中医护理病历书写

2022-07-29

第一篇：中医护理病历书写

中医病历书写基本规范

病历书写基本规范测试题

答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确( D )

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确( D )

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是( D )

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是( A )

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是( D )

A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求( A )

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为( D )

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是( D ) A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成( A ) A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( A )

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指( B ) A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于( C )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于( D )

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后( B )小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少( A )天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天 .D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师( A )作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到( B )

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成( D )后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在( B )小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。(D ) A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。( C) A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。( B ) A、24 B、48 C、36 D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。( B )

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。( C )

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。( A ) A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成( A )。 A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由( A)签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括( B )。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向

10、病程记录内容不包括( B )。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括( B )。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后( C )内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后( A )到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指( D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为( D ) A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容主要包括( D ) A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项( ABDE )

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写( ABCE ) A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )

A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )

A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括( ABCD )

A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括(ABCD ) A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD ) A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD )

A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括(ABCDE )

A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含(ABCDE )

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的(客观)、(真实)、(准确)、(及时)、(完整)、(规范)原则。

2、病历记录中应另立专页的有(入院记录) (出院记录) (转入(接受记录)) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。

3、修改病历者用(红)色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用(红)色墨水笔签全名，并注明(职称)及(修改时间)。

4、病历书写同一页中，如果修改超过(3)处或累计超过(10)个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有(手术医师)、(麻醉医师)、(巡回护士)三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。 (× )

2、主诉书写字数应不超过18个字。 (× )

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 (√ )

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 (× )

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 (× )

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (× )

7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 (√ )

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 (× )

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(× )

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。(√ )

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。( × )

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。( √ )

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(× )

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。( √ )

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。(× )

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。(× )

7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。(√ )

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。(× )

9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。(× )

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。( × )

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√ )

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。(√ )

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。(√ )

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(√ )

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。(× )

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。(√ )

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。(× )

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。(× )

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。(× ) 20、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(√ )

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。(√ )

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。(× )

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(√ )

24、)医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。(× )

25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(√ )

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。(√ )

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。(× )

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。(√ )

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。(× )

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 ( × )

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。 ( √ )

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。( √ )

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。(× )

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。( √ )

35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。( √ )

第二篇：中医科病历书写

金阳华西医院

姓名：xxx 性别：年龄：科别：中医科床号：5床住院号：115729 入院记录

姓名：xxx 职业：农

性别：女住址：xx县xx镇XXX村

年龄：XX岁病史叙述者：患者本人及家属

民族：XX族可靠程度：可靠

婚姻：已婚入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒

主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗(具体治疗情况不详)。之后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170/100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3-5天月经史：13岁2749岁(无明显阴道流血)。 -29天家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

望闻切诊：

神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

1 金阳华西医院

姓名：xxx 性别：年龄：科别：中医科床号：5床住院号：115729

体格检查

T：36.2℃， P：64次/分， R：21次/分， Bp：170/90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphy sing(-) 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查

左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

主治医师：

2 金阳华西医院

姓名：xxx 性别：年龄：科别：中医科床号：5床住院号：115729 首次病程记录

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。

3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃ P：64次/分 R：21次/分Bp：170/90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

拟诊讨论：

1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语;或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊

3 金阳华西医院

姓名：xxx 性别：年龄：科别：中医科床号：5床住院号：115729 阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。

3、西医诊断依据：1.高血压病3级(极高危组)：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170/90mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确

4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。

5、初步诊断：

中医诊断：眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级(极高危组)。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗计划：

1.内科护理常规Ⅱ级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。 2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏15g 白术15g 天麻10g 陈皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g 党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名：

4 金阳华西医院

姓名：xxx 性别：年龄：科别：中医科床号：5床住院号：115729

出院记录

姓名：xxx 性别：女

年龄：72岁婚姻：已婚职业：农

民族：仡佬族住址：xx县xx镇XXX村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次/分 R：21次/分Bp：170/90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“1双侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：130/80mmHg。请示XXX主治医师后，故办理出院手续。

出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”，进食低盐低脂高热量食物。

2.出院带卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级(极高危组)。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医生签字：

第三篇：中医病历书写的基本要求

病历的法律价值：现代法律意义上

1、病历成为记录法律依据的文书。 (1) 、内部责任分配认定依据。 (2) 、医疗纠纷认定的依据 (3) 、对第三者的证据。

2、医疗病历成为病人隐私信息的载体(重新认识病历信息的私密性)

3、医疗病历也为其他管理服务

(1) 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。(如医嘱单)

(2) 一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。

病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。

中医病历书写的基本要求

1、中医病历的特点

中医病历

手写病历

电子病历

门诊病历

患者手中

急诊病历

医院患者手中

住院病历

医院手中

病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等(第1条) 中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体(第2条)

中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行(第6)条

2、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。

3、中医病历书写原则

第3条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第6条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第9条病历书写采用24小时制记录 (比2002版相比，增加了规范)

4、中医病历书写要求

第4条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 (包括门诊病历)不能使用圆珠笔第5 条病历书写应当使用中文，

(通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文) 第6条中医术语的使用依照相关标准规范执行。 (使用中医术语)

第10条病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断 (中西医双诊断)

5、中医病历书写的诊断要求(第10条) 1)包括中医诊断和西医诊断 2)中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3)中医治疗应当遵循辩证施治的原则

(于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历)

6、知情同意书(第11条)

患者本人

一般情况

患者家属

知情同意书

授权委托人

紧急情况

医疗机构负责人

中医门(急)诊病历的分类

第14条门(急)诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。 (于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。

1、中医门诊病历的注意事项 1) 诊断严谨，诊断依据要充足。 2) 要体现中医症状及辨证施治。 3) 开中成药是要注意理法方药的统一。

需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点

1、主诉：主要症状十时间(最好是中医症状，体现诊断)

2、现病史：发病原因、诊疗经过(中医十问歌)

3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。

4、诊断：中西医双诊断(包括中医辨病与辨证)

5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。

6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊中医门诊病历中西医相关内容的体现

1、现病史：外院诊断及主要化验结果

2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一

3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录

4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。

5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理

6、注意中西医合用时的相互作用

1、在西医病历基础上规范了中医内容现病史：中医十问歌

中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

2、对病历中关键内容的要求更加具体现病史：五个层面(具体)十中医十问歌

诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。

3、更注重时间的准确性入院记录：入院时间，病程时间

病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次主治医师查房记录：48小时内

会诊记录：一般会诊48小时

急诊会诊10分钟内

4、从法律层面来看更严谨

知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术

紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。

输血知情同意书：由患者签署同意输血。

5、新增了部分内容

麻醉同意书

输血治疗知情同意书有创诊疗操作记录

麻醉术前访视记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录

病重病危通知书

打印病历内容及要求

6、取消了部分内容：一般护理记录(减少了医患记录矛盾的几率)

严格的时限要求

病历必须在规定时间内完成

首次病程

8小时

住院记录

24小时首次查房

48小时

出院记录

出院24小时手术记录

术后24小时

术后记录

术后即刻阶段小结

住院满月当日

抢救记录

抢救后6小时死亡记录

死亡后24小时

死亡记录

死亡后一周

病历签名的要求

1、所有签名必须手写，不得打印。

2、决不允许代签名。

3、签名者必须有执业资质(那怕是一张化验申请单)签名问题可以造成巨额赔偿

(实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第四篇：中医(中西医结合)病历书写范文

住院病历

姓名：詹羊镇性别：男

年龄：5岁

民族：汉

出生地：广州新市

婚况：未婚

职业：/

单位：/ 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：基本可靠

发病节气：清明后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查

T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第

4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。

腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。

实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：咳嗽

风热型

西医诊断：急性支气管炎

实习医师：住院医师:

第五篇：护理病历书写规范

福建省病历书写规范

(护理部分2010年修订版)

根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发〔2010〕7号)及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》(以下简称护理病历)，供全省各级各类医疗

机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求

(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(二)病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

(三)病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

(四)病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

(五)病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

(六)实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

(七)具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

(八)上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期;修改时须保持原记录清晰、可辨。

(九)对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

(十)护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面;住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

二、临床护理记录的内容及要求

(一)临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

(二)护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

(三)记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外);所有括号均用圆括号;护理记

录首行空两格;护士签全名。

(四)护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20;下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。

(五)呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。

(六)患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。

(七)患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

(八)中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

(九)具体要求：

⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录;特护、病重(病危)、需严密观察病情的患者应有记录。

2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4.出入液量的记录：

(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等;出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 (4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX;若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量

XXXX(其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„)。

(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录;统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”;如患者有两路以上输液，可记录为“①- XXX”、“②-XXX”等;同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。

(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。

5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。

6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。

三、手术清点记录的内容及要求

(一)手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

(二)手术清点记录应当另页书写;内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器

械护士签名等。

(三)手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

(四)手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。

(五)手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“+”号相连;清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

(六)手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

(七)如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(八)术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。

(九)术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。

(十)医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。

四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范(护理部分)〉的通知》(闽卫医〔2003〕140号)执行。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当

记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

住院病历编排次序

住院期间病历编排次序

1、体温单(按日期倒排)

2、长期医嘱单(按日期倒排)

3、临时医嘱单(按日期倒排)

4、入院记录

5、病程记录

(1)、日常病程记录(按日期倒排) ( 2 )、首次病程记录 (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录

(9)、会诊记录(按日期倒排，包括麻醉会诊)

6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排)

7、一般(危重)患者护理记录单(按日期倒排)

8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排)

9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期倒排)

10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排)

11、特殊化验报告单

12、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排)

13、住院病案首页及入院通知单

14、实习生病历

15、门诊病历

6 出院病历编排次序

出院期间病历编排次序

1、住院病案首页及入院通知单

2、出院记录(或死亡记录)

3、死亡讨论记录

4、入院记录

5、病程记录

(1)、首次病程记录

( 2 )、日常病程记录(按日期顺排) (3)、术前讨论记录 (4)、产前记录 ( 5 )、麻醉记录

(6)、手术护理记录 (7)、手术记录 (8)、分娩记录

(9)、会诊记录(按日期顺排，包括麻醉会诊)

6、特殊治疗记录单(如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排)

7、一般(危重)患者护理记录单(按日期顺排)

8、特殊器械检查报告单(包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排)

9、专科检查(包括视野、听力检查等，按日期顺排)

10、常规化验报告单(自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排)

11、特殊化验报告单

12、长期医嘱单(按日期顺排)

13、临时医嘱单(按日期顺排)

14、体温单(按日期顺排)

15、各种特殊检查治疗知情同意书(如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排)

16、尸体解剖报告单

17、住院病历质量评定记录表

18、死亡患者的门诊病历

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

8 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

16 第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。