中医内科护理病历范文（精选8篇）
篇1：中医内科护理病历范文
《护理管理学》考试要求
护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下：
1、文章内容
文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。
所拟题目的举例参考： 可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。
2、文章提交形式
文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。
3、文章格式
文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。字数1000—2000。
4、文章评价形式
老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。
文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。
医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：
物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。时间的管理:在患者多，护理人员相对较少的情况下，必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时，充分考虑每位护理人员的特点，扬起长避其短，健康宣教、病历书写由责任护士担当，主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任，同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况，实行“备班制”，如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时，备班护士必须在30分内到达，这样既加强了每班护士的力量，又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法，充分体现了以患者为中心的护理理念，既能更好的为患者提供优质服务，又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作，对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。
建立以人为本的护理服务体系:坚持以现代护理观为指导，以护理程序为框架，为患者提供连续的整体护理，提供一系列人性化服务：对患者采用人性化称谓，每天提供住院费用清单，发放出院复诊联系卡等。护士长平时利用早会加强护士工作作风和服务态度的思想教育，要求每位护士要以饱满、热情、积极、充满自信的精神面貌迎接每一天的工作，积极调整心态，使各种护理活动由原来的被动
服务转变为主动服务，使护理措施落实到位，充分体现护理工作的个性话和人性化特征。使每一位护士认识到良好的服务态度是保证护理质量的基础，同时也是当今市场经济竞争的重要手段。
加强医护合作:每天责任护士跟随医生查房，在全面了解患者病情的同时，还可以避免医护纠纷和护患纠纷。比如有些患者往往在分别面对医生和护士时所说的并不完全一致，有些患者因为“重医轻护”，会把在就诊中产生的矛盾转移给护士，一起查房就可以有效地避免这类问题，而且可以更快地把患者的基本情况反馈给主治医生，及时、正确的执行医嘱，减少护理差错。
加强工作责任心，提高护理文书质量。护理文书书写是医疗公诉中最重要的证据之一，应引起护士的高度重视。护理文书书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，除护理记录外，还包括体温单的记录和一些数据记录、给药医嘱执行签字记录等，这些都是临床护理工作的重要组成部分，从另一个角度反映护士对病人的观察和护理，是重要的法律文书。作为一名合格的护士一定要加强责任心，转变工作观念，重视对护理文书的书写。因为认真、准确、及时、全面的护理书写既维护了病人的利益，同时也维护了护士自己的利益。在工作中我科注重加强护理人员护理记录的能力，组织学习相关的护理书写规范并要求护理人员严格执行。
有人说一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的体会到作为一名临床护理管理者，不能单纯的凭着经验来管理，应该不断学习、不断探索、不断总结经验、不断开阔视野、不断更新知识、不断更新观念，用现代管理学理论知识和方法解决护理管理工作中的实际问题。通过此次学习，我会根据医院实际情况，将所学的新理念和新知识运用到实际工作中去，带领自己的团队，切实围绕以病人为中心，为每一位病人撑起一片安全的蓝天！为我们的护理工作的进步而努力！
篇2：中医内科护理病历范文
昭通中医医院
护理病历
【病人资料】
床号：63 姓名：代泽奎 住院号：14080649 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 籍贯：云南昭通
入院时间：2014-07-19 入院诊断：中医：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 西医 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病
主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
主要病情：患者于2014年7月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，调脂，利尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。
既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。
婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。
身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐。双肾区无叩击痛，脊柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。
【护理诊断】
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关
3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关
4、活动无耐力 与心排血量下降有关
5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关
6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关
7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关
与老伴去世有关
【护理措施】
气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。
体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。
营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。
活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停
止，如无缓解，应报告医生。
出院小结：
入院时间：2014-07-19 出院时间：2014-07-25 共住7天
患者因“活动后胸闷气短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二级护理，共住院7天。经医护人员精心的治疗和护理，患者病情好转，今日要求出院，住院期间，各项操作未出现意外，并经常深入病房，与病人沟通，征求意见，病人反映良好。情绪稳定，心情舒畅，又使病人了解预防本病复发的常识。
通过对病人的护理认为，对于协助生活起居尤为重要，特别是忌性情急躁，注意情绪控制，患者积极主动的配合时治疗的关键，所以我们应不断学习给病人提供更高质量的治疗和护理。
出院指导
1．平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。
2． 减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。
3． 告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访 【护理评价】
1、患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。
2、能按活动计划进行活动。
3、精神状态好转，活动耐力增强。
篇3：中医内科护理病历范文
关键词：电子病历,质量控制,微信平台
护理病历是护理人员对患者的病情观察、治疗、护理的客观记录,是病案资料的重要组成部分,同时护理病历作为《医疗事故处理条例》中的法定记录,在医疗纠纷中有着重要的举证作用。随着医院信息化的不断发展,电子病历具有书写快捷、记录清晰、格式规范、随时查阅等优点[1],逐渐取代了传统的纸质病历。但是在运行中也存在一些缺陷,微信是近年来使用最广泛的信息化社交工具,通过网络以各种方式快速地发送信息,使人们之间的交流更加的快捷、方便[2]。我科应用微信平台对心血管内科护理电子病历的质量控制,取得满意效果。现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
由护士长及质控小组成员随机抽取2014年6-12月采用传统方法进行质量控制的500份心血管内科归档护理电子病历作为对照组,2015年1-6月应用微信平台进行质量控制的500份护理电子病历为观察组,比较两组缺陷发生率情况。检查项目包括:出入院评估单、住院护理健康教育单、护理记录单、体温单、跌倒/坠床评估单、压疮评估单。
1.2 方法
根据福建省《病历书写规范》的质量要求,结合我院护理文件书写质量考核标准对我院心内科2014年6-12月500份归档护理电子病历进行检查,将发现的缺陷记录整理成文字、图片等,2015年1月开始应用微信平台分批上传必要时配语音讲解。微信每个成员对缺陷进行分析讨论、查找原因、制定质量控制对策,抽取2015年1-6月应用微信平台进行质量控制后的500份护理电子病历与对照组对比缺陷发生率的情况。
1.3 微信平台的建立及管理
由护士长建立心血管内科微信平台,邀请全科在职的护理人员加入,并负责微信平台的动态管理,要求微信每个成员在微信平台上对发布的内容及时予以确认,并将自己的观点到微信平台进行互动交流、讨论。
1.4 微信平台的应用
1.4.1 缺陷分析
经过微信全体成员共同讨论后,护理电子病历缺陷主要集中在以下几个方面:记录不完整;记录不准确、缺乏连贯性;记录不及时;记录千篇一律;医护记录不一致;归档病历漏手写签名或替代、模仿他人手工签名。
1.4.2 原因分析
护士法律意识淡薄对医疗纠纷防范意识不够,相关法律知识和自我保护意识缺乏[3],实际工作中,由于心内科危重患者多,病情变化快,压力大,护理人员少,护理工作量大,造成先治疗护理后抽时间补记录甚至操作后漏记录现象。对于请假外出或擅自离院的病人没有履行相关手续,个别护士夜班连休,当事人不在现场,出现其他护士替代或模仿他人手工签名;科室培训不到位,护士不熟悉电脑操作,随意复制、粘贴;部分护士专科知识掌握不扎实,观察病情能力及书写水平差,不能全面、细致地观察病人的病情变化及不能客观、准确的书写护理记录;科室检查质控不到位;医护双方在采集病史过程中由于时间、信息来源的误差,加之医护之间缺乏沟通,导致患者在发生病情变化时间、用药时间、处理时间,效果评价的记录不一致。
1.4.3 质量控制对策
(1)加强护士的规范化培训。护理人员不仅要有高尚的职业道德情操,依法行医的素质[4],还必须有熟练的操作技能,敏锐的观察力。加强护理人员基础知识及专科护理知识的培训,特别是新入职及低年资的护士的规范化分层培训,应用微信平台通过文字、图片、PPT课件、视频等形式组织护士学习《医疗事故处理条例》,福建省《病历书写规范》,护理核心制度及护理安全管理制度,计算机技能,心血管内科常见病、多发病及疑难病的护理常规,并进行考核。根据科室疾病的特点建立病历模板,既节约护士时间,又能体现专科特点。通过规范化培训使护理人员积极主动地深入病房,细致有重点地观察患者的病情,及时有效的与患者沟通交流,真正理解护理文件书写在举证责任倒置的作用,意识到只有准确、及时、客观、完整、连续、规范的书写护理记录,才能减少医疗纠纷的发生。
(2)持续质量管理。既要重视护理病历的终末质量管理,也要重视环节质量管理,环节质量管理护理电子病历可采用自控-他控-科控的控制模式。护理人员要熟悉护理文件书写质量考核标准,具有自我检控能力。当班护士做好自查,高年资的护士应认真审阅低年资的护士的护理记录。护士长及质控小组成员要不定时进行检查、将发现的问题第一时间发送微信共享平台,及时分析总结,提出整改措施并督促、指导护士修改。满页的护理记录及时打印,在微信群督促护士及时手写签名,每位护士养成上班期间及时手写签名护理电子病历的习惯。
(3)加强医护沟通。医疗和护理是两个不同的学科,既有分工又紧密合作,医护要及时沟通[5],互相提示,互补缺漏。患者入院时责任护士应认真核对患者信息,如有疑问或分歧及时与经管医生沟通交流达成一致。
1.5 统计学方法
所有数据统计学方法采用SPSS17.0统计软件,计数资料以百分数表示,两样本率的比较采用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组护理电子病历中存在的缺陷见表1。
注:与对照组比较,*P<0.05。
3 讨论
微信具有存储功能,护士可以不受场地、时间限制,随时进行阅读学习、交流互动,弥补了由于倒夜班、休假等原因影响学习和交流。微信平台的建立及时解除了护士工作中的困惑,营造了良好学习氛围,护士由被动学习变为主动学习,有利于创造和谐、积极、乐观的团体氛围,从而提高团队的凝聚力和创造力[6]。通过应用微信平台对心血管内科护理电子病历的质量控制,护理电子病历的质量得到大幅度的提高,为医疗纠纷提供可靠的法律依据。鉴于目前样本量较小,尚需今后进行大型研究以明确结果,可用于推广应用。
参考文献
[1]陈彩虹,施丽丽,护理电子病历在临床中的应用【J】.中国实用医药,2009,8(4):260-261。
[2]孙玲,邹陆曦,胡广禄,微信公众平台在三甲医院的应用现状调查【J】.中华医学图书情报杂志。2014,23(12):25-28.
[3]李友福,护理文书中相关法律风险的探讨及对策【J】.中国卫生质量管理,2009,16(2):63。
[4]李冀宁,正确认识医疗诉讼的举证责任倒置,规范医务人员的医疗行为【J】.医学与哲学,2002,23(7):12。
[5]刘燕玲,杜立,马凤霞.护理病案潜在纠纷问题解析与规避【J】.中国病案,2011,12(1):32-33。
篇4：中医内科护理病历范文
记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。
记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。
质量缺陷原因分析
护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。
应对策略
严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。
提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。
加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称
晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
参考文献
篇5：中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表9）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对
（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2 护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。
五、出院评估表(附表10)1、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：
（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。
（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：
（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。
篇6：中医内科护理病历范文
5.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。
5.2 石膏固定前清洁患肢，如有伤口先清洁再换药。
5.3 做好解释工作，使患者主动配合。
5.4 上石膏当天需床头交接班，倾听患者主诉，严密观察肢体血液循环和感觉运动状况，发现异常，及时报告医师，协助处理。
5.5 四肢石膏外固定术后，抬高患肢以利消肿。
5.6 石膏未干固护理
5.6.1 石膏未干时，不应覆盖被物，如天气寒冷，盖被需用支架托起，以防石膏变形或折断。
5.6.2 尽量不要搬动患者，若需变换体位，要用手掌托扶石膏，协助搬移，忌用手指捏压。
5.7 石膏干固后护理
5.7.1 注意保持石膏清洁，勿使尿、便等污染。翻身或改变体位时要平托石膏，力量要轻柔均匀，避免折断变形。
5.7.2 密切观察伤口渗血及患肢血运情况，如石膏表面有血迹渗出并逐渐扩大，为持续出血征象，立即报告医师，及时处理。
5.7.3 石膏固定后可指导患者进行石膏内的肌肉舒缩活动和未被固定的关节、肢体活动。如病情允许，应鼓励患者下床活动以减少术后并发症。
5.8 注意加强石膏边缘及骨突部位的皮肤护理，如发现局部疼痛、红肿、瘀斑等早期压疮症状，及时处理。石膏过紧或松动、变形时，报告医师，及时更换。
篇7：中医内科护理病历范文
2019年按照院护理部的整体要求和部署，认真抓好科室分管工作，通过加强对本科室护理工作的管理，较好地实现了医院规划和目标。科室护理工作在院领导及护理部的关心与支持下，在全科护士的共同努力下，圆满地完成了院方交给的各项任务。现将2019年的护理工作总结如下：
一、科室人员分工明确，加强护理人员职责制度管理
按照护理部的要求，科室建立建全了各项规章制度。科室护理人员按工作量明确分工，实行责任制护理。工作中，加强护理人员的职责制度管理，使每名护理人员都能明确工作职责，认真、细致地做好护理工作。
二、以病人为中心，加强护患沟通
为了适应医疗服务的需求，营造高层次的服务理念和人文关怀，树立良好的社会形象，推动医院持续稳定的发展，科室坚持以病人为中心，在尊重、理解、关怀病人的基础上，为病人提供温馨、周到的人性化服务，尊重病人的人格尊严，重视病人的人格心理需求，以最大限度地满足病人的生理及心理需求。
管床护士热情接待新入院病人，把病人送至床边，主动向病人或家属介绍病区环境，作息时间、规章制度及主治医师等。在病人住院治疗期间管床护士将心理护理和疾病知识宣教纳入护理工作重点。了解和关注病人的心理、生活状态与需求，把亲情化服务纳入工作之中。科室护理人员在生活中关心患者，帮助困难患者排忧解难。加强心理护理，用充满仁爱的亲情去慰藉患者，增强患者战胜疾病的信心，促进早日康复。在护理工作中注重与病人的沟通、交流，以不歧视，尊重和关怀的态度赢得了患者的理解和信任。
三、加强病房管理
为保证病房物品摆放整齐、整洁、有序，护士长每日带领护士为病人进行湿式扫床，整理床单元及物品摆放。加强对病区清洁工的管理，为病人做好卫生保洁工作，使病区环境整洁、优雅、病人感到舒。
四、加强消毒隔离
严格执行院内感染管理领导小组制定的消毒隔离制度，护理操作中认真执行无菌技术原则。为病人处置，做到一人一针一管一带，每日湿式扫床。每日用消毒毛巾擦床头柜及床，每日消毒擦拭治疗室台面，进行紫外线照射消毒。每月定期做空气消毒及空气培养，各种医疗垃圾认真做好毁形、浸泡、分装、并和相关人员做好交接，及时、认真地做好登记。病人出院后，床单位做好终末消毒处理，杜绝了院内感染的发生。
五、提高护理质量
质量管理是医院永恒不变的主题，定期进行检查考核，是提高护理质量的保证。为了提高护理质量，科室针对本部门护理工作特点，结合护理部制定的检查与考核细则，每月制定护理考核重点，从护理表格、文件书写及基础护理等方面进行检查、考核，并认真做好记录。在基础护理质量管理上，加强对危重病人的基础护理工作。在工作中，严格执行护理操作规范，强调和执行无菌操作，认真做好个人防护。在环节质量上，注重护理病历书写的及时性与规范性。病历书写要求规范，同时要求护理人员在及时，真实，准确的基础上不断丰富、充实书写内容，提高护理病例的内涵质量。
六、重视提高护士职业素质，加强三基三严培训
为了更好的服务于患者，让病人减少痛苦，护理人员必须具备良好的职业技能及扎实的专业知识。为此科室注重护理人员的业务素质的培训。在院护理部的严格要求及组织下，积极参加全院的业务培训及讲座，科室每周定期组织护理人员进行专业知识及操作技能的学习和培训。
在肯定成绩的同时，我们也应该清醒地看到存在的不足，在管理意识上还要大胆创新，持之以恒；在规范化服务方面，我们还有待提高；在规章制度执行方面，仍有少数同志意识淡漠。因此在明年我们还要不断提高和加强科室护理队伍的建设，人人从本质工作做起，不断充实和完善自已，做一名高素质的优秀护理人员。我们相信在院领导、护理部及科室全体护理人员的努力下，我们一定能把护理工作做得更好！
心内科护士护理工作总结参考范文【二】
在这年底的时刻就意味着这一年的工作的结束，想想这一年已经结束的工作也是有了不小的改变，当然面对接下来的时光也确实是需要摆正自己的心态，尽可能地做到较好的对待。
在个人的思想上，我都是将医院对于员工的要求记在心中，并且时刻以这些要求来管理自己，同时让自己在工作的环境下去慢慢的成长，去更多地感受不一样的生活。不管是在各方面我都是摆正了我的态度，争取让自己能够在工作中有较好的成果，同时也能够照顾好每一位病人。工作的这一年时光我从来没有迟到、早退过，每一天都是按时的到达自己的工作岗位进行工作，认真地对待好自己的每一项工作。对于领导吩咐下来的工作我也是能够较好的对待，基本上在自己的岗位上做到了该完成好的工作。
从我的工作的能力来看，确实是还有很多的地方是需要去成长的，虽然在一年的时光中我也是有付出较多的努力，但是还是没有一个较好的成果，所以对于下一年的我来说，还有非常多的地方都是需要我去付出更多的努力的。这一年在自己的工作上大部分的时间都还是有通过同事或是领导的帮助才真正的将工作完成好，而我更是在这样的情况下渐渐地感受到我还需要在自己的岗位上有更多的改变与付出。
对于下一年的工作，我也是希望自己能够有所长进，希望能够通过自己的努力让自己有所成长，我相信我是可以坚定自己的信念，让我去为自己的人生而付出更多的努力。在下一年中不管医院有学习的机会，我都需要及时的把握住，这是提升个人的能力的做好方式，所以更是需要积极的参与。通过参与培训的方式让自己明白自己的不足，也逐渐去找寻到改进的方式，真正的让自己在工作上能够更加的得心应手。再者就是要保持着学习的态度，对近期的行为多做不断的总结反思，也从他人的工作上去感受更多我可以进步的地方，以促成我在工作上的进步。
护士的这份工作，确实是需要更加的用心，以真诚的态度来面对身边的每一个人，不管是病人、家属，或是领导，同事，都是要尽可能的做好该做的事情。当然在往后的时光中，我也是需要摆正自己的心态，让自己可以真正的在自己的岗位上做好一切，也是努力地让自己为工作去付出更多。我确信凭借我自己的努力是一定能够在这份工作上有更好的成绩，更是不会辜负身边每一个人对我的期望！
心内科护士护理工作总结参考范文【三】
一年里，我在院领导和护士长的关心与直接领导下及同事们的关心与帮助下，本着一切以病人为中心，一切为病人的服务宗旨，刻苦钻研业务知识，努力提高理论知识和熟练地掌握了各项临床操作技能。较好的完成了各级院领导布置的各项护理工作，在同志们的关心、支持和帮助下，思想、学习和工作等方面取得了新的进步，现总结如下：
一、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质
加强自我廉洁自律教育和职业道德教育。是否廉洁自律和职业道德的高低、思想品德的好坏直接影响护士的素质和形象，因此，在廉政教育和技能培训后，我理解了要坚持廉洁自律、严格执法、热情服务的方针，把人民群众满意作为做好工作的根本出发点，通过深入开展全心全意为人民服务的宗旨教育、职业道德教育、思想品德教育，牢固树立爱民为民的思想，在人民群众心目中树立白衣天使形象。
认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，积极参于医院组织的医疗事故处理条例学习活动，丰富了法律知识，增强了安全保护意识。在护士长积极认真指导下，我在很多方面都有了长足的进步和提高，平时坚持参加科室每月一次的业务学习，每周二的晨会，坚持危重病人护理查房，护理人员三基训练，在护理部组织的每次技术操做考试中，均取得优异的成绩。在一年的工作中，能始终坚持爱岗敬业，贯彻以病人为中心，以质量为核心的服务理念，提高了自身素质及应急能力。
二、努力工作，按时完成工作任务
过去的一年，我主要在心内科工作，为了搞好工作，服从领导安排，我不怕麻烦，向老师请教、向同事学习、自己摸索实践，了解了各班的职责，明确了工作的程序、方向，提高了工作能力，在具体的工作中形成了一个清晰的工作思路，能够顺利的开展工作并熟练圆满地完成本职工作。
我本着把工作做的更好这样一个目标，开拓创新意识，积协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，医者父母心，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。
三、工作心得
我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，默默地祈祷他们早日康复。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工作按时加班加点，保证工作能按时完成。
在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。
心内科护士护理工作总结参考范文【四】
毕业上岗距今也有几个月的时间，从一名大学生，走进医院，我成为一名救死扶伤的护士，在完成身份转变的同时也接触到了很多宝贵的东西，让我不断进步。在学校的时候就一直一严谨的态度和积极的热情投身于学习和工作中，虽然有成功的泪水，也有失败的辛酸，然而日益激烈的社会竟争也使我充分地认识到成为一名德智体全面发展的优秀大学生的重要性，现在参加工作终于体会到知识的重要性。无论如何，过去的是我不断奋斗、不断完善自我的一年。在工作上，在科主任及护士长的领导下，我能做到上班不迟到、不早退。正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理。严格执行无菌操作和三查七对制度。发现问题，及时解决。在工作中能理论联系实际，遇到不懂的问题能及时向护士长及年资深的老师请教，努力提高自身的业务水平。对待患者能文明礼貌的服务，做到举止、态度和蔼，急病人所急，想病人所想。除了完成常规的基础护理外，还熟练的掌握了专科知识和各项护理操作，经常下病房与患者沟通，及时了解他们的动态心理，并做好健康宣教。
在学习上，严格要求自己，凭着对成为一名优秀白衣天使的目标和知识的强烈追求，刻苦钻研，勤奋好学，态度端正，目标明确，基本上牢固的掌握了一些专业知识和技能，作到了理论联系实际；除了专业知识的学习外，还注意各方面知识的扩展，广泛的涉猎其他学科的知识，从而提高了自身的思想文化素质。
在思想上，与党中央保持一致，坚持四项基本原则，认真学习三个代表重要思想。要求积极上进，热爱祖国、热爱人民，拥护中国共产党的领导、拥护各项方针政策，遵守国家的法律法规及各项规章制度积极向党组织靠拢，向党递交入党申请书；有很强的上进心，勇于批评与自我批评，树立了正确的人生观和价值观。服从命令，听众指挥。能严格遵守医院的各项规章制度的；能积极参加医院和科室组织的各项活动并能尊敬领导，团结同事。
生活仍在继续，我的努力也不会停止。在今后的工作中我会更加不断努力地学习，以不断提高自身的业务能力。从而使自己的理论知识及操作技能更上一个台阶，以便能更好的服务于患者。
心内科护士护理工作总结参考范文【五】
时光荏苒，一年的时间又过去了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。现对今年工作进行总结。
一、政治思想方面
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、业务方面
在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。
四、不足之处
在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。
篇8：住院病历中医辨证常见问题浅析
1 存在的问题
现代中西医结合住院病案对于中医辨证的要求主要来源于《北京市中医、中西医结合病历书写指南》[3]中相应的规定。笔者结合自己在临床病案质量控制中发现的中医辨证存在的常见问题进行归纳、整理, 总结出主要存在的问题如下。
1.1 辨证分析过于简单, 内容不够全面
中西医结合病案的中医辨证部分主要见于首次病程记录中的辨病辨证分析部分及病程记录中的中医辨证论治中。对于辨证的要求, 有病因、病机、病位、病性、转归、预后、标本缓急等情况的分析。现在中医辨证绝大多数都存在辨证过于简单, 内容不全面, 没有涵盖上述内容。只是局限于简单的分析病因、病机, 并结合舌苔脉象推导出中医证型。而缺乏辨证中要求的其他相关内容, 造成辨证内容不够完整。
1.2 中医辨证分型千篇一律
这方面的缺陷主要表现在两个方面。一是套用现成辨证分析。中医的病名诊断对应于西医的疾病诊断, 在此基础上的辨证往往套用中医内科学中的辨证分型, 没有结合患者的具体情况和兼夹情况。二是辨证分型不突出主要问题, 面面俱到。把所有的病因都罗列出来, 不能突出患者的病情发展过程及目前的主要矛盾。例如:急性脑血管病的患者, 辨证为风痰瘀阻, 把肝风上扰, 痰浊、瘀血阻络的病因病机都罗列了出来, 但是针对具体的患者以何种病因病机为主, 则缺乏深入分析。笔者就此情况对我院2009年第三季度的出院病案做过统计, 把我院病房的常见病的辨证最多的中医证型所占比例结果见表1。
从表1可以看出, 虽然是该病最常见的中医证型, 但是比例则过高, 显然与临床实际情况不符合。此外, 面面俱到的辨证也彰显出主要矛盾不突出的问题。
1.3 对于患者的临床主症缺乏深层次的病因病机分析
现在的中医辨证往往围绕病辨证, 而不是围绕证辨证。见到病名, 就套用教科书上的典型证型辨证, 不是针对患者的主要症状进行分析。这样辨证的结果是不能够结合患者的整体情况全面分析, 往往不能真正分析出患者的病因病机, 从而无法达到治病求本的目的。例如糖尿病合并慢性并发症, 患者往往有眼、胃肠、周围神经、周围血管、肾病等多系统损害的表现, 临床医师要围绕糖尿病这一基础病, 以此为病因, 综合分析病机的演变, 而不是把患者的临床症状割裂开来。《慎斋遗书》中曾记载:见病医病, 医家大忌。盖病有标本, 多有本病不见而标病见者, 有标本相反不相符者, 若见一证, 即医一证, 必然有失。唯见一证, 而能求其证之所以然, 则本可识矣[3]。
1.4 辨证中对于病情标本缓急缺乏分析
对于急危重症患者的病情分析缺乏标本缓急的分析, 此类患者由于病情重且病机复杂, 往往多系统疾病症状并见。在这种情况下要抓住疾病的主要问题, 认真分析标本缓急, 为指导临床治疗提供依据。例如:心功能不全的患者, 病情的进展固然是缓慢的, 存在气阴两虚, 痰浊, 瘀血等病理产物淤积的情况, 但是当患者出现喘憋, 平卧困难, 水肿等症状时, 其当前急需解决的病机是阳虚水犯, 水饮凌心射肺的问题, 在此情况下, 就要本着急则治标的原则, 先采用温阳利水的方法。待病情缓解后在采用扶正的治疗原则善后。正确的辨证无疑在整个诊疗过程中起到了奠基石的作用。如果没有深入辨证患者的标本缓急, 则不能有效的指导治疗, 最终会导致临床疗效差强人意。《仁斋直指方》中对此曾有巧妙的比喻:治病如弈棋, 当先救急。急者何?救其重而略其轻也[4]。
1.5 舌苔脉象分析过于简单
目前病案中最常见的舌苔脉象分析是:舌苔脉象亦为某某证的表现, 综合舌、脉、症, 辨证为某某证型。实际上常常有舌苔脉象表现与临床症状不符合的时候, 临床医生往往视而不见, 亦不做更深入的分析。
脉诊作为中医的四诊之一, 有着悠久的历史与宝贵的经验, 但是现在的临床中医师, 由于受现代医学诊疗模式的影响, 对于脉诊的掌握与认识已经很肤浅。清代学者顾炎武在其著作《日知录》中曾有一段论述:今人不能别脉, 莫识病原, 以情臆度, 多安药味, 譬之于猎, 未知兔所, 多发人马, 空地遮围, 冀有一人获知, 术亦疏矣。假令一药, 偶然当病, 它味相制, 气势不行, 所以难差, 谅由于此。
中医历来重视脉诊, 有“舍症从脉”之言, 即强调了脉诊的重要性。临床辨证中正确分析脉象的基础是熟练掌握脉诊的方法与脉象的临床意义。
舌诊是中医望诊的主要内容, 包括了舌质、舌苔、舌态等内容。通过舌诊可以了解病位、病性、病情的进退等重要内容, 从而为辨证提供依据。而目前临床的舌诊仅仅提及舌色, 舌体, 舌苔内容, 在辨证分析中也缺乏对于舌象深入细致的分析。
1.6 病机分析混论, 缺少一元论的思想
一元论的诊断思路来源于西医的诊断模式, 即尽量用一个疾病诊断来解释患者所有的临床表现。
中医虽然没有明确提出一元论的诊断思路, 但是在历史上早有中医大家提出过相同的思想。如张隐庵就有关于杂症治疗的论述:杂证者, 谓一人之病, 见证庞杂, 当知始病则一, 久久不去, 渐至蔓延, 故治杂证如离乱绳, 得其头绪, 一路理清, 不则愈理愈乱矣[4]。
1.7 缺少对疾病预后、转归的分析及判断
对于急性病, 危重症的转归、预后没有分析, 体现了临床医生缺乏相关疾病的诊疗水平及临床经验, 也反映出对于疾病的认识程度不够。有关判断预后方面, 中医有着悠久的历史, 如扁鹊望齐桓公的故事。近代名医曹颖甫在《经方实验录》中就多次记载了伤寒太阳病初期, 给患者处方桂枝汤, 并附方大承气汤, 嘱患者汗出热不除服后方, 热除不必服[5]。从此可以看出, 曹颖甫的处方思路来源于对疾病预后转归的正确判断, 而其判断的基础正是遵循了伤寒病的传经规律及自己丰富的临床实践经验。
1.8 对于病情及病机的演变缺乏分析
在病程记录中, 对于患者经过治疗后的病情演变、病机转化缺乏分析与记录。中医的辨证论治充分体现了哲学中矛盾的特殊性的思想, 强调个体化治疗。在治疗的过程中, 疾病也在不断的变化, 疾病的性质、标本缓急等也在变化, 这些情况要求在病程记录中详细的记载并分析, 为进一步治疗方案的调整与变化提供依据。例如脑血管病患者, 急性期多表现为肝风内动, 风阳上扰, 治疗要以平肝熄风为主, 病情中后期则主要以气虚, 痰瘀阻络为主, 治疗要相应调整为益气活血, 化痰通络。而治疗方案的变化无疑是在正确分析病机演变, 并作出正确辨证分析的基础上方能调整的。
1.9 上级医师查房对于中医辨证缺乏指导意义
病程记录中的上级医师查房要求对于疾病的中医诊断治疗辨证分析有提高与指导的意义。目前临床上级医师查房往往重视西医部分的诊断及鉴别, 对于中医的内容不够重视, 尤其是辨证分析方面, 缺乏更深层次的病因病机分析, 对于下级医师没有指导作用。长此以往, 既不利于医生个人中医理论水平的提高, 也不利于科室中医诊疗常规的建立与实施。
1.1 0 辨证论治中不注重使用中医术语
对于病案中使用中医术语, 在病案书写规范中有明确规定, 作为中医病案要想突出中医特色, 中医术语无疑有着重要意义。实际上中医在千百年的发展过程中形成了许多对于疾病症状描述的术语。例如:支气管哮喘的患者, 表现为张口抬肩, 短气不足以息, 大汗淋漓, 喉中痰鸣等。再如糖尿病患者的表现:口渴多饮, 饮不解渴, 消谷善饥等描述, 既生动又具体, 而且中医特色浓郁。患者的临床症状在病史中已有详细描述, 在中医辨证中使用中医术语描述的疾病主症, 既可以突出中医特色, 又可以避免语言的重复。现在的临床医生在病案书写过程中往往不注意使用中医术语, 长此以往则会失去中医的特色。
2 讨论
通过以上常见问题的分析, 可以发现其产生的根源有下面几种情况。
2.1 在思想认识上对于中医的辨证内容不够重视
由于住院病案内容较多, 一位住院医师要同时负责几位患者的诊治工作, 往往对于病案中西医部分的内容比较重视, 而对于中医的内容常常敷衍了事。这不仅表现在中医辨证方面, 包括在立法, 选方、用药等方面, 都存在相同的情况。
进一步分析轻视中医内容的思想根源则很多。有的是因为对于中医的疗效持怀疑态度;有的认为中医疗法在住院患者治疗中不占据主导地位;有的则是缺乏认真书写病案的正确态度。
2.2 中医理论水平不高
住院患者的病情较重, 采用中西医结合疗法, 往往以西医西药治疗为主, 中医中药疗法为辅。临床医师在工作中对于中医药疗法缺乏信心, 其实这种不自信主要来源于医师对于中医药知识及理论的缺乏。不能熟练运用于掌握所学的中医药理论去指导临床治疗。而产生此种情况的原因恰恰是缺乏学习与经验的积累。我们在病案质控中发现, 有些临床医生连“气虚血瘀”与“气滞血瘀”的概念还模糊不清。如何通过患者的临床表现, 运用中医四诊的方法搜集相关资料, 进行归纳、分析、整理, 并进而推导出中医辨证分型, 是需要扎实的中医理论基础知识与丰富的临床经验的, 这就要求临床医师不断加强学习。
2.3 中医诊断基本功不扎实
中医的辨证是在综合分析四诊所得资料的基础上得出的结论, 因此四诊是辨证的基础。反观现在临床病案中医辨证内容空洞无物, 条理不清, 究其原因还是在临床实践中不注意搜集四诊资料, 这进一步反映出医生的中医基本功不扎实。如上述提到的舌苔, 脉象的描述与分析的欠缺, 不能正确使用中医术语等问题, 都反映出医生的四诊基本功差。再如, 不注意了解患者的工作环境, 居处环境, 饮食习惯, 睡眠情况等, 这些看似和主症无关的细节, 可能为中医辨证提供重要的依据。例如:胃火炽盛的患者往往有口中气臭;口渴患者是渴欲饮水还是不欲饮水, 或是水入即吐, 这些西医看似平淡的内容, 对于中医的辨证会提供很大的帮助, 甚至有鉴别诊断意义。但是临床医师往往忽视中医四诊方法, 不注意搜集中医辨证所需的相关内容, 造成在辨证时缺少辨证的内容及依据。
2.4 缺乏临床经验。
对于疾病预后, 转归方面的判断存在的问题提示临床医师缺乏临床经验。而经验的积累则需要临床实践的磨练, 并非单纯理论学习就能提高。因此要求临床医师在工作中注意运用中医的诊疗方法为患者解除病痛, 同时不断总结经验教训, 提高自己的临床诊治水平。
综上所述, 在住院病案中医辨证中还存在着种种缺陷, 而作为中医诊疗模式中, 辨证是立法、选方、用药的基础。诚如清代名医郑钦安所言:医学一途, 不难于用药, 而难于识证;亦不难于识证, 而难于识阴阳。辨证的疏漏或是错误, 将导致其后确立治则治法的错误, 最终导致错误的用药的及疗效。因此, 临床医生应当注重中医基础理论知识学习与提高, 在临床实践中不断总结经验, 提高自己的辨证水平。从而提高病案书写水平, 并最终提高临床疗效, 更好的为患者提供高质量的中医药服务。
参考文献
[1]高新彦.古今名医医案赏析[M].北京:人民军医出版社, 2005:15.
[2]印会河.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社, 1989:8.
[3]谢阳谷, 孙塑伦.北京市中医、中西医结合病历书写指南[S].北京市中医药管理局, 2005.
[4]周超凡.历代中医治则治法精华[M].北京:人民军医出版社, 2008.