第一篇：中医护理病历分析
中医护理病历书写规范
一、 中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、 入院评估表
1、眉栏
(1)职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。 (2)入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、 主诉及简要病情 (1)主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状(或体征)及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天;②发热咳嗽、头痛1天;③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 (2)简要病情另起一行。
①本次发病的原因(诱因)，如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、 护理诊断/问题项目表(附表9)
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、 中医护理诊断(护理问题) (1)概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。 (2)要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求(与发热、纳差有关)。
自理能力低下(与年老气虚、喘息不得平卧有关)
清理呼吸道低效(与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关)。 ③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：皮肤完整性受损(与强迫体位、全身营养不良性水肿有关)对
(与护士未及时翻身、组织受压有关)错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。 ⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。 2 护理评价
(1)对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准(A：已解决，稳定;B：基本解决，有明显的改善和进步;C：变化不明显，稍有缓解;D：无进展，未解决;E：恶化)，选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
(2)护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高(39℃)，在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、 护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同(附表6)。
五、出院评估表(附表10) 1 、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体(全身心)护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、 出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。 实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等(可查看原有病历、与医生沟通等)
2、问病史(包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
(1)注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 (2)主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 (3)患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
(1)要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
(2)提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
(3)提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
(4)提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
(5)提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
(6)护理措施要有针对性(即要针对提出的问题及问题依据来制定)，而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
(7)护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
(8)手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
(1)健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
(2)每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述(如患者某天有新用开药，应及时作用药指导)。
(3)患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：
(1)应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。 (2)内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
(3)出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。
(4)特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：
(1)新进院的3年内护士每两月写一份;三年以上护士每季度一份。
(2)选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。 (3)科室护士长应对病历评阅并签名。
第二篇：中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、内一科中医护理管理体系不健全。
2、内二科、妇产科无中医征候分型。
3、内一科专科护理不到位，未体现情志护理，内二科、妇产科、外骨科病人对生活起居的护理不满意，妇产科无舌苔脉象诊断。
4、内二科、外二科、妇产科针刺法不熟练，未掌握操作流程。
5、妇产科、内二科中医宣教内容患者不知晓。
二、改进措施:
1、改进护理管理体系，符合总护理部要求。
2、中医病名必须有症候分型。
3、根据征候进行辨证施护，突出中医特点，四诊内容齐全，记录中有情志护理内容，
4、护士长指导，要求护士反复练习，熟练掌握针刺法，让患者得到满意的治疗。
5、健康宣教、出院指导细致，告知患者及家属生活起居、饮食宜忌，嘱咐按时复诊。
6、加强中医知识培训，掌握基本内涵。 2013年1月 中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、内一科、内二科护理记录未体现中医情志护理，患者反映沟通时间少。
2、内一科患者对中医专科护理不满意。
3、外骨科康复护理未做到，不能协助患者进行肢体功能锻炼。
4、抽查妇产科、外骨科护士拔法罐，操作技能不熟练，不知道适应症、禁忌症。
5、内一科、外骨科出院宣教不到位，中药的性能未解释，头面部的刮痧保健疗法没有向患者介绍。
二、改进措施:
1、利用巡视、晨晚间护理时间与患者交流，消除紧张、焦虑情绪，使其情绪舒畅。
2、学习中医基础知识，根据病情辨证施护，实施艾灸、中药足浴、针刺等治疗，体现种特色，提供优质护理服务。
3、康复期的患者有详细的护理计划，要求责任护士熟悉各种中医操作手法，用中医按摩、推拿手法对患者实施肢体功能训练，使其早日回归社会。
4、每周进行中医培训，护士长现场操作，让护士掌握操作细节 ，争取人人过关。
5、认真做好宣教工作，耐心向患者解释中药的性味、作用，告知患者及家属刮痧的方法、注意事项。 2013年2月
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、内一科、外骨科无中医征候分型，内一科患者对辨证施护不甚满意，内二科水肿患者的康复护理不到位，外骨科患者的情志护理未体现。
2、妇产科护理记录未用中医术语。
3、内二科、妇产科护理措施中无中医指导内容，护理记录没有舌苔、脉象诊断。
4、现场考核护士毫针刺法，妇产科一名护士持针手法不正确，内二科科护士手法不熟练，
5、妇产科出院宣教没有做详细的介绍，未告知鱼腥草、益母草等常规草药的治病特点。
二、改进措施:
1、按中医征候分型进行辨证施护，生活起居、饮食护理到位，给患者营造舒适的治疗环境。询问患者耐受力，按体质进行康复训练，勤巡视病房，多与患者交流，提供中医药知识，调节患者情志，使其情绪舒畅。
2、运用中医术语书写护理文件。
3、中医操作符合本科特点，观察舌苔脉象，护理文件有记录。
4、加强针刺法练习，掌握操作流程。
5、掌握常见病的中医护理及用药，向患者及家属耐心宣教，告知相关中药的性能、采集。
2013年3月
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、护士未掌握中药的功效，学习效果差。
2、内一科、内二科生活起居的护理不周到，内一科护理记录中无中医护理治则，内二科、外二科无舌苔、脉象诊断。
3、内一科情志护理未体现。
4、内一科交班报告无中医病名诊断，妇产科、外一科、外二科体温单无舌苔、脉象记录。
5、中医水针穴位注射法考核，妇产科护士不知道三阴交的解剖定位，外一科护士物品准备不全。
二、改进措施:
1、加强中医知识培训，掌握所学内容，护士长定期考核。
2、运用中医特色进行辨证施护，使患者满意。护理记录内容规范。
3、选择合适的机会与患者交流，调节其情志，增进护患信任度。
4、护理记录中医诊断明确，有舌苔、脉象。
5、掌握穴位的解剖定位、作用。
2013年4月
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、 检查存在问题：
1、中医辨证施护记录不全，交班报告中无中医诊断，无舌苔、脉象记录。
2、常用穴位未掌握，不知道解剖位置及作用。
3、妇产科、外一科护理措施中午情志护理，询问3名患者反映与护士交流机会少。
4、耳针穴位疗法操作考核，外一科2名、妇产科1名护士操作手法不熟练。
二、改进措施：
1、质控员监督，对存在问题及时改进，护理文件使用中医术语。
2、落实培训措施，提高中医基本知识，为患者提供精湛的护理服务。
3、利用晨晚间护理机会与患者交流，调节患者情绪，消除不良因素，使其情志舒畅。
4、利用业余时间进行操作训练，掌握中医操作流程。
5、考核成绩与当月绩效挂钩。
2013年5月
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、外二科中医药培训效果差，护士没有掌握药物的性能及中医护理操作手法。
2、妇产科未体现中医优势，护理记录无中医术语。
3、外二科巡视病房时间短，没有及时与患者沟通，情志护理未重视，患者情绪紧张。
4、内二科护士未告知患者不知道水肿的健康饮食养生内容及用药注意事项。
5、外骨科出院宣教没有介绍中药的性味。
二、改进措施:
1、按计划进行中医培训，学习笔记详细，了解本科常用药物的作用。组织护士利用业余时间进行操作练习，要求掌握操作流程及注意事项。
2、利用中医知识提供护理服务，扩大中医影响。
3、学会沟通技巧，掌握患者的心态，消除不良情绪，使其安心治疗。
4、做好饮食指导，让患者满意。
5、熟记药物的性味、功效，做好健康宣教。
2013年6月
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题:
1、妇产科、外一科无中医诊断，外二科患者肢体功能锻炼不到位，内二科患者的护理措施中情志护理未体现。
2、妇产科护理记录未用中医术语。
3、内二科、妇产科护理措施无中医指导内容，体温单威胁舌苔、脉象。
4、现场考核护士针灸法，内一科、外一科2名护士不知道注意事项，妇产科1名护士手法不熟练。
5、外骨科出院宣教没有做详细的解释，未告知黄芩清热、当归活血等常规药物的疗效。
二、改进措施:
1、按中医症候分析进行辩证施护，给患者创造舒适的治疗环境。询问患者耐受力，按体质进行康复训练，勤巡视病房，多与患者沟通，提供中医药知识，调节患者情志，使其心情舒畅。
2、护士长指正，运用中医术语书写护理文件。
3、中医操作符合本科特点，观察舌苔、脉象，护理文件有记录。
4、加强针刺法练习，掌握操作流程。
5、耐心宣教，告知患者及家属相关中医养生，中药的性能、采集方法等。
2013年7月28日
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
二、 检查存在问题：
1、检查病历：妇产科(034780)、外二科(034929)、外一科(0348
33、034928)护理记录未用中医术语，外二科(035002)入院评估无主证、(035084)无主要症状，妇产科(0349
53、035904)首次记录无舌苔脉象诊断。内一科(030350
38、035052)无床头卡，内二科(035034968)入院评估无中医、西医诊断。
2、内一科、外一科情志护理未在护理记录体现。
3、内二科护士张淳婷拔火罐操作前后未记录、外一科护士岳敏操作前未检查罐口是否光滑，内二科护士张丽芳消渴的皮肤护理未掌握。
三、 改进措施：
1、运用四诊方法观察病情，中医护理文书规范，体现专科特点及情志护理，护理记录内容齐全。
2、加强巡视，做好生活起居护理，护理服务热情周到，给患者创造舒适的治疗环境。
3、加强中医操作技术培训，熟练掌握操作规程，体现中医特色护理。
2013年8月27日
中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题：
1、检查病历：妇产科(034780)、外二科(034929)、外一科(0348
33、034928)护理记录未用中医术语，外二科(035002)入院评估无主证、(035084)无主要症状，妇产科(0349
53、035904)首次记录无舌苔脉象诊断。内一科(030350
38、035052)无床头卡，内二科(035034968)入院评估无中医、西医诊断。
2、内一科、外一科情志护理未在护理记录体现。
3、内二科护士张淳婷拔火罐操作前后未记录、外一科护士岳敏操作前未检查罐口是否光滑，内二科护士张丽芳消渴的皮肤护理未掌握。
二、改进措施：
1、运用四诊方法观察病情，中医护理文书规范，体现专科特点及情志护理，护理记录内容齐全。
2、加强巡视，做好生活起居护理，护理服务热情周到，给患者创造舒适的治疗环境。
3、加强中医操作技术培训，熟练掌握操作规程，体现中医特色护理。
2013年9月24日 中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题：
1、检查病历：内一科中医病历有几份，不符合要求。检查病历内一科(03528
1、0354
48、035451)、内二科(035562)、外二科(03530
2、035517)入院评估无中医诊断，内一科首次护理记录无舌苔、脉象，妇产科(03528
9、035437)、内二科(035463)健康宣教单内容不全，内二科(035431)、外一科(035
517、035618)体温单有涂改，内一科(035454)10月28日、29日体温单上未记录生命体征。查交班报告内一科书写过于简单，没有体现病情的动态变化。
2、中医知识提问护士中医知识匮乏，内二科八纲内容未掌握，妇产科艾灸法、刮痧的作用叙述不完整，外一科未掌握痔疮的中医护理措施。
3、询问病人，各科护士能积极主动地接近患者，运用中医知识予以健康指导，多数患者知道疾病的用药注意事项及中医保健方法，但在护理记录中未体现情志护理。
4、妇产科刮痧方法未掌握，外二科湿敷法操作流程不熟练。
二、改进措施：
1、运用整体观念进行辨证，中医病历书写完整，各项护理记录齐全，交班报告内容详细，宣教认真，进行阶段性评估。
2、学习中医基础知识，提高护士素质，突出中医护理特色。
3、巡视积极，体现人性化服务，对住院患者的用药，治疗提供规范服务，提供适宜的康复和键康指导，实施健康教育后有文字记录。
4、按照总护理部的要求，观摩学习中医操作视频，熟练掌握中医操作技术，提高护理质量。
2013年10月30日 中医医院中医特色护理质量考核结果分析
一、检查存在问题：
1、检查病历：内二科(0358
28、035835)无中医诊断、主证，内一科(0357
11、035730)、妇产科(035758)无舌脉，宣教记录无阶段性评估评估，外二科周彦平病人灌肠体温单无标识，内二科发热病人体温单未显示，内二科卢寿红灌肠无护理记录。
2、询问病人及家属对疾病中医相关知识掌握少，中医宣教未达到预期目的。
3、中医护理操作流程未完全掌握，缺少环境评估、沟通及操作后通风。
二、改进措施：
1、中医护理病历书写完整，各种护理单记录内容齐全，符合规范。
2、根据病人及家属文化差异进行宣教，对年纪大、记忆力差的人员，需强化宣教内容，宣教语言简洁、浅显易懂。
3、各科护士按照中医护理操作标准进行操作，熟练掌握操作流程。
2013年11年30日
第三篇：第一季度中医特色护理质量评价分析
各护理单元：
护理部组织护理质量管理小组对各护理单元第一季度的中医特色护理质量进行了检查，通过检查发现内科中医护理质量评价指标基本达标，护理人员对本科室常见病的中医护理常规及本科中医护理技术操作、岗位职责、已熟练掌握，中医护理文书的质量较前有所提高。现将具体的情况通报给你们，请各护理单元结合科室存在的问题认真检查，积极整改。
一、存在问题
1、中医护理操作项目较少。
2、中医护理质量
(1)、极个别科室护士长对护理质量控制重视不够。
(2)、普遍存在对护理质量检查的内涵深度不够，未能真正的反应出护理质量存在的问题。
3、辨证施护质量
(1)、辨证施护措施个别科室落实不到位。 (2)、康复与健康教育不具体。
4、中医护理文书质量
(1)、护理记录有的较繁琐，重复记录无观察意义的东西。 (2)、护理记录中对病人的健康与康复指导记录不完善。 (3)、护理记录内涵质量不高，不能动态的反应出患者疾病的表现，中医护理特色不突出。
5、中医护理技能
(1)、有的科室中医护理技术操作的用物不全。 (2)、低年资护士对中医护理技能不熟练。
二、存在问题原因分析
1、未夯实护理质量标准、规章制度、操作规范的落实措施。
2、 护士长管理工作松懈、护理质量控制意识淡漠，对科护理质量控制小组的工作疏于督查。
3、对科室护理质量存在的问题整改的措施不力。
三、改进措施
1、严格执行各项护理质量标准、护理工作制度、技术操作规范。
2、加强护理人员的“三基”培训，把中医专科护理知识、中医护理技术操作、中医基础知识的培训夯实。
3、各护理单元护士长要加强管理，对科室存在的问题要召开科护士会议，认真分析，查找原因，制定切实可行的改进措施。
4、护士长要加强科护理质量管理，加强中医特色护理质量考核评价，突出中医护理特色。
2014年3月29日
第四篇：中医完整病历
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
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体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
第五篇：中医住院病历
中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写(60分钟)
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案： 住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×
109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：
1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
2.体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
3..实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
4.女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证—热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎
治则：清热利湿通淋
方药：八正散加减：
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
水煎服