中医一体化糖尿病优质护理论文

摘要：目的是建立基于重点病种管理的医疗联合体模式。方法为建立专业化的社区——医院团队对重点病种进行专业化的全流程管理，同时形成社区——医院间紧密的基层首诊、双向转诊、上下联动的诊疗模式。并以糖尿病为例进行模型验证。结果：该模型适用于医疗联合体的重点病种管理。下面是小编为大家整理的《中医一体化糖尿病优质护理论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

中医一体化糖尿病优质护理论文 篇1：

面向护理领域需求的护理类专科生创新能力培养

【摘要】 随着社会时代的发展，人们对于健康与服务的要求度越来越高，作为兼具两者性质的医疗服务行业，已不能适用原有的理论知识加教育实践类培育模式，而是应该向着产、学、研一体化均衡发展的道路不断前进。因此，在今后护理专业的授课中（特别是专科护理学校），应当预设未来可能出现的护理需求，适当增添学生实践环节，使学生能根据所学知识快速、创新性地解决问题，本文将围绕目前社会的护理需求，探讨护理专科生的创新能力培养。

【关键词】护理;创新;未来护理需求;创新能力培养

随着社会分工的不断细化，以及互联网的快速发展，人们对护理专业的需求已不仅仅局限于卫生医疗机构，而是向着家庭、社区、美容美体等社会性服务机构扩散，因此，原有的物理结构已不能满足人们的需求，专业护理的结构形式与创新能力也应进行相应的调整。

一、护理类专科生培养背景

随着社会对护理人员的实践经验，知识储备等内容的高要求，作为人才输送单位的护理学校优先显现出紧迫感和压力。为了使学员毕业后得到更好的发展，重多相关护理学校开始对教学内容，教学形式，拓展知识和实践作出了改革。

以天津医学高等专科为例，其护理系下设六个护理方向，对护理方向的细分，显现出学校针对社会护理需求变化的创新性改革。六个护理专业方向分别为：

口腔护理方向，老年护理方向，涉外护理方向，社区护理方向，及护理专业和助产专业。

以济南职业护理学院为例，其下设护理课程包括：

公共基础课程部分：

党史国史、劳动教育、大学语文、高等数学、公共外语、信息技术、创新创业教育、健康教育、美育、职业素养等

专业技术课程部分：

（1）专业基础课程

设置 6～8 门。包括人体形态与结构、生理学、病理学与病理生理学、药理学、生物化学、病原生物与免疫学等。

（2）专业核心课程

设置 6～8 门。包括健康评估、护理学基础、内科护理、儿科护理、外科护理、妇产科护理、急危重症护理等。

（3）专业拓展课程

包括社区护理、康复护理、中医护理、精神科护理、传染病护理、眼耳鼻咽喉口腔科护理、护理心理学基础、护理学导论、护理伦理与法律法规、营养与膳食等。

通过课程设置可以看出，学校志在培养学生毕业后能够适应各种护理需求，能够有充足的知识储备。

二、社会需求分析及各种需求对护理人员的素质要求

目前，我国护理人员毕业后的主要流向有，医院，疗养院，养老院，康复中心，家庭聘请，幼儿园保健医生，医药代表等，就专业知识而言，我国现有专业医护人员的知识结构以达到标准需求;但就实际操作来说，快节奏的医疗护理需求对于护理类专科毕业生而言，还充满着巨大挑战。

近年来，但患病种类和患病人数也在一直增加，特别是伴随国家人口老龄化的加剧，如心脏病，恶性肿瘤，脑血管病变，糖尿病，肝硬化等老人易得疾病的快速增长，及家人的关怀给护理人员的带来的高要求，都逼迫着护理人员护理素质，知识储备，创新能力及交流沟通能力的提升。

以下列举分析几个在社会环境变化下的主要护理需求。

2.1、重症监护

目前我国的急重症疾病，逐渐呈现出年轻化趋势，年轻人的患癌风险增高，儿童患白血病的数量增多，中年心脏病患者持续增加，对护理人员多种人群人际处理，病情控制，用药风险监督，病人心理情绪的调节等技能作出了更高的要求。

2.2、社区护理

针对慢性病病人，外伤病人，及卧床病人等不必长期住院的病人，社区上门护理是以上患者日常病情維护的最好方式。

社区护理人员需要为护理对象设护理档案，必要时需与主治医师联合为患者设计治疗方案。社区护理人员需要提供或建议护理中必要的护理器材，以便更好地维护患者尊严，伤情。

社区护理人员应具备基本的对自己与他人的情绪调节能力，预防与患者家属产生争执，社区人员应维护好患者家属与护理人员间的关系。

2.3、老人护理

根据第七次全国人口普查数据，我国65岁及以上人口比重达到13.50%，人口老龄化程度已高于世界平均水平。预计到2020年，我国65岁以上人口占比将达到18.7%。

老年人数量的增多，怎么养老也成为了时代的话题。居家养老，养老院养老，朋友组团养老等方式成为主流，老人护理也需要根据以上形式进行变化。

居家养老方式，需要社区人员提供养老策划及和相关护理人员达成合作，护理人员需要频繁服务不同家庭，应设计一套面对不同对象有兼容性的护理方案，包括老人在家庭内防跌倒的可行方案，老人的营养卫生，忌口监督，运动锻炼，娱乐活动等方案。

朋友组团养老方式，几个朋友可以一起雇佣一个或几个护理人员，护理人员需对几位雇主建立详细档案，甚至可以指导组团养老房子装修建设中需预防的问题和预设的设施。平时朋友间可以相互帮扶监督健康问题。

养老院养老，若干护理人员对整个养老院负责，需要照顾到方方面面，对每个老人设立护理档案，和养老院医生联动，更好的配合，护理人员应具备在患者危急情况下联合医护人员的抢救能力。

2.4、皮肤护理

在颜即正义的当下，大部分女性及部分男性开始使用化妆品，越来越多的人在乎自己的面部及皮肤保养。护理人员应适应时代需求，掌握基本的面部护理，按摩，护肤品推荐及使用指导等相关皮肤护理的知识技能，必要时应掌握相关皮肤护理设备，帮助爱美人士上门进行服务。

2.5、网络监管

对于有护理需求的家庭，护理人员可以通过网络进行护理咨询，社区护理人员可以一键上门服务，满足普通护理需求的应答。

2.6、预防宣讲：

护理需求的持续增长，但是人们对护理内容，方式，费用等项目并不了解，护理提供机构可以开展网络咨询，公益性宣讲护理知识，病情防护，安全防护等内容，让更多人受益，如公共卫生方面、癌症、传染病，慢性病的预防和发现等。

2.7、传染病

护理人员应了解关键传染病的传播途径，致病原因，了解防护装备，使用方法，在服务患者的同时，保证自己的自身安全，尤其在目前新冠病毒肆虐下，医护人员应掌握日常消毒，隔离，病期营养搭配等内容。

2.8 环境致病分析能力

护理人员应对服务地区天气环境有所了解，如梅雨季，风沙天等。对季节性疾病进行预判，了解天气预报，随时提醒患者增添衣物，遮阳，防雨防潮，对雾霾等吸入性致病因进行检查，避免病情加重。

三、学生的创新能力培养

根据以上情况分析，护理学员应提高应变能力及创新性解决问题的能力，以适应未来多变的社会情况及护理需求，因此，除了掌握专业课程之外，医疗护理类的专业学生还应该具有：

3.1 资料的系统性整理能力和文档设计能力

帮助患者进行护理档案的设计、管理与分析，增强护理方案策划能力.

培养方式：联合地区性公益服务机构或社区，形成一对一互助帮扶，定期开展护理活动，在增加教学实践的基础上，帮助学生进一步领会课本内容，将理论落到实处。

3.2 增强多人际沟通能力，有效培养情绪的缓解与控制能力

医疗服务也属于社会服务，服务过程中需要应对形形色色的患者及家属，因此，沟通能力的培养，与情绪管理尤为重要。

培养方式：可以以情景演绎的方式，预设可能会遇到的种种情况，集合班级力量，共同寻找解决方法。

3.3 职业规划能力

认清自己能力优缺点，重点培养优势领域，细化专项知识结构并进行强化性学习，有方向、有重点的进行提升，如皮肤护理，老年护理，社区护理等。

培养方式：帮助学生建立并优化学习计划，开设选修课或线上课程，方便学生进行自主学习。另外针对学习目标一致的学员，可以分组进行护理手法的练习，探讨护理感受，增加专业实践。

3.4 熟练多媒体使用，提升专业科技创新能力

会使用直播，微课等形式进行网络咨询、宣讲，加强学生软件应用能力。

培养方式：鼓勵学生开设以班级为单位的多媒体账号，让学生通过实践找到适合的专业护理提升方法。

3.5 开放性学习，增强学生自主学习能力

链接护理与其他社会形态，鼓励学生从多种角度着手，提升自身护理能力。

培养方式：加强护理专业与其他社会机构的链接方式，让学生从不同的行业角度找到专业护理的新方向，或原始专业护理领域的创新性解决办法。

四、结束语

根据国家“十三五”时期护理事业及护理人才需求发展目标要求：

优质护理服务应按照“基本技能—应用技能—综合技能”三层次实践教学体系的进行整体规划，优化学生知识结构，提升学生实践能力，扩大护理服务覆盖面积，同时，应将城市护理向基层护理延伸，增强基层医疗及非医疗机构护理认识，创建责任制整体护理服务模式，为迈向新阶段准备。

参考文献

【1】郑晓春;张海斌《护理专科学生就业心理调查及干预途径探析》 2017.03.15

【2】李毅《长沙地区护理人员就业现状及成因探讨》 2011.01.21

【3】程雅玲、于海英《浅谈我院护理专科课程设置改革现状的体会》 2012.01.01

作者简介：朱丽（1993.7.27--），女，汉族，籍贯：资阳市雁江区，助教，本科，研究方向：护理教育

作者：朱丽 李来杰

中医一体化糖尿病优质护理论文 篇2：

基于重点病种管理的医联体模式研究

摘 要：目的是建立基于重点病种管理的医疗联合体模式。方法为建立专业化的社区——医院团队对重点病种进行专业化的全流程管理，同时形成社区——医院间紧密的基层首诊、双向转诊、上下联动的诊疗模式。并以糖尿病为例进行模型验证。结果：该模型适用于医疗联合体的重点病种管理。结论：建立基于重点病种管理的医疗联合体模式，对加强我国医疗联合体中对重点病种的管理，提高我国医疗资源利用率和医疗资源整合度有着重要作用。这对于我国重点病种的国家中医临床研究基地文献成果转化，以及对于我国重点病种管理的医联体模式的发展和探索都有理论意义和实践意义。

关键词：医疗联合体 重点病种 管理模式

一、引言

近年来，随着医疗改革的不断深入，我国医疗卫生事业取得了显著成就。但依然存在医疗资源配置不平衡，患者流向不均衡等问题。为了促进优质医疗资源的利用率，加强区域医疗资源的整合，2013年我国提出“区域医疗联合体”（以下简称“医联体”）的概念。原卫生部部长陈竺也在全国两会上表示，建立医联体是中国医改下一步的重点。在医联体的发展探索中，大多以区域等为划分标准，对重点病种管理的关注仍旧欠缺。从《我国16个重点病种的国家中医临床研究基地论文统计表（2008年-2013年）》中可以看出，我国对于重点病种管理的研究极为重视。所以，本文对重点病种管理的医联体模式进行研究，旨在建立专业化的社区——医院团队对重点病种进行专业化的全流程一体化管理，同时形成社区——医院间紧密的基层首诊、双向转诊、上下联动的诊疗模式基础上，加强我国医联体中对重点病种的管理，同时提高我国医疗资源利用率，对我国医疗行业进行合理的资源整合。基于重点病种管理的医联体模式是传统医联体模式管理中更加注重对重点病种的管理，是传统医联体模式的完善。同时，本文构建的基于重点病种管理的医联体模式对于我国重点病种的国家中医临床研究基地文献成果转化，以及对于我国重点病种管理的医联体模式的发展和探索都有着重要的理论意义和实践意义。

二、国内外研究现状

（一）国外研究现状

Vera Antonia Buchner等人于2015年主要研究了医院合作行为对组织绩效的影响。从研究中发现，医院的合作行为在降低成本的同时还会产生额外的收入。并从医院间的横向合作与纵向合作的财务绩效等角度研究证实医院合作对医院绩效的影响作用。Thomas Rotter等人在2012年发现医院与医院之间建立合作伙伴关系常被视为改善医疗服务的一种手段，但却缺乏证据。他们通过病例对照研究，系统审查等方法为为依据证实这种医院与医院间的合作关系可以改善医疗服务。T.Welsch等人在2012年提出在医院之间的合作关系中，应从最优资源等角度共同为重大疾病患者选择治疗方案。同时，他们还指出医院间合作可以为患者提供更加专业化的医疗团队和集中化的资源，有利于重大疾病的治疗。

（二）国内研究现状

陈航等人于2015年研究了医院合作关系与政府的冲突问题，得出在我国，医院与医院之间的合作，应在政府为主导来推动合作的情况下才可能得以实行。张利江等人在2015年研究了区域医疗联合体中协同医疗任务分配问题。他们从诊疗效果、医疗费用、医院环境和服务态度等角度构建以患者满意度最大为目标函数，并通过仿真数据来有效解决我国区域医联体中的协同医疗的任务分配问题。陈妍等人于2015年针对我国当前社区医院首诊而后向上转诊系统中医疗资源利用严重失衡的现状，研究了我国医疗转诊系统的服务能力设计与定价问题。

可见，目前学者们对基于重点病种管理的医联体模式的研究较少，已有的成果主要研究医院与医院之间的合作关系、任务分配等问题，缺乏对医院与医院间相互合作共同对重点病种进行管理问题的研究。本文通过发现医院之间合作对重点病种的管理中存在的问题，建立基于重点病种管理的医联体模式，并以糖尿病为例对该医联体模式进行分析，为我国医联体模式的完善提供理论基础。

三、问题的提出

（一）基于重点病种管理的医联体模式简介

基于重点病种划分医联体的模式，是指以三级医院在重点病种研究和实践上治疗经验和优质资源，二级医院的医疗资源作为辅助，社区医院对社区居民进行普遍管理为基础，构建的“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的重点病种管理的医联体模式。图1是以冠心病和糖尿病为例简单阐述的基于重点病种分类的医联体模式。

（二）提出问题

随着生活节奏的加快，人们的生活压力的增大，导致亚健康人数不断增多，使得人们更加关注健康问题。而重点病种对人们的危害极大，往往关乎人们的生命安全，更应该得到人们的关注。重点病种如脑卒中、冠心病、糖尿病等常具有高发病率、高致残率和高死亡率，是世界人口死因构成比中的极大部分。但到目前为止，我国医院之间合作对重点病种的管理中仍存在许多问题。

1.在患者就诊过程中由于三级医疗机构集中了大部分的优质医疗资源，吸引了大量的病人，导致三级医院的资源利用紧张，患者就诊环境差，且医生和患者的診疗压力都很大，使得重点病种的患者没有办法得到更加细致，专业的治疗。而二级医院和社区医院由于医疗水平低，公信力较差等原因往往没有发挥出其本有的功能，从而导致了其医疗资源的浪费。

2.在我国医联体的发展探索中，大多数是以区域、资产等为依据构建的医联体模式。医联体构建模式的种类较少，缺乏对重点病种的管理和认识，缺少以三级医院发展中的杰出医疗技术、杰出科室以及重点病种等形式构建的医联体模式。

3.在对于重点病种的管理中，由于我国患者数量大，医患比例失衡以及缺少以重点病种为依据的医联体模式等原因导致我国医疗体系中缺乏对病情的前期预防，以及对患者康复的后期管理工作。使得我国居民患病率、病情的复发率和并发率在持续增加。

四、模式的建立

（一）重点病种管理模式现状

通过对医院中重点病种管理的调研得知，目前，我国对于重点病种的管理仅限于患者到医院进行就医，医生根据患者的病情状况选择对患者进行药物治疗或者对患者进行住院手术治疗。患者康复后，医生除了要求患者在一定时间内到医院进行复诊外，医生与患者属于脱离状态，缺乏对患者前期的干预和治疗后期的管理。

（二）基于重点病种管理医联体模式的构建

基于重点病种管理的医联体模式是以重点病种为依据的医联体划分形式，是基于我国亚健康人口基数大，潜在的患病人数众多等国情为基础构建的“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的医联体模式。基于重点病种管理的医联体模式如图2所示。

1.基于重点病种管理的医联体模式分析。（1）社区医院通过建立社区居民重点病种健康电子档案，对社区居民进行分类管理。社区医院根据居民的实际健康状况将其分为四类：正常人群、高危人群、轻度患病人群和重度患病人群。对于正常人群，社区医院应定期进行重点疾病的宣传和教育工作，让社区居民可以通过自身生活情况及时调节饮食和运动等生活方式保持健康状态。对于患病可能较大的高危人群，社区医院应在宣传教育和定期体检的同时对其进行相应的前期干预工作，如科学的调节其饮食、运动，生活方式等，使得这部分高危人群通过前期干预的方式来避免或延迟病情的产生。（2）对于轻度患病人群，社区医院可通过绿色通道将患者直接转诊到二级医院，二级医院对患者进行重点病种的教育，治疗工作的同时，对患者并发症情况进行筛查。若患者通过治疗得到康复，则通过绿色通道将患者转诊回社区医院，社区医院对患者继续进行重点病种的后期健康追踪管理和患者的定期复查等工作。而对于在二级医院病情没有改善，或者筛查出并发症的患者，二级医院通过绿色通道将患者转诊至三级医院，方便患者得到及時的治疗。（3）对于重度患病人群，社区医院可直接将其转诊至三级医院。三级医院对患者进行重点治疗，对并发症患者进行相应的诊疗工作。同时，三级医院应对二级医院和社区医院进行重点病种的知识和诊疗水平辅导并建立二级医院和社区医院的随访系统，方便医务人员对患者后期康复管理状况进行了解。在三级医院中，将治疗病情稳定的患者通过绿色通道转诊至二级医院进行持续治疗。

2.基于重点病种管理的医联体模式的人员交流分析。在基于重点病种管理的医联体中，三级医院内的骨干人员应到二级医院和社区医院进行重点病种的辅导，规范重点病种的诊疗流程，从而提升二级医院和社区医院医务人员的重点病种相关知识和诊疗水平，增加患者对二级医院和社区医院的信任度，让患者放心在二级医院就诊，在社区医院管理和康复。二级医院和社区医院可以选派出骨干医师和护士，至三级医院内相应的重点病种管理和治疗的科室进行专业学习与培养，不断提高其健康教育水平和诊疗能力。因而，重点病种管理的医联体内医护人员的柔性流动，将全面提高社区医护人员的重点病种诊疗能力及教育管理水平，真正发挥他们居民健康“守门人”的作用，也为重点病种患者全程管理提供了人才保证。

五、以糖尿病为例的重点病种管理的医联体模式分析

（一）以糖尿病医联体模式分析

据糖尿病流行病学资料显示，作为重点病种之一的糖尿病，到目前为止，我国患者数量居世界第一。其中，2型糖尿病在1994年糖尿病患病人数为1.2亿，2000年为1.75亿，2010年为2.39亿，2035年将突破4亿。而且，糖尿病的高危人群数目达到了1.5亿，增长速度还很快，粗略估算，中国每天新增糖尿病患者15000人，每小时新增600人，每分钟新增10人。可见，建立糖尿病等重点病种管理的医联体模式是我国现阶段发展迫切需要的治理人们健康的重要手段。按照已建立的基于重点病种管理的医联体模式分析，建立基于糖尿病管理的医联体模式如图3。

健康档案：社区医院建立社区居民糖尿病健康电子档案，对社区居民进行管理；宣传教育：教育健康居民糖尿病及其并发症的基本知识，以及糖尿病对人们健康的危害；前期干预：社区医院为居民制定健康生活方式的方案，如科学调节其饮食、运动、生活方式等的血糖调节，从而避免或延缓糖尿病的产生；定期检查：社区医院对居民定期进行血糖值等的身体检查，关注居民健康状况；治疗筛查：二级医院对轻度糖尿病患者进行诊断治疗，确定胰岛素摄入量等治疗方案，并对糖尿病患者进行糖尿病并发症的筛查工作；鼓励：鼓励糖尿病患者保持健康的生活方式和饮食习惯，进行适量的运动等；重症治疗：三级医院中专业的糖尿病医疗团队对重症糖尿病患者或已产生糖尿病并发症的患者进行专业化的治疗；随访：三级医院的糖尿病医生定期对糖尿病患者进行随访，关注糖尿病患者的治疗情况，及时调整治疗方案；后期管理：医院与社区相结合，采取医师、护理师，药师和营养师共同服务于糖尿病患者的方式，对糖尿病患者进行全方面的管理。

（二）以糖尿病为例对基于重点病种管理的医联体模式分析

通过对基于糖尿病管理的医联体模式的分析可知，基于重点病种管理的医联体模式相较于传统医联体模式的优势在于：

1.基于重点病种管理的医联体模式是传统医联体模式发展中更加注重对于对重点病种的管理。所以说，基于重点病种管理的医联体模式是对传统医联体模式的完善。

2.基于重点病种管理的医联体模式对居民进行分类管理。较传统的医联体模式更加注重对正常人群和高危人群的预防工作，以及治疗后居民的后期管理工作。

3.对于重点病种的管理，并非是传统医联体模式中三级医院的全科医生带动二级医院和社区医院对居民进行健康管理。而是由单病种管理杰出的医院带动二级医院和社区医院对该单病种进行诊疗。例如：对于糖尿病的管理，应由对糖尿病管理由突出治疗经验和管理水平的三级医院带动二级医院和社区医院对糖尿病进行管理，这样可以将糖尿病的医疗资源集成化，同时对糖尿病患者的治疗更加专业化。

4.由于有专业化的治疗团队，对糖尿病等重点病种的诊疗更加准确，医院间的合作更加紧密，绿色通道的使用率更高，使得患者对该医联体模式更加信任，愿意配合基层社区医院的管理。这能从根本上缓解三级医院的就诊治疗压力，将三级医院的资源更好地为重症患者服务；在为轻度患者提供更好的诊疗环境的同时提高二级医院和社区医院的医疗资源利用率。

六、结语

基于重点病种管理的医联体模式使传统医联体模式发展中更加注重对重点病种的管理，即对重点病种建立“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的医联体模式。所以说，基于重点病种管理的医联体模式是对传统医联体模式的完善；本文首次构建了基于重点病种管理的医联体模式，该模式仅是基于重点病种管理的基础，有待于对重点病种管理的细节做更进一步的研究。

[基金项目：黑龙江省教育厅科学技术研究资助项目（11551107）阶段性成果；哈尔滨商业大学2015年研究生创新科研资金项目（YJSCX2015-365HSD）阶段性成果。]

参考文献：

[1] 万鹏，朱书缘.卫生部部长陈竺：医改下一步重点是建立“医联体”.http：//theory.people.com.cn/n/2013/0306/c40531-20691843.html，2013.3.6

[2] 我国16个重点病种的国家中医临床研究基地论文统计表（2008年～2013年）.世界科学技术—中医药现代化，2013（5）

[3] Vera Antonia Buchner， Vera Hinz， Jonas Schreyo. Cooperation for a competitive position： The impact of hospital cooperation behavior on organizational performance[J].Health care management review ，2015

[4] Thomas Rotter， Daniela Popa， Beatrice Riley， Tim Ellermann， Ulrike Ryll， Genc Burazeri， Piet Daemen， Guy Peeters and Helmut Brand. Methods for the evaluation of hospital cooperation activities （Systematic review protocol）[J].systematic reviews ，2012（16）

[5] T.Welsch，M.vonFrankenberg，T.Simon，. Krankenhaus koopera- tionsmodelle [J].Chirurgie und konomie ，2012

[6] 陈航，王雪峰.基于F-H分析法的医院与社区卫生服务中心合作冲突分析[J].系统工程，2015（3）

[7] 张利江，刘子先.医联体中协同医疗任务分配问题[J].工业工程与管理，2015（1）

[8] 陈妍，周文慧，华中生，单汨源.面向延时敏感患者的转诊系统定价与能力规划[J].管理科学学报，2015（4）

[9] 齐锋，靳宏光，于兰.国家中医临床研究基地建设重点病种（冠心病，脑卒中病）治疗情况分析[J].吉林中医药，2013（8）

（作者单位：哈尔滨商业大学管理学院 黑龙江哈尔濱 150028）

（作者简介：刘晓峰，哈尔滨商业大学教授，博士生导师。）

（责编：贾伟）

作者：刘晓峰 王玉娇 任宗伟

中医一体化糖尿病优质护理论文 篇3：

智慧养老下杭州市慢性病老年人出院后延续性护理现状研究

摘 要：智慧养老是全新的养老模式，本课题主要研究杭州市慢性病老年人出院后延续性护理的现状，为建立更完善的延续性护理模式提供依据。

关键词：慢性病老年人 延续性护理

自2013年起，杭州在全國范围内率先探索养老服务的“智慧模式”，智慧养老在杭州不断的升级发展。近年来，杭州市老年人口总量急剧增加，老龄化快速发展。此外，随着人民生活水平的提高以及生活方式的改变，各种慢性疾病不断出现，病人对延续性护理的渴望与日俱增。目前我国老年人慢性病的患病率极高已成为威胁老年人健康和生命的主要疾病。在杭州社区慢性病调查中显示社区老年人慢性病患病率为94.87%，大部分的老年人都患有一种及以上的慢性病，延续性护理对于慢性病护理有着不容忽视的作用，对改善病人身心健康、降低病人医疗费用及提高病人生活质量有重要意义。

一、延续性护理的概述

延续性护理是整体护理的一部分，即患者住院护理的延伸，使出院患者能在康复期得到持续的卫生保健，更有利于促进患者的康复，从而减少因病情恶化再次住院，降低卫生服务成本。延续性护理强调帮助患者及照顾者提高自我护理能力，并不是直接为患者提供长期护理，以循证为依据为患者进行指导，包括药物的指导：药名、药物的常见不良反应、服药方法、用药须知等；根据患者的病情、饮食喜好、支付能力等提供个性化饮食指导；对患者出院后病情恶化症状识别及应对；为患者居住环境提供合理建议等。

二、延续性护理需求

一般来说慢性病患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍出现病情恶化及其他问题，加上很多慢性病老年人由于病情严重，缺乏自理能力，病情随时会发生变化，出院以后还需要专业的护理人员进行照护。张晓艳等的调查研究中显示社区老年病患者护理需求最高的是生病时护士能上门护理，占86%，慢性病老年人对卫生服务的需求大幅度增加。王小丽等的调查中显示，在被调查的856名老年人中，需要出院后延续性护理的有756名占89.47%。社区慢性病老年人病程长，随着年龄的增加，器官功能衰退，自我照护能力较低，对照护的需求也就逐渐增加。由此可以看出大部分慢性病老年人出院后对延续性护理的需求很大。

三、延续性护理模式

1.基于医院的延续性护理模式。

1.1开设护士门诊。杭州一些大医院开设有专科护士门诊，专为糖尿病、高血压、心脏病等慢病提供专科护理和指导。挑选有经验的专科护士，进行专业的培训，考核合格后可开设专科门诊，以优质、高效、专业的护理工作为患者提供延续性护理，例如，糖尿病护理门诊专为糖尿病提供收费护理并免费传授糖尿病的相关知识及健康咨询等，满足出院患者的延续性护理需求。还有一些医院开设免费的护士专家门诊，开通热线电话，为出院的患者提供各方面的咨询服务。

1.2成立延续性护理中心。延续性护理中心一方面确保患者康复的连续性，另一方面提高了患者的满意度和自我管理能力。杭州萧山康达中医院、杭州康达老年护理中心是按卫生部二级乙等中医医院标准筹办的一家非营利性医疗服务机构。同时为萧山地区老年、残障患者提供医疗、康复、护理服务于一体的“养老式”医院。

1.3出院指导及电话随访或家访。出院指导是指在住院期间，病人和家属得到良好的护理指导和后续照护安排。患者出院后，护士应该从各方面进行详细的出院指导，让家属督促患者执行。 电话随访通过口头的形式给患者提供护理指导，有利于节省资源，是延续性护理的重要手段之一。但是，有些问题通过电话难以解决，就需要通过家访，能更加直观的发现问题，解决问题，还有利于建立护患亲情服务。

2.基于社区的延续性护理模式。家庭病床。杭州推出“医养护一体化签约服务”后，闸弄口街道社区卫生服务中心试点社区之一，而家庭病床作为签约服务的推进项目之一，街道服务中心的医生表示病人住的是家庭病床，但他们要对病人进行跟住院病人一样的管理。建床后第一次出诊要详细询问患者病情，进行生命体征等检查，并根据检查结果制定治疗计划，而且每次提供相关康复理疗等服务都要做好详细记录，并及时做好疗效评估。家庭病床是目前杭州社区开展延续性护理的主要形式，不但提高了患者生活质量，且降低了医疗费用，从而减少了患者住院压力，因此得到社会的广泛认可。

3.医院-社区防治一体化。该模式将护理中心由医院转移到社区及家庭，让患者能够得到持续的康复指导，同时有利于医疗资源的合理分配，减轻医院的服务压力，提高社区的护理服务能力。杭州市米市巷街道卫生院签约医养护居民能享受免费的健康管理、省市级医院专家的预约挂号、大型仪器设备预约和家庭病床等服务，对于慢性病人的用药中心也能全力以赴基本满足，让居民享受足不出户实实在在的家门口医疗服务。

四、存在问题

1.医院和社区慢性病管理交接不顺畅。目前杭州很多医院和社区的医疗服务中心之间，卫生服务不能做到很好的衔接。虽然存在医院社区防治一体化的护理模式，但是慢性病患者出院后的延续性护理还很难真正让患者放心。医院和社区实施的内容很多都有重合，从而造成卫生资源的浪费。缺乏严密的管理体系，慢性病患者的交接不顺畅，使医院和社区不能很好的配合互动。

2.以“病”为中心的慢性病延续性护理模式。现阶段关于延续性护理的研究方向都倾向于对不同类型疾病的延续性护理模式的探索。但是老年人慢性病患者往往不止患有一种疾病，通常有两种及两种以上的疾病。在这种情况下，只针对一种慢性疾病的护理模式不能达到理想的护理效果，需要探索更加科学、系统、全面综合的延续性护理模式。

3.延续护理服务内容单一。目前杭州市延续性护理服务模式和内容还较为单一，单一服务对于病情较严重的患者来说远远不能满足需求。不同的患者会有不同的需求，有些患者不能自理，需要随时的护理；有些患者在出院以后产生一些心理上的问题，需要给予心理上的护理。患者在疾病的不同阶段也会有不同的需求，所以要满足患者的需求护士必须能够提供多样化护理服务。

4.社区资源不足，护理队伍尚未健全。目前大部分的出院患者护理由医院提供，在这个过程中医院需要投入较大的资源。杭州市缺乏第三方出院护理机构，社区的护士的专业素养较低，慢性病管理的知识与技能薄弱，无法得到患者的信任。社区护士的人力资源有限，杭州市社区家庭病床的实施过程中，社区医护人员表示有资格建家庭病床的医生就是负责签约服务的全科医生，门诊、签约病人已经忙得够呛，家庭病床的患者基本都靠加班加点完成，随着要求建床的居民越来越多，医护人手紧缺。

五、对策建议

1.形成医院社区的一体化网络。医院社区都应该明确各自的职权和义务，根据患者的情况为其提供针对性的个性化延续性护理。将医院和社区之间的信息做到有效连接，全面整合患者的信息，避免信息的重复采集，形成系统的管理体系，使社区和医院的信息能够双向传送，做到医院和社区的无缝对接。

2.丰富延续护理服务内容。从患者生理、心理社会等各方面的需求出发，提供全方面的护理服务。逐步与社区展开合作，开展专题讲座、志愿者服务、健康咨询等，使延续性护理的内容更加丰富。延续性护理除了日常的饮食、用药外，还应给患者及其家属普及症状的识别知识以及突发情况的应对等。

3.建设慢性病专业化护士队伍。健全专业护士队伍，加强对参与延续性护理服务护士的专业培训，延续性护理的服务对象、内容、方式都制定统一的标准，明确社区护士的准入资格，建立完善的制度，从而保证社区护士的专业性和参与性，保证服务质量，得到患者的认可，同时解决专业医护人员紧缺问题。

4.完善相关法律法规，呼吁卫生服务政策支持。对于延续性护理服务的提供者、服务的对象、内容以及医护人员上门护理所涉及的规范标准与法律法规都需要不断完善。同时延续性护理的展开需要政府相关政策的支持，政府应该发挥带头作用，加大对卫生服务的资金投入，协调规划卫生服务资源，使其能够得到制度和政策保障。

参考文献：

[1]王小丽.社区慢性病老年人延续性照护需求的现状调查及对策[J].中国实用护理杂志，2016，（16）：1205-1209.

[2]张晓艳. 武汉市某社區老年人慢性病情况及护理需求的调查分析[J]. 中国临床护理，2013，（02）：170-171.

作者简介：郭杉杉（1996—）女。民族：汉。浙江东阳人。本科，浙江中医药大学。研究方向：公共事业管理。通讯作者：吴美珍，副教授。

作者：郭杉杉 吴美珍