2型糖尿病小切口胆囊切除术前的非胰岛素准备

2022-09-11

目前在临床中实施小切口胆囊切除术较多,而糖尿病一直被认为是外科手术的一个危险因素,十分容易使胆囊切除术后提高发生并发症机会及病死率,高血糖是胆道患者术后产生较高并发症的一个主要原因。所以,糖尿病患者围手术期处理主要在于控制血糖。通常口服降糖药应在腹部外科手术前停用,而改为用胰岛素对血糖进行控制。但在术前准备中可知,很多外科疾病糖尿病患者由于降糖药服用时间较长控制血糖比较稳定,与没有用药也没有症状的糖尿病患者,都由于皮下注射普通胰岛素不便和控制血糖波动较大需对用量进行及担心对胰岛素的依赖,而在术前准备着不愿采用胰岛素[1]。因此,针对术前对糖尿病胆囊小切口切除患者血糖采用非胰岛素控制的可行性开展相关研究,现将具体情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2012年1月期间的20例2型糖尿病胆囊小切口切除患者有关资料,根据术前血糖控制方法将患者分成胰岛素组与非胰岛素组,每组各有10例患者。对比两组患者围手术期血糖、钾、钠等指标,对胆囊小切口切除术前非胰岛素准备进行观察,分析其对术后患者并发症的影响。

诊断糖尿病标准为:被内科曾确诊为糖尿病,并服用降糖药的患者。人院检查空腹血糖有两次>7.8mmol/L,将输糖、应激、激素等影响因素排除。术前空腹血糖超过13.2mmol/L,年龄>65岁,具有超过5年的病程,并发高血压、冠心病,手术时间>1.5 h等都是糖尿病患者围手术期危险因素。对比两组患者有关资料,在围手术期两组患者的危险因素不存在明显差别,可进行比较。

1.2 方法

糖尿病是具有遗传倾向的一种内分泌系统疾病,糖尿病患者中约有10%需要进行手术治疗,有50%的糖尿病患者至少需接受手术治疗。非糖尿病患者受麻醉、外科疾病、手术等应激因素影响,血糖将升高8～11 mmol/L,这使糖尿病患者高血糖症加重,甚至产生酮症或酮症酸中毒。所以,外科糖尿病患者围手术处理关键在于对血糖的有效控制,使患者内环境保持稳定,主要是控制术前血糖[3]。

术前非胰岛素组患者采用口服降糖药,术晨减量或停止服用;胰岛素组患者至少提前3 d停用降糖药,采用普通胰岛素进行皮下注射,术晨减少1/3-2/3用量。术前将两组患者血糖都控制在6.6～11 mmol/L之间,经右肋边缘下斜3～5 cm切口,采用持续硬膜外麻醉方式实施胆囊小切口切除手术,术中采用林格液进行补液。术后禁食期间均采用胰岛素对患者血糖进行控制,进食可在48 h内恢复,并逐渐向术前血糖控制方式进行过渡[2]。围手术期结合患者病情,采用监测仪每隔2 h对血糖测定一次,并对降糖药用量进行调整。对比术前3 d、手术当天及术后3 d,两组患者血糖及血钾钠离子等指标、住院时间及术后并发症情况。

该手术方法的技术操作要点为:①对胆囊三角解剖结构要熟悉,术中对胆囊管、动脉及三角内组织结构辩认正确,由于在此位置解剖比较常见变异和改变的病理。②从肝胆总管逐渐向胆囊管胆囊动脉露出,此过程从整体到局部,解剖过程比较清楚,如患者存在异常也易于发现,避免损伤肝外胆道。③采用深部拉钩方法进行手术。④术中采用生物蛋白胶进行配合,以避免产生胆漏情况。α术后对患者不置引流物,使其痛苦减轻,康复时间明显缩短。但如果患者不具有清晰的胆囊三角解剖结构就要置腹腔进行引流。

2 结果

2.1 对比两组患者围手术期血糖指标

术前胰岛素组血糖具有较大波动,相对于非胰岛素组具有较明显的差异。

2.2 对比两组患者围手术期环境指标

两组患者血清中钾钠离子及二氧化碳结合力都正常稳定,术后3 d血钾离子、术毕二氧化碳结合力等指标,胰岛素组患者低于非胰岛素组,存在的差异比较明显。

胆囊小切口切除术前非胰岛素准备相对于胰岛素准备更能稳定控制好糖尿病患者术前血糖,使其术后发生并发症可能性更少。

2.3 手术时间及术后恢复的影响

具体比较情况可见表3。

4讨论

针对上述结果,该手术与常规手术相比较而言,具有可明显优势,切口及创伤都较小、不会产生严重疼痛、也很少使用止痛药,基本不干扰腹腔内脏器,无需置胃管及腹腔引流物,可迅速恢复,只需较短的通气、手术及住院时间、费用不高,切口可在短时间内愈合等明显优势。

临床中的普遍观点为,术前外科糖尿病患者血糖应轻度增高是保持稳定,这对患者几乎没有危害,也不能造成由于没有足够胰岛素用量而产生酸中毒,更不会由于过量胰岛素而产生低血糖。主要标准为:择期手术半月术应将空腹血糖控制在小于8～9mmol/L,但不能小于6.5 mmol/L,如患者不存在酮症和电解质紊乱,控制术前3 d的空腹血糖保持在7.7～11 mmol/L之间,尿中无酮体。虽然血糖高达19～22 mmol/L对手术也比较安全,高达13.8 mmol/L血糖对人体无害,但也要注意术晨血糖不能大于13.8mmol/L[4]。

5结语

综上所述,手术中比较常见的合并症有:①是胆道出血,大部分患者胆囊病理发生比较严重的改变。同时存在胆道解剖异常;②是胆汁性腹膜炎,主要是由胆漏造成的。胆漏引发胆汁性腹膜炎后具有高达28.5%的死亡率,胆道手术后只有2%左右的患者发生胆漏。其产生原因,主要是损伤肝脏胆管,术中没有发现。胆囊管要采用缝扎或双重结扎方法,手术完成关腹前将一块白纱布放于肝部附近进行检查,以用于发现损伤不明显的胆管;大部分患者的肝床小毛细胆管都能在2～3 d内自行愈合,并配合采用生物蛋白胶。③是患者发生切口感染,腹壁具有较厚脂肪的患者,术后容易发生脂肪液化,进行常规换药后即可迅速恢复。④是狭窄胆道,主要是不清楚胆囊三角解剖关系,损伤胆管造成,这与主刀医生的经验具有重要关系。⑤是切口扩大,将胆管有关疾病患者进行合并,采取胆道探查方法。⑥是损伤胆管。

糖尿病患者通过饮食控制良好的外科患者,术前无需进行特殊用药;初次采用药物没有症状表现的外科糖尿病患者,因其血糖水平较低,口服药物可使血糖得到快速控制,而外科糖尿病患者长期用药,其血糖调整已控制到术前要求,不需对用药计划进行改变,只需要在术前加强监测血糖;术晨血糖小于11 mmol/L的患者口服药停用,超过11 mmol/L的患者继续按照降糖药的半量或全量进行服用。非胰岛素准备作为术前对胆囊小切口切除患者血糖进行控制便捷有效,可被广泛接受的一种方法。

摘要：目的研究分析糖尿病胆囊小切口切除患者术前的非胰岛素准备。方法收集2010年1月—2012年1月期间的20例2型糖尿病胆囊小切口切除患者有关资料,根据术前血糖控制方法将患者分成胰岛素组与非胰岛素组。对比两组患者围手术期血糖、钾、钠等指标,对胆囊小切口切除术前非胰岛素准备进行观察,分析其对术后患者并发症的影响。结果术前胰岛素组患者血糖在2.545.87mmol/L之间具有较大波动,相对于非胰岛素组患者1.734.1mmol/L之间波动存在的差异比较明显。术后3 d血钠、钾离子、术毕二氧化碳结合力等指标,胰岛素组患者也明显低于非胰岛素组患者。胆囊小切口切除术前非胰岛素准备相对于胰岛素准备更能稳定控制好糖尿病患者术前血糖,使其术后发生并发症可能性更少。结论非胰岛素准备作为术前对胆囊小切口切除患者血糖进行控制便捷有效,可被广泛接受的一种方法。

关键词：2型糖尿病,胆囊切除术,非胰岛素准备