农合发展改善卫生不公平论文

摘要本文以云南省玉龙县为例,首先介绍该县的一些背景情况和作为新农合试点县后的制度实施情况,并从公平性的角度提出新农合存在的若干问题,即筹资和资金补偿环节存在的公平性问题。之后分析产生这些问题的原因,包括:部分农民群众还处在绝对贫困状态;现行新农合筹资模式的设计可实现简化操作程序、提高执行效率;医疗卫生资源在城乡间、地域间分布不均等。今天小编为大家推荐《农合发展改善卫生不公平论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

农合发展改善卫生不公平论文 篇1：

中国农村居民医疗保健支出的影响因素

[内容摘要]本文采用2001—2011年连续11年的面板数据进行分析，发现影响农村居民医疗保健支出的因素有多种，其中比较重要的正向影响因素是老年人口比例（老年人口抚养比）、收入（特别是家庭经营纯收入）、医疗保健价格分类指数、新农合进度以及区域因素中的西北地区；比较重要的负向影响因素是环境卫生状况和区域影响因素中的中南地区、华东地区和西南地区。针对以上分析结论，本文提出了一系列建议：增加对农村老人医疗保健的补贴性支出，加大对农村地区的公共环境卫生治理，增加农村居民的收入，扩大基本药物目录、降低医药价格，进一步完善新农合制度，加大对西北等生活生存条件恶劣地区的补贴。

[关键词]农村居民；医疗保健支出；新型农村合作医疗制度

一、引言

医疗保健支出是农村居民消费支出的一个重要组成部分，同时也可以看作农村居民对人力资本的投入。农村居民的医疗保健支出占比增速较快，2011年，全国农村居民医疗保健支出平均为436.8元，比2001年的96.61元增加了352.13%；在八大类支出的占比中，医疗保健支出由2001年的5.55%上升到2011年的8.4%，仅次于食品支出、居住支出和交通通信支出，居第四位。

近年来农村居民医疗保健支出的绝对额和相对占比均大幅提高，一方面是由于这期间中国经济高速增长，农村居民持续增收带来的；另一方面，随着社会经济发展，农村居民的健康意识逐渐增强，其医疗保健支出也就随着增强。农村居民医疗保健支出具有以下特征：（1）增长速度快，农村居民医疗保健支出远高于同期城镇居民的医疗保健支出增速。2001—2011年农村居民医疗保健支出在消费总支出中的占比从5.5%上升到8.4%，而同期城镇居民医疗保健支出在消费总支出中的占比从6.5%变为6.4%，略有下降。（2）在消费支出中的占比上升迅速。2001—2011年农村居民纯收入增长了195%，而同期农村居民医疗保健支出增长了352%，农村居民医疗保健支出在不断上升，并且增长速度远高于同期人均纯收入的增长速度，且在2010年开始全面超过文教娱乐支出，在八大类支出中居第四位。特别地，由于新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）从2004年开始全面试点，从2004—2006年增幅更加明显，从人均医疗保健支出135增加到198。相对占比亦是出现明显的跳跃式增长，从2004年的6%增长到2006年的6.8%。

从农村的实际情况来看，新农合的全面推行，初步解决了农村居民看病难的问题，对提高农村居民的整体健康水平有非常积极的作用，农村居民的人力资本水平也因健康水平的改善而得到提高。从发展趋势来看，随着新农合的不断完善，农村居民收入的不断增长，农村居民医疗保健支出还会继续增长。

我们也应注意医疗保健支出在农村居民消费支出中的占比上升过快这个事实。2011年我国城镇居民医疗保健支出的占比是6.47%，而农村居民的占比却达到了7.4%，这明显是不合理的。问题就是：农村居民的医疗保健支出增速过快，超过了收入的增速和城镇居民的医疗保健支出的增速，农村居民的消费结构中医疗保健支出占比过高，超过了城镇居民的支出占比，不合理。

因此，研究并找到影响农村居民医疗保健支出的因素，并调控这些因素，使农村居民的医疗保健支出保持在一个合理的范围内，是本文研究的目的。

二、相关研究回顾

在现有文献中，对影响农村居民医疗保健支出因素的研究大多集中在收入因素上，而对非收入因素的研究则较少。综合现有文献，我们可以将影响居民医疗保健支出的主要因素归纳为以下几个方面：

在收入因素方面，Baltagi对20个OECD国家1971—2004年的数据分析表明，医疗保健支出的收入弹性平均仅为0.899。Newhouse针对OECD13个经济发展程度相似国家的分析表明，人均收入水平是影响医疗保健支出的最主要因素，其他因素则不显著。徐润通过分析指出，中国城乡居民医疗支出的收入弹性存在差异，且农村高于城市；城市居民医疗支出收入弹性为0.68，而农村居民医疗支出收入弹性则为1.23。

在人口老龄化因素方面，何平平根据中国1978—2003年的统计数据，使用协整分析考察经济增长、人口老龄化与中国医疗费用增长之间的关系，分析表明，人口老龄化对中国医疗费用增长的影响明显高于经济增长的影响。徐芳等研究认为，供方诱导是推动医疗支出增长最主要的因素，而老龄化则是未来拉动医疗支出增长的主要因素。因此，需要通过规范政府支出的流向、改变对供方的激励机制、开放并有序管理医疗市场，提高保险组织者的管理能力来遏制医疗费用的过快上涨，以应对老龄化社会的到来。

由于医生与病人之间往往存在信息的不对称，医生为了增加自己的收入，会选择让病人增加医疗保健支出。根据这一理论，医生人数的增加，将会造成居民医疗保健支出的增长。但Murthy等的实证分析表明，医生人数与居民医疗保健支出存在负向关系，即医生诱导需求并没有发生，反而造成了医疗保健支出的下降。

陈杰等研究认为，教育水平提高也将会显著增加城镇居民的医疗保健支出。从模型看，受教育年限每增加1年，城镇居民医疗保健支出将增加117.4元。而医疗消费的价格也在一定程度上对城镇居民医疗保健支出有负向影响，医疗消费价格的上升将会显著地减少城镇居民的医疗消费需求。

平新乔基于条件弹性分析方法，利用随机效应和固定效应模型对中国农村居民的医疗卫生支出行为进行分析。结论表明，中国农村居民卫生支出对医疗价格与药品价格的弹性为负，对收入的价格弹性为正。西部农村居民的看病、买药决策显著取决于收入水平，而在东部地区，这一关系不显著。

此外，魏众等的研究认为，在中国农村内部和城市内部存在医疗支出不公平性问题，这种层次的不公平性表现为中国的东部、中部和西部在平均医疗支出水平上的差异。

从现有的文献来看，对影响农村居民医疗保健支出的因素分析，大多集中在收入上，其他方面的分析较为零散且不成系统。

三、指标设置

（一）影响因素分类

我们认为，对农村居民医疗保健支出影响较重要的因素可以归结为以下几类：第一，农村居民基本情况：农村居民收入水平、教育水平和年龄；第二，农村公共卫生环境状况：医疗卫生条件和环境卫生状况；第三，地区差别，不同地区农村居民医疗保健支出存在差别；第四，医疗保健价格因素；第五，新农合的作用。把这些因素综合起来分析相对以前的研究更系统更全面。

（二）指标设置

1.农村居民基本情况。本文就农村居民基本情况设置了收入水平、教育水平和年龄三个指标。收入水平与医疗保健支出之间存在明显的正相关关系：一般而言，医疗保健属于正常消费品，其收入需求弹性较高。所以，收入水平越高，医疗保健支出越高。本文以各省的年度农村居民人均收入水平作为指标，并设立了工资性收入、家庭经营纯收入、财产性收入、转移性收入四个子指标。

教育水平和医疗保健支出之间是正相关关系关系：一般而言，教育水平高的居民，其保健意识较强，愿意更多地进行医疗保健方面的消费。所以，教育水平越高，医疗保健支出越高。也有学者认为，教育水平对健康资本存量有负向影响，教育水平越高获取的收入越多，人们的生活质量也会随之提升，医疗服务需求就会减少。本文倾向于前者假设，即正向影响。该影响因素以各省的年度农村劳动力教育水平作为指标，具体是把高中程度、中专程度和大专及以上的比例进行加权平均。

年龄和医疗保健支出之间存在明显的正相关关系：一般而言，年龄越大的居民，对其他方面（比如服装、食品、通信等）的消费相对下降，而随着身体的健康问题日益突出，医疗保健消费会增加；年龄较小的居民，主要为婴幼儿，其身体抵抗能力较差，饮食、作息等习惯尚未养成，患病的几率也较大，因此医疗保健支出也较高；本文以各省年度的农村少年儿童、老年人口与青壮年人口比值作为指标，即少年儿童抚养比、老年人口抚养比。

2.农村公共卫生环境状况。本文就农村公共卫生环境状况设置了医疗卫生条件和环境卫生状况两个指标。医疗卫生条件和医疗保健支出之间存在明显的相关性：只有具备相对充足的医疗卫生条件，不论是软件还是硬件，农村居民进行医疗保健消费才有可能，也就是所谓的医疗市场的发育程度问题。所以，医疗卫生条件越好，医疗保健支出越高。本文以各省年度的乡村医疗存量作为指标，具体是把床位和卫生人员数进行等权重加权平均（每万人床位和医护人员数）。

环境卫生状况会影响农村居民疾病谱、发病率等指标，这些指标决定了农村居民的健康状况，从而对农村居民的医疗保健支出产生影响，即环境卫生状况越好，医疗保健支出越低。设计环境卫生的因素很多，有统计数据的是自来水累计受益人口、卫生厕所普及率，本文将其设为反映环境卫生的两个子指标。

3.地区分布。地区差别和医疗保健支出之间存在一定的相关性，自然地理气候特征和文化生活习惯从外在生存条件和内在生活习惯来影响农村居民的疾病谱分布，从而影响其医疗保健支出。基于此，本文依据中国的自然地理气候特征和文化生活习惯，将全国省份分为华北（5省区）、东北（3省区）、华东（7省区）、中南（6省区）、西南（5省区）、西北（5省区）共六大片区，从而研究地域分布对农村居民医疗保健支出的影响。本文选择华北为对照组，其他地域与华北地区做对照，因此虚拟变量设置5个。

4.医疗保健价格指标。消费价格指数和医疗保健支出之间存在明显的相关性：医疗卫生支出作为消费的一个组成部分，属于必须消费品。所以，消费价格指数越高，医疗保健支出也就越高。该影响因素以各省年度的农村居民医疗保健价格分类指数作为指标。

5.新农合实施的制度变迁因素。新型农村合作医疗和医疗保健支出之间存在非常明显的相关性：新型农村合作医疗实施后，农村居民看病的报销比例比实施前大为提高（个别地区新农合实施前是全部由个人和家庭承担），这会降低农村居民单次（件）医疗保健消费的个人支出额度，即降低了其价格，促进了农村居民对医疗保健类产品和服务的消费，最终增加了农村居民的医疗保健支出。所以，与实施前相比，新农合实施后医疗保健支出更高；当然，农村居民也因此享受了更多的医疗保健福利。

四、统计描述和建模分析

（一）数据整理和来源说明

本文所用数据来自于2001—2011年度的《中国农村统计年鉴》，其中，农村居民医疗保健支出、工资性收入、家庭经营纯收入、财产性收入、转移性收入等为绝对额，其余指标为相对指标，或经过处理使之变为相对指标。并且，在下文的模型三、模型四中，也通过取自然对数方式把绝对额变为相对指标，从而求其影响的弹性系数。

（二）典型的统计描述分析

收集整理相关数据，其描述性统计结果如下（其中前2个为因变量，后面的全部为本文测度的自变量）：

（三）模型选择

基于本文的研究目的，将农村居民医疗保健支出和农村居民医疗保健支出占总消费支出的比重（简称农村居民医疗保健支出占比）作为因变量，分别与自变量回归；并且，为做进一步分析，找到各个自变量对因变量的影响快慢，又分别对因变量和自变量的绝对额取对数，而后回归求其影响的弹性系数。因此模型分别如下：

（四）数据的计量分析

根据以上模型，运用stata11.0软件，进行面板数据回归。其中，对固定效应和随机效应模型的选择，以Hausman检验为准。回归结果如下：

从模型的回归结果可以看出，对农村居民医疗保健支出影响较为显著的因素分别为老年人口抚养比、医疗保健价格分类指数、工资性收入、家庭经营纯收入、财产性收入、转移性收入、“新农合”进度等因素；学历、医疗卫生条件对其影响有一定的显著性，地区变量中西北的显著性较高、中南有一定的显著性，其他地区不显著；少年儿童抚养比不显著。

对农村居民医疗保健支出占比影响较为显著的因素分别为老年人口抚养比、家庭经营纯收入、转移性收入、医疗保健价格分类指数等；财产性收入和新农合进度对其影响有一定的显著性；地区变量中华东、中南、西南显著性较高，东北和西北地区；学历、医疗卫生条件和少年儿童抚养比、工资性收入等因素不显著。

五、结论分析和政策建议

（一）结论分析

1.农村居民基本情况的影响显著性与原因分析。从上文回归分析和显著性检验结果可以看出，总的收入（四类收入之和）对农村居民医疗保健支出影响的弹性系数为1.27297，大于1，这说明农村居民医疗保健支出的收入需求弹性较高。四类收入对农村居民医疗保健支出的影响几乎全部显著，并且大部分在1%的水平上显著。其中，对农村居民医疗保健支出影响按重要性排列依次为家庭经营纯收入>工资性收入>转移性收入>财产性收入，对农村居民医疗保健支出影响的弹性系数分别为0.3860624、0.2919814、0.1386557、0.0414505；对农村居民医疗保健支出占比影响按重要性排列依次为家庭经营纯收入>转移性收入>财产性收入>工资性收入，对农村居民医疗保健支出占比影响的弹性系数分别为0.8958396、0.4227858、0.2095351、0.0060723。

无论是绝对额还是相对占比，对农村居民医疗保健支出影响的最重要最显著的收入为家庭经营纯收入。这说明对于农村居民而言，其医疗保健消费的一个决定因素——收入，还主要是来自于家庭经营。

工资性收入对农村居民医疗保健支出的影响靠前，仅次于家庭经营纯收入的影响，弹性系数为0.2919814，但对农村居民医疗保健支出占比的影响不显著。这说明工资性收入对农村居民的收入构成比较重要，但其增量变动对农村居民医疗保健支出占比的增加影响不明显，即弹性系数较小（仅为0.0060723）。其原因可能是随着工业化、城镇化的深化，越来越多的打工者不再返乡消费，而是直接在打工的地方进行各种消费。也就是出现了工资性收入增加的统计数字归入农村地区，而新增消费行为发生在城市的现象，这从侧面反映了城市和工业部门对农村的支持仍不够。

财产性收入在农村居民纯收入中的占比不高，所以其变动对农村居民医疗保健支出的变动影响较小，弹性系数为0.0414505；但对农村居民医疗保健支出占的影响较大，弹性系数为0.2095351。同样的特征也出现在转移性收入中，其对农村居民医疗保健支出和占比的影响弹性系数分别为0.1386557和0.4227858。这说明政府对农村居民的医疗保健补贴（如新农合的补贴等）绝对额虽然不算太高，但不仅让农村居民得到了实惠，也有效地拉动了农村居民的医疗保健消费。

在农村居民的基本情况中，年龄因素中的老年人口抚养比全部在1%的水平上显著，并且影响均为正向，影响的系数分别是10.47389和0.1730404，与假设完全一致。这说明老年人口的占比增加，将显著地增加其医疗保健支出，不论是绝对额还是相对额，这对于中国这个老龄化加速的国家，其趋势性值得关注；少年儿童抚养比对农村居民医疗保健支出影响不显著。教育水平高低对农村居民医疗保健支出的影响不显著，无法验证原假设，可能是统计数据有问题，也可能是教育对医疗保健支出影响不大。

2.农村公共卫生环境状况的影响显著性与原因分析。在农村公共环境卫生状况因素中，环境卫生状况对农村居民医疗保健支出影响的显著性不高。其中自来水累计受益人口对农村居民医疗保健支出影响不显著，原因未知；卫生厕所普及率对农村居民医疗保健支出影响在10%的水平上显著，且为负向影响。这说明卫生厕所的使用有助于改善农村居民的环境卫生状况，降低其患病的可能性，从而减少了农村居民的医疗保健支出。医疗卫生条件（本文用每万人床位和医护人员数表示）对农村居民医疗保健支出占比的影响基本不显著，但对农村居民医疗保健支出绝对额在1%的水平上显著，影响为正向，弹性系数为0.008141。这在一定程度上反映了农村医疗卫生条件改善所引起的医疗市场发育及供给诱导特征，即由于农村医疗卫生条件改善会拉动农民的医疗保健消费。

3.地区分布的影响显著性与原因分析。在地区变量中，华北地区是参照变量，与其相比，中南地区和西北地区对农村居民医疗保健支出绝对额、占比的影响均显著，中南地区对农村居民医疗保健支出的影响在5%的水平上显著，影响为负向，系数是-33.93979元/人；其对农村居民医疗保健支出占比的影响在1%的水平上显著，影响为负向，系数为-2.644915。西北地区对农村居民医疗保健支出影响在5%的水平上显著，影响为正向，系数为70.36527元/人。这说明与华北地区相比，中南地区的农村居民医疗保健支出较低，而西北地区的农村居民医疗保健支出较高。这可能与各地地理气候、生活作息习惯等相关；即与华北地区相比，中南地区、华东地区和西南地区的地理气候优越，西北地区的地理气候恶劣，从而导致其医疗保健支出不同。东北地区对农村居民医疗保健支出影响不显著；华东地区、西南地区对绝对额影响不显著，但对占比影响显著，均在1%的水平上显著，并且均为负向影响，影响系数分别为-2.159957和-2.02523。这说明与华北地区相比，华东地区、西南地区的农村居民医疗保健支出占比要低2%左右。

4.医疗保健价格的影响显著性与原因分析。医疗保健价格分类指数对农村居民医疗保健支出的影响非常显著，其对农村居民医疗保健支出和占比的影响均在1%的水平上显著，影响系数分别为1.025494和0.0163183，并且影响为正向。这意味着医疗保健价格分类指数每增加1（实际为1%），农村居民医疗保健支出人均增加1.025494元。与假设相反。这说明医疗保健与普通消费品不同，其价格越高反而导致消费量增加，因而控制农村医疗费用的上涨是控制农民医疗保健支出高速增长的关键因素。

5.新农合实施的制度变迁因素的影响显著性与原因分析。新农合进度对农村居民医疗保健支出占比在10%的显著水平有影响，其对绝对额的影响在1%的水平上显著，为正向影响，影响的弹性系数是0.246001。这说明随着新农合的逐步推进，补贴了农村居民相应的开支，并便利了农村居民的看病就医，从而引起农村居民医疗保健支出不断上升。

新农合实施以前，农民就医的费用主要由个人承担，在统计数据上无法真实反映农民的医疗保健支出；新农合实施以后，农民看病就医的费用可以报销，因而在统计数据上出现了2004年以后的爆发式增长。这一方面反映了农民医疗保健支出的真实性，另一方面也说明农民医疗保健状况得到了大幅度改善。随着新农合的不断完善，农民的医疗保健支出还会继续增长，但增幅会趋于稳定，与新农合制度的不断完善保持同步。

（二）政策建议

通过以上分析可以看出，影响农村居民医疗保健支出的因素有多种，其中比较重要的是老年人口比例（老年人口抚养比）、环境卫生状况、收入（特别是家庭经营纯收入）、医疗保健价格分类指数、新农合进度以及区域因素。

农村居民的医疗保健支出是一种消费行为，但从长期来看又是一种人力资本投资。因此，相对而言，其绝对额和相对额的增加在一定程度上都是有益的。一方面，这种消费本身就会减轻病痛、增强体质，增进了农村居民的效用，提升了国民福利；另一方面这种消费为社会经济运行提供了更多的健康劳动力；再者，中国正处在越来越多地通过内需拉动的发展阶段，医疗保健消费的增加无疑有效地增强了中国经济发展的内源性动力。

所以，拉动内需，增加农村居民人力资本投资，提高农村居民福利水平，优化农村居民的消费结构，增加其医疗保健支出是一个重要途径。当然，农村居民的医疗保健支出也不是越高越好，最终目的是让农村居民身心健康，提高其福利水平。因此，根据本文的研究结论，可以从以下几个方面进行优化：

1.增加对农村老人医疗保健的补贴性支出。本文研究发现，老年人口比例的上升，农村居民医疗保健支出显著增加，但由于社会保障制度不健全，农村老人收入偏低。因此，针对中国老龄化加速的情况，加大对农村居民中老年人的医疗保健支出的投入，从而让老年人身体健康、安度晚年。这是和谐社会建设的内在要求，也是对农村老年居民在年轻时承受“剪刀差”加速中国工业化积累的补偿，即代际间公平的体现。

2.加大对农村地区的公共环境卫生治理。本文的研究结论证实卫生厕所普及率有助于降低农村居民患病的可能性。所以，对农村地区的公共环境卫生投资需要进一步加强。

3.增加农村居民的收入。本文的研究结果证明，农村居民的医疗保健支出和其收入水平存在显著的正相关关系。其中，其家庭经营纯收入的影响弹性系数最大。因此，增加农村居民收入的有效办法是扶持农村居民搞好家庭农场的建设与经营，从而切实提高其收入。财产性收入和转移性收入影响也较为显著，应改革农村产权制度，让更多的农村居民拥有完整的产权，并增强流动性，从而实现其财产性收益。

4.扩大基本药物目录，降低医药价格。医疗保健价格上涨将直接导致农村居民的医疗保健支出的增加。为有效降低农村居民的医疗保健支出，应扩大基本药物目录，提高补贴比例，尽可能降低农村医药价格，增进农村居民的医疗保健消费的真实福利。

5.进一步完善新农合制度。新农合的实施，改善了农村居民治病的条件，是农村医疗卫生事业的一项重大改革。但在实施过程中，由于监管不到位，一些基层医疗单位出现了报假账、套取国家补贴的现象。现有的医疗保健支出统计数据还不能完全真实地反映农民的医疗保健的实际消费情况。因此，需要进一步完善新农合制度，查补各种漏洞，让农民享受到更多的实惠。

6.加大对西北等生活生存条件恶劣地区的补贴。本文通过地区虚拟变量的引入可以看出：相比而言，地区之间的地理气候、生活作息习惯不同对医疗保健支出影响较为显著，尤其是西北地区，由于其生活生存条件恶劣，医疗保健支出的绝对额和占比都较高。建议中央财政通过转移支付加大对西北等生活生存条件恶劣地区的医疗保健补贴，比如提高西北地区新农合的补贴力度，改善这些地区的医疗条件。

责任编辑：邓康林

作者：高洪洋　胡小平　王彦方

农合发展改善卫生不公平论文 篇2：

浅析新型农村医疗保险的公平性问题

摘要本文以云南省玉龙县为例,首先介绍该县的一些背景情况和作为新农合试点县后的制度实施情况,并从公平性的角度提出新农合存在的若干问题,即筹资和资金补偿环节存在的公平性问题。之后分析产生这些问题的原因,包括:部分农民群众还处在绝对贫困状态;现行新农合筹资模式的设计可实现简化操作程序、提高执行效率;医疗卫生资源在城乡间、地域间分布不均等。最后提出解决此类公平性问题的措施:加大对弱势群体的医疗救助;考虑在今后的卫生筹资过程中更强调纵向公平;加大对农村医疗卫生资源的投资。

关键词新农合 公平性 纵向公平

1 玉龙县相关背景及其新农合的实施情况

玉龙纳西族自治县隶属云南省丽江市,全县总人口22.7万人,其中农业人口占93.4%,是一个典型的农业县。同时,玉龙县也是一个贫困县,2005年末有贫困人口14.3万,占全县总人口的68.8%。

2003年8月,玉龙县作为全省20个试点县之一,开始全面开展新型农村合作医疗试点工作。试点工作开展以来,农民群众的参合率不断提高,截止2007年10月,玉龙县16个乡(镇),100个村委会都开展了新型农村合作医疗试点工作,覆盖农业人口194856人,参合率达97.12%。

玉龙县新型农村合作医疗运转六年,成效明显。住院补偿比例从2003年的乡级28%、县级30%、县以上25%提高到2010年的乡级80%、县级67%、县以上40%,低保、五保对象住院补偿实行“零”起付线,住院补偿比在当年标准补偿比的基础上再提高5%;住院封顶线由最初的2500元/人/年提高到30000元/人/年。参合群众受益度和受益面逐年提升,也使新农合资金的使用更趋公平、合理。笔者了解到,截止2008年12月,全县共筹集新农合基金4,740.65万元,提取风险基金185万元,累计补偿新农合基金3,980.92万元(其中:门诊减免498,209人次,补偿537.98万元;住院减免37,602人次,补偿3,442.94万元)。为了解决玉龙县贫困面较大的问题,防止因病致贫、因病返贫,玉龙县实行农村医疗救助保障制度,将贫困医疗救助工作作为政府的一项重要工作切实加以实施。贫困医疗救助制度实施以来,共为126,660名贫困人群代缴各年参合费用1,370,360元;共审批、兑现医疗救助基金181.24万元,使398户家庭摆脱了因病致贫、返贫的困境。①

2 新型农村合作医疗保险存在的几个公平性问题及其原因分析

同其他的医疗险种以及各地的新农合一样,玉龙县新农合也不可避免的存在公平性问题,主要表现在以下两方面:

2.1 新农合筹资模式存在的不公平

(1)财政补贴并未惠及所有目标群体。按照中央对新型农村合作医疗试点的要求(中共中央、国务院,2002),玉龙县采取农户、地方政府和中央财政各出10元的筹资方式,其中地方政府10元/人的出资比例为:省市县三级财政4:2.4:3.6。到2010年保费提高至140元,农户支付20元/人,其余由中央和地方政府各承担60元。可以看出,政府对农户有很大的政策倾斜,农民只需缴纳少部分的保费便可享受到更多的财政补贴。但对于那些处于绝对贫困的农民来说,他们甚至连基本的20元保费都承担不起。这就造成这些自身抗风险能力弱,但参保需求高于常人的群体,由于经济压力而被排除在政府提供的公共品之外。

(2)新农合的筹资方式并未考虑到纵向公平,导致农民收入公平性下降。为使读者便于对本节的理解,首先来看两个概念:横向公平(水平公平)和纵向公平(垂直公平)。横向公平指具有相似经济能力的个人或家庭支付相同的健康保险费;纵向公平指经济能力好的家庭比经济条件差的家庭缴纳更多的保险费。所有参加新农合的农民所缴保费相同,可以看出这种筹资方式未考虑纵向公平,对农民尤其是贫困农民经济上和心理上产生负面影响,导致农民收入公平性下降。

新农合的筹资方式未考虑纵向公平,是因为政府在推行计划、实施政策时面临众多复杂因素,在这过程中,政府如有考虑不周都会导致新政策无法有效实施,甚至“夭折”。新农合的制度设计虽未考虑纵向公平,但这种模式在普及推广阶段大大简化了操作程序、提高了执行效率,有利于新农合的稳步发展。但随着新农合的不断深入实施,应在适当的时候将横向公平也考虑进去。

2.2 新农合的资金补偿环节中存在的不公平

在资金补偿环节上有一个明显的现象:穷人补贴富人。主要表现在以下两方面:

(1)补偿机制——起付线、封顶线等使极度贫困的人拿不出这笔钱,以致于生病了也无法看病。以往的合作医疗制度中存在的一个“经典”难题是:患病人群和低收入人群不相重合,在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下,即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线,由于高收入人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源,还是可能受到低收人人群的补贴(朱玲,2000)。但更准确的提法可能是就诊人群与低收人人群不相重合,贫困人群不是没有生病,而是病后没有去就诊。

(2)玉龙县的一些乡镇分布在边远山区,其医疗卫生条件很差、卫生资源稀缺,再加上到城里看病的交通不便,即使能到城里看病,其成本(交通费、看病期间的食宿费)也比城郊农民的高,这些都使得山区贫困农民有病无法看病,相应的也无法得到医保资金补偿,最终还导致自己缴纳的保费为经济条件较好、较易享受到医疗资源的群体所用。

从资金补偿环节“穷人补贴富人”的现象可看出,医疗卫生资源的分布不均是导致新农合公平问题存在的重要原因。医疗卫生资源包括资金、医疗机构、设备、医护人员等。中国的医疗卫生资源在城乡间、地域间、不同收入群体之间的分布有着很大差距。曾有人统计,中国80%的医疗资源都被20%的人所使用,而这20%的人以国家机关、企事业单位的人为主,这使得广大的农民和城镇弱势群体不能享有该享有的医疗保障。特别是玉龙县这样的边疆少数民族贫困地区,农民群众对医疗卫生资源的高需求与政府部门的低供给之间的矛盾显得更加突出。

3 改进的措施

(1)医疗救助资金。对于参加新农合的五保户、特困户、特困残疾户;参合的绝对贫困户、低收入户以及对经新农合基金补偿后,个人自付部分过高,被确认为会因病致贫、返贫的其他参合患者,玉龙县政府特设立新农合大病医疗救助基金,以帮助这部分弱势群体。

(2)强调纵向公平。新农合筹资的保费自负部分数目小、便于操作,但还是对农民收入公平性产生一定的影响,特别是相对于玉龙县数目不小的贫困人口来说更是如此。在其他问题解决后,可以考虑在卫生筹资过程中更强调纵向公平,建议改变筹资比例和方式,使收入高的农民多缴费,享受更高层次的医疗保障;让低收入的农民少缴费或者政府给予更多补偿,能够享受基本的医疗服务。

(3)乘此新农合实施之时,加大对农村,特别是边远山区医疗资源(资金、医疗机构、设备、医护人员)的投资力度,为山区农民提供便利,降低看病成本。由于农村大多数人口居住在村庄,他们经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。因此,村级卫生室建设和医疗服务设施的投资正是解决贫困人群医疗问题的关键。实践表明,村民共有的卫生室除了提供医疗服务以外,还能够有效承担预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此,利用合作医疗试点推行来重建村级公立卫生室,促进其服务水平的提高(不断更新医疗设备、培训医务人员),对于改善贫困人口的健康状况,是一种最有效率的投资。

注释

① http://www.ynyl.gov.cn/pubnews/doc/read/ylkx/691896790.260463522/

参考文献

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[3]陈嫣.张飞.张东霞.吴辉.李中琳.田庆丰.“新农合”对农民收入公平性的影响研究[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007(9).

[4]何义林.马李.胡爱香.叶冬青.新型农村合作医疗实施地区卫生服务公平性研究[J].现代预防医学,2006(12).

作者：杨晓琼 易守宽

农合发展改善卫生不公平论文 篇3：

灾难性卫生支出及管控分析

摘要：为进一步开展灾难性卫生支出的相关研究，文章通过文献比较研究，从家庭负担方面和临床角度综述了灾难性卫生支出的内涵，提出适用我国的灾难性卫生支出界定方法。对国际和国内关于灾难性卫生支出现状的研究进行了整理，分别从社会、家庭、疾病等方面综述了灾难性卫生支出的影响因素，从分析方法学、管控措施和保障制度的有效性方面梳理了管控方面的研究，对相关研究内容进行了评价，提出了进一步研究的想法和建议。

关键词：灾难性卫生支出；影响因素；管控

一、引言

灾难性卫生支出的发生率是衡量一个国家的筹资公平性的一个重要指标，而灾难性卫生支出的发生会严重影响居民的基本生活水平和健康质量，影响人人享有健康的目标的实现，同时会导致家庭贫困，加剧社会不公平程度，甚至会影响社会和国家的和谐发展。由于我国一般居民的生活维持在基本水平线上，即使是相对高收入的家庭，因环境污染、工作压力等造成的大病、慢性病病发而导致失去健康，也会使原有的生活受到灾难性的影响，陷入贫困。一些贫困家庭本身缺乏基本的医疗救助保障，沉重的疾病经济负担将拖垮整个家庭。当今我国又因医保制度的覆盖不全面、医疗费用较高、报销起伏线较高等原因，使得对灾难性卫生支出的相关研究较为迫切。

二、灾难性卫生支出及其管控研究

（一）灾难性卫生支出相关概念

灾难性卫生支出的发生会严重影响一个家庭的生活，破坏其常态，使一个家庭陷入贫困。国内外普遍推行的界定标准为，当一个家庭在一定时期内现金卫生支出占该家庭可支配收入的比例高于40%时，可以认为该项支出属于灾难性卫生支出。若该项支出占总医疗支出费用比例小于15%时，则可以认为家庭受灾难性卫生支出影响较小。该界定标准可以较好的反应卫生支出对家庭生活的影响，但对家庭经济承受力的反应较欠缺，且不同地区界定灾难性卫生支出比例时可将当地恩格尔系数纳入参考。第二种观点则认为任何影响到家庭经济承受能力的卫生支出都应被视为灾难性卫生支出。此种方法能更好的反映出卫生支出对家庭的影响，并能够进一步反映出家庭经济承受力，但相对于第一种方法操作性略低。

另有观点认为，从临床角度看，在诊断和治疗过程中被定义为重症的疾病所支付的费用往往是“灾难性”的。从现有的观点来看，该种评定方法仅从临床角度对灾难性卫生支出进行界定，简单易操作，但不能反应出卫生费用支出对家庭经济的影响。由于我国的医疗保障体系的设置特点，容易忽略家庭在卫生费用支出中的整体性，以及家庭的整体负担情况，因此运用前两种观点进行研究更有利于了解卫生支出对我国各类家庭的的实际影响。

（二）国内外灾难性卫生支出现状

世界卫生组织2015年6月推出一份报告，指出全球约4亿人不能获得基本卫生服务，并且低收入和中等收入的37个国家有6%的人口因必须自付医疗费用而陷入或更深的陷入赤贫。如果研究将每天2美元作为纳入贫困标准，则这些国家有17%的人口因卫生支出陷入贫困。

国内灾难性卫生支出的研究始于2003年，随后逐年增多。吴群红等依据《第四次国家卫生服务调查》中的样本数据，研究得出我国灾难性卫生支出发生率为13.0%，总体致贫率为7.5%。王丽丹等对安徽省农村居民灾难性卫生支出状况分析指出安徽省农村家庭现金卫生支出负担较重，灾难性卫生支出有从贫困家庭扩大到相对富裕家庭的趋势，新农合补偿降低了灾难性卫生支出的发生，但从整体上看作用有限。

从研究文献可以看出，所有国家的各个阶层都有可能发生灾难性卫生支出。我国居民灾难性卫生支出的发生率和致贫率都不容乐观，农村地区贫困家庭情况更为严重。笔者认为，由于困难家庭的医疗需求受到抑制，灾难性卫生支出并没有完全反映此类家庭的实际困境。

（三）灾难性卫生支出的影响因素

1. 社会因素

Ke Xu比较不同国家的灾难性卫生支出发生率和影响因素后指出，造成灾难性卫生支出三个关键的先决条件是卫生服务的可及性差、医疗费用高昂和医疗保险的缺乏。李叶等对我国农村居民灾难性卫生支出的制度成因分析指出新農合制度的保障水平不高，缺乏遏制医疗费用快速上涨有效机制，特别是现存以服务项目付费为主导的支付方式，是导致农村灾难性卫生支出发生率较高的主要制度成因。

随着我国基本医保制度的改革与推进，我国基本保障能力逐渐提升，但成效缓慢，并未有效解决居民的疾病经济负担。降低灾难性卫生支出发生率的最根本方法是由国家政策的推进与社会的执行相结合，发展有效的社会保险事业。

2. 家庭因素

Younhee Kim对韩国的灾难性卫生支出和家庭收入及消费模式之间的关系进行了研究发现：有工作、收入的家庭发生灾难性卫生支出的较少，有借贷款的家庭明显容易发生灾难性卫生支出；发生灾难性卫生支出的家庭除了卫生支出，其他所有的消费都明显低于未发生灾难性卫生支出的家庭。吴群红等研究发现有住院病人的家庭发生灾难性卫生支出的风险为32.8%，是一般人群的2.5倍，风险较高；其次是有慢性病病人和60岁以上老人的家庭，其灾难性卫生支出发生率分别为23.1%和19.7%，分别是一般人群的1.8倍和1.5倍。慢性病患者家庭尤其是老年慢性病患者家庭由于长期住院和用药，并且存在费用高、致残致死率高的情况，这种家庭的灾难性卫生支出风险远大于普通家庭。家庭规模小或家庭外出打工人口多的家庭由于缺少互助能力，也在一定程度上提高了灾难性卫生支出发生的可能性。

3. 疾病因素

老年人和慢性病患者具有较高的灾难性卫生支出风险，参加医疗保险则可以降低风险。王中华，李湘君指出中国老年家庭灾难性卫生支出发生率高达25.64%，处在一个高比例高爆发的状态。老年慢性病家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度均显著高于老年非慢性病家庭，特别是农村老年慢病家庭的灾难性卫生支出发生率最高达30.57%，发生强度也最大。

从灾难性卫生支出影响因素的研究可见，目前研究主要关注社会相关因素、家庭收入水平、是否参加社会医疗保障、健康状况、城乡地域差别、户主受教育程度以及家庭中老年人口数量等。但对因素间的关系，相互作用及主从性并未作系统深入的研究，对因素的可控与否及可控程度也没有做深入探討。

（四）灾难性卫生支出的管控研究

闫菊娥就三种基本医疗保障制度改善灾难性卫生支出效果的实证研究显示三种基本医疗保障制度均一定程度降低了家庭灾难性卫生支出发生率和支出差距，但不同制度间差异较大，公平性有待改善。Xuedan You等利用调查证据表明，新农合大大改善保健服务的可及性和参保者的卫生服务利用；但是它对家庭平均门诊费用的降低没有显著影响，也没有对整体灾难性卫生支出风险产生显著影响。

虽然对灾难性卫生支出影响因素的研究显示其影响因素设计方方面面，但在管控措施研究上主要注重保障制度及其有效性上。其他方面如控制医疗费用、建立适当的筹资机制等虽有提到，但没有做深入探讨。在管控上需要明确以下几个方面的问题，并作进一步的深入探讨。首先，保障制度只能起到缓解作用，但很难有效解决这个问题。医疗保险是依据大数法则建立的，这种状况决定了单纯依靠提高保障水平解决灾难性卫生支出问题是不现实的，也是不可能的。其次在完善医疗保障制度外，应寻求降低重大疾病发病率和降低重大疾病医疗费用的有效方法。降低重大疾病发病率的方法是建立社区层面的健康管理队伍，目前我国在调整基层卫生机构服务能力上缺乏系统性和规模性的方法；降低重大疾病医疗费用方法相关研究很多，但笔者认为一是要改变慢性病的诊疗服务模式，我国已经在开始尝试去做了，但目前尚有欠缺；二是改变医疗观念，治疗措施的选择应更考虑患者的生命质量。

三、总结

灾难性卫生支出和因病致贫的比例为我们提供了一个视角，以此来鉴定卫生筹资体系为居民提供的财务风险保障水平。该比例反映出居民所承受的经济负担以及由于家庭经济负担使得居民获得的医疗服务减少。灾难性卫生支出的发生与家庭经济情况有着极为密切的联系。经济状况越差的家庭越易发生灾难性卫生支出。但最贫困的家庭由于支付能力有限，医疗服务利用不足反而并没有面临最高的财务风险，面临财务风险最高的是中低收入家庭。

尽管我国卫生体制改革已取得了瞩目的成就，在短短几年内做到了全国95%以上人口的社会基本医疗保险覆盖，但因病致贫，因病返贫的现象还是大量存在。保障只能起到一个缓解的作用，目前的医疗保障制度注重解决的是整体医疗保障问题，针对灾难性卫生支出可以起到缓解作用，但很难有效解决这个问题。单纯依靠提高保障水平解决灾难性卫生支出问题是不现实的，也是不可能的。如何改进保险措施为参保者提供更好的财政保障依旧是一个挑战。

参考文献：

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[10]王中华，李湘君.老年慢病家庭灾难性卫生支出影响因素及其不平等分析[J].人口与发展，2014（03）.

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[13]周绿林.卫生经济学[M].江苏大学出版社，2014.

（作者单位：江苏大学）

作者：张芮溪