第一篇：医疗机构检查表范文
医疗机构综合监督检查表
机构名称： 主要负责人： 地 址： 联 系 电话：
一、医疗服务
1、持有效《医疗机构执业许可证》 是( )否( )
若无效，注明具体情况： 。
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是( )否( )
超范围，性传播疾病 □ 口腔 □ 医疗美容 □ 其它：
3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记 是( )否( )
具体注明未登记项目：
4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》 名。抽查护士5名，持《护士执业证书》 名。
医师注册类别与执业类别不一致 人，注册范围与执业范围不一致 人，注册地点与执业地点不一致 人。
护士注册执业地点与实际执业地点不一致 人。
5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。 是( )否( )
若存在，具体出租、承包的科室是： 。
6、是否存在非法刊播医疗广告 是( )否( )
违法刊播医疗广告，具体违法内容：(选择以下内空)
未取得《医疗广告审查证明》 □ 《医疗广告审查证明》超出有效期限 □
发布的医疗广告内容与审批的内容不符 □ 其它：
7、是否开展母婴保健技术服务 是( )否( )
是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务
是( )否( )
8、处方是否按照规定标准和格式印制
是( )否( ) 处方是否由在本机构取得处方权的医师开具
是( )否( )
9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。
是( )否( )
二、疫情报告情况
10、是否有门诊日志 是( )否( )
门诊日志登记是否齐全 是( )否( )
11、是否有传染病报告登记簿
12、是否使用国家法定传染病报告卡 发现的法定传染病是否按规定进行了报告
13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全
三、医疗废物处置
14、是否有医疗废物登记记录
15、是否按规定分类收集、包装医疗废物
16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定
17、医疗废物处置：交集中处置单位 □
自行处置:焚烧 □
四、预防控制措施
18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”
19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全
21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求
五、处理意见
被监督单位签名： 监督员签名： 是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(其他： 是( )否( 是( )否( 是( )否( 是( )否( 检查日期：) )
) ) ) ) )
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第二篇：医疗机构依法执业监督检查表
一、医疗机构基本信息
名称 经济类型 类别 地址
邮政编码
注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人(负责人) 身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级
批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态
二、在岗人员基本信息
职工总数 其中： 医生岗位 (执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册 );护士岗位 (持护士执业证书 已注册 );医技岗位 ( B超 心电图 放射
检验 药剂 )。(个人信息见附表)
三、检查内容
1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验 ( 是 否﹚;
2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚;
3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚;
4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否)审核批准的科目是否都开设(是 否) 超范围科目 ;
5、是否存在出租、外包科室或房屋
( 是否 );
6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动
﹙是 否﹚;
7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作
﹙是
否 ﹚;
8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为
﹙是
否 ﹚;
9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记(是 否);
10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记 (有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为)
是 否 );
11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动 (是 否);
使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动(是 否); 使用医师从事本专业以外的诊疗活动 (是 否); 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作 (是 否); 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质
﹙是
否);
12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者(是 否);
13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。 ﹙是 否﹚;
14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚;
15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚;
16、是否未经批准擅自发布医疗广告
﹙是 否﹚;
17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容
﹙是 否﹚;
18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况 。
19、本是否有临床用血 是( ) 来源途径否( ) 20、医疗器械是否索证、验收、登记 是( ) 否( )
21、本是否发生医疗事故 是( ) 否( )
被检查单位陪同人签名： 检查人签名
检查时间：
第三篇：医疗机构依法执业监督检查表
一、基本情况
机构名称： ;法定代表人： ; 单位地址： ; 负 责 人： ;联系电话： ;邮政编码： ; 执业医师： 人;执业助理医师： 人;持《护士执业证书》： 人; 药剂人员： 人;医技检验人员： 人; 核准床位数： ;实际开设床位数： ;
二、检查内容
(一)许可情况
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是( ) 否( ) 2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是( ) 否( ) 3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是( ) 否( ) 4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》
是( )否( ) 无( )
5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是( ) 否( )
6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续
是( ) 否( )
7.是否经过批准开展医疗美容服务 是( )否( ) 无( ) 8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是( )否( ) 无( ) 9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是( )否( ) 无( ) 10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术(人流、药流、引产)
是( )否( ) 无( )
11.是否按照规定配置、使用大型医用设备的
是(
)否(
) 无(
)
12. 是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的
是(
)否(
) 无(
)
(二)人员情况
13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业(执业范围)以外的诊疗活动的
是( ) 否( ) 14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是( )否( ) 15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的
是( )否( ) 无( )
16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动(即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作)的 是(
)否(
)无(
) 17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
是( )否( ) 无( ) 18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是( )否( ) 无( )
19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是(
)否(
) 无(
) 20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是(
)否(
) 无(
)
(三)执业情况
21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是( ) 否( ) 22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质
是( )否( ) 无( )
23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是(
) 否(
) 24.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是( )否( ) 无( ) 25.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的
是(
)否(
) 无(
)
26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的(医学上确有需要的除外)
是(
)否(
) 无(
)
27.是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的
是( )否( ) 无( )
28.是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的
是( )否( ) 无( )
29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的
是(
)否(
) 无(
)
30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是( ) 否( ) 31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的
是(
)否(
) 无(
) 32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的
是(
)否(
) 无(
) 33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是( )否( ) 无( ) 34.是否存在出具虚假证明文件的 是(
)否(
) 无(
) 35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的
是( )否( ) 无( )
36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是( ) 否( )
(四)传染病管理
37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是( ) 否( ) 38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是( ) 否( ) 39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等
是( ) 否( )
40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是( ) 否( )
(五)其他
41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是( ) 否( ) 42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是( ) 否( ) 43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的
是( ) 否( )
44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是( ) 否( ) 45.是否发生负次要责任医疗事故 是( ) 否( ) 46.是否发生负主要责任医疗事故 是( ) 否( ) 47.是否发生负全责责任医疗事故 是( ) 否( ) 48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是( ) 否( ) 49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是( ) 否( ) 50.是否存在未按规定进行转诊的 是( ) 否( ) 51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是( ) 否( ) 52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的
是( ) 否( ) 53.是否存在未按规定保存病历资料的 是( ) 否( ) 54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是( ) 否( ) 55.是否存在违反临床用血有关规定的 是( ) 否( ) 56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是( ) 否( ) 57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是( ) 否( ) 58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等
是( ) 否( )
59.是否存在未经备案，擅自组织义诊(含大型会诊、普查)活动的
是( ) 否( )
60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的
是( ) 否( )
61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是( ) 否( ) 62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的
是( ) 否( )无( )
63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是( ) 否( ) 64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的
是( ) 否( )
注：1.在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。 2.没有该项目的，填“无”。
第四篇：医疗机构专项整顿监督检查表
医疗机构卫生监督检查表
被检查单位名称： 单位地址： 法 人： 主要负责人： 联系电话： 检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局
检查时间：2017年 月 日 时 分至2017年 月 日 时 分 检查地点：
一、基本情况: (一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：
有效期至201 年 月 日
(二)人员情况：现有医务人员 名，其中执业助理医师 名，护士 名，乡村医生 名，药师 名，检验师 名，其他卫生专业技术人员 名，无资格人员 名。
(三)诊疗场所 是否是新建( ) 使用面积： ㎡ 是否“四室”(包括诊断室、药房、处置室、观察室)分设： 是( )否( )
二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动： 是( )否( )
(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验： 是( )否( )
(三)机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更， 有( )无( )
如果有是否进行变更或注册登记： 是( )否( )
(四)是否存在未取得资格人员独立执业情况： 是( )否( )
(五)处方管理
1.处方是否按照规定标准和格式印制 是( )否( ) 2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象 是( )否( ) 3.是否 按规定合理使用和保存 是( )否( ) 4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况 是( )否( ) 5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象 是( )否( ) 6.是否存在存放、使用过期失效药品 是( )否( )
(六)医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。 是( )否( )
(七)是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为： 是( )否( )
(八)是否存在出租(承包)科室行为： 是( )否( )
三、传染病防控
是否建立传染病报告登记簿 是( )否( )
发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告 是( )否( )
是否经营销售和接种疫苗 是( )否( )
四、医疗废物处置
是否建立医疗废物登记记录 是( )否( )
是否按规定分类收集、包装医疗废物 是( )否( )
医疗废物包装物、包装容器是否符合规定 是( )否( )
医疗废物处置情况：交集中处置单位 □
自行处置:焚烧 □ 其他：
五、院感防控措施
高压灭菌设备; 有□;无□
紫外线灯;有□;无□
有效期内的消毒药剂;有□;无□
消毒隔离制度;有□;无□
诊台、诊室每天消毒并记录 ;是□;否□
消毒灭菌物品与其他物品分开贮放;是□;否□
严格执行“一人一针(管)一用” ;是□;否□
六、制度资料
各项管理组织、管理制度建立情况 有□;无□，制度是否上墙 是□;否□
七、其他
(一)是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训(查记录)： 是( )否( )
(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作： 是( )否( )
被监督单位当事人签名(盖章)： 卫生监督员签名：
年 月 日
第五篇：医疗机构传染病监督检查表
单位名称： 负责人/法人
地址： 联系电话：
一、传染病防治
1、是否建立并执行疫情报告管理制度( )，人员培训制度( )消毒隔离制度( )，传染病预检分诊管理制度( )，医疗废物处理管理制度( )，院内感染管理制度( )预防性生物制品管理制度( )，血液安全管理制度( )。
2、人员培训：工作人员接受传染病防治知识和技能( )，医院感染控制知识( )， 医疗废物处置相关知识( )，消毒隔离相关知识培训( )。
3、是否有专门部门或者人员承担传染病疫情报告是( )否( )，记录是否规范、完整是( )否( )。门诊日志：有( )无( )。传染病登记本：有( )无( )。使用国家统一的传染病疫情报告卡：是( )否( )保存。是否实行网络直报，是( )否( )
4、是否执行传染病预检、分诊制度：是( )否( )。
5、是否设立感染性疾病科：是( )否( ); 发热门诊管理情况： 有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊是( )否( )。
6、是否对医务人员开展手足口病、流感等传染病诊断、报告、治疗及防控知识的培训：是( )否( )
二、医院感染管理
1、是否设立独立的感染管理部门是( )否( ) 专职人员 人。
2、是否开展医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查是( ) 否( )。
3、是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员洗手卫生监测是( )否( )。
4、使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 有( )无( )。
5、口腔科、血液透析室、消毒供应室等高危科室消毒措施执行情况差( )、一般( )、良好( )。
三、医疗废物(废水)管理
1、是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员是( )否( )。
2、是否按规定分类收集医疗废物是( )否( )。是否按规定包装医疗废物是( )否( )。是否按要求对医疗废物进行登记、运输是( )否( )。
3、有无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物有( )否( )。
4、有无污水处理设施(或站)：有( )无( );有无、污水处理设施是否运转正是( )否( )。
被检查人签字： 检查人签字：