第一篇:泌尿外科完整病历
外科完整病历最新(完整)
外科完整病历最新范文
作者:孤 澍 更新日期:2009年06月18日 来源:医范文网 吸引力:
姓名:医范文 工作单位:efanwen.com 职别:医范文网一级编辑
5027 性别:女 住址:广州市新港东路
年龄:43岁 入院日期2009-5-25 婚否:已 病史采集日期2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25 民族:汉族 病情叙述者本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物过敏史:无。
个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:
154~550,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。生育二女,顺产。 28~30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况 体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min ,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。身高16.2cm ,体重67.5kg。发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm)肋间左(cm) 1.0Ⅰ
21.0.Ⅱ3.
51.5Ⅳ6
Ⅴ8
听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,
腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊:左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规:正常。
粪常规:正常。
X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,
B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。
EKG:大致正常。
小结
患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。
最后诊断(2009-5-26)初步诊断 1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左 2.龋病2.龋病
3.足癣,双侧3.足癣,双侧
病程记录
2009-5-26女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:
1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;
2.肝、肾功能及电解质 王德成/罗一哲
2009-5-27 入院第2天。许主治医师巡诊病房,分析如下。
根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有
血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病 多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。
4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。
综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
刘医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。
2009-5-28心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。 王德成/罗一哲
2009-5-29
入院第4天。今晨陈主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片来自医范文网检查,根据切片报告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,Ⅰ~Ⅱ期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此病人属Ⅱ期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。第Ⅲ期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑息性切除,并用综合治疗。第Ⅳ期乳癌,一般不行手术,可根据情况,采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen,特别对绝经期后复发病例疗效较好,如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者,治疗效果好。 王德成/罗一哲
2009-5-29 术前小结
张彩芬,女,53岁,已婚,退休工人。
术前诊断乳癌(T2N1M0),左
诊断依据 ①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大;③左外上象限可触及5×4×4cm肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;④左乳头抬高;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。
拟行手术 左乳癌根治术
拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。
术前准备 ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。
手术讨论 ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。 王德成/罗一哲
手术记录
手术日期:2009-5-30
开始9:00
结束11:4
5 术前诊断:乳癌(T2N1M0),左
术后诊断:乳癌(T2N1M0),左
手术名称:左乳癌根治术
手术人员:许人杰
王德成
罗一哲
麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉
麻醉者:汤玉玲
手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。
手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时21/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。
12:00 术后病程记录
今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。
手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。
术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。
术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。 王德成/罗一哲
2009-7-3 术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。
王德成/罗一哲
2009-7-9 术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗,方案:5-FU0.5g
,VDqd,隔日复查血像,如白细胞计数低于4.0×109/L(4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5-FU总量5~10g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0.9~1.03C/kg(3500~4000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。 王德成/罗一哲
2009-7-12 化疗第12天。复查血像:WBC3.8×109L,N68%,L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L,故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0.2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治疗。定于1985-7-17出院。 王德成/罗一哲
2009-7-15
出院记录
张彩芬,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于2009-5-26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无
触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮
样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。于2009-5-30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利,9天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5-FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣,双侧,
1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid;
2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;
3.门诊定期复查血像,每2周一次。
4. 建议放射治疗;
5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;
6.定期门诊随访,3~6月一次;
7.门诊治疗足癣;
8.休息叁个月。
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第二篇:儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况:简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史]1. 既往健康情况:一向健康还是多病。既往患过何种疾病, 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名,但应加引号;诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似的疾病。2.预防接种史及传染病史。3.药物过敏史4.手术外伤史,。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求:
1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等。
7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[个 人 史]
1、出生史:三岁以内的患儿必须询问,三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史:三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间,断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况。
3、生长发育史:三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育:结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育:结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史:
5、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下,三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[体格检查]
一般测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结:浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官:头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部:有无特殊面容。
眼:眼球有无突出、震颤;眼眶有无下陷;眼裂是否对称;眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;巩膜有无黄疸;角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;
眼球活动有否受限;视力如何;瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在。
耳:听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛。
鼻:有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称。
口腔:气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇:有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿:牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌:舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短。
咽:有无充血及分泌物;扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;喉发音有无嘶哑。
颈部:是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部:胸廓的形状、对称性、有无压痛;有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部:
望诊:有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.
触诊:语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊:叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊:呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管:
望诊:心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起。
触诊:心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊:三岁以内婴儿一般叩左心界。3~7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右 肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是
cm
心脏扩大与否
。
听诊:心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管:桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部:
望诊:外形 (平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊:腹软或腹肌痉挛;压痛、反跳痛;有无包块,如有,应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;肝脏脾脏是否肿大,其
大小记录同成人;液波震颤。
叩诊:有无移动性浊音。
听诊;肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢: 脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);四肢有无畸形(手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门: 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器:
男孩:两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩:外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物。
神经系统:
四肢肌张力有否异常。
运动:有无瘫痪、不自主运动。
反射:浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射)。
病理征:布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及器械检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[病 历 摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉(与完全病历同)
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史,既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。 [入院诊断]:
1、
2、
3、
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据,每一诊断的依据应分开写,不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。 [诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
第三篇:中医完整病历 感冒
新建县xxxxxx院
入 院 记 录
姓名:xxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年02月07日9时 年龄:76岁 记录日期:2012年02月07日11时 婚姻:已婚 发病节气:立春第三天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxx 主诉:恶寒发热三天
现病史:患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,不出汗,时测T:38.5℃,次日又感头痛,骨节酸痛,未做系统检查及治疗,今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛,骨节酸痛,口不渴,饮食及二便正常。
既往史:平素体健,否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。23岁结婚,有2子1女,爱人及子女体健。均体健家族遗传病史及先天性疾病史。
体 格 检 查
T :38.5℃ P :92次/分 R: 20次/分 BP:120/80mmHg
发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。
辅助检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 初步诊断:
中医诊断:感冒 风寒束表
xxxxx
新建县xxxxxx院
姓名:xxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892
首 次 病 程 记 录
2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx,男,76岁,农民,江西新建人,恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛,不出汗,时测T:38.5℃,次日又感头痛,骨节酸痛,未做系统检查及治疗,今日来我院就诊。门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛,骨节酸痛,口不渴,饮食及二便正常。查体:T :38.5℃,P :92次/分,R: 20次/分,BP:120/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。
辅助检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L 辨病辨证依据:
中医辨病依据:根据患者恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等,中医诊断为:感冒。
中医辩证依据:根据患者恶寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛,口不渴,舌苔薄白而润,脉浮等,辩为:风寒束表证。
病因病机分析:因风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,故恶寒发热,头痛,无汗,鼻塞,流清涕;清阳不展,络脉失和则头痛、骨节酸痛;肺气不宣故咳嗽、咽痛;口不渴,舌苔薄白而润,脉浮风寒束表,邪在肺卫之象。
中医病证鉴别:感冒是感受触冒风邪,邪犯卫表导致的以 鼻塞,流涕,咳嗽,咽痛,头痛,发热,全身不适,脉浮为主要临床表现的外感疾病。本病有天气变化受凉的诱因,虽有咳嗽症状但与发热,头痛,鼻塞,流清涕,咽痛,骨节酸痛,无汗等表寒症状并见故诊断为风寒感冒而不诊断为咳嗽。
西医诊断依据:
(1)有天气变化受凉的诱因。
(2)临床症状:寒发热、无汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛、骨节酸痛等。 (3)体征:T :38.5℃,咽部充血。
(4)实验室检查:血常规:WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L
新建县xxxxxxx院
姓名:xxxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892
西医鉴别诊断:本病需与流行性感冒鉴别。流行性感冒常有明显的流感接触史,全身症状较重,高热、眼结膜炎症状明显,但鼻咽部症状较轻,可资鉴别。 诊断:
中医诊断:感冒 风寒束表
西医诊断:上呼吸道感染
治则治法:辛温解表
方药:荆防败毒散加减
荆芥10g 防风15g 苏叶6g 豆豉10g 葱白10g 杏仁6g 前胡10g 桔梗6g 橘红15g 甘草6g 生姜3片
×3剂 服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。 西医治疗:
(1)一般治疗:休息、多饮水,保持室内空气流通。
(2)方药:1)0.9% NS250ml加入头孢曲松钠3.0g静脉点滴,每日一次。
2)5% GS250ml加入利巴韦林针0.6g及维生素C针3.0g静脉点滴,每日一次。
辨证调护:
(1)饮食宜清淡。
(2)避风寒,防外感。
xxxxx 2012-02-08 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等症状有所好转,服药汗出,发热不甚。饮食一般,睡眠尚可,大小便正常。查体:T :37.3℃,P :86次/分,R: 20次/分,BP:115/80mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部稍充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出:根据症状、体征及辅助检查,同意目前诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,余治疗同上暂且不变。
xxxxx
新建县xxxxxx院
姓名:xxxxxx 性别:男 年龄:76岁 科别:中医科 床号:十床 住院号:1892 2012-02-09 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者感觉鼻塞、流涕、咳嗽等症状明显好转,发热、咽痛不甚,饮食尚可, 睡眠尚可,大小便正常。查体:T :36.5℃,P :84次/分,R: 20次/分,BP: 115/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。 xxxx主任医师查房后指出:该患者诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,余治疗同上暂且不变。
xxxxx 2012-02-10 09:00Am xxxx主任医师查房记录
患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本缓解,无发热,咽痛,头痛,汗不出等症。饮食尚可,睡眠佳,大小便正常。查体:T :36.4℃,P :82次/分,R: 20次/分,BP:120/75mmHg,发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。舌苔薄白而润,脉浮。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,诊心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。瞩其今日出院。xxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为:中医诊断:感冒 风寒束表;西医诊断:上呼吸道感染,瞩其注意防寒保暖,清淡饮食,门诊随诊。
xxxxx
第四篇:妇产科完整病历
姓名:×××
籍贯:福建省南安市
性别:女
住址:福建省南安市成功街XX号 年龄:44岁
入院日期:2007-10-15 婚姻:已婚
记录日期:2007-10-16 职业:干部
病史陈述者:患者本人 民族:汉族
可靠程度:可靠 主诉:月经期延长,经量增多3年余。
现病史:患者平素月经规则,初潮16岁,5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等,色鲜红,无血块,无痛经,白带正常,无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多,第2~4天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,每天较前多用5~6片,伴有暗红色小凝血块。经期由4~5天延长至8~10天,月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多,每晚夜尿5~6次,无尿痛、排尿困难、腹痛,当时外院就诊,行B超检查,提示“冠心病40,直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大,入院前3月再次B超检查,提示”冠心病40直径约4cm“,今为进一步治疗收入我科。起病以来,患者偶有月经期面色苍白,四肢乏力,无头晕、眼花、心悸、气促,无腰酸、下腹坠胀感,无鼻腔鼻窦癌
1、畏寒,无服用激素类药物,精神、胃纳、睡眠可,大便正常,每天1次,小便色清,体重无明显下降。
既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。
系统回顾:
呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:出生及生长在当地,无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业,现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。
月经婚育史:16岁 5/27LMP:2007年10月5日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味。22岁结婚,G4P1A3,1986年7月足月
顺产一子,配偶体健,夫妻关系和睦,否认丈夫有性病史及冶游史。 家族史:否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。
体格检查
体温:36.2℃, 脉搏:68次/分,呼吸:20次/分,血压:107/66mmHg,
一般情况:发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤粘膜:全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染,无出血点 皮肤 温度及湿度正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结
全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜稍苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应好,辐辏反射存在。
耳部:两耳廓正常无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。
口腔:口唇无发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部:两侧对称,颈软,无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈回流征阴性,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛,无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块,乳头无分泌物。
肺脏
视诊:胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。
叩诊:双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。
听诊::双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊:心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM,无异常搏动点。
触诊:心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:心脏相对浊音界无扩大,如下表
右(cm)
肋间
左(cm) 2 Ⅱ
3 2.5 Ⅲ
5 3 Ⅳ
7.5
Ⅴ 9
锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊:心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。
周围血管:无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。
腹部
视诊:腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。
触诊:腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及,Murphy征(-),双肾均未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
生殖器:详见专科情况。
肛门直肠:无脱肛及痔核。
脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统: 四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查 :
外阴:发育正常,已婚经产型,阴毛呈女型分布,两侧大小阴唇对称,尿道口正常,无红肿溢脓,前庭大腺不肿大。
阴道:通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物,无异味,阴道后穹窿无饱胀。
宫颈:光滑、稍肥大、质中,无赘生物,无举痛。
子宫:后位,增大如孕8周大,外形尚规则,质硬,无压痛,活动度好。
附件:双侧未扪及异常。
实验室及器械检查
2007-10-15本院血常规:红细胞3.96×1012/L,血红蛋白65g/L,白细胞计数
5.40×109/L,中性粒细胞计数3.70×109/L,,血小板计数392×109/L,
2007-10-16B超:子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大,回声不均匀,宫内可见多个大小不等,最大约38.2×32.3mm的肿块图象,形状呈圆形,内部为低回声。
病历摘要
患者XXX,44岁,因“月经期延长,经量增多3年余。”于2007.10.15入院,患者于04.7起出现月经量增多,于第2~4天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,较前多用5~6片,伴有暗红色小凝血块,无痛经;经期延长至8~10天,月经周期无明显改变。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。当时外院诊断冠心病40,直径约2cm大小,定期复查,发现肌瘤逐渐增大,为进一步治疗收入院。起病以来,患者一般情况尚好,精神胃纳睡眠可。患者平素月经规则,16岁 5/27LMP:200710.5,量中,色鲜红,无痛经、血块。G4P1A3.。86年足月顺产1子。
查体:T:36.2℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:107/66mmHg,发育正常,营养中等,神智清晰。全身皮肤粘膜轻度苍白,无黄染、出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形,睑结膜稍苍白,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。四肢无畸形,无杵状指。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:腹软,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。妇科检查 :外阴发育正常,已婚经产型,阴道通畅,内见少许白色分泌物,无异味, 宫颈光滑、稍肥大、质中,无赘生物,无举痛。子宫后位,增大如孕8周大,质硬,无压痛,活动度好。双附件区未扪及异常。
辅助检查:2007-10-15本院血常规:RBC3.96×1012/L,HB65g/L,WBC5.40×109/L,NEUT3.70×109/L. 2007-10-16B超:子宫内多发实质性占位病变。
初步诊断:1. 多发性冠心病40
2. 慢性失血性(中度)
3.慢性宫颈炎
诊断依据:
1、已婚已育中年妇女。
2、出现月经周期缩短,月经量增多3+年等月经改变史;出现尿频,便秘等压迫症状;贫血。
3、体征 :子宫增大,如孕8周,质硬,无压痛。
4、B超检查提示:子宫内多发实质性占位病变,子宫体积增大。
5、血常规示:血红蛋白降低(65g/L),白细胞、血小板计数正常。
鉴别诊断:
1、子宫腺肌病及腺肌瘤
支持点:出现周期缩短,月经量增多3+月,子宫增大,如孕8周,质硬。
不支持点:无继发性剧烈的渐进性痛经,B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能
结论:未能完全排除,可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。
2、卵巢肿瘤
支持点:中年妇女,出现尿频,便秘等直肠、膀胱压迫症状
不支持点:检查双附件区未扪及异常,B超检查未提示卵巢病变。
结论:可基本排除。
3、子宫畸形
支持点:查体子宫增大,孕8周大,质硬,无压痛,活动度好。
不支持点:平素月经规则,近3年才出现月经改变,B超检查未提示子宫畸形
结论:可基本排除。
诊疗计划:
1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
2、完善相关检查:血、尿、粪三项常规,凝血五项,STD四项,肝炎系列,急性阑尾炎2三对,胸片,心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。
3、纠正贫血,必要时输注浓缩红细胞。
4、如无手术禁忌症,则择期手术,可行子宫切除术,术后组织送病理。
5、注意术后护理。
记录者:签名
第五篇:妇产科完整病历 - 副本
完 整 病 历
姓名:江昆泽
性别:男
年龄:13岁
籍贯:湛江市遂溪县 病史陈述者:患儿母亲
可靠程度:可靠 家长姓名:林芳
与患儿关系:母子
入院时间:2013-09-17 4:00pm
病历采集时间:2013-09-18 4:30pm 地址:湛江市遂溪县
主诉:发热3天,神志不清、头痛头晕2天。
现病史:患儿于3天前因突然发热,在当地诊所就诊治疗后病情有所好转,具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重,出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安,无咳嗽﹑胸痛,无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来,患儿精神睡眠差,纳差,大小便正常,体重无明显下降。
既往史:否认肝炎病史,无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。
个人史:
出生史:第二胎第一产,足月顺产,于遂溪人民医院接生,娩出时体重3kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。
喂养史:生后即以母乳喂养, 6个月时加喂稀粥。
生长发育史:3个月会抬头,7个月会坐,10个月会站,11个月时能叫爸爸、妈妈,1岁会走路。
预防接种史:免疫接种史不详。
家族史:父母身体健康。非近亲结婚,患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。
体格检查:
一般测量:体温38.8℃,脉搏62/min,呼吸26次/min,血压120/80mmHg,体重27kg,身长148cm,头围54cm,胸围73cm。
一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志不清,精神疲倦,嗜睡,烦躁不安。 皮肤、皮下组织:皮肤、黏膜稍苍白,弹性良好,无黄染、紫绀,无皮疹出血点,无色素沉着斑,无水肿,无溃疡。 淋巴结:浅表淋巴结无肿大。 头部
头颅:无畸形,前囟已闭,头发乌黑。
眼:眼睑无浮肿,无眼睑下垂、眼球凸出,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大,对光反射不灵敏。
鼻:无畸形,无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。
耳:双外耳道无红肿,无溢脓、溢液,外耳无畸形。
口腔:唇无皲裂,红润,粘膜无溃疡,无特殊臭味,牙28个,舌湿润,质淡红,苔薄白。无咽充血,无扁桃体肿大。
颈部:颈部对称,无畸形,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈部有抵抗,气管居中。 胸部:
胸廓:胸围73cm,双侧对称,胸壁静脉无显露,肋间隙饱满,无凹陷、隆起、增宽或变窄,无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿,肋骨、胸骨无压痛。
肺脏:
望:腹式呼吸为主,呼吸浅促,26次/分,无三凹征。
触:两侧呼吸动度对称,两侧语颤相等,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩:呈清音,两肺对称。
听:两肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。 心脏:
望:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触:心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。
叩:左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听:心率62次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 腹部:
望:腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着,触:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。 叩:无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。 听:肠鸣音略低,无振水音,腹部无血管杂音。
四肢、脊柱:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。
肛门及外生殖器:未检查。 神经系统:
肌力、肌张力:四肢肌力V级,肌张力亢进
生理反射:双膝腱反射存在,无亢进,腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射:双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性,双侧踝阵挛阴性。
脑膜刺激征:颈有抵抗,克氏征、布氏征阳性。 实验室检查:
血常规:WBC 15×109/L, N 70%, L 30%,Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L,PLT 212×1012/L,CRP 13mg/L 尿常规:蛋白阴性,WBC 0~1/HP 大便常规:外观正常,镜检(-)
病 历 摘 要
患儿,男,13岁,因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热,于当地诊所就诊治疗之后病情有好转,第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗,尿量正常。查体:体温38.8℃血压120/80mmHg,神志不清,烦躁不安,嗜睡,皮肤无黄染及血斑,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),无腹胀,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白(-),RBC 0~1个/HP。血常规WBC15×10^9/。RBC5×10^12/L,HB120g/L 入院诊断:脑膜炎
一、诊断依据:起病急,头痛头晕,神志不清,嗜睡,烦躁不安,脑膜刺激征阳性
二、鉴别诊断:结核性脑膜炎
三、诊断计划 为明确诊断须做以下检查:
1、脑脊液检查
2、脑电图
3、病毒学检查 治疗原则
1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。
2、控制脑水肿和颅内高压。
3、防止惊厥发作。
4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。
5、抗病毒药物治疗。