第一篇：中医心梗病历范文
中医护理病历
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。
二、生理评估
1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：(规则、困难)
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)
4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)
5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)
6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)
7、体位(自主、被迫)
8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);
9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)
10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I
3、根据需要给予热敷。 I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果(O)
1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I
6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)
1、 病人排便正常。
2、 排便时疼痛减轻。
3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果(O)
1、 病人主诉不适症状减轻或消失。
2、 病人没有受伤。
3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)
1、 病人能自述焦虑的原因。
2、 病人能说出减轻焦虑的方法。
3、 病人能正确对待所患疾病。
4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)
1、 病人能够自己进食。
2、 病人能自行入厕。
3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;
4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
第二篇：中医住院病历
中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写(60分钟)
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案： 住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×
109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证—热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减：
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服
第三篇：面瘫-中医病历
首次病程
患者：吕月平，女，67岁。因“口角歪斜一天 ”于2013-09-05入院。
病例特点：
1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫;西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃
P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。本病当与“中风，面痛病”相鉴别。中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。面痛病：面部如刀割，火灼状疼痛，不能触碰，而无口角歪斜，闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.口角歪斜一天
2.查体：BP150/100mmHg神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显，左侧贝尔征阳性。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心率约78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
3.辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍，头颅CT可鉴别。三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感，常在无明显诱因下突然出现疼痛，有明显的“扳机点”，无口角歪斜，与之可鉴别。 入院诊断
中医诊断:面瘫 风寒证
西医诊断:特发性面神经麻痹 高血压病3级(极高危) 腔隙性脑梗死
诊疗计划：1.完善入院常规检查。2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主，辅以降压，抗病毒、营养神经等综合治疗。3.嘱患者尽量避免面部受风寒，畅情志，清淡饮食，中药予以散寒祛风通络治法，方选牵正散加减化裁，方药如下： 白僵蚕10g
防风10g
丹参10g
陈皮6g 神曲6g
红花10g
甘草6g
蒲公英10g 麦冬10g
制半夏10g
麻黄6g
干姜6g 上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。
第四篇：中医骨伤门诊病历
一、 基本信息
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱
定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。
第五篇：中医中风住院病历
入 院 记 录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺
初步诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
首 次 病 程 记 录
2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软;血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木;瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养，故心自悸动;气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。
中医病证鉴别：1.中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。
2.中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
3.中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。
西医诊断依据：
(1)50岁以上。高血压病史10余年。
(2)临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。 (3)体征：BP：140/80mmHg (4)伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。 诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
西医诊断：1.脑梗塞
2.高血压病一级
治则治法：益气养血，化瘀通络
方药：补阳还五汤加减
黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。
针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。
推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。
西医治疗：
(1)一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。
(2)降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。 (3)其他对症手段。 辨证调护：
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
(1)积极防治高血压。
(2)养成健康积极的生活方式。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。 xxxxx
2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻;西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx