医保局稽核工作计划

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第一篇：医保局稽核工作计划

医保稽核手册

稽核工作手册

一、稽核目的

目的：确保医疗保险基金安全使用，规范定点医疗机构和参保人群的医疗行为，维护参保人员合法权益。

内容：定点单位上个月参保患者住院病历。

要求：参保患者住院病历，包括病历首页，护理单，长短医嘱，费用清单，相关有支持依据的检查报告单。如有手术包括手术记录单，麻醉单。如外伤者，包括外伤审批表。

方式： 四大医院按基数抽取一定比例住院参保患者病历及相关资料，其他单位送取上个月全部参保患者住院病历及相关资料。

二、稽核时间

当月10日提取上个月数据，15日前接收病历，25日前初审完毕发回初审数据，次月15日前提取反馈结果。

材料准备：提取定点单位上个月参保患者住院人数及住院病历(可使用电子版)，登记并转交稽核人员。

稽核要点：  参保人员身份  住院病种  低标准入院

 住院用药情况(主要是医嘱与治疗)  检查项目是否合理

 有无相关报告单

 核对是否因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等就诊住院

1.参保人员在住院期间，超病情范围的特殊检查治疗，用药，收费等未经审批的。

2.未按要求提供相关医疗文书或提供的医疗文书不准确，不完整的。

3，采取换项目，换药品等手段，将非基本医疗保险支付的范围的药品，治疗项目和特殊医用材料等恶意列入基本医保保险支付范围，弄虚作假，套取医保保险基金的。

4，医生对患者出院带药，一般病情超过7日用量，大病重病超过15日用量的。

5，出院带药与住院疾病无关用药，诱导病人使用高档，昂贵药品的。

6，用比较昂贵的诊疗项目取代基本常规的诊疗项目，不合理重复诊疗，无针对性的组合检查等滥检查，滥治疗的。

7，使用昂贵特殊医用材料，诱导强制患者使用进口昂贵的医院材料取代基本医院材料的。

8，同一参保人员在间隔15日内2次住院的(因抢救或肿瘤放化疗除外)。

三、稽核岗位职责：1负责稽核对象参保患者住院费用和治疗的跟踪与统计，2拟定稽核计划书，进行确实执行，并检附工作底稿及相关资料等作成稽核报告。3负责对于稽核对象疾病和治疗情况异常现象，据实揭露于稽核报告，并于该报告加以追踪汇总，定期做成追踪报告。

第二篇：县医保局工作要点

我县医疗、工伤、生育三大保险工作的总体要求是：以党的十七届三中全会精神为指导，深入学习实践科学发展观，紧紧围绕经济建设和改善民生大局，认真贯彻落实省、市劳动保障工作会议精神，全力推进城镇职工、城镇居民医疗保障制度，完善工伤、生育保险政策。通过稳健运行、完善制度、强化创新、夯实基础、严格监管，狠抓各项

工作措施落实，确保完成省、市政府下达的各项目标任务，为构建和谐社会再创新业绩。至年底，全县城镇职工医疗保险参保人数达到26100人，力争达到28710人;全县城镇居民医疗保险参保人数达到118700人，力争达到130570人，使覆盖率维持在100%的水平;工伤保险参保人数达到12800人，力争达到14080人;同时稳妥推进生育保险的进一步扩面工作。

一、完善制度，不断扩大医疗保险的覆盖范围

进一步扩大医疗保险的覆盖面。把扩面和基金征缴放到首位，以国有农林水企事业单位在职退休人员、灵活就业人员及在校大学生为重点，通过政策宣传引导，简化办事程序，提供各种方便参保举措等，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，促进各个医疗保险制度平台参保人数的协调增长，全面落实和完成省、市政府下达的医保扩面和基金征缴任务。

二、强化管理，进一步完善医疗保险政策体系。

坚持从实际出发，加强调查研究。根据医保制度运行的实际、参保人员的医疗需求等情况，不断修改完善医疗保险费用结算办法，使医疗保险费用结算和支付办法更加适应医疗服务开展的需求。

围绕医疗保险市级统筹等重大政策、热点难点问题，从保障民生的大局出发，统筹兼顾，突出重点，大力开展调研探索工作。特别要研究制定市内县外居住人员异地就医结算的方式和方法，逐步实现与市内县外各定点医院的联网结算或通过当地医保经办机构与医院联网方式结算，协调解决市内县外居住人员医疗费用结算问题。

三、夯实基础，促进管理服务上新台阶

提升医保计算机系统的技术支撑能力。启动实施市级统筹医保网络信息系统及实时结算的升级改造，加快建立医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录的信息化管理系统，逐步实现住院明细的按日传送和医保费用结算的集中处理，进一步提高费用审核、结算工作的效率和医疗管理的标准化水平，提高医保计算机系统的技术支撑能力。

加强医保经办机构能力建设。适应新形势和新任务的需要，不断充实医保经办机构人员力量，进一步优化科室职能和岗位设置，探索建立与医保经办工作任务相适应的人员和经费保障机制。同时，医保经办机构全体工作人员要认真学习党的十七届三中全会精神和科学发展观重要思想，深刻领会和把握其思想内涵和精神实质，不断提高工作人员的思想政治素质。积极创造条件，加强对经办机构人员的业务培训和职业精神、职业风范的培育，不断提高经办机构工作人员的综合素质和经办机构的执行力。继续拓展基层劳动保障服务机构的管理服务职能，整合资源，延伸网络，提高效能，逐步实现县、乡镇、居委会﹙街道﹚一体化的医保管理服务格局。

四、严格监管，不断提高医保管理水平

一是要加强内控制度建设。针对内控制度专项检查发现的问题，逐一进行整改和落实，重点抓好“两个完善”和“一项治理”，即完善管理规章制度和经办业务流程，开展医保基金专项治理工作。通过完善基金征缴、支付、管理等各个环节的制度和机制，形成层层把关，项项审核，人人监督的良好氛围，提高基金的管理水平和使用效率。

二是要严格基金收支管理。加强对用人单位参保人数和缴费基数的稽核，从源头上防止基金流失，确保基金及时足额征缴。要严格执行基金支付范围和支付标准，强化医疗费支付的稽核，杜绝挤占挪用医保基金的现象发生。

三是要加强对“两定”机构的管理。继续加强定点医疗机构、定点零售药店的协议管理，根据定点机构参保服务对象的变化和结构调整，进一步细分服务协议种类，细化协议内容，及时跟踪和检查协议执行情况。要进一步规范稽核工作，改进稽核方式，创新稽核手段。要完善医保社会监督员制度，扩展医保违规行为信息来源渠道，提高监管能力和水平。严格按照医保法律法规政策，加大对医保违规行为的处罚力度，督促定点机构严格执行医保政策，确保参保人员的合法权益。

第三篇：医保局工作总结

XX县医保局以落实"民生工程"为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、XX年工作总结

(一)任务完成情况。

1.扩面情况。预计到XX年底，参加基本医疗保险71129人，完成市级目标任务的102%，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险,49036人参加城镇居民基本医疗保险。

2.征收情况。预计到XX年底，征收基本医疗保险费3424万元，其中：城镇职工基本医疗保险费1980万元，城镇居民基本医疗保险费1597万元。

(二)基金运行情况。

1.城镇职工基本医疗保险运行情况。预计到XX年底，全县登记城镇职工参保人员住院3450人次，审批门诊慢性特殊疾病1353人次，累计申报医疗费用3200万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用2452万元(其中支付住院医疗费2280万元，门诊慢性特殊疾病172万元)。

2.城镇居民基本医疗保险运行情况。预计到XX年底，全县登记城镇居民参保人员住院3870人次，审批门诊慢性特殊疾病37人次，累计申报医疗费用 1864万元，按照医疗保险政策规定统筹基金支付参保人员医疗费用1212万元(其中支付住院医疗费1197万元，门诊慢性特殊疾病15万元)。门诊统筹费140万元。

(二)主要工作措施。

1.强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。今年以来，县医保局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。积极深入到各私人企业、非公有制企业，动员企业参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。通过采取"政府主导、医保主抓、部门协作、基层操作"的工作措施，居民医保工作全面开展。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视。年初，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。此外，还将居民医保工作列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局精心开展居民医保工作。

1、多种方式宣传引导参保。集中宣传。在电视宣传以领导专访、新闻报道为主，政策公示为辅进行宣传;阵地宣传。在定点医疗机构、定点药店、局内设置宣传专栏，方便居民了解政策;流动宣传。录制居民医保宣传磁带，在城区居民集中居住地流动播放，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。

2、多种措施提高参保。对参保人员实行动态管理，建立台帐与数据库，确保应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。

2.强化责任，以实施医改为重点，逐步解决就医问题。一是强化领导。将局内涉及医药卫生体制改革方面的工作进行分工，始终做到把医改工作作为密切联系群众的一项重要工作来抓，形成一级抓一级，相互配合，形成合力，有序推动医改工作。二是强化建设。不断完善医疗保险网络信息系统，建立了高效、简便的门诊统筹方式。目前，正在与县中医院开展县内及时结算试点，待时机成熟全面开展。同时，进一步加强了就医一卡通、异地就医等结算工作。三是转变支付。积极与县、中两院商讨按人头付费、按病种付费、总额预付，减轻参保人员医疗费用。

3.强化征收，以突出稽核为核心，确保基金应收尽收。为确保医保基金应收尽收，县医保局着重加强了城镇职工医疗保险参保基金稽核工作，以"五查五看"注重了稽核工作的质量和实效。一是查参保单位职工花名册、工资收入情况、

财务报表、统计报表，看其缴费人数是否存在少报、瞒报、漏报等问题;二是查参保单位职工工资基数，看其是否足额缴纳了医保费;三是查缴费年限，看退休职工是否达到规定的缴费年限;四是查参保职工登记信息，看电子文档与实际纸质材料是否相符;五是查基金到位情况，看基金征收，医保信息系统数据是否一致。通过" 五查五看"促使各单位医疗保险费应收尽收，同时也确保了参保单位人员应保尽保。

4.强化监控，以抓漏堵源为措施，有效防止基金流失。一是加强基金支出源头的管理。定期不定期到定点医疗机构走访住院病人，严格入院时的人、证核对和平时的费用核对，有效防止了冒名顶替、搭车开药、挂床住院等违规现象发生;不断完善医保服务协议，要求定点医疗机构做到合理检查、合理用药，基本医疗保险药品备药率达到100%,在源头上减少了基金的浪费与流失;建立医疗机构竞争退出机制。对符合医保规定的各类医疗机构不分民营和私营，一视同仁，只要符合定点要求，一律准入，从而达到公平竞争，促使费用降低的目的，解决参保人员看病贵的问题。二是加强医保自身管理。针对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。三是加强门诊慢性特殊疾病的管理。实行"一年一复查"、"一年一办理"、"手册跟踪管理"的模式，进一步加强了门诊慢性特殊疾病"准入关"。

5.强化素质，以各类活动为载体，全面加强队伍建设。我局以"双年竞赛，三创实践活动"、"党风廉政建设"、"争先创优"等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，全面提升医保的外部形象。一是从严要求。结合工作特点，对工作人员制定了"四不准"

1、不准擅自更改参保单位和个人缴费基数及串通有关单位或个人隐瞒缴费基数，致使医疗保险基金流失;

2、不准利用工作职权吃、拿、卡、要;

3、不准帮助有关单位或个人以冒名顶替的手段骗取、套取医疗保险基金;

4、不准在公共场所与服务对象滋事打架，严重损害单位形象。二是加强内控。出台了内部岗位控制制度，用于内部管理与监督，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全，防范廉政事故的发生。三是提升服务。以"三优文明窗口"的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以"五个一"(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)提升服务质量。

(三)存在主要问题。

1.城镇居民医疗保险扩面难度加大。一是自愿参保原则，出现有病参保，无病不参保现象，二是城镇居民个人缴

费额比新农合高,存在攀比心，影响了参保的积极性。

2.城镇职工医疗保险基金难以运转。由于我县缴费基数低，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，住院人员大额住院费用日益增大，医保待遇大幅提升，极大地削弱了基金抗风险能力。

3.全县公务员医疗补助制度尚未实施。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处，极大地损害了公务员的权益，给社会稳定带来了不稳定的因素。

4.结算模式滞后制约了医疗保险发展。目前，我县未开展及时结算工作，定点医疗机构未全部实现联网结算，，对一些医疗机构违规行为不能及时发现，导致医疗保险基金流失。

二、XX年工作要点

XX年，县医保局将按照县委、县政府和上级业务部门的工作部署和总体要求，深入贯彻落实科学发展观，坚持改善民生，加快实现人人享有基本医疗保障的步伐，牢牢把握医药卫生体制改革这条主线，紧紧抓住扩大覆盖面、提高保障水平、加强基金管理、强化公共服务四个重点，全面完成各项工作任务。

(一)强化宣传，扩大覆盖，努力实现全民医保。

1.加强宣传措施。采取电视台、黑板报、宣传资料、公开信等多种方式宣传医疗保险政策，引导企业事业单位参加医疗保险的积极性和自觉性，逐步转变城镇居民对医疗保险的认识，不断扩大医疗保险覆盖范围。

2.扩大覆盖范围。一是有序推进职工医保。将私人企业、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员作为职工医保扩面工作的重点，力求参保人数达 23093，新增1000人，取得新突破。二是强力推进居民医保。1.争取居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，专门召开会议要求各乡镇和教育部门务必高度重视居民医保工作，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。2.将居民医保工作，纳入政府民生工程，实行目标考核，增强各经办机构的工作主动性和实干性，整体推进城镇居民医疗保险工作有序开展。3.积极与县民政局联系，对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人，创造条件帮助他们参保, 力求参保人数达51011人，新增XX人，实现居民医保全覆盖。

(二)强化领导，完善体系，努力提高医疗待遇。

积极向政府汇报工作，加大医保投入，安排预算资金，实施公务员医疗补助制度，减轻公务员医疗费用个人负担，提高公务员医疗待遇。

(三)强化责任，提高基数，解决基金难以运转。

1.规范缴费基数。加强《社会保险法》的宣传力度，增

强各参保单位对医疗保险的认识，严格按照《XX市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，要求各参保单位缴费基数不得低于全市上职工平均工资。

2.加大投入力度。积极向政府汇报工作，加大财政投入，对各预算单位按基本工资加津补贴预算医疗保险费。

3.开展稽核工作。针对一些缴费标准较低、参保人员变化异常的单位进行重点稽核，以"五查五看"方式，提高单位缴费基数，做到人员应保尽保。

4.加大征收力度。一方面发放缴费通知单，主动到单位进行征收。另一方面积极与财政协商，按月代扣医疗保险费，保证基金按时、足额到位，保障参保人的医疗待遇。

(四)强化监督，狠抓源头，有效防止基金流失。

1.加强"两定"管理。定点医疗机构和定点零售药店是医保基金支出源头，我局将采取以日常巡视检查、集中检查、专项稽核和年终考评等为主要内容进行监督管理，进一步规范医药行为。在日常工作中，以"八不准"全面控制定点医疗单位违规行为。对定点医疗机构要求，不准有意不核实患者医保身份，造成冒名顶替;不准将非报销药品或物品篡改为医保目录内药品记账;不准将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为可支付项目报销;不准"搭车"开药、超量开药、故意套药甚至倒卖药品;不准出具虚假医学证明，虚假基本医疗、工伤、生育保险有关审核与报销材料;不准篡改或编造医疗文书，将应由第三人负担的住院费用纳入医保报销;不准制造各种住院假象，实际为病人提供完全挂床治理甚至是无中生有的挂名住院;不准虚记虚报费用，虚开收据。对定点零售药店要求，不准经营日常用品、健身器材等;不准刷卡销售医保药品目录以外的药品、医疗器械、保健品等;不准销售假冒、伪劣、过期药品;不准出现刷卡购药与现金购药同药不同价的现象;不准异常购药;不准刷卡时变相提取现金或虚开发票;不准为非定点药店提供刷卡结算;不准将定点零售药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营。以"八不准"全面控制医保定点机构违规行为，遏制弄虚作假等现象发生。

2.加强内部管理。进一步修订和完善内部控制制度，坚持岗位轮换，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行。在医疗费用审核过程中严格坚持"三审制"(即：初审、复审、审签)，保持公平、公正、公开审核。基金的支出管理上，做到严格把关，转变以往事后监督为事中或事前监督，保证基金的合理使用。

(五)强化服务，夯实基础，推动工作上新台阶。

1.推进及时结算。进一步完善好网络系统，解决好医保服务器的数据维护问题。同时，要求各定点机构做好医保药品对码工作，全面推进医保及时结算工作，让参保居民享受到像新农合那样在医院就能报账的快捷服务。

2. 建立专家队伍。对定点医疗机构既要加强管理，又要充分利用各医院的人才资源，发挥专家的作用，建立一支与医保有联系的专家队伍，加强对慢性特殊疾病及病人的住院管理。

3.加强自身建设。以各种活动为载体，进一步密切干群关系，提高服务水平，推动医保工作科学发展,全面提升医保形象。加强思想政治教育，提高队伍政治素质;加强职业教育，切实改进工作作风;加强教育培训，提高政策水平。同时，以"三优文明窗口"的建设标准严格要求职工，做到文明办事、礼貌待人、热情服务。以"五个一"(即一张笑脸相迎、一把椅子请坐、一杯开水暖心、一片真诚服务、一句祝福相送)全面提升服务质量。

第四篇：医保局工作自查报告

医保局工作自查报告 【篇一】医保局工作自查报告 ?

我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【20xx】21 号文件“两定点”单位管理的通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、提昌优质服务，方便参保人员就医。

2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法

行为发生。

3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

3、医保数据安全完整。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的

参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

六、医疗保险政策宣传：

1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。

【篇二】医保局工作自查报告 ?

按照县人民政府《关于

一、加强组织领导，强化责任落实 ?

(一)强化领导，迅速部署紧盯本次审计反馈问题，牢牢把握精准数据、精准执行两个关键环节，成立了由局党组书记、局长为组长，分管副局长为副组长，具体经办人员为成员的扶贫资金审计反馈问题整改工作领导小组，对该项工作加强领导。针对存在问题，领导小组以问题为导向，多次研究部署整改工作。

(二)明确分工，细化责任针对扶贫资金审计反馈的问题，按照“谁分管、谁负责，谁办理、谁负责”的原则，明确了由分管副局长牵头，相关经办人员具体负责整改;进一步细化了工作责任。

?

(三)建章立制，规范管理根据反馈问题认真分析，找准“症结”。通过同各单位的衔接，建立了建立相关单位的协调机制，对贫困人口的信息动态调整的，同步进行动态调整。做到了动态调整、适时更新，确保数据精准。

二、狠抓问题导向，加大自查工作力度，对标整改落实 ?

关于“2020 年，由于县医保局及相关乡镇审核把关不严，导致县医保局代缴 12 名已死亡人员城乡居民医疗保险5020 元”问题。整改措施：一是进行全面清理，收回对已死亡人员代缴的基本医疗保险 5,020 元。二是加强与各乡镇、公安机关的协调沟通联系，结合当前开展的“户籍清理”进行全面的排查清理，各乡(镇)及时清理上报已死亡人员。三是建立与县脱贫攻坚办及相关单位的协调机制，对贫困人口的信息动态调整，同步进行动态调整，加强数据共享。四是严格执行落实相关政策，从严审核把关，并严格按照惠民惠农资金政策补贴标准执行，坚决杜绝以上问题再次发生。整改情况：对 2020 年度县医保局对 12 名已死亡人员缴纳医疗保险费用 5，020 元，现已经收回上缴财政。

三、深化整改，不断抓好整改落实工作 ?

当前，已及时扶贫资金审计报反馈问题，采取有效措施，对一些问题认真处理，实现及时整改，我们将在下一步工作中，紧紧盯住整改重点，继续抓好整改工作，构建长效机制。一是建章立制，继续推进整改工作。对整改任务，适时组织“回头看”，将整改中好的做法、好的经验，形成制度，巩固整改成果;对需要长期整改的问题，建立工作台账，落实

牵头领导和责任单位，实行问题“销号制”，确保每个问题整改到位、落到实处，大力营造良好的发展环境。二是注重成效，结合当前各项工作抓好整改。始终坚持以问题导向、目标导向，以问题整改工作为动力，进一步创新工作举措、建章立制，高效运用排查成果，抓深、抓细、抓实、抓好当前脱贫攻坚各项工作，为下步顺利实现高质量脱贫摘帽奠定坚实基础。

【篇三】医保局工作自查报告 ?

我院自开展医保报销以来，严格按照上级有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照泗人社[2013]9 号文件精神，对 2011 年以来医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识 ?

首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步

树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理 ?

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理 ?

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

?

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。

定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

四、存在的问题与原因分析 ?

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格。

(二)个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

五、下一步的措施 ?

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步

主要采取措施：

(一)加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

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第五篇：区医保局医保扶贫工作情况总结汇报

xx年3月份成立以来，区医保局认真贯彻中央、省、市有关精准扶贫有关精神，按照上级有关文件要求，深入落实医保扶贫政策，细化各项工作举措，助力我区打赢脱贫攻坚战。现将xx医保扶贫工作总结情况汇报如下：

一、高度重视，强力推进。

实施脱贫攻坚医疗保障政策是贯彻落实中央、省、市和区委、区政府精准扶贫重大部署的一项重要举措，对此我局高度重视，成立医保扶贫工作领导小组，局长总负责，副局长专职负责，科室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室于医疗科，落实专人专抓，明确工作职责，细化工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。

二、精心组织，全面落实。

（一）精准落实全员参保。

我局对扶贫办、民政局提供的建档立卡贫困户、低保户、困境儿童、特困供养人员xx人多次认真核准落实，对核查出xx名无能力参保的贫困人员协调区财政进行政府资助参保，共计xx元，对死亡、参加职工、学生医保等困难人口基本信息及时修改更新做好标识，确保贫困人口100%参保不漏一人且信息数据完整、准确。

（二）精准落实待遇兑现政策

制定《**区“两定制一兜底”健康扶贫工作方案》，对所有建档立卡贫困户住院费用实行“3+3”医疗保险精准扶贫托底救助机制(即基本医保、大病医保、大病补充保险“三重医保”和医疗救助、慈善医疗救助、医疗保险托底救助“三重救助”)。xx年5月份和人保健康保险公司签订了《xx**区建档立卡贫困户医疗保险托底救助协议》，投入xx万元，对全区xx名建档立卡贫困户实施托底救助工程，医疗保险托底救助工作有序开展，实现本区域内“一站式”结算。截止目前，建档立卡贫困群众xx人次发生费用xx万元，享受基本医疗报销xx万元，大病报销xx万元，大病补充报销xx万元，城乡医疗救助xx万元，托底救助xx万元。截止12月底对xx人次低保对象发放医疗救助xx万元，对xx人次扶贫对象发放医疗救助xx万元。

（三）精准落实重症慢性病鉴定长效机制

我局8-9月份对全区建档立卡贫困户进行拉网式排查，对排查出疑似患重症慢性病的400余人，积极与**医院结合进行诊断检查，并出具门诊病历、诊断证明。由我局集中汇总报市医保中心聘请专家统一进行集中鉴定，鉴定结果直接反馈给参予鉴定的每位群众。对无能力行动人员，开通绿色通道，组织专家入户鉴定，确保我区重症慢性病鉴定不漏一人。截止12月底我区共通过重症慢性病鉴定患者561人。

三、强化宣传，提高知晓率。

一是

定期开展医保扶贫政策培训会。对办事处、社区卫生服务中心、第一书记、家庭签约医生细致讲解就医流程、报销比例等政策要点，提高一线扶贫工作人员的业务能力。发挥家庭签约医生入户的便利条件，一对一对贫困人员讲解健康扶贫政策。发放宣传单及告知手册2000多份，医保扶贫务实操作手册1000余册，医保扶贫政策张贴画600余张。

二是

发挥定点医疗机构窗口效应。在**区人民医院及各社区卫生服务中心入口、费用结算窗口摆放扶贫政策移动宣传栏，进一步加强政策宣传力度。

三是

重点村、户重点宣传。**局班子带队先后走访造店、店后、栗井、府城、启心、周窑6村52户进行政策讲解，切实提升群众政策知晓率。

四、存在问题

数据有时间差，扶贫部门数据的动态时间与我们的参保时间有差别，导致提供的建档立卡贫困人员信息不相符，使我们建档立卡户参保缴费工作开展不太顺利。

五、下步工作打算

(一)进一步加大医保扶贫政策宣传力度。通过办事处、第一书记、社区卫生服务中心、家庭签约医生等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照“靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心”的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及。

(二)全面完成2020年征缴工作。及时与扶贫办、民政局核查2020年贫困人员参保基本信息。通过办事处、第一书记宣传动员贫困人员及时缴纳费用，保证不漏一人，确保贫困人员2020年能够享受应有待遇，不再因一人患病，全家返贫问题的发生。