医疗质量管理检查表

2022-09-05

第一篇：医疗质量管理检查表

CT医疗质量检查表[本站推荐]

CT质量检查标准表

检查部门：时间：质量标准评估方法问题反馈

1、检查资料保管完好、各种登记齐全;成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，查登记本和抽查原始资料，原始资有明确的质量与安全指标、定期进行统计与分析(每月料，查质量与管理小组材料。有完整的记录，每季度有分析)，有能够显示持续改进效果的记录。

2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间<30分;报查阅报告单，急诊、普通报告是否告单书写合格率100%。延时，报告单正确率。

3、有医学影像专业医师的职业资格证书登记，由专业查看有无登记及制度，抽查报告医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度。单。

4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程;检查疑查看有无制度，有无会诊记录。难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录。

5、有报告书写规范，能从信息系统获取报告时间及书

抽查报告单是否规范，有无记录。写标准并有监管和持续改进记录。查看有无规范及质控指标，抽查人

6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标。员考核操作。

7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设查记录，有无操作流程规范，有无备运行完好率>95%。专人维修保养记录。

8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定查看有无质评小组，定期质评及评期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和价记录。技术能力评价的内容，甲片率≥95%。提供患者辐射易损脏器的防护用

9、有环境防护，工作人员职业健康防护和受检者防护品，如铅布(遮盖如性腺等);提制度并严格执行，定期对工作场所，设备和人员进行检供患者陪人铅衣。是否对受检者及测和监测。陪同人采取防护措施。

10、CT诊断与出院诊断符合率≥90%。结合病案检查报告。

11、CT检查阳性率≥70%。查看阳性率。

12、查出紧急异常(危急值记录)，结果及时向临床医是否及时反馈，导致不良后果;抢师反馈，有紧急意外抢救的物品及应急预案，并有抢救救物品不全、有无应急预案、抢救记录。记录。

13、临床科室医务人员满意度≥90%。查看满意度情况。

14、医疗废物分类，收集等管理符合流程。现场查看是否合格。根本原因分析:

整改意见：

质控人员签字：

日期：

整改措施：科室负责人签字：日期：

改进评价：科室负责人签字：质控人员签字：日期：

第二篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表(100分) 被检查科室：月份：分扣分及实得项目考评内容考评方法值理由分认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。 5分作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。 2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1

2 次扣0.2分业务学习制度、疑难危重病例讨论业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师(至

2 死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时;急不符合一项扣0.5分。

二、核

2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合心制度要求。 30分交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度(大、中型手术)。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、

6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。 ①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。 1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

2 病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。 6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误;术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人;术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录(或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名)、术后及时查看病人。急救设备、药品(呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分等)是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度(包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染)。手术安全核查与手术风险评估执行未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分手术部位标识无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度：缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。 15分患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等;特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分(医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定)(医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

2 药物使用率65%，抗菌药物使用强止。 ≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。 2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1%

2 送检率≥10%。扣0.2分。 Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。 0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分;期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分建立随访制度，管床医生应对所有病

3 分，扣完为止人出院后随访，指导后期康复训练。总分：检查者签名：被检查科室负责人签字：年月日

第三篇：医疗卫生机构传染病防治卫生监督及消毒管理监督检查表

一、基本情况：

单位名称:________________________地址：______________________

法人代表/负责人：________________电话：______________________

二、检查内容：

传染病防治卫生监督：

1.是否建立传染病防治管理制度。 ()

2.是否明确传染病防治责任人。()

3.是否建立疫情报告制度/报告卡。()

4.疫情报告网络直报是否通畅。 ()

5.是否有门诊工作日志制度/门诊病人登记本。 ()

6.有无医疗废物管理制度。()

7.治疗室内是否配备必要的手卫生设备。 ()

8.医疗废物是否按照规定分类收集。 ()

9.医疗废物是否毁形、浸泡消毒处理。()

10.医疗废物登记内容是否齐全，是否有医疗废物处置登记本。()

11.待用无菌物品、无菌敷料是否注明灭菌日期。()

12.医疗废物的盛放是否使用专用的包装物及容器。()

13.医疗废物贮存设施(暂存点)是否符合规定。()

14.暂存的医疗废物是否超过2天。()

消毒管理卫生监督

1.是否建立消毒隔离管理制度。()

2.是否参加消毒技术与消毒知识的培训。()

3.对消毒消毒产品(消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品)是否索证。(查索证资料)()

4.对消毒产品是否验收(查验收资料)。()

5.消毒产品存放条件是否规范。(查存放地点)()

6.对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒液是否按规定开展监测。()

7.开展压力蒸气灭菌消毒后的产品是否标识消毒时间。()

8.是否有消毒药物，消毒药物是否过期。()

9.是否按规范配置消毒药物。()

10.是否定期更换消毒液()是否有消毒记录()

11.是否定期对室内空气进行消毒()有无紫外线消毒登记本()

陪同检查人：__________________检查人:____________________

第四篇：医疗机构综合监督检查表

机构名称：主要负责人：地址：联系电话：

一、医疗服务

1、持有效《医疗机构执业许可证》是( )否( )

若无效，注明具体情况：。

2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。是( )否( )

超范围，性传播疾病 □ 口腔 □ 医疗美容 □ 其它：

3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是( )否( )

具体注明未登记项目：

4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。抽查护士5名，持《护士执业证书》名。

医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。

护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。

5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。是( )否( )

若存在，具体出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播医疗广告是( )否( )

违法刊播医疗广告，具体违法内容：(选择以下内空)

未取得《医疗广告审查证明》 □ 《医疗广告审查证明》超出有效期限 □

发布的医疗广告内容与审批的内容不符 □ 其它：

7、是否开展母婴保健技术服务是( )否( )

是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务

是( )否( )

8、处方是否按照规定标准和格式印制

是( )否( ) 处方是否由在本机构取得处方权的医师开具

是( )否( )

9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是( )否( )

二、疫情报告情况

10、是否有门诊日志是( )否( )

门诊日志登记是否齐全是( )否( )

11、是否有传染病报告登记簿

12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告

13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全

三、医疗废物处置

14、是否有医疗废物登记记录

15、是否按规定分类收集、包装医疗废物

16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定

17、医疗废物处置：交集中处置单位 □

自行处置:焚烧 □

四、预防控制措施

18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”

19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全

21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求

五、处理意见

被监督单位签名：监督员签名：是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(是( )否(其他：是( )否( 是( )否( 是( )否( 是( )否( 检查日期：) )

) ) ) ) )

))))

第五篇：医疗机构日常卫生监督检查表

单位名称：法人代表：

单位地址：主要负责人：联系人：

《医疗机构执业许可证》

1.1 《医疗机构执业许可证》(正副本)

有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日;登记号： ;

1.3 核准诊疗科目： ; 1.4 已开展诊疗科目： ; 1.5 是否按期校验

1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借 1.8 《执业许可证》过期、失效 1.9 《执业许可证》伪造、涂改

诊疗科目开展情况

2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动

医护人员执业情况

3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人， 3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人 3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人， 3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人 3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动

日常开展诊疗活动情况

4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” 4.3 有无违法开展性病诊疗活动 4.4 有无违法发布医疗广告 4.5 是否按规范要求使用血液(★) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射(★)

职业放射卫生开展情况

是( )否( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 是( )否( ) 是( )否( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方： ;

有( )无( ) 有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室： ;

是( )否( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( ) 有( )无( )

联系电话：

4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( ) 5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检(★) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度(★)

传染病疫情报告

6.1 有无专人统一向上报传染病疫情 6.2 有无传染病相关知识培训计划、记录及内容 6.3 有无传染病诊断、报告、登记、核对制度 6.4 有无传染病疫情报告日常检查机制(★) 6.5 近六个月有无传染病疫情个案

6.6 个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报 6.7 有无传染病疫情报告专用登记本

6.8 门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况(★)