医院患者信息管理系统

第一篇：医院患者信息管理系统

保护患者个人信息责任状 - 石家庄市第四医院

石家庄市第四医院

保护患者个人信息责任状

为贯彻落实国家法律、法规和卫生部“医疗质量万里行”、“医务人员医德考评制度”等有关工作要求，切实尊重和维护患者的合法权益，保护患者个人信息，更好的维护医院形象，构建和谐医患关系，特签订《保护患者个人信息责任状》。

一、严格遵守医院规章制度和岗位道德规范，做到廉洁自律。

二、严格遵守《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》《医务人员医德考评制度》，尊重患者的权利，为患者保守个人信息，科室人员坚决不向任何单位或个人提供孕产妇的姓名、地址、电话等信息。

三、高度重视，责任到人。对本科室的患者信息保护工作切实负责，对使用涉及到患者个人信息内容的岗位进行重点监控，对各种登记明确专人保管，明确责任。

四、在医院程序使用中，通过技术措施，对病人信息部分的使用权进行限制，不定时对风险点进行监控，保护病人的权益。

五、严禁为无关人员提供患者个人信息，因工作需要提供患者个人信息的，必须有主管部门审批同意，并作好登记。

六、科室负责人要与相关人员签订责任状，并进行经常性的检查。

七、对发生违反本责任状规定的人员及行为，根据情节分别给予经济处罚、全院通报、待岗解聘、移送司法机关处理等。

本责任状由党办室保存。

科室部门： 签字：

院领导签名：

二〇一四年十月九日

石家庄市第四医院

保护患者个人信息责任状

为贯彻落实国家法律、法规和卫生部“医疗质量万里行”、“医务人员医德考评制度”等有关工作要求，切实尊重和维护患者的合法权益，保护患者个人信息，更好的维护医院形象，构建和谐医患关系，特签订《保护患者个人信息责任状》。

一、严格遵守医院规章制度和岗位道德规范，做到廉洁自律。

二、严格遵守《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》《医务人员医德考评制度》，尊重患者的权利，为患者保守个人信息，坚决不向任何单位或个人提供孕产妇的姓名、地址、电话等信息。

三、工作人员都对患者个人信息负有保密义务，不得利用职权向外泄露患者的个人信息。决不为无关人员提供患者个人信息，因工作需要提供患者个人信息的，必须经主管部门审批同意，并作好登记。

四、工作人员有责任对院外摄影、月嫂、婴儿护理等机构人员擅自在门诊、病区的推销行为进行清理，并及时通知相关部门。

五、因泄露个人信息损害医院利益和形象或给患者造成损失的，根据情节分别给予经济处罚、全院通报、待岗解聘、移送司法机关处理等，泄露者本人要承担相应的法律责任。

本责任状由党办室保存。

科室 岗位： 签字：

科室领导签名：

二〇一四年十月九日

第二篇：患者信息保护安全管理制度

一、范围

本制度适用于通州区潞河医院各科室。

二、规范性引用文件

下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。

《刑事诉讼法》 《民事诉讼法》 《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》

三、术语

(一)隐私：就是公民与公共利益无关的个人私生活秘密，它所包括的内容，就是私人信息、私人活动和私人空间。私人信息是有关个人的一切情报资料和资讯，诸如身高、体重、收入、生活经历、家庭电话号码、病患经历等等。私人活动是一切个人的、与公共利益无关的活动，如日常生活、社会交往、夫妻之间的两性生活、婚外性关系等等。私人空间也称为私人领域，是指个人的隐秘范围，如身体的隐秘部位、个人居所、旅客行李、学生书包、日记、通信等。

(二)隐私权：是公民的人格权，它包括这样几种权能：一是隐私隐瞒权，公民对自己的隐私有权隐瞒，使其不为所知;二是隐私利用权，权利人可以利用自己的隐私，满足自己在精神上物质上的需要;三是隐私支配权，支配自己的隐私，准许或者不准许他人知悉或者利用自己的隐私;四是隐私维护权，当自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。

(三)患者信息：包括病人的个人基本信息、挂号信息、就诊信息、住院医嘱信息、费用信息、影像资料和检验结果等各种临床和相关内容组成的。

四、患者信息的隐私保护范畴

(一)患者享有不公开自己的个人基本信息以及病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理物征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。

五、病人信息保护管理制度

(一)患者在院的所有电子信息资料只许在医院内部管理不得转出。

(二)患者住院期间的电子病历等相关资料通过分级权限管理保护及诊治。

(三)门诊患者发生费用的收据单据如丢失需本人到所在单位或街道开出相关证明并经本人签字后经院财务审核后到信息部门补办。(回财务科盖章后方生效)

(四)未经患者许可、授权，不得将其疾病及相关隐私信息传播给他人。

(五)外单位如查询患者的相关信息必须由本人或授权委托办理，并进行相关签字确认。

第三篇：定点医院肺结核患者诊疗管理流程

根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径(2012年版)要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。

(一)肺结核患者发现 1.检查对象

(1)肺结核可疑症状者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。

(2)密切接触者

对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。 2.问诊

对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史(结核病史、结核病用药史、肝肾病史等)，是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。

已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心(结防所或防疫站、CDC、定点医院等)治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。

对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。

门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。 3.填写初诊患者登记本

凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。

(二)肺结核患者诊断 1.肺结核诊断依据

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(WS288-2008)》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径(2012年版)要求进行诊断。 2.肺结核诊断流程

(1)对肺结核可疑者应进行如下检查：

①痰抗酸杆菌涂片镜检3次;

②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定;

③胸片;必要时肺CT。

(2)根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性;仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状;痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性;痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性;痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变;痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 ③确诊病例

ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性;肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

(3)通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：

①结核菌素皮肤试验(PPD); ②结核抗原、抗体检测; ③胸部CT(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者); ④支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤者); ⑤痰结核杆菌定量PCR; ⑥肺组织活检。

(4)痰涂片检查的登记

①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。

②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“(-)”表示。

③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实 ，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。 (5)诊断及分类

①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。 原发性肺结核(简写为Ⅰ) 血行播散性肺结核(简写为Ⅱ) 继发性肺结核(简写为Ⅲ) 结核性胸膜炎(简写为Ⅳ) 其他肺外结核(简写为Ⅴ)

注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写;如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。

肺结核的记录方法为：病型+部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上(分子为右肺，分母为左肺)。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。 ②治疗分类：

ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者;正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者(登记分类以治疗开始时为准);不规则化疗未满1 个月的患者。

ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者;初治失败和复发患者。 ③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月(因其他疾病应用抗结核药物治疗除外)或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。

ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。

ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。

ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。 ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。 ④痰菌分类

ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。 ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。

ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。 ⑤耐多药肺结核的诊断依据

ⅰ临床症状：可出现发热(多为低热)、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。 ⑥涂阴肺结核诊断程序

ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断;

ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗(一般观察2周)或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物;

ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。 三)肺结核患者的登记、报告

结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。 1.患者登记 (1)登记责任人

患者的主管医生(或科室指定人员)负责分管患者的登记，医务科(或其他指定科室)负责全院患者登记工作的质量。 (2)登记对象

结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象;此外，下列患者应进行重新登记：

①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者;

②初治失败的肺结核患者;

③涂阴转为涂阳的肺结核患者;

④疾控中心登记的复发肺结核患者。

以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。

(3)登记要求

①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果(含痰菌及影像)和诊断;痰菌随访检查结果(初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末;2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次);患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他(误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗)。

②每次随访检查结果(含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等)应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。

③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。 2.疫情报告

(1)责任报告人

结核病定点医院感染科(或医院指定的其他科室)为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。 (2)报告时限

根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报;结核病定点医院不允许上报疑似病例。 (3)信息录入

结核病定点医院负责对肺结核患者(含确诊病例和临床诊断病例)直接进行结核病管理信息系统(即网络专报)的信息报告，不再进行网络直报。

(四)肺结核的化学治疗

定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。 1.化疗方案

推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。 ①初治(涂阳和涂阴)肺结核：2HRZE/4HR。

②复治(涂阳)肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。 ③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。 ④耐药、耐多药结核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O) 耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P) 未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P) 全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：

6ZAm(Km，Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto /18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs，E)Pto (5)注意事项

①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。

②特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。 ④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。 2.治疗效果判断标准。 ①初、复治肺结核

ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。

ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者;涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。 ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。

ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。 ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者(培养结果未取得前使用原化疗方案)。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败;治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。

ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。 (2)耐(多)药肺结核

①治愈：符合下列条件之一者：

ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天;

ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。

②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果(即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次)，不符合治愈的标准。 ③失败：符合下列条件之一者：

ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性; ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性;

ⅲ临床决定提前中止治疗者(因为不良反应或治疗无效)。 ④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。 ⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。

⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。

五)患者治疗管理

采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。 1.对门诊患者的管理 (1)定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量;

(2)及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息; (3)随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗;

(4)对患者及其家属开展结核病知识健康教育。

2、对住院患者的管理

(1)患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作; (2)根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等; (3)患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员(结核病门诊)，由其及时将信息资料录入专报系统。

(4)住院患者出院后的治疗管理：对未完成疗程的出院患者在出院时，病房医生要开具转诊三联单，交给结核病门诊医生，并将患者转送到结核病门诊继续接受治疗。

第四篇：XX医院关于住院患者更正姓名的管理规定

为了规范我院住院患者办理更正姓名手续，特制定我院《关于住院患者更正姓名的管理规定》。

1、患者在住院期间应使用本人有效证件中的姓名。原则上患者姓名不允许更改，确因某些特殊原因造成姓名错误需要更改的，必须遵照以下规定办理。

2、申请更改姓名的患者或家属必须携带相关证明材料到就诊科室提出申请，填写《更改姓名申请书》(附件1)，要求项目齐全，字迹清晰。

3、申请更改姓名需提供的证明材料：

(1)因偕音字、同音字等原因，应提供患者本人有效身份证明复印件(审核原件)。 (2)因使用“曾用名”、“小名”或其他原因，除患者本人有效证件外同时应出示户籍所在地的公安机关、村委会、居委会或单位的证明信。

(3)申请人为患者亲属的除上述证明材料外，还应提供代办人有效身份证明复印件(审核原件)、关系证明材料及患者授权委托书(死亡患者除外)。

4、患者或家属持书面申请及相关证明材料直接到就诊科室办理审批手续。

5、主管医生应对患者的改名原因和提交的有关资料进行审核，在确定无误后，填写《住院病人更改姓名通知书》(附件2，一式两份)，并签字后，交给科主任审核签字，并加盖科室公章后提交医务科审核盖章。

6、《更改姓名通知书》一式两份，一份交给患者，一份连同申请改名有关证明材料一起存入病历中。

7、患者住院期间更改姓名的，科室出具《更改姓名通知书》后，由主管医生通知住院收费处更改患者姓名，病历中已完成部分不再更改，但从患者申请之日起使用更正后的姓名。

8、已经办理出院结帐手续的患者，把《更改姓名通知书》交给患者即可。

9、故意冒用他人姓名已经办理出院结帐手续的患者，原则上不受理其更正姓名的申请。

10、科主任对本科室患者改名情况进行监督，医务科将不定期对改名资料进行核查。

11、本管理规定从通知发布之日起执行。

附件1

XX医院住院病人更改姓名申请书

患者有效身份证明上的姓名： 患者住院时所用名字： 住院号： 患者入住的科室： 入院日期： 出院日期： 现申请更改后名字：

入院时用错名字的原因： ，本人对所提供的身份证明材料内容的真实性负责，并对因改名行为引发的一切后果负全部责任。

特此申请

申请人签名(盖手印)：

与患者的关系：

年 月 日

附患者及代办人有效身份证明复印件(提供原件审核)

附件2

XX医院住院病人更改姓名通知书

患者 (入院时姓名)，性别 ，年龄 ，于 年 月 日， 入住我院 科 床进行治疗，住院号为 ，因患者提出其入院时姓名与有效身份证明上姓名不符，现申请更改，经初步核对，其有效身份证明上姓名应为 。

特此证明

管床医生签名：

科主任签名：

科室公章：

医务科审核盖章：

年 月 日

(第一联：存病历)

附件2

XX医院住院病人更改姓名通知书

患者 (入院时姓名)，性别 ，年龄 ，于 年 月 日， 入住我院 科 床进行治疗，住院号为 ，因患者提出其入院时姓名与有效身份证明上姓名不符，现申请更改，经初步核对，其有效身份证明上姓名应为 。

特此证明

管床医生签名：

科主任签名：

科室公章：

医务科审核盖章：

年 月 日

(第二联：给患者)

第五篇：信息化档案管理在糖尿病患者管理中的应用探讨

摘要：目的 探讨信息化档案管理在糖尿病患者管理中的作用。方法 将我科2013年6月~12月的住院糖尿病患者122例随机为对照组和观察组，观察组62例建立个人信息管理档案，制订健康教育计划，定期组织参加知识讲座，按期电话提醒督促患者参加糖尿病教育课程或复诊检测相关并发症的检查。对照组60例如常规住院宣教及随访，通过定期跟踪观察1年后检测糖化血红蛋白并询问是否发生过低血糖来反映患者的糖尿病自控能力和血糖控制水平。结果 两组效果评价比较x2=6.025，P<0.05，有显著统计学意义。结论 通过规范的信息化档案管理，观察组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白达标率及低血糖发生率明显优于对照组。

关键词：信息化;档案管理;糖尿病;患者管理信息化档案管理可作为医院开展健康教育工作的原始记录[1]，是医疗机构和医务人员在健康教育实践中直接形成的有价值的历史文献。它已成为医院健康教育工作考核评比的依据之一[2]，医院健康教育档案管理直接影响到医院健康教育经验总结和科学研究[3]。我院于2013年开发糖尿病信息化档案管理软件，为糖尿病患者建立完善的个人档案，定期开展形式多种多样的健康教育课程，从而协助患者建立健康的生活方式，克服不良生活习惯，有效控制或延缓并发症的发生发展。现将工作总结报告如下：

1资料与方法

1.1 一般材料共选取2013年6月~12月的122例在我院内分泌科住院的糖尿病患者122例，均符合1997年美国糖尿病协会制订的诊断标准，随机分为观察组与对照组：观察组62例：男33例，女29例，年龄(51.36±10.54)岁，糖尿病(DM)病程(6.07±2.70)年，入组前平均空腹血糖(FBG)(12.89±1.97)mmol/L,平均糖化血红蛋白(HbA1C)(7.44±1.52)%。对照组60例，男27例，女33例，年龄(50.27±11.18)岁，DM病程(5.41±1.93)年，入组前平均空腹血糖(FBG)(12.23±2.33)mmol/L,平均糖化血红蛋白(HbA1C)(6.82±1.69)%。两组患者在年龄、病程、入组前血糖、糖化血红蛋白等方面无显著性差异，具有可比性(P>0.05)，见表1。

注： P>0.05

1.2 方法观察组通过信息化档案软件，为患者建立完善的个人档案，收集个人信息，如年龄、文化程度、糖尿病种类、患病时间长短、联系电话、家庭住址、自理能力、用药情况等纳入档案，制订个体健康教育计划，定期组织患者参加糖尿病知识讲座，1次/w小讲课，每季度1次大讲座，讲座的内容包括：糖尿病的基础知识、自我监测血糖、尿糖的方法，胰岛素的自我注射方法，用药指导、心理指导、饮食和运动疗法、自我保健和自我护理等;采取的方式：①以幻灯、投影的形式讲解糖尿病的有关知识，②播放糖尿病教育专题录像带，包括:降糖药物、运动饮食疗法、足部护理方法等，③演示胰岛素笔、血糖仪的使用，④讲解示范血糖、尿糖试纸的测试方法、注意事项;⑤提供糖尿病基本知识及有关内容的宣传资料，⑥实物演示饮食交换份并开通糖尿病咨询电话，⑦每期结束后可进行分组讨论，患者之间、医患之间可以进行交流，谈心得、收获及体会，并可进行咨询、答疑，对糖尿病教育课程设置提出意见，⑧专科护士通过信息反馈，有针对性地向患者进行健康教育，给予具体、合理、有效的咨询指导，按期电话提醒督促患者参加糖尿病教育课程或复诊检测相关并发症的检查。

对照组如常规住院宣教及随访，通过定期跟踪观察1年后检测糖化血红蛋白并询问是否发生过低血糖来反映患者的糖尿病自控能力和血糖控制水平。

1.3统计学处理所有数据计量资料以x±s表示，率的比较用四格表x2检验，所有统计学计算均在SPSS软件包中完成。

2.结果

见表2。

注：x2=6.025，P<0.05

经过1年的糖尿病信息化档案管理，观察组糖尿病患者的空腹血糖、糖化血红蛋白达标率及低血糖发生率明显优于对照组。

3讨论

据统计，我国目前有4000万余名糖尿病患者，并以每天3000人的速度递增，患者人数仅次于印度，是全世界糖尿病的"重灾区"。 虽然各级医疗卫生机构都为糖尿病的控制付出了很多努力，但目前控制现状仍不容乐观，交通大学附属第六人民医院贾伟平教授表示，其根本原因在于糖尿病患者缺乏自我管理的意识。"有些患者取药回家后就一直吃，既不测血糖，也不复诊，或自己觉得没有症状就自行停药?D?D这些都是缺乏精细管理和健康教育而导致的结果。

通过完善、科学的的糖尿病信息化档案管理，为糖尿病患者或高危人群建立完整的个人档案[4]，定期开展形式多种多样的健康教育课程，根据患者文化程度和接受能力 ,制定相应的宣教计划 ,组织讲课，并通过定期随访，有步骤有计划的落实健康教育，并如同健康管家般定期提醒督促患者做好自我监测、饮食管理、规律运动、坚持规范用药等，使患者建立健康的生活方式，克服不良生活习惯，提高患者的自护能力和对治疗的理解配合，协助患者建立健康的生活方式，克服不良生活习惯，防止或延缓并发症的发生发展[5]，从而增加明显的社会效益和经济效益。

参考文献:

[1] 缪建平,郑定容.建立社区健康档案有效防治糖尿病[J].实用医技杂志,2008,5(15):2027-2028.

[2] 朱美英.利用健康档案数据筛选糖尿病高危人群的决策树模型建立[J].慢性病防治,2008,22(269):50-51.

[3]何相成,朱代华,张彦?B,等.基于电子健康档案的糖尿病管理研究[J].综合医学,2012,9(18):180-181.

[4]曹莉,曹丽娟.健康管理对2型糖尿病高危个体发病风险干预效果的评价[J].航空航天医学杂志,2011,22(9):1115-1116.

[5]钟杰琴,寇丽霞,莫伟等.个体化健康管理对2型糖尿病患者生活质量影响的研究[J].中国中医药资讯,2012,4(5):95-96.编辑/许言