重症监护病房重症患者

2023-05-31

第一篇：重症监护病房重症患者

重症监护病房与危重症监护医学

【引言】

现代重症监护病房

(

intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。自

40 年代开始建立手

术后恢复病房，特别是

62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症

监护

(criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工

作中。

高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。

根

据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起

icu ，集中危重患者，并采用高尖技术

和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。

【

icu 系统的建立和发展】

19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供

住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是

icu 的起源。随着

发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。

1923 年

dandy 在

hopkins 医院建立神经外科病

房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前，

dandy 和

cushing 建立起第一个

24 小时管理的术后恢复病房，

1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作

了推广。

20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛

杉矶医院用

50 多台

“

铁肺

”

(呼吸机)抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病

人，

高级麻醉师

ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍，

在高水平

的实验室配合下建立起一个共有

105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科

的和先进的医疗单位就是现代完善的

icu 的最早尝试。几年后，

frank 和

john 在美国又建立起一

个新型的心脏外科监护病房，

病房里设置了计算机监护系统，

系统工程师成为了监护队伍的一部

分，护士队伍也得到了发展，他们对

icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在

icu 内各岗位担

任具体工作。

这导制护理学分支重症监护护理学的产生。

58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师

safar 也建立了一个专业性的监护单位，

并正式命名危重症监护病房。

至

92 年，

仅美国已大约有

7434 个这样的治疗单位。随着

icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今

icu 常见的分类

有呼吸监护病房

(ricu) ，冠心病监护病房

(cicu) ，外科监护病房

(sicu) 和内科监护病房

(micu) 。在

少于

200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的

icu 。

现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中

2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科

医生。内科医生中，约

90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的

icu 内培

训，因而

90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科

icu 轮

训。

【危重症监护学

(criticalcaremedicine) 和

icu 】

危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大

量医学监护的一种医学监护模式。

80 年代就有学者估计在美国每年

200 万死亡者中大约有

1/3 是在

“

他的真正死亡时间到来

”

之前

死亡，而且其中有

1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。

以

“

复苏

”

概念作基础的危

重症救治，必然包含有

“

紧急或即时的复苏

”

到

“

延长或强化的复苏

”

的必然经过。本世纪初期，脊

髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。

但是

“

铁肺

”

成功的救活了不少患者，

是医学界看到

了希望，

也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。

在逐步了解各种循环，

呼吸危重症发生的基

础上，

创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术，

延长了气管内插管或切开术，

胸外心脏按压

术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的

“

复苏

”

发展成为

60 年代提出的危重症监护学

(ccm) 的新概念。

而在

63 年第一个

ccm 进修医生培训班出

现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。

抢救危重病人的两个主要环节是：

急症抢救和重症监护，

他们之间存在着若干密切的联系，

但又

有本质的区别。

急救医学的任务及工作重点在于现场抢救，

运送病人，

及医院内急诊三部分。

ccm 主要以重症监护病房为工作场所，

接受由急诊科和院内有关科室转来的危重病人。

工作的第一阶

段主要是院外现场急救系统工作，

第二阶段的工作是从急诊室开始，

在现场初步被处理过后送来

的患者按照医院急诊治疗规范进一步稳定病情，

再根据病情需要使用病床车转送。

分别送入手术

室或

icu 。部分已住院患者出现危急变化需作病床上复苏，相当于此阶段急诊室的工作。手术后

危重患者人需进入

icu 。而病情稳定的患者离开

icu 后到普通病房继续治疗和康复，则属于第三

阶段工作。

【

icu 的特点和任务】

所有的

icu 均有如下特点：救治极危重的患者，拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备，有熟练掌

握这些现代化仪器设备的专门医疗医师人员队伍。

危重症监护早期的焦点是在于心肺损害的问题。

intensivecare 原意是强化的或长时间生命支持，

以

“

心肺复苏

”(cpr) 为基础。

从基础生命支持

(bls) 到高级生命支持

(als) ;

此外也包括了紧急呼吸复

苏，

紧急心脏复苏至延续的或强化的呼吸复苏和心脏复苏。

因而可以赢得时间，

使病人自然的或

通过药物和外科治疗恢复器官功能从而使传统观念认为

“

临床终末期

”

或

“

临床死亡

”

的病人逆转。

1980 年

shoemaker 等也指出

“

危重症监护

”

这个概念已超越了在传统医学中于生命威胁有关的所

有内容。

之所以命名为危重症的

“

监护

”

就是他有赖于对生命器官衰竭生理学机制的客观评价，

使

治疗手段得以发展，

并使解决生命威胁问题而设立的生命支持系统能发挥最大效能。

对危重症病

人从第一阶段复苏至运送至

icu 或手术室内手术的全过程进行严格有效的

“

监护

”

成为该学科的精

髓。

【

icu 使用价值的评价】

美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于

1977 年至

1982 年期间收治

6680 例患者

中，

icu 患者的病死率为

7.9% ，而全医院包括

icu 的为

13% 。此外，

safar 的另一个资料显示，

1973 年在美国俄例冈州大学中，

当各科独立的

icu 被一个多专业的

icu 取代后，

衰竭患者的病死

率从

30% 降到了

10% 。

这是因为它可以随意自动的对不同状况的患者安排麻醉医生，

内科医生，

或外科医生来及时处理。

如何提高

icu 使用价值，一直是医学界研究重点。在

1986 年

knau 等总结了美国

13 家医院中病

死率最低的

icu 的经验。有四条：必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理

出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。

护士要有相当高的专业水平，

掌握重症

监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。

总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，

icu 已成为医院中不可缺少的治疗单位。

“

监护

”

是

icu 的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对

icu 发展有十分

重要的意义。

1980 年，美国危重病协会协调会议曾按功能和治疗水平的不同把国内的

ICU 有低到高分为

4 各

等级。但由于

1 级过于简单，难以视为

ICU ，故

ICU 实际上存在

3 个级别，即

i~iii 级。

i ，

ii 级

ICU 由于没有设有专职的

ICU 医师，

ICU 的干预治疗能力是非常有限的。见图

1 ，显然无法收容

APACHE2,SPAS 评分较高的较危重的病人，

而护士予病人的比例理所当然的应当降低。

勉强收治

危重病人，

进行危重管理，

将带来严重后果。

伴随医疗法律及医疗保险的高速发展以及医疗市场的竞争激烈，将被淘汰。

ICU 的人力配备是始终是一个

icu 建设中的重要问题，我国

ICU 起步晚，发展水平参差不齐，有

时

ICU 仅仅是作为医院评级的摆设，因而

icu 及危重医学的发展无从谈起。而

icu 的创建者们也

无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，

甚至无法确定

ICU 的人员配备的结构和数量，

而

TISS 治疗干预评分系统原来是通过干预的复杂度从而评估患者的危重度，

现在主要用于评估工作人员

的工作负荷及人力资源配备依据。

因此用于我国目前

ICU 建设的一个理论依据，又重要作用。

10 以下护士与患者比=

1 ：

10 ～

15 护士与患者比=

1 ：

2. 5

以上护士与患者比=

1 ：

1 ～

1 ：

ICU 的组织和建设

1 、

ICU

的模式

目前，

ICU 存在多种模式，如专科

ICU 或综合

ICU ;全时服务的

ICU 或部分时间服务的

ICU 。专

科

ICU 往往附属于某一专科，故一般来说对本专科问题有较强的处理能力;部分时间服务的

IC U 通常仅在正常工作时间有专职人员负责，其它时间则由病人原所在科的值班人员处理，这种

I CU 可以减少

ICU 专业人员的配备。但从危重病医学发展需要来看，这两种形式均不够完善。作

为一个独立的专业，目前

ICU 更倾向于向综合性的，全专业化的方向发展。但在起步阶段，如

果条件不成熟也不妨先从专科或非全时服务

ICU 开始，或专科

ICU 作为综合

ICU 的补充。在我

国，各地区、各医院的条件差别悬殊，因此各类

ICU 均有其合理存在的基础，很难而且也不应

当强求某一固定模式。无论何种模式的

ICU ，

必须是以实践危重病医学为己任，

离开这一宗旨就

不成其为

ICU 了。

2 、人员训练

ICU 内的医护人员要求具有强健的体魄、能适应紧张的工作、有较高的业务素质、较强的责任感

和无私奉献的精神。

在许多国家、

医护人员在入岗前均需接受专业培训并

取得资格证书。

目前，

不少

SICU 主要由麻醉医师管理，此与

SICU 形成的历史和

SICU 内大量的处理与复苏、循环和

呼吸的问题有关，

而这些问题无疑是麻醉医师所擅长的，

但并非由此即可以说麻醉医师完全可以

胜任

SICU 工作。危重病医学毕竟不是麻醉学，所涉及的问题更复杂和广泛。目前在先进国家已

专门设有危重病医学教育课程，一代新的专业化

ICU 专家

——

intensivist 已经出现，并承担

ICU 的重任。

、

ICU 的规模和建制

ICU 的床位数一般约占医院总床位数的

l %～

2 %，但主要应根据本院实际的危重病人数量确定。

在一个

ICU 内，床位数以

8 ～

10 张为宜，超过

12 张床位应另设

ICU ，否则将影响其有效性。不

管何种模式的

ICU ，

做到

“

在任何时间内平均一个病人配备一个护士

”

始终是

ICU 追寻的目标，

根

据这个原则，病人与护士之比约为

1 ：

4.25 。与普通病房相比这个比例确实很高，但这是病人的

病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致

ICU 质量下降。任

何一个

ICU 都会遇到病人不平衡的问题，普遍的看法并不主张在

ICU 病人暂不充足时将医护人

员调离，因为从全面看他们的工作负荷不轻。

、

ICU 的职责及与专科间的关系

专业化的

ICU 是完全独立的科室，

ICU 医师将全权负责病人的医疗工作。但同时

ICU 又是高度

开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助

ICU 的治疗，特别对专

科问题，

后者负有直接和主要的责任。

一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，

并向

ICU 医师提出要求和建议;

ICU 医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和

支持。无论在任何时候，

ICU 医师请求专科会诊时，

专科医师均应及时到场。对待

ICU 切忌两个

极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预;二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是

源于对

ICU 的功能缺乏了解。

5 、

ICU

收容指征

目前还没有十分具体的

ICU 收容指征，

主要凭借医师的经验判断。

毫无疑问，

ICU 收治的是那些

有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收容指征，

他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。

而目前医学尚被认为不可救治的

病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等均不应进入

ICU 。强调此点将直接涉及资源使用的合理

性和

ICU 利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保对那些真正可以从

ICU 获

益的危重病人的收容和救治。

6 、病人的收容与转出

任何需要进入

ICU 的病人原则上均应仅由

ICU 医师会诊后决定，或由专门的抢救组的负责人决

定。反之，在

ICU 医师认为病人应当转出时，任何专科均不得以任何借口拒收病人。对

ICU 的

收容与转出制度必须有明确规定，否则就无法保障

ICU 有限的床位的正常周转和合理利用。

ICU 的人员要求：

ICU 医生可来源于麻醉科、急诊科、外科或内科。挑选有较丰富的临床工作实践经验、良好的医

学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的中青年专业人员作为专科医生。

ICU 医生与病人之比为

1 ～

2 ：

1 。

ICU 护士的筛选是十分严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而

4h 能够

观察和直接得到第一手临床资料的只有护士;

当病情突然改变时，

患者的生命在几秒、

几分钟内

通过瞬间诊断和处理被挽救，

这常常被认为是护士的职责。

这种迅速的判断能力是以丰富的临床

知识结构为基础的。

ICU 医生所得到的关于病人病情发展、

及是否需要修正治疗方案的大量信息

来源于护士。

即

ICU 护士是危重患者管理最直接、

最主要的人员之一。

ICU 病室内有一批优秀的

临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。

ICU 护士多来自于外科、

麻醉科、

急诊科和内科。

不论对于

ICU 专科科研工作的设置还是发展来

讲，一批训练有素的护理人员是非常难得的.

应相对专业化，周定化。

即使专科的特点限定了人

员的淘汰性，护士的流动及反复的强化训练必须受到重视。

ICU 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识，

更要强调对病情系统的认识，

还应掌握各种

监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义。从某一专科抽调来的骨干护士，

可以先进行多专科的轮转学习，再进行

ICU 的强化训练。然后.在实践工作中逐渐达到

ICU 护

士标准。

ICU 护士应当是技术全面、

应变工作能力强，

在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护

人员。

其素质标准为：

1 .有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神。

2 . 有一定的人体健康与疾病的基础病理生理学知识。

3. 有较广泛的多专科护理知识或实践经验。

4 .善于创新及应用逻辑思维.发现问题及总结经验。

5.实际工作及接受新事物能力较强，

6. 操作敏捷、善于钻研、工作细致耐心。

ICU 护士与病人的数字比例为

2 ～

3 ：

l 。目前，国内尚未有

ICU 护士的培训中心，现有的

ICU 护士无专业证书，

待遇方面也无相应改变，

这与国际危重病护理学的发展要求有差距的。

在欧洲，

英国护士从专科学校毕业后再须进行

6 ～

12 个月的

ICU 专业训练;瑞典是

1 年，奥地利是

9 个月，丹麦是

1 年半.结业者授予

ICU 护士证书，待遇方面优于普通病室护士。

ICU 病室可以设化验员

1 名。负责常规化验检查。技术员

1 名，负责贵重仪器的维修、保护及病

室内部分消毒工作。

第二篇：重症监护病房的MRSA

重症监护病房( ICU) 是发生医院感染的高危科室,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcusaureus , MRSA) 是ICU 内发生高患病率及高死亡率的重要病因,在美国和欧洲的许多医院,MRSA 菌株都属于医院获得性,占临床总分离菌株的29 %～35 %,在欧洲,1992 年的研究表明,所有ICU 获得性金葡菌感染中,MRSA 占57 %。可见,MRSA 在ICU 的危害是极大的,现主要探讨ICU MRSA 感染的流行病学特征、临床特征、危险因素以及控制方法,为有效降低MRSA 的感染提供科学依据。

1流行病学特征

自从1882 年Ogston发现金黄色葡萄球菌(S. aureus) 在脓毒症及脓肿形成中的作用后,S. aureus 就一直被认为是感染的一个病因,正常情况下,葡萄球菌在人体许多部位都可以找到,如腋窝、肛周、腹股沟以及前鼻孔等部位。健康成人带菌率在11 %～32 %之间,住院病人的带菌率则为25 % ,其中85 %的带菌者可通过前鼻孔拭子检查发现。高带菌率主要出现在如胰岛素依赖型糖尿病、皮肤病以及长期留置静脉内导管等病人。带菌状态具有重要的临床意义,因为任何侵袭性操作及渗出性皮肤病都将使带菌者比非带菌者更易于受感染,而这种感染往往是由所携带的同一菌株所引起。最近20 年来,美国国家医院感染监测资料显示,在所有医院,MRSA 在S. aureus 中的比例由2 %增加至29 % ,而在500 张病床以上的医院, 则增加到了38 % 。在我国,近年来,革兰阳性球菌在ICU 获得性感染中的比例在逐步增加,尤其是多重耐药菌株(如MRSA) 的大量增多已成为目前医院感染所面临的严重问题。张亚莉等对ICU 医院感染情况的研究显示,所分离出的127 株病原菌中,S. aureus 有15 株, 而其中MRSA14株。在美国城市医院,入院48 h 内即已分离出MRSA ,这主要发生在以下病人:最近有住院史或6 个月内曾在门诊就诊过,

 新近曾使用抗生素或者是从长期护理机构转来的病人

这些病原称为社区菌株,但并不一定是社区获得性耐甲氧西林。从社区入住ICU 的患者,绝大多数有上述情况,从而增加了ICU 病房MRSA的来源。目前,医院内MRSA 感染的传播主要是通过健康的医务人员暂时带菌的手,最近的研究发现,带菌负荷(MRSA 带菌病人天数/ 总病人天数) 的作用是MR2SA 感染的独立性先兆, 带菌负荷超过30 % ,则获得MRSA 的危险度增加5 倍,这个因素的作用超过疾病的严重度,通过严格的隔离措施可大大降低MRSA 的感染率。

2临床特征

Girou (1998) 对一个ICU 的研究发现,在4 年内,共收治病人3 686人,有293人(719 %) 感染了新的MRSA ,其中411 %病例为“输入”性,其余病例均为ICU 获得性,Pujol (1996) 等人发现, 鼻孔携带MRSA的ICU 病人,有38 %的病人出现MRSA 菌血症,比MSSA 高出4 倍,住院期间,三分之一的带菌者发展为感染,这些感染的半数是肺炎或血液感染,医院获得MRSA 感染的死亡率在血液感染中达到50 % ,在肺炎则为33 %。在ICU 病人的医院获得性肺炎中,金黄色葡萄球菌被认为是最常见的病原菌,Vincent 等研究的836 例ICU 医院获得性肺炎的菌株分布依次为:金葡菌(3117 %) 、铜绿假单胞菌(2918 %) 、酵母菌(14 %) 、不动杆菌属(919 %) 、埃氏大肠杆菌(618 %) 、肠球菌(514 %) 。一些需机械通气的重症患者如心肺停止、创伤后早期出现的肺炎以及神经系统或神经外科疾病似乎容易被金葡菌感染。Sirvent 等研究了因头部创伤而入住ICU 的病人,其气管带菌与早期通气性肺炎发生的关系, 他们发现68 %的病人有金葡菌种植,而且,如果是在24 h 内种植,那么发生早期通气性肺炎的危险度为2819 ( 95 %可信区间为1159～4815) 。

3危险因素

医院获得性MRSA 带菌和感染的危险因素通常认为是:老年患者、男性、曾有住院史时间住

院、入住ICU、慢性病患者、先前和长期应用抗生素、伤口的存在及大小、暴露于带菌或感染病人之中、侵袭性留置设备的存在。暂时或长期带菌(3 年以上) 可发生于身体的多个部位,最常见的部位为伤口、鼻咽、气管(特别是有插管时) 以及会阴。在特殊情况下,可通过环境表面或空气传播,如在烧伤病房或插管病人。Rello 等的研究结果显示,ICU MRSA 感染的危险因素主要为:类固醇治疗(RR = 3145) ,机械通气大于6 d (RR = 2103) ,先前的慢性阻塞性肺疾病(RR = 2176) ,年龄> 25 岁(RR =1150) ,然而,最主要的危险因素似乎是先期使用抗生素( P = 01000 001) 。与其他许多研究一样,这一研究提示,早期使用抗生素可引起MRSA 感染,另外,系统性抗生素的使用,病人接受选择性的消化性去污染,可增加葡萄球菌在口咽的种植。肝移植患者感染一些耐药菌株(包括MRSA) 的机率在不断增加,在1990 年到1998 年,23 %的肝移植患者感染了MRSA ,特别是手术后早期(32 %是在手术后14 d 内) ,感染的主要来源是血管内导管(39 %) 、伤口(18 %) ,腹部(18 %) 和肺(13 %) ,危险因素包括术后早期、巨细胞病毒血清阴性、以及术后转院。在那些MRSA 感染中,30 d 内的病死率为29 % ,但源于肺部和腹部的菌血症病死率为86 % ,而源于血管内导管的感染,病死率仅为6 %。慢性病及急性重症可能在皮肤或胃肠道形成耐药微生物, ICU 病人与其他住院及门诊病人比较,其前臂MRSA的浓度要高得多(RR :2148 , 95 %可信区间1134～4143 , P = 01000 4)。MRSA 感染不仅在肝移植患者,同样在修复术患者如血管内移植术、矫形外科等,都是一个严重的问题,识别和控制这些因素都将具有重要的意义,手术部位、表皮、深部组织器官等均可被MRSA 感染。最近的一个研究显示,前鼻孔携带MRSA 的单器官系统功能障碍是腹部获得性MRSA 感染的一个显著性危险因素(RR : 6112 ,95 %可信区间1141～2616) ,

感染MRSA 的病人比无MRSA 感染者在ICU 的住院时间要长,重复手术次数要多。 4感染控制方法

由于MRSA 在大多数发展中国家的公立医院都是获得性的,因此需要制订相应的方案以降低进一步的传播,通常用来控制MRSA 传播的方案如表1 。

表1MRSA 的感染控制方法

方法效果评价

1 、筛选

病人对阳性者隔离,则效果佳,花费少

工作人员阳性率低,费用高

2 、洗手有效,但依从性差

3 、抗生素

特效药广泛应用莫匹罗星有效,但会出现耐药

系统性用药使用常用药会出现耐药,其他如利福平、梭链孢酸副作用大

4 、清洁身体一些消毒剂有效(如聚烯吡酮碘、洗必泰、三氯生)

5 、集中病人

完全隔离/ 病房封闭有效,但难度大

单间隔离有效,但需严格病房间的封闭

6 、事先识别带菌者和先前感染者采取整体隔离,有效

7 、使用隔离服尚无证明有价值

8 、使用手套诊治不同病人时更换则有效

9 、清洁环境在慢性爆发中无效

ICU 的环境物表有可能是MRSA 的来源,包括先前并未被注意的物表,最近的研究发现,26 %的计算机键盘和15 %的洗涤槽水龙头把柄种植有MRSA ,这个带菌率实际上比ICU 其他环境物表要高,由此可认为病人感染并非仅局限于房间内。引起爆发的MRSA 与零星感染的MRSA 比较,前者具有显著长的存活时间(1～3 月) 及较高的浓度。这再次强调了MRSA 重

感染和重暴露的重要性。虽然MRSA 带菌和感染在一些地区得到了有效的控制,然而有人对这些控制方案的效率及费用提出了质疑, 不过, Chaix等的研究表明,每治疗一位MRSA 患者,其平均费用为9 275美元,而感染控制方案的费用平均每人340～1 480美元,方案对降低费用及患病率都具有显著的作用。尤其是对入住ICU 的患者,进行选择性的检查筛选及严格的隔离措施,是最有效的控制ICU MRSA 感染的方法。

5防治

实行有效的消毒隔离措施,控制传播途径。MRSA 广泛存在于医院内,不仅病人及医务人员是MRSA 的重要宿主,而且病区的各类物品均成为MRSA 定植部位。首先对ICU 病房进行了封闭消毒,对MRSA 感染或定植携带者分别进行了单人房间隔离或床边隔离,同时注明感染标记。医护人员接触病人及各项操作前后,均用流动水洗手,操作时戴一次性手套,操作后用0125 ‰洗消净泡手1min。为每一位病人配备一套专用查体用具(听诊器、血压计、袖带等) ,每天用1 ‰洗消净擦拭1 次,出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。桌面、窗台、床架每天由卫生员用1 ‰洗消净溶液擦拭,保证一桌一抹,用后彻底消毒。病房、治疗室、处置间、洗手间、走廊及值班室拖把分开使用。每天通风换气3次,每次不少于30min。科主任、护士长负责消毒隔离措施落实情况并每周公布一次。加强重点监测检查,对每一位进入ICU 病人于当天立即进行幼稚菌学监测MRSA ,以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者,需隔日连续3 次做检验,结果回报后立即分析感染或定植细菌,根据药敏实验结果决定用药。做到早诊断、早隔离、早治疗。每月由科主任、护士长对空气、物体表面、医疗器材及医护人员的手、鼻前庭进行细菌学重点监测,以便及早发现病原菌,及时采取预防控制措施。提高机体抵抗力,合理使用抗生素。ICU 大多是危重病人。不能经口进食,引起营养摄入不足,使病人机体抵抗力下降。因此应采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给,提高机体抵抗力。另外病人应用免疫抑制剂、抗生素等都可降低病人自身的免疫功能,增加了MRSA感染的机会。因此,安全有效的应用抗生素十分重要。因MRSA 抗菌作用不依赖于药物浓度, 而且依赖于作用时间。因此在用药过程中要定时给药,同时认真观察疗效及不良反应,根据情况调整用药,以最大限度提高抗生素的使用效果,缩短用药时间

第三篇：“爱”------在重症监护病房延续

在许多人的眼里，这些见惯死亡的护士们也许面对病人的病痛比一般人更不能感同身受，而ICU的护士比一般的护士更接近生命消逝的底线，她们面对生老病死是不是更漠然?

8月22日下午3点左右，电话响了……，护士长拿起话筒。 ‚你好，ICU，请讲……好的‛

‚快!准备抢救物品，有个非常严重的颅脑外伤病人要立即抢救……‛ 大家快速准备好抢救所需物品的同时，病人已经在急诊医生护士以及姚主任的亲自护送下转至我们重症监护病房，当时病人的伤式可以要惨不忍睹来形容，全身是血，口腔、鼻腔、耳朵不停的向外流着血液和脑脊液的混合物，整个头面部血肉模糊……当时情况非常危急，病人意识丧失，血压测不出，双侧瞳孔不等大，无对光反射，立即,配合医生插口咽通气导管开放气道，护士长连接简易呼吸器辅助呼吸，其他人同时迅速地建立了静脉通路、采血化验、备血……紧急处理后立即将别人送至手术室进行紧急手术……在姚主任和祁主任4个多小时全力救治后，这个67岁老人的命被从死亡边缘拉了回来。于19：30术毕返回重症监护病房，入室时处于深昏迷状态，气管切开，呼吸机辅助呼吸。可是，老人的家人一直没有联系上，直到第二天，家人来了……可来的人说不是患者的儿子。原来，老人是一个无儿无女的孤寡老人，来的人也只是他的几个侄子，那就让这几个侄子轮流照顾着吧。

‚久病床前无孝子‛之前我根本不相信这个话，但是，这次我亲身经历了后让我觉得，这个世界上真的是什么人都有!经过短暂的照顾后，老人的侄子们都

以工作忙、没时间照顾全部离老人而去撒手不管了。他们可是老人唯一的亲人啊!怎么可以怎么没有良心?

病人无医，将陷于无望;病人无护，将陷于无助!大家看在眼里痛在心里，所有人都主动承担起照顾老人的责任，就连护工阿姨都主动帮忙，老人所以的所有的生活护理事项都要我们来完成：擦拭身体、护理口腔、给病人喂食、2小时翻身一次、接大小便……患者既往就有老慢支，再加上长期卧床，所以痰特别多，有时侯简直就是呈喷射状，痰液喷射到衣服上，胳膊上，甚至脸上，嘴上那是经常的事，那种感觉真的无法表达了……可是我没有看见任何人因此而嫌弃、厌恶甚至半点怨言!跟老人的康复相比，这些事已变得微不足道了……爱心是一片照射在冬日的阳光，使贫病交迫的人感到人间的温暖;爱心是一泓出现在沙漠里的泉水，使濒临绝境的人重新看到生活的希望;爱心是一首飘荡在夜空的歌谣，使孤苦无依的人获得心灵的慰藉。

‘千里之行始于足下，万丈高楼来自一砖一瓦’，个人的力量犹如汪洋中的一滴水，无数滴水汇集在一起，许多人聚集在一起，我们的力量就将势不可当。尽我们所能，将爱延续，让危重病人的生命在这里得到痊愈和延续，也正是由于每个人坚持不懈地努力。‛

爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一长途，点缀得香花弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。

徐卉

第四篇：重症监护病房管理制度

1、护士在科主任的领导下，由护士长负责管理。

2、护士衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。

3、护士严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。

4、护士对病人实行24小时连续动态监测，并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。

5、各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。

6、严格执行查对制度，杜绝差错隐患，确保病人安全。

7、做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。

8、仪器、设备应制定专人负责管理，定期保养，处于完好备用状态。

9、物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。

10、及时向家属提供确切病情，并给与支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近病人。

第五篇：神经重症监护病房感染的管理

(一)

一、医院感染的定义

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

(一)属于医院感染的几种情况

1. 无明确潜伏期的感染，入院 48 小时后发生的感染为医院感染。

2. 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 3. 本次感染直接与上次住院有关。

4. 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徙灶 ) ， • 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 ( 排除污染和原来的混合感染 ) 的感染。

5. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

6. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 7. 医务人员在医院工作期间获得的感染。

(二)不属于医院感染的几种情况

1. 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2. 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3. 新生儿经胎盘获得 ( 出生后 48 小时内发病 ) 的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

(三) ICU 医院感染的定义 ICU 医院感染是指在入住 ICU 时不存在也不处于潜伏期，而在 ICU 期间所发生的感染;也包括在 ICU 内感染，而在转出 ICU 48 小时内所发生的感染。

二、控制感染的重要性

(一)医院感染关系到患者安全和医疗质量

根据 WHO 的报告，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者由此出现残疾，还有些患者因此而死亡。

在发达国家，现代化医院的住院患者中约有 5% ～ 10% 获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家 2 ～ 20 倍，在某些发展中国家，医院感染率高达 25% 。设备消毒不严，人员技术不过关或水平有限，都会增加医院感染的机率。

在美国，每 136 名住院患者中就有 1 人因在医院内感染而导致病情加重，每年约有 200 万例病人发生医院感染，并导致 8 万例病人死亡。 2008 年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为 4.29% ，同年住院患者人数 11483 万人次，相当于 492 万人次感染。

(二)医院感染增加医疗费用

根据世界卫生组织报告，每年由于医院感染增加的费用，在美国 45 ～ 57 亿美元，在英国 10 亿英镑，在墨西哥 15 亿美元。我国研究显示，平均每例医院感染病人增加医疗费用 2400 ～ 5000 元。

(三)医院感染直接影响诊疗技术的发展

有研究显示，医院感染会额外增加 4% ～ 33% 的病死率，死亡率会因此而增加。其中，病死率最高的是医院内肺炎和泌尿道感染、导管相关性血流感染、呼吸及肺炎，分别增加病死率为 5% 、 25% 、 35% 。最近几年，我国医院感染的案例较多。 2009 年，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6 例重症感染患儿中有 5 例患儿死亡。调查中发现：该院新生儿重症监护室暖箱暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换，消毒液浓度也不合格。 2008 年西安交通大学第一附属医院新生儿科发生医院感染，导致 9 名新生儿死亡。

PPT13 显示的是 2006 年在安徽省宿州市某医院，为 10 例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中 9 名患者单侧眼球被摘除，这一事件报道引起了全国人民的震惊。

2003 年，某煤业医院呼吸科连续发生 8 例铜绿假单胞菌下呼吸道感染。原因是由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用、未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品就是此次医院感染暴发的原因。

1998 年 4 月 3 日至 5 月 27 日，深圳市某妇儿医院，共计手术 292 例，发生感染 166 例，切口感染率为 56.85% 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2% ，浸泡 4 小时，而该院将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为 1% )当作 20% 的稀释 200 倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% ，且长达半年之久未能发现。

海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有 29 次轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。这一分析说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用，同样适用于医疗行业中。

“海恩法则”是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的;它同时说明安全因素是可以控制的，安全事故是可以避免的;它也给出了管理者安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。同时，这一法则还告诉我们，医院感染事件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何医院感染暴发事件都是有端倪可查的，有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展、到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则医院感染暴发事件就会减少甚至可以避免。

我们要有“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识。任何细小问题，都可能是导致医院感染事件发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如手卫生执行不好可能会引发一场医院感染暴发，一次消毒灭菌不合格、一件质量不合格的无菌器械可能会导致一起手术感染，我们要从中吸取教训。

“此外，海恩法则”告诉我们“亡羊补牢，未为晚也。”但是，医院感染不能以血的教训换重视，更注重的是防范于未然。海恩法则的精髓有两个方面，一个是事故的发生是量的积累的结果;第二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

(四) ICU 控制感染的重要性 1.ICU 的特点

ICU 是危重患者集中监护和治疗的场所，具有医护人员多、操作多、患者接受侵入性监护及治疗操作多的特点。 ICU 危重患者由于治疗及监测的需要，常经气管、血管、尿道、胸腔、胃、脑室等途径插入导管，人为造成感染机会增多。

2.N-ICU 患者的特点

患者多有神智障碍，假性延髓麻痹、四肢活动障碍、排尿排便障碍、气管切开或使用呼吸机，所以 N-ICU 是医院感染易感人群和危险因素集中的场所。患者当空腹血糖值越高，抗菌药物使用种类越多，留置胃管及雾化吸入时间越长时，发生医院感染的危险性越大，医院感染的问题更加突出。

N-ICU 护士常接触病人血液和体液等。护士常被患者的痰液或呕吐物喷到眼睛、颜面及身上各部位。一些致病菌或高耐药的条件致病菌可定植在护士的咽部、结膜、手等部位。而且，护士工作负荷过重，在肌体免疫力低的情况下，极易造成自身感染。

以上几种因素的存在，使得 ICU 控制感染的重要性越发重要。 3. 神经重症监护病房感染的常见部位、致病菌 ( 1 )构成顺位

下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、胃肠道、血液感染。 ( 2 )致病菌

以铜绿假单胞菌多见 (23.2%) ，其次为大肠埃希菌 (19.6%) 。同普通病房相比， ICU 患者发生医院感染的危险性比普通病房患者高 5 ～ 10 倍。

三、感染的常见原因

(一)环境及医疗仪器的污染

1. 神经重症监护病房是危重患者相对集中的区域，患者均为卧床及大、小便失禁患者，其排泄物可造成 ICU 中空气污染，污染微生物播散，造成空气传播。

2. 床单位过于紧密，未能达到要求的每张床的使用面积。 3. 空气净化装置的过滤网未按要求定时更换、清洗。 4. 重症监护病房的洗手设施不健全。

5. 先进的仪器设备如呼吸机及其管道难以消毒，可造成感染的传播。

(二)医护人员的因素

1. 工作人员未严格遵守消毒隔离制度。工作人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染物时，未戴手套、未及时洗手，污染公共设施，造成医护人员的交叉感染。

2. 对特殊的感染和高度耐药菌未按消毒隔离措施严格管理，引起医院感染。

(三)患者的易感性

1. 神经重症监护病房患者基础疾病严重、并发症多，病程较长、意识不清、长期卧床，较长时间不能进食，全身营养状况和抗感染能力较差，易导致抵抗力降低，生理功能、免疫力下降，应激能力下降，增加各系统院内感染的机会。 2. 重症监护病房的患者中，高龄患者比例高，重要脏器的储备能力降低，容易并发院内感染。

3. 神经疾病的特点导致感染部位主要为下呼吸道。

神经监护病房病人吞咽困难，常伴有哮喘、糖尿病等合并症，发病时易出现急性肺水肿，导致下呼吸道感染。脑卒中患者、延髓病变或开颅术后患者，由于外伤术后或神经功能受损，神经—体液调节功能紊乱，意识、精神障碍、球麻痹，导致呼吸道分泌物排出困难，而正常吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，增加了胃内容物反流和误吸的机会。鼻饲管刺激喉头分泌物增加，明显增加了误吸的几率，致使坠积性及吸入性肺炎发生的机会大大增加，易引起下呼吸道感染。患者长期卧床，造成肺部淤血，气道分泌物排出困难，痰不易咯出，为细菌的滋生繁殖提供了条件，在肺瘀血基础上并发感染，也是其主要原因之一。

4. 颅脑损伤与脊髓病变患者易导致二便失禁，因此，泌尿系感染与皮肤感染同样是神经重症常见的并发症。

(四)与侵袭性操作有关

1. 机械性刺激是引发院内感染的重要因素。侵入性操作破坏体内正常防御屏障，插管多成为病原微生物入侵的门户。

2. 气管插管、留置氧气管、胃管、尿管、静脉留置管等侵袭性操作是引发院内感染的重要因素。

危重病人多需要机械通气，呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机最常见的并发症，气管插管破坏了会厌部的正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，对分泌物的清除及机械通气消毒不彻底均可使感染机会增多。

鼻胃管为胃内细菌定植在咽部提供了极好的通道;留置尿管不仅损伤尿路黏膜，且冲洗膀胱增加了逆行感染的机会;静脉留置管使用时间过长或护理不当，均可造成血液感染。所以，长期静脉留置管一定要做好维护，以预防院内感染。 3. 随着侵入性操作的反复实施、置管时间的延长，患者的整体和局部的抵抗力下降，都极易导致感染，使留置尿管相关感染、动静脉插管相关感染、呼吸机相关感染的发生率增加。这种感染源于机械辅助呼吸以及导尿、插管等护理措施不当导致的医源性感染。

(五)抗菌药物的不合理使用

1. 具有神经系统炎症的重症患者，因长期使用广谱抗生素及激素类药物，导致菌群失调，引起二重感染，增加肺部和胃肠道感染的概率。

2. 抗生素的不合理使用是引发感染的因素之一。

(六)完全胃肠外营养

完全胃肠外营养在神经监护病房是其治疗不可缺少的一个组成部分，完全静脉内营养使正常胃肠道功能废弃，引起肠道内厌氧菌生长过度，破坏了肠道菌群的平衡，成为医院感染的危险因素。

(七)抑酸药的应用

为预防应激性溃疡，常应用制酸剂，使胃内 PH 值升高，肠道菌过度生长，易造成肺部感染。

(八)免疫抑制剂的应用

免疫抑制剂的应用容易发生医院感染。

四、感染的监测

(一) 呼吸道感染监测

1. 新入 ICU 患者如有明显的肺部感染，应做痰培养及药敏，选择敏感抗生素，不要盲目使用广谱抗生素，对症治疗。

2. 护士吸痰时应注意无菌操作，并严格监测痰液的性质和量，评估感染的程度，及时通知医生。

(二) 泌尿系感染监测

颅脑损伤与脊髓病变患者均会引起大、小便失禁和尿潴留等症状。据文献报道留置尿管在体内 1 周以上可达到 100% 的感染。应重视 ICU 中留置导尿管患者的监测，定期进行尿液检测，留标本时注意无菌操作。

(三)医疗环境感染的监测

每月定期进行微生物监测，内容包括空气、物体表面、无菌物品的无菌效果，使用中的消毒液和紫外线强度等。最好的办法是通风换气。

五、 N -ICU 医院感染的管理

(一)严格落实消毒隔离制度、减少感染机会 1. 加强医护人员对感染的重视程度

加强医护人员对感染的重视程度，规范护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院内感染的预防和控制始终贯穿于护理活动的全过程。加强病房管理，严格探视制度，控制探视、陪护人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导。医院感染的预防和控制始终要贯穿在护理活动的任何一环节当中。

2. 加强重症监护病房的管理

( 1 )严格管理探视人员，探视人员要穿隔离衣、戴帽子和口罩。 ( 2 )医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩。

( 3 )每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置。 ( 4 )每日开窗通风 2 次， 15 ～ 20min/ 次，保持空气新鲜。 ( 5 )保持空气湿度在 50% ～ 60% ，室温保持在 18 ～ 22 ℃。

( 6 )病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒 2 次 /d ，减少空气中的细菌密度。 3. 定期消毒供氧、吸痰等装置：对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声膜等应定期消毒，及时更换。因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染。

4. 床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒;一患一套检查用具(听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等)，每周消毒。

5. 尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证。 6. 提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤。

7. 严格执行 ICU 医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物品。

8. 对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施。

(二)做好手卫生 1. 意义

手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一。调查证明，在医院内医院感染往往是通过医务人员的手直接或间接地接触污染物品或病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介。

PPT50 显示的是倡导手卫生的鼻祖 Ignaz Philipp Semmelweis ，他是德裔匈牙利产科医师。

他发现实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的发生率为 13.1% ;而做过尸检后，先认真洗手再去接生，产褥热的发生率仅为 2.38% 。简单的洗手就可以达到好的消毒效果。

2. 洗手医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介， ICU 的患者各种检查和操作频繁，造成感染的几率增高。因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法。

以下情况下，强调必须做好洗手工作： ( 1 )接触不同病人前，包括穿隔离衣前; ( 2 )接触病人后，包括脱隔离衣后、摘除手套后;

( 3 )对同一病人，需继续处置其另一污染相对较轻的部位之前; ( 4 )每一项操作前后(如呼吸道插管或气管切开); ( 5 )接触清洁物品前;

( 6 )接触污染物品后，包括采样物(如血液、呼吸道分泌物、尿液、粪便等)、均应洗净双手(无论是否配戴手套)。