保险的扩面工作。一是通过印发宣传单、播发电视游字广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线、政府网站发布政策等方式，做好《社会保险法》和医疗、工伤、生育保险政策宣传，如：印发城镇职工基本医保宣传单1.5万余份、城镇居民基本医保宣传单2万余份，邮寄未成年人参保宣传新年贺卡1.2万张等;二是组织《社会保险法》宣传队，出动宣传车深入全县18个乡镇、社区进行宣传，并不定期在全县主要集镇利用“圩日”进行现场咨询、释疑解惑;三是通过省、市、县新闻媒体，结合身边人、身边事的典型事例进行宣传，如：工人报、手机报以《<工伤保险条例彰显更多民生关怀》为题，报道了我县尹某因工伤死亡供养亲属获88万元补助金的事例，在全县引起了一定的反响。

二、医疗、工伤、生育保险参保情况

我局严格按照《社会保险法》的规定，督促引导用人单位参加医疗、工伤、生育保险，及时足额缴纳医疗、工伤、生育保险费，自觉履行法定

第 1 页共 1 页义务。坚持“广覆盖、保基本、可持续”的基本原则，依法集中组织开展扩面征缴，让医疗、工伤、生育保险覆盖民生的各个角落。20**年7月1日施行《社会保险法》后，在已实现高覆盖的基础上，努力做到应保尽保(详见表一)。20**年底城镇职工基本医疗保险参保单位367家，20**年6月城镇职工基本医疗保险参保单位422家，新增参保单位55家。

加强了农民工的参保工作。《社会保险法》第23条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”对参加职工医保的对象没有界定必须是“城镇职工”。《社会保险法》实施后，我县农民工参保人数达到8693人，其中：城镇职工基本医疗保险1923人、工伤保险6770人。

三、医疗、工伤、生育保险基金收支管理情况

医疗、生育保险基金健康运行，统筹资金使用率达到上级主管部门的要求，做到了年年有结余(详见表二)。

工伤保险基金收不抵支。造成这一现象的主要原因：一是《社会保险法》提高了一次性工亡补助金标准和一次性伤残补助金标准。将一次性工亡补助金标准调整为全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍;二是《社会保险法》增加了工伤保险基金的支出项目。将工伤预防费用增列为基金支出项目;将一次性工伤医疗补助金、住院治疗工伤期间的伙食补助费，以及到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费改由基金支付;三是我县工伤保险参保单位多为高风险行业，这些行业伤残事故率高，一旦发生多起工亡事故则面临巨大支付压力。收支情况见表三。

四、医疗、工伤、生育保险缴费情况

医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作有待进一步加强。近几年来，虽然全县工业经济发展迅速，但和先进县市区相比，经济总量依然偏小，人均收入相对较低，因而直接影响医疗、工伤、生育保险缴费基数的提高和征缴总额的增幅。部分行业、企业在《社会保险法》实施过程中有抵触情绪，态度不够积极，甚至存在不参保、不缴费等违法行为;少数群众虽已第 2 页共 2 页参保但尚未缴费或缴费不及时，给医疗、工伤、生育保险扩面征缴工作带来很大压力。

医疗、工伤、生育保险工作机制有待进一步健全。《社会保险法》实施至今，各部门齐抓共管、全社会共同参与的运行机制还不够完善，在一定程度上制约了工作的深入开展。社会保险工作制度建设还存在一些薄弱环节，镇村服务平台建设不适应医疗、工伤、生育保险工作的实际需要，医疗、工伤、生育保险工作队伍的整体素质和业务水平有待进一步提高。

五、经办机构服务情况

打破陈规创新服务模式，为群众提供方便、快捷、贴心、安全的人性化服务。

邮寄申报——方便体弱多病、行动不便、居处偏避和异地安置的参保居民申报医保业务，可以在规定的时间内将全部申报材料邮寄到县医保局。县医保局收到申报材料进行审批后，根据补偿对象提供的银行账号将补偿金通过网银到账。

网络核算——患者出院时通过“市医疗保险信息管理系统”，实行刷卡就医实时结算，超过统筹基金支付封顶线部分的医疗费用，经过系统核算后直接转入大病医疗保险理赔数据库，承保大病医保的商业保险公司，凭医保局出具的结算单理赔。

网银报账——异地安置、统筹区域外就诊不能刷卡报账的参保人，在报销医药费用时，不需前往县医保经办大厅，只须将住院发票等相关报账资料的原件邮寄过来，工作人员经过规范的报账流程办理后，一周内，报销的医药费就可通过网银到账。

刷卡就医实时结算——在市内，我县城镇职工、居民医保患者到定点医疗机构就诊实行刷卡消费，患者只缴纳本人应负担的医疗费。如参保患者需更换定点医院，向医保局提出申请并获批准后即可更换。

“两定”机构管理进一步加强。采用定期检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合方式，对28家定点医疗机构及15家定点零售药店的稽第 3 页共 3 页核，重点查处定点医疗机构冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种、违规结算等情况进行专项稽核;重点查处定点零售药店违反医保政策规定，刷医保卡销售化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

六、医保信息网络平台建设情况

依托“市医疗保险计算机信息管理系统”，打造“管理下移、服务前移”的医保经办新模式，医保经办网络不断向乡镇、社区延伸。我局一是采取与定点医院、药店等服务机构平台对接的方法，定点一个服务机构就落户一个“市医疗保险计算机信息管理系统”终端，实现实时、有效的双平台对接;二是以中心乡镇、重点社区和矿区为基础，逐步向周边延伸辐射，让平台为更多的参保群众服务实现效能最大化;三是降低乡镇卫生院搭建平台的安装、运行成本，免费提供医保读卡器、安装医保程序和免收网络维护费;四是开展定期或不定期的上岗、在岗免费培训，提升业务技能。

目前，一个以县医保经办大厅、县人民医院、县中医院、金龙药店等7个县级经办机构、定点服务机构为支柱，以中心乡镇、重点社区、重点矿区等36个基层定点服务机构为基础的三级医保信息网络平台，已成功搭建并正常运行。三级医保信息网络平台给群众带去了三大实惠：一是刷卡就医实时结算，既缓解了县级经办机构压力又为医保患者提供了方便;二是合理引导医保患者“小病基层治疗、大病进县医院”的就医流向，提高了医保基金的科学使用程度;三是在基层医院就近住院、健康体检，最大限度地降低了医保患者的经济负担。

七、医疗、工伤、生育保险档案管理情况

《社会保险法》第74条第二款规定：“社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。”我局的档案管理工作成绩显著。

三、截止3月目标完成情况

1、社会保险工作：一是全区参加城镇企业职工养老、工伤、生育保险人数分别达到24976人、6129人、1851人，新增社会养老保险参保人数218人;二是征收社会养老保险费4371万元，征收工伤、生育保险费分别是4.43万元、4.32万元。

2、机保工作：机关事业单位参保职工达到10812(含退休3049人);征收机关事业单位养老保险费116万元。

3、失地农民保障工作：为统征地的21个村(社区)105个社共计21888名失地农民发放基本生活补助费937万元。

4、争取无偿资金851万元，完成目标任务的23%。

第四篇：医保局半年工作总结

XX县医疗保险管理局以落实“民生工程”为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、半年工作总结 (一)任务完成情况

1、扩面情况。截止目前，我县已有71109人参加城镇基本医疗保险，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险，49016人参加城镇居民基本医疗保险,分别完成当年目标任务的100%。

2、征收情况。截止2012年6月底，征收基本医疗保险费1948万元，其中：城镇职工基本医疗保险费985万元，城镇居民基本医疗保险费963万元。 (二)主要工作措施

1、强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。我局积极深入到各私人企业、非公有制经济组织，动员其从业人员参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。同时，居民医保工作还列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传城镇居民基本医疗保险有关政策，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。建立台帐与数据库，实行动态管理，切实做到应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、“三无”人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。同时，还建立了周报告制度，及时掌握各乡镇参保进度，对相对落后的乡镇进行重点指导，督促其加快进度，完成目标任务。

2、强化监控，以多措并举为方式，确保基金安全运行。医保基金是群众的“救命钱”，基金的安全关乎医保制度的健康运行，为此，今年我局多措并举，严防基金流失。一是内外双控。一方面，对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行;另一方面，对定点医疗机构，始终坚持把好三关，管好源头。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。第二，把好治疗关，防止基金流失。第三，把好“三个目录”执行关，(即“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。)严防基金浪费。二是打好“组合拳”。一方面做好各定点医疗机构信息系统接口，实现医保系统与定点医疗机构内部信息系统数据一致，做到网上监控、网上跟踪、网上审核，发现问题，及时处理。另一方面建立网上预警稽核监测平台，设立不同等级医院的住院费用指针、用药指标等，及时跟踪监控异常医疗费用、个人账户大额刷卡等情况，有效遏制违规行为的发生。其次，加强医院医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

3、强化政策，以提高待遇为宗旨，逐步满足群众需求。提高医疗待遇是切实解决参保人员看病贵的主要途径,为此，我局严格按照市政府文件规定，将医疗保险住院待遇的最高支付限额由原先12万元、6万元，分别提高到15万元、8万元，同时，城镇居民个人门诊医疗费用从30元提高到80元和今年的100元。其次，还将一般诊疗费纳入全额报销范围，逐步满足了人民群众的基本医疗需求。

4、强化素质，以各类活动为载体，全面提升医保形象。我局以干部作风整顿、争先创优、软环境治等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，推动医保工作科学发展,健康发展，可持续发展，全面提升医保的外部形象。一是免费发放居民医保卡。在发放4万多张的居民医保ic卡中，为避免社区向群众收取一定经办费用，我局采取将城区内的居民医保ic卡由局内发放，而各乡、镇则是由我们主动将居民ic卡送到乡政府，方便群众领取，同时减少乡政府经费开支。二是业务经办限时到分。如：参保登记时限由原来的一个小时缩短到15分钟;变更登记由原来的15分钟缩短到5分钟;转诊转院手续办理由原来的15分钟缩短到5分钟;信息录入由原来的10分钟缩短到3分钟，将一些业务经办能缩短时间的尽量缩短，进一步方便群众办事。三是向每位参保群众发放个人帐户对帐单。今年我局将每位参保人员的个人帐户计入金额、消费明细、当期结余等情况制成一张明细表，通过邮寄的方式，告知每位参保人员，便于他们了解个人帐户的动向，引导他们更加合理地使用个人帐户，进一步提高医疗保险基金管理的透明度。 (四)存在的主要问题

1、部分经办单位工作不主动。首先是宣传发动不积极、不主动。政策水平低下，对群众解释不够耐心细致，工作敷衍塞责，导致部分居民参保积极性不高。其次，有些乡镇和学校认为医保工作属医保局的事，与已没有多大关系，导致配合意识差，工作热情不高，重视程度不够。

2、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。

3、医保制度尚未全面落实。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处。

4、办公场地还需扩大。因场地限制，目前我局一个办公室坐着两个股室的人员，非常拥挤，给前来办事的群众带来了极大不便。

二、2012年下半年工作要点

(一)加大扩面力度。下半年，在校学生参加居民医保是扩面工作的重点。为此，我们将在各学校和托儿机构未开学之前，迅速行动起来，采取《致中小学生家长一封信》、《参保就医指南》、电视台、宣传栏等多种形式广泛向学生家长宣传医保政策，力争在学生参保中取得新突破。 (二)力争实施公务员医疗补助。我县公务员医疗补助制度早在2003年已出台，县政府并分别在2006年和2010年，决定启动公务员医疗补助政策。但由于我县财政资金困难，至今未启动实施公务员医疗补助制度，目前已被全市通报批评。下半年，我们将加大向县人民政府的汇报力度，多与财政共通，力争实施公务员医疗补助制度，提高公务员医疗待遇。

(三)加强门诊慢性特殊疾病管理。由于门诊慢性特殊疾病享受人员增多，加之医保基金已出现赤字，管理难度较大。下一步，我们将采取定药店、分病种、定金额、持发票报账的方式,管理门诊慢性特殊疾病。要求定点的药店必须保留购药者的处方一年以上，方便我们定期不定期查看，制止以药换药、虚开发票的违规现象发生。

(四)加快及时结算的推进。下一步，我们将首先解决好医保服务器的数据维护问题，进一步完善好网络系统。要求各定点机构做好医保药品对码工作，全面推进医保及时结算工作，让参保居民享受到像新农合那样在医院就能报账的快捷服务。

(五)加强基金监督。一是加强应收尽收。要加大征缴力度，保证基金按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。二是加强基金的支出管理。做到严格审核，变事后监督为事中和事前监督，保证基金的合理使用。 (六)强化“两定”管理。目前，全县具有医疗保险医疗机构定点资格的共有20家，其中二级医院2家，一级医院15家，门诊部3家。具有医疗保险定点零售药店37家。下半年我们将进一步加强医保基金支出源头的管理，采取以日常巡视检查、集中检查、专项稽核和年终考评等为主要内容的监督制度进行监督管理，进一步规范医药行为，禁止弄虚作假等现象发生。

(七)全面加强队伍素质建设，进一步提高队伍整体实力。下半年我局将以各种活动为载体，进一步密切干群关系，提高服务水平，推动医保工作科学发展,全面提升医保形象。加强思想政治教育，提高队伍政治素质;加强职业教育，切实改进工作作风;加强教育培训，提高政策水平。同时，以“三优文明窗口”的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以“五个一”(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)全面提升服务质量。

第五篇：医保局“七五”普法工作方案

为进一步做好青铜峡市医疗保障系统第七个五年法治宣传教育工作,结合工作实际,制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,围绕“加大全民普法力度,建设社会主义法治文化,树立宪法法律至上、法律面前人人平等的法治理念”的要求,进一步突出重点、健全机制、注重实效，全面推行以案释法,推动执法、服务、管理与普法的深入,开展法治宣传教育,全面推进医疗保障法治建设,充分发挥法治在医疗保障事业发展中的固根本、稳预期、利长远的作用，为引领、推动和保障医疗保障事业科学发展营造良好的法治环境。

二、主要目标

深入贯彻上级关于“七五”法治宣传教育工作的各项要求,建立健全法治政府工作机制,严格落实法治宣传教育工作目标和任务。健全完善普法责任制度,落实“谁执法谁普法”普法主体责任,深入开展全系统法治宣传教育,逐步提升医疗保障系统队伍法治素养和依法履职能力,不断増强广大党员干部党章党规党纪意识以及社会保险法律意识,为医疗保障工作奠定坚实的法治根基。

三、工作原则

（一）坚持围绕中心,服务医疗保障。

紧紧围绕我市医疗保障事业发展的总体目标,有计划、有步骤地安排和落实“七五”普法的各项任务,深入开展医疗保障法治宣传教育,更好地为人民群众提供高效、优质、便捷、精准的社会保障公共服务。

（二）坚持需求导向,突出重点。

着眼于不同群体的实际需求,开展精准普法,因材施教,使医疗保障法治宣传教育更加贴近基层贴近群众,增强普法针对性。突出抓好重点对象,带动和促进医疗保障全系统普法。

（三）坚持学用结合,普治并举。

坚持医疗保障法治宣传教育与医疗保障法治实践相结合,深入推进依法治理,切实加大执法力度,用法治实践推动法治宣传教育,通过严格执法树立法律权威。

四、普法内容

(一)深入学习宣传习近平总书记关于全面依法治国的重要论述。

把习近平总书记关于全面依法治国的重要论述列入党组中心组学习内容,紧密结合医疗保障,宣传科学立法、严格执法、公正司法、全民守法和党内法规建设的生动实践,使医疗保障系统上下深入掌握全面依法治国的重大意义和总体要求,更好地发挥法治的引领和规范作用。

(二)深入学习宣传以宪法为核心的中国特色社会主义法律体系。

深入宣传中国特色社会主义法律体系,特别是加大依法行政领域法律法规的学习宣传力度,大力开展行政许可、行政处罚、行政强制、信息公开、行政复议、行政诉讼等相关行政法的学习培训,推动医疗保障系统干部职工树立“权由法定、权依法使”的意识,提高依法办事能力。

(三)深入学习宣传与履职相关的法律法规。

认真组织学习《中华人民共和国社会保险法》等相关法律规定,结合工作实际,突出重点学法、知法、用法、普法,促进医疗保障工作持续健康发展。结合打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动,充分运用多种宣传形式和载体,深入学习宣传解读医保基金监管法律法规政策规定

,强化定点医药机构和参保人员法制意识,深化打击欺诈骗保高压态势,营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。大力宣传行政诉讼、行政复议、仲裁、信访等方面的法律法规,引导人民群众依法表达诉求、维护权益、化解纠纷,促进社会和谐稳定。

(四)深入学习宣传党内法规。

突出宣传党章,教育引导医疗保障系统广大党员尊崇党章,坚决维护党章权威。大力宣传《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党纪律处分条例》等各项党内法规,教育引导广大党员做党章党规党纪和国家法律的自觉尊崇者、模范遵守者、坚定捍卫者。

(五)深入学习宣传关于国家安全、保密、维稳、禁毒、反邪教和民族宗教等方面的法律法规。

大力宣传《国家安全法》、《保密法》等法律法规,切实增强医疗保障系统干部职工的安全保密意识,进一步形成以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻,自觉保守国家秘密,维护国家利益、崇尚科学、依法维权的良好风尚。

(六)推进医疗保障依法治理。

认真落实《法治政府建设实施纲要(2015-2020年)》和《宁夏回族自治区法治政府建设实施方案(2016-2020年)》,扎实推进医疗保障依法行政。切实履行各法定职责,完善执法体制机制,加大执法力度,规范执法行为,促进医疗保障法律法规的有效实施,在法治实践中加强医疗保障法治宣传教育。健全完善重大决策合法性审查机制,积极推行医疗保障系统法律顾问制度,推进医疗保障系统公职律师队伍建设。

五、普法对象

医疗保障系统全体干部职工及定点医药机构、公立医疗机构、药品生产经营企业和参保人员。

六、工作计划

(一)成立组织,明确工作领导以及责任部门。

(二)党组召开专题会议,研究部署普法工作。

(三)深入学习习近平总书记关于全面依法治国、依规治党的重要论述和以习近平同志为核心的党中央关于全面依法治国的重要部署。

(四)进一步落实“谁执法谁普法”制度,根据实际工作情况,结合“谁执法谁普法”普法责任制实施意见,抓好相关工作落实。

(五)适时开展党组中心组专题学法活动。

(六)组织局机关工作人员参加国家工作人员学法用法或执法资格考试,确保参学率、参考率、合格率符合相关要求。

(七)在全局形成“尊崇宪法、学习宪法、遵守宪法、维护宪法、运用宪法”的良好氛围,深入开展“学宪法、讲宪法”活动,扎实开展好“宪法日”和“宪法宣传月”系列活动。

(八)着力强化领导干部法治思维,适时组织领导干部开展警示教育等活动,增强领导干部依法行政意识。

(九)以青铜峡市医疗保障局公众号为载体,结合医保问题有针对性地解读相关法律法规、规章制度,按要求收集、编写典型案例,发挥典型案例的引导、规范、预防与教育功能。