神经内科完整病历

2022-07-15

第一篇：神经内科完整病历

呼吸内科完整病历模板1

姓名医范文工作单位职别上海退休

性别男

住址上海市新丰路

年龄 68岁入院日期 2009-12-7 婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30

籍贯浙江省嵊县

病史记录日期

2009-12-7 民族

汉

病史陈述者本人

主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。

淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻;脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱº肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系

四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。最后诊断(2009-12-8)

初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级

慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭，

2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂 4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，

第二篇：外科完整病历(完整)

普外科大病历

姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无

年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。

既往史：平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。

家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

1 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

体格检查

一般状况 T:36.5℃， P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部

头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

2 胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm) 肋间左(cm) 1.0 Ⅰ 2 1.0. Ⅱ 3.5 1.5 Ⅳ 6 1.5 Ⅴ 8 听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2>P2，未闻及心包摩擦音，腹部

视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。脐外形位置正常，未见异常分泌物。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。

叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。

3 脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。

神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。专科检查：

视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。

触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。辅助检查：

血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分尿常规：未见异常。大便常规：未见异常。

X线检查：胸透及胸片见异常;钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，

B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。病历摘要：

患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿

4 大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。最后诊断: 初步诊断：

1.左乳房包块性质待查(乳癌可能) 1.左乳房包块性质待查(乳癌可能)

病历书写者：

病历完成时间 2013年10月21日15：20

第三篇：中医完整病历

中医完整病历模板

姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族

籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚

工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员

入院日期：2010年1月4日

农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者：患者本人

主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。

现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。

系统回顾

五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。

个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。

家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。

体格检查

一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。

皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。头颅：无畸形。

眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。

耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏

视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。

叩诊：心浊音界如下：

左(cm) 2

3 3 肋间 Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部

视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。

叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。

脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。

神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。

检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。小结：

患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。

辨证分析：

病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。

最后诊断(2010-1-12)

中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)

2 眩晕(气血两亏)。

西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?

2 失血性贫血(急性)

3 食指缺损，外伤性，右食指末二节

4 龋病。

5 眼底出血原因待查。

病程记录

患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。

中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：

1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。

2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。

今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。

病程记录：朱春琴

2010-1-5

患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。

输液中家用止血剂，静滴。

病程记录：朱春琴

2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。

分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。

全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚炙甘草3g

3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。

2010-1-10

病程记录：朱春琴

今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。

病程记录：朱春琴

2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。

2010-1-20 交班记录

病程记录：朱春琴/王光明

患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。

目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。

请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。

2010-1-29 出院记录

病程记录：朱春琴王光明

患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。

小建中汤加减：

炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。

每日一剂，水煎服，上下午各1次。出院诊断：

中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)

2 眩晕(气血亏虚)

3 圆翳内障(双侧)

4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。

2 眼底出血，原因未明。

3 老年性白内障，双侧。

4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。

医嘱：1 注意寒温，防止受凉。

2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。

3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

第四篇：中医完整病历感冒

新建县xxxxxx院

入院记录

姓名:xxxx 出生地:江西省新建县

性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx 主诉：恶寒发热三天

现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查

T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg

发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。

辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步诊断：

中医诊断：感冒风寒束表

xxxxx

新建县xxxxxx院

姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892

首次病程记录

2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。

患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。查体:T ：38.5℃，P ：92次/分，R： 20次/分，BP：120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。

辅助检查:血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等，中医诊断为：感冒。

中医辩证依据：根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮等，辩为：风寒束表证。

病因病机分析：因风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，故恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞，流清涕;清阳不展，络脉失和则头痛、骨节酸痛;肺气不宣故咳嗽、咽痛;口不渴，舌苔薄白而润,脉浮风寒束表，邪在肺卫之象。

中医病证鉴别：感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表导致的以鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，头痛，发热，全身不适，脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因，虽有咳嗽症状但与发热，头痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨节酸痛，无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。

西医诊断依据：

(1)有天气变化受凉的诱因。

(2)临床症状：寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。 (3)体征：T ：38.5℃，咽部充血。

(4)实验室检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L

新建县xxxxxxx院

姓名：xxxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892

西医鉴别诊断：本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史，全身症状较重，高热、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻，可资鉴别。诊断：

中医诊断：感冒风寒束表

西医诊断：上呼吸道感染

治则治法：辛温解表

方药：荆防败毒散加减

荆芥10g 防风15g 苏叶6g 豆豉10g 葱白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘红15g 甘草6g 生姜3片

×3剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。西医治疗：

(1)一般治疗：休息、多饮水，保持室内空气流通。

(2)方药：1)0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴，每日一次。

2)5% GS250ml加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴，每日一次。

辨证调护：

(1)饮食宜清淡。

(2)避风寒，防外感。

xxxxx 2012-02-08 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转，服药汗出，发热不甚。饮食一般，睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：37.3℃，P ：86次/分，R： 20次/分，BP：115/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部稍充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：根据症状、体征及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：感冒风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。

xxxxx

新建县xxxxxx院

姓名：xxxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892 2012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转，发热、咽痛不甚，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。查体：T ：36.5℃，P ：84次/分，R： 20次/分，BP： 115/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出：该患者诊断为：中医诊断：感冒风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，余治疗同上暂且不变。

xxxxx 2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录

患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解，无发热，咽痛，头痛，汗不出等症。饮食尚可，睡眠佳，大小便正常。查体：T ：36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：120/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，诊心界不大,心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：感冒风寒束表;西医诊断：上呼吸道感染，瞩其注意防寒保暖，清淡饮食，门诊随诊。

xxxxx

第五篇：妇产科完整病历

姓名：×××

籍贯：福建省南安市

性别：女

住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁

入院日期：2007-10-15 婚姻：已婚

记录日期：2007-10-16 职业：干部

病史陈述者：患者本人民族：汉族

可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。

现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌

1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。

系统回顾：

呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。

月经婚育史：16岁 5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月

顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。

体格检查

体温：36.2℃, 脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：107/66mmHg，

一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。

淋巴结

全身浅表淋巴结不肿大。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。

耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。

颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。

肺脏

视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。

叩诊：双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。

听诊：：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。

心脏

视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。

触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表

右(cm)

肋间

左(cm) 2 Ⅱ

3 2.5 Ⅲ

5 3 Ⅳ

7.5

Ⅴ 9

锁骨中线距离前正中线9cm。

听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。

周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。

腹部

视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。胆囊未触及，Murphy征(-)，双肾均未触及，输尿管点无压痛。

叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

生殖器：详见专科情况。

肛门直肠：无脱肛及痔核。

脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

妇科检查：

外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。

阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。

宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。

子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。

附件：双侧未扪及异常。

实验室及器械检查

2007-10-15本院血常规:红细胞3.96×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数

5.40×109/L，中性粒细胞计数3.70×109/L，，血小板计数392×109/L，

2007-10-16B超：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约38.2×32.3mm的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。

病历摘要

患者XXX，44岁，因“月经期延长，经量增多3年余。”于2007.10.15入院，患者于04.7起出现月经量增多，于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经;经期延长至8～10天，月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断冠心病40，直径约2cm大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则，16岁 5/27LMP：200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。G4P1A3.。86年足月顺产1子。

查体：T：36.2℃,P：68次/分，R：20次/分，BP：107/66mmHg，发育正常，营养中等，神智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，无杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹软，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味，宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。双附件区未扪及异常。

辅助检查：2007-10-15本院血常规:RBC3.96×1012/L，HB65g/L，WBC5.40×109/L，NEUT3.70×109/L. 2007-10-16B超：子宫内多发实质性占位病变。

初步诊断：1. 多发性冠心病40

2. 慢性失血性(中度)

3.慢性宫颈炎

诊断依据：

1、已婚已育中年妇女。

2、出现月经周期缩短，月经量增多3+年等月经改变史;出现尿频，便秘等压迫症状;贫血。

3、体征：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。

4、B超检查提示：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。

5、血常规示：血红蛋白降低(65g/L)，白细胞、血小板计数正常。

鉴别诊断:

1、子宫腺肌病及腺肌瘤