提高护理安全管理

第一篇：提高护理安全管理

加强护理风险管理提高护理质量

目的：探讨神经内科的风险管理，降低护理差错事故和护理纠纷的发生，以提高护理质量。方法：及时识别现有的和潜在的护理风险因素，寻求护理风险的防范措施。加强护理人员的风险意识，完善制度，持续质量改进。结果：实施护理风险管理，提高了护士的风险意识和应对能力，减少和降低了护理风险，保障了患者安全，有效的提高护理质量。结论：风险管理和护理质量密不可分，实施有效的风险管理，可以减少护理缺陷，提高护理质量。

神经内科、护理风险、风险管理

护理风险指患者在接受医疗护理过程中，由于风险因素直接或间接的影响导致可能发生的一切不安全事件。除具有一般风险的特征外，护理风险还具有风险水平高、客观性、不确定性、复杂性及风险后果严重等特征。护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、环境、药物、设备、制度、程序等不安全因素进行管理的活动。即采用护理风险管理程序的方法，有组织、有系统的消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者或医院的危害和经济损失，以保障患者和医务人员的安全。而神经内科以老年人为多，常以一病多症、或一症多病，病情复杂多变，住院时间长，存在的安全隐患和风险多于普通病房，任何疏忽都可导致严重后果，给病人和医院带来严重危害和经济损失。在临床护理工作中结合神经内科疾病特点，依照护理程序，注重护理风险识别和防范措施，将护理安全管理放在首位，确保护理安全，提高了护理质量。现在总结如下：

一、护理风险识别与评估

护理风险识别是对潜在的和客观存在的护理风险进行系统识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程，是护理风险管理基本程序的第一步。

1.1工作态度不严谨存在的风险：个别护士责任心不强，缺乏慎独精神，不按护理级别巡视病房，观察病情不仔细，导致不能及时发现患者的病情变化，导致病人失去抢救时机。

1.2各项规章制度及操作规章不落实引起的风险：护士在执行各种治疗和护理操作过程中，“三查八对”不落实或流于形式以及没有用“反问式”查对方法来正确识别患者的姓名，以致在加药中出现药物剂量不正确，或弄错患者姓名的现象时有发生。

1.3抢救制度方面存在的风险：由于多种原因，高年资护士流失量大，而临床经验尚浅的护士在病房占主流，专科知识掌握不牢固，技术操作不娴熟，协调能力差，抢救时容易出风险。

二、风险管理的方法

2.1提高风险意识：科室定期举办各种业务讲座及技能培训，对近期工作中常遇到的易产生纠纷的情况进行了解，进行原因分析，制定整改措施，总结经验教训，并学习相关法律法规。

2.2加强对患者的护理 切实落实告知制度，以达到医患间共担风险。

2.3不断加强护理业务质量建设 加强护理人员对患者评估能力的培养，提高专科业务水平。

实现护理风险管理可以最大程度减少护理风险的发生，防范护理纠纷，为患者提供安全、满意的护理服务。由于护理风险可能贯穿于护理工作的每个细节，因此，只有建立健全护理风险管理制度，提高护理人员的自身素质，加强护理人员的风险意识，才能保证护理质量持续改进，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理。

三、正确有效地实施风险管理，不断提高护理质量

1、加强医患关系管理

医患关系包括医患危机关系管理和医患正常关系管理。加强医患关系管理，能预防和化解医患关系危机;有效反馈评价，能提高满意度和忠诚度;改善医院的管理流程，能创造和提升医院的品牌优势。医患危机关系管理：是指危机的预防，着重是投诉处理、随访随理，媒体沟通，尽量将问题矛盾解决在萌芽状态。

2、提高医疗技术水平，保证医疗质量

建立健全各项规章制度，结合医院的实际情况制定医疗质量管理方案，定期开展医疗质量、医疗安全培训，全员树立医疗安全的意识;建立团结协作、配合默契的团队;加强“三基”训练，提高全员的业务素质和技术水平;加强三级质控组织建设，对规章制度的落实情况定期检查;加强物品、设备的管理，定期检查，发现问题及时解决，杜绝医疗事故、医疗差错的发生，使医疗质量不断改进。

3、加强护理管理，健全和落实各项规章制度

(1)学习掌握是基础 常规制度的培训必须纳入继续医学教育的范畴，定期组织医护人员学习应知应会内容，要经过考试检验是否掌握。

(2)工作落实是关键 因为护理工作的严肃性，故必须严格执行各项规章制度，如查对制度、消毒隔离制度、交接班制度等，保证在工作中检查、监督、反馈、记录，发现问题及时解决，即使出现错误，也能最大限度挽回损失，降低对病人的伤害。

4、合理安排人员，严格执业上岗

(1)合理安排护理人力资源， 临床70%的治疗、护理、生活服务是通过护士来完成的。要合理配置护理人员，增加中班、夜班人员，减少护士非护理工作的时间，使护士更积极地投入到工作当中。

(2)严格按照执业上岗，没有执业资格的护士不能单独上岗，确保护理安全。

5、完善护理风险管理

(1)建立完善的护理风险管理组织体系，加强护理质量管理。护理管理一定要动脑子持之以恒，严格要求从小事做起，从细节开始，用简单的措施来控制复杂的问题。完善护理质控管理体系，成立护理质控小组和安全管理小组。

四、总结

总之，风险管理与质量管理密不可分，护理质量零缺陷意识，是目前最有魅力的护理质量控制意识，这是开展风险管理的关键问题。加强风险管理，运用现代化科学管理方法，使护理管理制度化、标准化、规范化，为患者提供交全、满意的优质服务。

参考文献：

[1] 王英. 护理风险管理在ICU护理管理中的应用[J]. 中医学报, 2014(B07):157-158.

[2] 邓坊非.医疗护理隐患自查报告制度的建立与实施[J]，护理研究，2009;14，(4)：175.

第二篇：加强教学管理 提高护理水平

我院护理部每年接受各地大、中专院校的实习生有250-300人;进修生有30-40人。实习学校多，学历层次不一，中专生、大专生及本科生均有。为了保证教学质量，护理部采取适当措施严格教学管理,体现以人为本的教学模式。

公开竞聘护理教学组长。竞聘成为临床科室教学组长的有24人。为了让新竞聘的教学组长尽快适应角色，提高自身水平。护理部组织她们进行了礼仪、临床护理理论操作技能和教学知识的培训，参加了新加坡教学师资的辐射培训，让她们了解先进的教学理念，掌握了不同的教学方法，并将学到的教学知识应用到临床教学工作中，提高了教学水平。其中骨科中心教学组长甘春苗的《PBL教学法在骨科带教工作中的应用》被选送参加了海南省护理学会的论文交流。

规范护理教学纪录。设计并应用了教学实习手册，每位教学组长人手一册，使各学校的教学大纲、各校实习生的要求、实习生的轮转情况、实习生小讲课的计划、各科室的操作考核计划等内容都体现在手册中，便于科室根据具体情况进行安排。实习生的表现情况、科室的讲课情况、教学查房

情况以及学生的出科座谈会、进修护士情况都在手册中记录与体现,专人专职管理与记录确保了记录的规范性,保证了教学过程的连续性。

加强教学过程管理。实习生和进修生到院后均按医院的要求进行岗前教育，每到一个科室再由教学组长进行科室的岗前培训。每个科室都制定有具体的教学计划，讲课的内容均备有教案，根据计划与教案带教每一组实习生。

重点加强教学查房的管理与落实，心内科、呼吸内科、普外科、骨科中心等科室组织的全院教学查房，采用了多媒体、录音录像等教学方式，取得了良好的效果，得到了学生们的一致好评。

科护士长不定期到各科室了解实习生的情况，掌握各科室的带教动态，对实习生存在的各种问题及时进行处理。

护理部每季度举行系统教学查房一次，业务课一次;每月都召开教学组长和实习组长会议，及时了解教学双方的工作学习情况以及思想动态,经常开展全院教学组长和实习生的座谈会，增进沟通和了解，真实地反映教学和实习中存在的问题，有利于教学双方的改进,保证教学质量的不断提高。

春华秋实，经过全院护理人员的共同努力，我院护理

教学会越来越规范，进步越来越明显。

第三篇：病区护士长如何提高护理质量管理

护理质量是护理工作的永恒主题 ，是护理管理的核心。护理质量是医疗质量的重要组成部分，也是衡量医疗服务质量的重要标志之一。护理质量高低不仅取决于护理人员素质和技术质量，更直接依赖于护理管理水平，尤其是护理质量管理的方法。科学有效、严谨完善的管理方法是保证护理质量的基础。病区护士长作为临床最基层的管理者，在科室护理管理中发挥重要作用。如何提高科室护理质量，我有以下几点认识。一 、提高业务素质。重护理人员的自身修养，提高理论水平和业务技术能力。一是结合专科发展的需要选派优秀护士进修学习，根据科室情况，合理安排护士到ICU及心电图学习，以提高护士对危重急救病人的应对能力。二是强化在职培训，通过每月护理查房，业务学习不断掌握新的理论知识和技术;落实责任护士参加本组医生查房;加强护士三基、专科理论知识、核心制度、应急预案的学习及技术操作的训练，严格考试制度，每次考试成绩与护士月考核及奖金挂钩;加强护士对各种医技检查前护理必备知识的学习，以提高健康宣教能力;每周由整护组长组织一次病历讨论以提高她们的综合分析能力。三是鼓励自学成才，鼓励、支持护士参加护理专科本科自学考试，提高学历水平和自身素质。二 、增强法律意识、 加强工作责任心。高度的责任心是提高护理质量的一项重要内容，护理人员对病人应有认真负责的态度。加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。护理差错事故很大程度上是因法制意识淡薄，工作责任心不强引起。护士工作大多是在无领导监督下单独完成护理工作，因此，具有高度责任心、良好的慎渎精神是避免差错事故的保证。对个别法制意识淡薄，工作责任心不强的护士，应特别加强教育。

三、完善规章制度落实核心制度。制定完善各项规章制度，各班各类人员的职责，各项工作标准，使各班各护士有章可循、有制可查。对病区的分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理病历书写规范制度等，认真组织学习，严格执行。真正做到，一切规章制度，人人都应遵守。严格按护士月考核标准及科室各项制度的遵守情况考评每位护士的工作成绩，成绩高低与奖金挂钩，按得分评选优秀护士及先进者等。

四、发挥质控小组的督促检查作用。根据每位护士的特点、能力，成立科室护理质控小组，协助护士长督促检查病案管理、病房管理、基础护理、特一级护理、教学管理、急救物品管理等，做到人人有专责、事事有人管，把护理工作的任务和职责落实到每个岗位和每个人。 每月定期召开一次护理质量检查结果的分析例会，对本月各项护理检查情况汇总、分析，提出整改措施，对存在的共性问题制定相应的统一规定，体现过程控制、持续改进的理念。

五、科学合理地利用人力资源。在护理人员编制不足的情况下，护士长做好弹性排班，在护士工作岗位的安排上做新老结合，相互协作，适当考虑人员素质和技术水平高低的合理分配。促成护理人员关系的协调性，发挥互补性，提高护理群体质量。

六、监控重点环节。护士长将护理差错、护理纠纷易发的环节作为护理风险管理的重点环节实施管理。例如“重点护士”的管理：对基本功不扎实、综合素质差、服务意识不强的护士需加强带教、加强监督指导：“关键时刻”的管理：如对重病人多、治疗护理量大和(或)护理人员少的情况要加强组织管理与人员配备，必要时可报告护理部给予支援，加强急救物品检查，保证完好齐全，节假日时，加强查岗，排好急救护士，以应对突发事件的发生。注重细节，消除隐患，降低护理差错事故、护理投诉率，避免医疗纠纷。

七、强化护士服务理念。随着医学模式及社会经济的发展，患者对护理的期望值也不断提高。如何提高患者的满意度也是衡量护理质量的重要标准。强化护士主动服务意识，树立“让病人对我们微笑”的服务理念。主动与患者沟通，帮助患者解决一些实际困难，使患者在住院期间处于接受治疗护理的最佳状态。处理医患关系中遵循“有错在我”的原则，把“对”让给病人，凡不利医院及科室形象的人和事，有理也不利，不与病人论高低。当病人出现不满情绪或有争议时，要求护士不与病人当面争执，由主任、护士长出面利于问题的解决。患者满意度的提高，反映了护理服务质量的提高，不仅为医院赢得了良好的社会效益，同时也取得了良好的经济效益。

八、创造严宽结合的环境。工作上必须“严”字当头，去掉“怕”字，才能提高护理质量。批评也要讲就艺术，众多护士中性格各一，思想认识水平也不同，对接受护士长批评所反映出来的态度也不同，因此，护士长应根据问题的性质和护士的性格采取不同的批评方式。但在生活上尽全力为护士排忧解难，了解她们的需要，对她们如同慈母，似至姐妹，使她们在科室工作中感到温暖。每月找1-2位护士谈心，了解护士思想动态、生活困难，征求护理工作改进措施。工作之余，组织科室活动，缓解工作压力，融洽同事关系。增强集体荣誉感发扬良好的团队精神。团结协作，相互支持信任是提高我们护理质量的重要保证。

护理工作的复杂性和多样性是客观存在的，护理管理应以严格的质量控制为根本。要着眼于各要素质量，以统筹全局;具体抓环节质量，重视终末质量，进行质量的反馈控制，达到改进护理工作，提高质量

之目的医学,敎育网收集整理。

第四篇：实行风险管理提高重症监护室护理质量

祝志梅

重症监护治疗病房(ICU)是医院的危重病人集中管理的高风险科室，是医疗差错、事故的易发地，护理人员在工作中稍有疏忽，即有可能影响病人的生命安全，所以正确分析护理工作中的差错及隐患，制定相应的风险管理对策，对护理流程进行质量监督，有利于改进ICU护理质量，为患者提供安全、满意的优质服务。

1本院ICU2003～2005年护理差错、缺陷及投诉情况

本院ICU从2003年1月至2004年12月发生护理差错3起，其中非计划拔管2起，用药漏注1起;发生护理缺陷4起，医嘱未及时核对2起，其他2起;护理投诉1起。2005年发生护理缺陷2起，无护理差错及护理投诉。

2原因分析

2.1安全防范意识不强2003至2004年非计划拔管2起，因其当班者均为低年资护士，临床护理经验欠缺，安全意识不强。其中1例是剖腹探查术后复苏病人，意识清楚，患者拒绝使用约束带，护士做了口头宣教后同意，结果病人在睡意朦胧间拔除了胃管;另l例为脑出血病人，脑室引流术后，患者浅昏迷，较烦躁，因约束带固定不牢固且未实行镇静，病人挣脱约束带拔除了引流管。

2.2护理制度执行不严ICU护士护理工作繁忙琐碎，常遇抢救病人，值班护士需要完成大量的急救及常规工作，如果放松对护理制度的执行要求，擅自削减操作规程，不严格三查七对，就容易引发差错事故。总结上述4起护理缺陷，有的因医嘱核对不认真(医嘱内外不符)造成漏服或漏注药物的，有的未查看治疗本，使时间用药遗漏或延迟，这或多或少都对病人造成了一定的影响，降低了护理工作的质量。

2.3护理人员配备不足由于护理人员素质或数量方面的原因，不能保证满足工作的基本要求，从而给患者造成了不少安全隐患。尤其是夜班护士少，遇抢救病人时，易顾此失彼，引发差错事故，或造成病人及家属不满。我科曾发生患者家属因病人得不到周到的服务而几人联手到院办公室投诉夜班护士事件。

3实施风险管理的必要性

风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险，并对其进行识别、评估及采取正确行动的过程[1]。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是极为简单的临床活动都带有风险，一旦发生护理缺陷或事故，就会给病人和家属带来痛苦。

推行护理风险管理，提高对护理人员风险预测意识，增强风险的鉴别能力，减少服务过程中各类危险因素，最大限度地降低护理风险事件的发生起了重要作用。最终目的是保障病人安全，把护理差错及纠纷降到最低限度，提升护理品质[2]。4护理风险管理措施

4.1加强低年资护士培训从本科室发生的差错事件看，当事者均为护龄2～3年的护士，2005年我们对低年资护士进行了正规的省级ICU岗位培训，实施严格的带教制度，并通过一系列理论及操作考试后才允许单独上岗。护士长对低年资护士进行一对一的面谈式教育，以从前发生的差错事件为例，分析差错发生原因，从中得出护理的注意事项，使低年资护士避免犯类似错误。

4.2制定严格的护士工作职责安全护理不但是护理质量的要求，也是护理道德的基本要求[3]。每一位护士都应明确我们所面对的都是病情危重，生活完全不能自理的危重病人，任何疏忽大意都可能给病人造成不可挽回的损失，甚至是生命的代价。ICU护理工作一般缺少病人家属的监督，因此，需要制定更严格的护士工作职责，也需要护士更自律、更慎独。我们要求责任护士认真仔细地评估好每一个病人，对明确存在或潜在的护理问题制定切实可

行的护理计划及措施。对护理隐患有切实有效的防范措施，并严格交接班，交班明白清楚，交班内容包括患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、安全措施、卧位、引流管固定、医嘱护嘱等等，做到口头讲清、书面写清、床头看清[4]。

4.3认真执行三查七对制度任何差错事故的发生，有其偶然性，也有其必然性，如能严格执行各项规章制度，遵守操作规程，势必能减少或杜绝差错事故的发生，特别是三查七对制度，护士切忌盲目执行医嘱，要善于发现问题。护士拿到特殊的时间用药可在床边临时交班本上注明，以免遗漏。医嘱后首先核对医嘱单，纠正内外不符现象，然后抄写并执行医嘱，执行医嘱实行两人核对制度，如有疑问要及时问清楚后方可执行。特殊的时间用药可在床边临时交班本上特别注明，以免遗漏。操作前、中、后必须认真核对病人床号、姓名及年龄等。由于严格执行三查七对制度，我科2005年基本未发生护士因核对不仔细而导致的护理缺陷。

4.4合理配备各班护理人员在护理人员比较紧缺的情况下，根据病人数随时调整在班人数，防止因人员不足出现忙乱现象而引起差错事故，以确保护理质量。同时，临床实践表明护士的素质和能力与护理差错事故的发生有着直接联系，是维系护理安全最重要的基础[5]。因此，我们还着重注意加强科室护理人员的素质培养，开展操作比武，使人人均能熟练掌握各种监护仪器设备的使用和操作，病人多时也能做到忙而不乱，使家属放心，2005年未再发生因此引起的投诉。

5小结

护理服务的对象是宝贵的生命，如何保证护理安全是广大护理管理者关注和努力研究的方向。只有不断完善各项管理制度，提高护理人员的风险意识，规范护理行为，制定出有效的风险防范措施并认真落实，才能真正做到有效规避风险，预防差错事故的再发生。

参考文献

1林菊英.医院管理学.护理管理分册.北京:人民卫生出版社,2003.167

2钱萍.加强医院护理风险管理的必要性.护理管理杂志,2004，4(6):17～19

3黄荔红，林丹.加强安全护理管理，预防护理纠纷.解放军护理杂志，2002,56(2)：41 4田涛，陈惠珍.浅谈强化安全护理与防范对策.护士进修杂志，2001,16(1):29～30 5周立宁.营造安全文化，防范护理差错.中华护理杂志，2004，39(3):192～193

第五篇：规范护理文件书写提高护理质量

作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57

古蔺县中医医院周占苹

护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。

《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。

一、规范护理文件书写的意义

(一)法律依据

(二)沟通

(三)评估

(四)研究

(五)教学

(六)考核

二、规范护理文件书写的重要性

(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。

(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。

(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

、规范护理文件书写的依据及原则

(一)规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有

8、

9、

10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。

2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有

12、15条，住院病历

16、

23、

29、31等条，都是护理文件书写的指南。

3、《四川省护理文件书写规范(试行)》

(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。

(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。

(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。

(二)护理文件书写的原则

1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的

2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。

3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。

、规范护理文件书写的要求

(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写;

(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：

(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。

(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;

(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。

(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。

8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

五、护理文件的书写规范。

(一)医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。

2、医嘱执行单记录形式有两种：

(1)粘贴式;适用于计算机医嘱管理系统。

(2)表格式;适用于未使用计算机医嘱管理的医院。

3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

(二)体温单的书写规范

1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

(1)对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。

(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于XX日XX时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

(三)护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

③、记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

日间小结15001300 (用红双线标示)24时总结22002100 b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。 d、特殊病人;

手术病人：手术时间及名称

麻醉方式

病人返回病室时间及状况

手术伤口情况

引流情况等

专科病人：根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭等。

、一般患者护理记录

(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：住院患者，除危重者外。

③记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

记录频次：

一般患者：每周至少记录l一2次

手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少一次。

产妇：生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，一次。

b、病情记录：

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、护理记录中常见问题

(1)时间、内容不统一。

(2)医师、护士记录不统一。

(3)出入量不准确或计算有误。

(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

(5)记录频次过多，无实质问题。

(6)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

4、护理记录的书写要求(见前面)

手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背

(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项写。

(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况巡回护士如实记录。

(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生

(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医

，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认名。

(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

(11)术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

六、护理记录的几个相关问题

(一)护理记录进入大病历的问题

护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平急待提高。

(二)护理记录与整体护理的关系

1、整体护理是一种护理的观念。

2、护理程序是一种工作方法。

3、整体护理不等于书写整体护理病历。

整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病量其开展的好坏。

三)护理记录书写频次与巡视病房次数的关系

二者是不相等的。认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。

二○○七年