职工医疗保险工作总结

时光流逝着，岁月沉淀着，在众多个日夜中，我们辛勤的工作，换来了一份份工作佳绩。回首看每个阶段的工作，都有着独特的成长点，应当写一份工作总结，作为自己工作路上的前进参考。下面是小编为大家整理的《职工医疗保险工作总结》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：职工医疗保险工作总结

城镇职工基本医疗保险管理局工作总结

XX县医疗保险管理局以落实"民生工程"为主线，以保稳定、促发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为核心，不断夯实医保各项基础工作，大力提升经办能力，确保了全县医疗保险工作健康运行的良好态势。

一、任务完成情况、扩面情况。截止目前，我县已有71109人参加城镇基本医疗保险，其中：22093人参加城镇职工基本医疗保险，49016人参加城镇居民基本医疗保险,分别完成当年目标任务的100%。

1、征收情况。截止2012年6月底，征收基本医疗保险费1948万元，其中：城镇职工基本医疗保险费985万元，城镇居民基本医疗保险费963万元。

二、主要工作措施、强化宣传，以保障民生为主线，加快全民医保步伐。政策宣传是推动医保工作健康发展的龙头。今年以来，我局以贴近和服务于群众为着眼点，充分利用有利条件全方位、立体式的宣传城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险政策，全力推动医保事业健康发展。一是扎实推进职工医保工作。我局积极深入到各私人企业、非公有制经济组织，动员其从业人员参加职工医疗保险。二是强力推进居民医保工作。一方面居民医保工作得到县委、县政府的高度重视，召开了全县居民医保工作会议，要求各乡镇领导和学校负责人务必高度重视居民医保工作，把这项工作摆在突出位置，列入重要议事日程，切实加强领导，全力抓好组织实施工作。同时，居民医保工作还列入县委、县政府的民生工程进行管理，并将任务分解到各乡镇，年底进行考核。另一方面我局积极制定宣传方案，充分利用各类媒体和渠道，采取灵活多样的方式，广泛深入地宣传城镇居民基本医疗保险有关政策，提高城镇居民的政策知晓率，激发他们的参保积极性。建立台帐与数据库，实行动态管理，切实做到应保对象不掉一户、不漏一人。对低收入家庭、"三无"人员、低保对象、无工作优抚对象、完全丧失劳动能力的重度残疾人主动与民政或相关部门联系，创造条件帮助他们参保。同时，还建立了周报告制度，及时掌握各乡镇参保进度，对相对落后的乡镇进行重点指导，督促其加快进度，完成目标任务。

1、强化监控，以多措并举为方式，确保基金安全运行。医保基金是群众的"救命钱"，基金的安全关乎医保制度的健康运行，为此，今年我局多措并举，严防基金流失。一是内外双控。一方面，对机关各个操作流程，按照社会保险基金管理办法，建立了基金收支预算制度、基金运行分析制度、基金预警制度、医保业务经办内控制度、股室岗位责任制、责任追究制、医疗保险办事流程等，做到办事公开化，接受群众监督，定期组织开展内部控制检查工作，实现各业务、各环节的全程监控，阳光运行;另一方面，对定点医疗机构，始终坚持把好三关，管好源头。第一，把好住院关，杜绝冒名住院。第二，把好治疗关，防止基金流失。第三，把好"三个目录"执行关，(即"药品目录"、"诊疗项目目录"、"医疗服务设施范围"，简称医疗保险"三个目录"。)严防基金浪费。二是打好"组合拳"。一方面做好各定点医疗机构信息系统接口，实现医保系统与定点医疗机构内部信息系统数据一致，做到网上监控、网上跟踪、网上审核，发现问题，及时处理。另一方面建立网上预警稽核监测平台，设立不同等级医院的住院费用指针、用药指标等，及时跟踪监控异常医疗费用、个人账户大额刷卡等情况，有效遏制违规行为的发生。其次，加强医院医务人员素质教育，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

2、强化政策，以提高待遇为宗旨，逐步满足群众需求。提高医疗待遇是切实解决参保人员看病贵的主要途径,为此，我局严格按照市政府文件规定，将医疗保险住院待遇的最高支付限额由原先12万元、6万元，分别提高到15万元、8万元，同时，城镇居民个人门诊医疗费用从30元提高到80元和今年的100元。其次，还将一般诊疗费纳入全额报销范围，逐步满足了人民群众的基本医疗需求。

3、强化素质，以各类活动为载体，全面提升医保形象。我局以干部作风整顿、争先创优、软环境治等活动为载体，进一步密切干群关系，提升部门形象，提高服务水平，推动医保工作科学发展,健康发展，可持续发展，全面提升医保的外部形象。一是免费发放居民医保卡。在发放4万多张的居民医保ic卡中，为避免社区向群众收取一定经办费用，我局采取将城区内的居民医保ic卡由局内发放，而各乡、镇则是由我们主动将居民ic卡送到乡政府，方便群众领取，同时减少乡政府经费开支。二是业务经办限时到分。如：参保登记时限由原来的一个小时缩短到15分钟;变更登记由原来的15分钟缩短到5分钟;转诊转院手续办理由原来的15分钟缩短到5分钟;信息录入由原来的10分钟缩短到3分钟，将一些业务经办能缩短时间的尽量缩短，进一步方便群众办事。三是向每位参保群众发放个人帐户对帐单。今年我局将每位参保人员的个人帐户计入金额、消费明细、当期结余等情况制成一张明细表，通过邮寄的方式，告知每位参保人员，便于他们了解个人帐户的动向，引导他们更加合理地使用个人帐户，进一步提高医疗保险基金管理的透明度。

三、存在的主要问题、部分经办单位工作不主动。首先是宣传发动不积极、不主动。政策水平低下，对群众解释不够耐心细致，工作敷衍塞责，导致部分居民参保积极性不高。其次，有些乡镇和学校认为医保工作属医保局的事，与已没有多大关系，导致配合意识差，工作热情不高，重视程度不够。

1、医保基金抗风险能力削弱。我县缴费基数低，没按照市政府的规定进行全额预算，基金结余少，加之参保对象老龄化程度的加剧，不缴费的人群越来越多，每年个人帐户的支出、慢性特殊疾病的支出都逐年递增，我县又属癌症高发区，大额住院费用也日益增大，极大地削弱了基金抗风险能力。

2、医保制度尚未全面落实。因县财力不足，导致公务员医疗补助制度出台后一直未落到实处。

3、办公场地还需扩大。因场地限制，目前我局一个办公室坐着两个股室的人员，非常拥挤，给前来办事的群众带来了极大不便。

第二篇：职工医疗保险工作业务流程和操作规范

职工医疗保险工作业务流程和操作规范(2009-02-19 20:44:17)标签：杂谈 工作业务流程和操作规范

一、医疗保险参保登记

(一)政策依据

《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第1号)、省厅关于贯彻劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》和《社会保险申报管理暂行办法》有关问题的通知(鲁劳发[1999]149号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)。

(二)工作程序

1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。

2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。

3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。

4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

5、灵活就业人员参加医疗保险，由民营中心负责办理参保手续。

二、医疗保险基金征缴

(一)政策依据

《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第2号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工大病医疗救助基金筹集使用管理办法》(莱政办发[2000]26号)、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》(莱政发[2001]30号)、《关于城镇职工医疗保险有关问

1 题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)。

(二)工作程序

1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。

2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳;高于300%的部分，不计算为缴费基数。

3、凡参加莱芜市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年60元(每月5元，单位缴纳2元、个人缴纳3元)的标准筹集大病医疗救助金。

4、公务员医疗补助按工作人员工资总额的4%筹集。

5、城镇民营经济组织及其从业人员和托管人员参加医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，实际收入高于平均工资的以其实际工资收入为缴费基数，按8%(单位缴纳6%、个人缴纳2%)或4%(单位缴纳)的费率缴费。

6、困难企业参加医疗保险，职工个人不缴费，单位以上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%。

7、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

8、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。

三、医疗保险个人账户管理

(一)政策依据

《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工医疗保险个人帐户管理使用办法》(莱劳社发[2000]31号)、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》

2 (莱政发[2001]30号)。

(二)工作程序

1、每月月底前，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。

2、开通个人帐户金查询电话—95566，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和结余情况。

3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额随养老金每半年发放一次;长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每半年发给本人使用。

4、参保人员调动时，个人账户随同转移。

四、离休干部医药费统筹金征缴

(一)政策依据

中共中央办公厅厅字[2000]61号和省委办公厅[2001]30号文件、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》、《莱芜市离休干部“两费”财政支持暂行办法》(莱室字[2002]8号)、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障补充规定》(莱室字[2002]24号)。

(二)工作程序

1、离休干部所在单位填报《莱芜市离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。

2、离休干部每年的统筹标准按上年度离休干部人均医药费的实际发生额，并考虑增减因素确定。每年12月10日前由市劳动和社会保障局、市财政局和市委老干部局核定公布。

3、各单位要于每年的12月31日前将本单位离休干部医药费统筹金缴到医疗保险经办机构。逾期不缴者，由医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金，并视情节给予通报批评，追究有关领导责任。

4、特困企事业单位免缴离休干部医药费统筹金，由政府有关部门对特困企事业单位进行认定：

(1)因长期亏损或停产(业)、半停产(业)，职工仅发生活费或不发生活费而工资停发半

3 年以上的企、事业单位，可写书面申请申报特困企、事业单位。并报送《特困单位免缴离休干部医药费统筹金审批表》、上年度财务报表、职工工资总额报表和职工工资发放表等有关材料，申报材料于每年1月底前报市医疗保险经办机构。

(2)特困企事业单位审核认定每年进行一次，申报单位于每年1月份将申报材料报市医疗保险经办机构。

(3)劳动和社会保障部门会同财政、经贸、卫生、老干部等部门共同核实申报材料，认定特困企、事业单位，报经市政府批准后，其离休干部医药费统筹金由财政支出，并于3月31日前划入离休干部医疗保障基金专用帐户。

5、离休干部医药费统筹金按40%的比例划入离休干部的个人医疗帐户，由医疗保险经办机构代管，当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将结余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。

五、定点医疗机构和药店资格确定

(一)政策依据

省劳动保障厅、卫生厅关于《转发劳动保障部等三部门〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》(鲁劳社发[1999]86号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)。

(二)定点医疗机构资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：

①执业许可证副本;

②大型医疗仪器设备清单;

③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等)以及可承担医疗保险服务的能力;

④符合医疗机构评审标准的证明材料;

⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。

(三)定点零售药店资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：

①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本;

②药师以上药学技术人员的职称证明材料;

③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;

④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。

六、参保职工特殊医疗、转诊转院的审批

(一)政策依据

《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》(莱劳社发[2000]29号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)。

(二)工作程序

1、参保职工因病情需要特殊医疗，须经综合定点医院副主任医师以上人员提出建议，填写特殊医疗申请单，由院医保办同意，分管院长签字，参保人员所在单位同意后，报医疗保险经办机构审核批准。

2、参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往其它医院就诊治疗的，由经治医院科主任提出转诊意见，并填写转诊转院申请表，院医保办审核登记，分管院长同意签字后，到医疗保险经办机构办理审批手续。

3、医疗保险经办机构根据医院为参保患者所填写的特殊医疗、转诊转院审批单，认真审核登记备案，并对转诊转院人员填写《莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》。对转诊转院、特殊医疗的审批随到随办，对不符合规定条件的要告知本人，并解释原由。

七、特殊慢性疾病的鉴定

(一)政策依据

《莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法》(莱劳社发[2000]29号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《莱芜市门诊慢性特殊病症鉴定标准》。

(二)工作程序

1、参保职工凡申请办理医疗保险特殊疾病门诊医疗证的，必须符合我市规定的33种门诊特殊慢性疾病，并提供以下材料：

(1)综合定点医院确诊证明;

(2)门诊或住院病历(复印件要有病案);

(3)《莱芜市门诊慢性特殊疾病治疗审批表》一张;

(4)2寸照片一张。

2、医疗保险经办机构组织医学专家审核申报材料，对符合规定条件的，签发《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，并根据本人的意向确定一个定点医疗机构，定点医疗机构一般一年内不得变更。对不符合条件的，将所报材料退回单位或本人。门诊特殊疾病从审核到发证30个工作日内完结。

八、医疗保险住院、转诊转院、门诊特殊医疗费用的审核

(一)政策依据

《山东省基本医疗保险药品目录》(鲁劳社[2001]10号)、《山东省基本医疗保险治疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施范围目录》、《莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》(莱劳社发[2000]30号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)。

(二)工作程序

1、住院医疗费审核。定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送上月参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构每月20日前审核完结。审核中发现的违规费用，从当月拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。

2、转诊转院医疗费每月报销一次;特殊疾病医疗费每半年审核报销一次，时间为每年7月和次年1月。参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、复式处方、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核，当月内审核完结。

九、离休干部医疗费用审核

(一)政策依据

《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》(莱室字[2002]8号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《山东省基本医疗保险药品目录》(鲁劳社[2001]10号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)、《莱芜市离休干部就医的有关规定》。

(二)工作程序

离休干部医药费每季度审核报销一次，特殊情况随时报销。每季度末离休干部所在单位要将离休干部门诊病历、复式处方、住院医疗费清单、住院病历复印件、有效现金收据等材料汇总报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在20个工作日内审核完结。

医疗保险工作业务流程

一、医疗保险参保登记

1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，

7 医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。

2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。

3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。

4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

二、医疗保险基金征缴

1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。

2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳;高于300%的部分，不计算为缴费基数。

3、凡参加嫩江县城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年120元(单位缴纳60元、个人缴纳60元)的标准筹集大病医疗救助金。

4、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

5、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。

三、医疗保险个人账户管理

1、每年年初，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。

2、开通个人帐户金查询电话0456—7529166，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和

8 结余情况。

3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额和长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每年发给本人使用。

4、参保人员调动时，个人账户随同转移。

四、离休干部医药费统筹金征缴

1、离休干部所在单位填报《嫩江县离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。

2、离休干部每年的统筹金由单位及财政定期缴纳。

五、定点医疗机构和药店资格确定

(一)定点医疗机构资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：

①执业许可证副本;

②大型医疗仪器设备清单;

③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等)以及可承担医疗保险服务的能力;

④符合医疗机构评审标准的证明材料;

⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。

(二)定点零售药店资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：

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①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本;

②药师以上药学技术人员的职称证明材料;

③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;

④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。

六、参保职工住院、转诊转院的审批

1、住院手续：

(1)到所住医院开入院通知单。

(2)到单位签字、盖章。

(3)到医保办办理住院批准单。

(4)患者拿医保卡、医保手册、医保办批准单、本人身份证等到医院办理入院手续。

(5)如急诊先入院，三天之内办理完如上手续。

(6) 患者出院和医院直接结算。

2、转诊转院手续：

(1)患者到医院开转诊转院诊断书。(诊断需有科主任、院长签字、到医务室盖章)

(2)到单位签字、盖章。

(3)到医保办开转院批准单。

(4) 如住院先到转诊医院医保科登记，再打0456——7529166登记，出院到转诊医院医保科审核、盖章。本人身份证号码登记在病历里。

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(5)患者出院持诊断书、各种检查报告单、出院证明、收据、费用结算清单、病历复印件。

(6)患者出院后持有关材料到医保办审核。

对不符合规定条件的告知本人，并解释原由。

七、医疗保险住院、转诊转院医疗费用的审核

1、住院医疗费审核。患者在定点医疗机构住院费用，由定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送参保人员住院通知书、医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构审核完结。由定点医疗机构发放给患者报销费用。审核中发现的违规费用，医保经办机构从对定点医疗机构拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。

2、转诊转院医疗费每半年报销一次;参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、诊断书、各种检查报告单、复式处方、费用结算清单、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核。

嫩江县地方社保局

11 医疗保险工作流程

第一章 总则

第一条为适应社会主义市场经济体制的客观要求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发(1998)44号]和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划(草案)》[新政发(1999)30号]文件精神，结合地区实际，制定本规定。

第二条医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求。

第三条 医疗保险制度改革的指导思想是以党的+五大精神为指针，按照国务院《决定》和自治区《总体规定(草案)》要求，从地区实际出发，以制度创新和机制转换为工作重点，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。

第四条医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与地区经济发展总体水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;基本医疗保险基金实行集中管理;建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费。 第二章 覆盖范围和统筹单位

第五条城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。

基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 第三章 基本医疗保险费的征缴和支付

第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据以收定支、收支平衡的原则，客观地确定收费标准。用人单位缴费率为职工工资总额(含退休职工退休金和退职职工生活费)的6%，职工缴费率为本人工资总额的2%，个体经济组织业主及其从业人员的缴费标准按地区上年度社会平均工资的8%缴纳。业主本人按8%缴纳，从业人员个人缴纳2%，业主(用人单位)为从业人员缴纳6%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。缴费 单位的社会保 险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。

第八条资金来源的渠道为：机关、社会团体、全额预算管理的事业单位，由各单位预算内资金列支。

差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。个体经济组织业主及从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。中央及自治区直属的行政、

12 事业单位，按财政隶属关系，将其医疗保险费拨到用人单位，再由用人单位按规定向社保经办机构缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。停薪留职人员的医疗保险基金全部由个人缴纳，并由保留其公职关系的单位代为缴纳。在职职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。退休、退职人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 医疗保险费的缴费基数，应严格按国家统计局规定的职工工资总额的构成部分审定，不得瞒报和虚报。医疗保险费不计征税费。

第十条基本医疗保险费由统筹基金和个人帐户构成。职工个人按本人工资总额缴纳的2%，记人个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。单位缴纳基金划入个人帐户部分在职职工年龄在35岁以下(含35岁)的为20%;年龄在36至45岁(含45岁)为30%;年龄在46岁以上的为35%;退休人员为39%(其中：含先行划入的2%)。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。单位缴费中划入个人帐户后剩余部分进人医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中管理和使用。个体经济组织参保人员的个人帐户记帐比例同上。

第十一条参保人必须到指定的医疗机构和药店就诊、购药，方可按以下办法支付相应费用。

1、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围是：统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。参保人结算住院费用时，对由自己支付本地区上年度职工平均工资的10%部分(此10%部分称之为起付准)，可从个人帐户划转或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的费用，分档按比例从统筹基金中支付，最高支付限额„即封顶线)为本地区上年度职工平均工资的4倍，超过最高支付限额的医疗保险费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。起付标准以上最高限额以下的住院费用，参保人按照累加办法仍应负担一定比例，起付标准至5000元部分，个人负担25%; 5001元以上至10000元部分，个人负担20%; 10001元以上至封顶线，个人负担15%。退休、退职职工个人负担部分，在上述比例基础上少负担1%。失业人员在领取失业救济金时，不再享受医疗保险，但个人帐户中有余额的，可继续支付个人部分。

2、工伤、职业病、女职工生育费用仍由原资金渠道解决。

3、老红军、离休人员、职工供养的直系亲属、在校大中专学生暂不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。

4、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原隶属关系、原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐，每月结算一次，医疗费用支付不足部分，按隶属关系由当地人民政府帮助解决。

5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

6、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许参保单位建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。

13

7、异地安置的退休(职)人员，个人帐户的资金拨给本人管理，应由统筹基金支付的医疗费用，以本地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，先由本人垫付，符合支付规定的按本规定第十一条执行，由用人单位向医疗经办机构申报办理审批拨付手续。

8、企业分立、合并、终止时，须先偿付欠缴的医疗保险费，并明确在职职工医疗保险的续保关系;企业破产清算时，应缴足在职职工当年和退休(职)人员后10年的医疗保险费。

第十二条为解决参保职工患“大病”后，最高支付限额以上医疗费用问题，过建立“大病医疗救助基金”解决。基金来源由参保职工个人及所在单位和统筹基金三方组成。 第四章 医疗服务和管理

第十三条实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。

第十四条 各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。

第十五条定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

第十六条 定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。

第十七条 定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。

第十八条 参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。

第十九条 参保人就诊必须凭当地社保机构签发的《医疗保险证》和《诊疗手册》在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取《住院医疗费用结算表》，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。

第二十条 参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对《复式处方》审核盖章后，并在《手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回《复式处方结算联》作为记帐结算凭证。

个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。

第二十一条参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金(也可用个人帐户中的结余资金抵顶)。

所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。

第二十二条急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行

14 结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。

第二十三条定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90%拨付，其余的10%作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。

第二十四条社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。

第二十五条社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。

第二十六条 加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。

四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。

第五章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法依照自治区统一规定执行。

第二十八条社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

第二十九条参保单位必须按本《暂行规定》第六条规定的比例，在当月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费(由银行代为扣缴或直接缴纳)，用人单位不得拖欠、拒付，否则，参保人不能享受有关医疗保险待遇，由此引起的一切后果均由参保人所在单位负责。对逾期不缴纳医疗保险费的单位，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金。 第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算，上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

第三十一条参保人在本地区范围内调动的，只转关系，不转基金。调出地区的可将其个人帐户结余资金转入调入地社会保险经办机构。

第三十二条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。 第六章 附则

第三十三条为使我区医疗保险改革工作顺利进行，凡涉及到的部门，均应积极配合。

第三十四条实行政事分开，设立地区医疗保险工作领导小组(下设办公室)负责制订

15 政策、制度、标准以及工作的综合协调，职工医疗保险基金的收付和经办由医疗保险经办机构承担。

第三十五条由地区社会保险经办机构按照本《暂行规定》制定配套措施，经地区行署批准后实施。

第三十六条本规定由地区医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。

第三十七条本规定自2000年1月1日起实施。

上饶市医疗保险局业务工作流程

(一)参保申报

参保单位提交相关资料(企业经营许可证、法人代表证书等)，填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→参保资料报请领导审核→办理发证手续，发出基金缴费托收单。

(二) 住院

参保职工持三证到定点医院就医→定点医院开具住院卡→持三证、住院卡到医疗保险局审核身份和住院资格，开具入院介绍信并登记→携介绍信到定点医院住院治疗→出院在定点医院结算。

(三)门诊及购药

参保职工持三证 → 定点医院门诊检查、治疗、购药 (医疗保险证、 → (划IC卡结算，超出部分自付现金) 处方本、IC卡) →可持三证到药店购药(处方药 必须持有医生开具的医保处方笺 )

(四)市外转诊转院及报销

参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表→医疗保险局经办人员审查并经领导签批→登记、备案→按签批意见转院治疗→出院备齐报销资料(有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单)→出院10日内到定点住院医院审核→定点医院将审核后的材料报医疗保险局审核后由主要领导审批，按规定政策报销。

(五)特殊慢性病申报及报销

1、特殊慢性病申报：参保职工提交特殊慢性病鉴定材料(相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)→定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》并签批意见→医疗保险局组织九种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定(通过者备案，未通过者退还鉴定资料)→发放特殊慢性病证件和处方本。

16

2、特殊慢性病报销：参保职工持证件到定点医院就诊(费用先使用IC卡，超过部分自付现金)→将费用发票、处方集中到定点医院审核(1次/月)→定点医院统一送医疗保险局经办人审核后由主要领导审批，按规定政策报销。

(六)异地安置离退休申报

由单位统一申报异地安置的离退休人员(每年申报一次)→提交申报材料(证明异地生活、离退休资格资料)，填写《上饶市市本级城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》→医疗保险局审核、备案→相关信息通报原单位。

(七)现金报销

参保职工提交现金报销资料(相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)→业务科审查→信息科数据录入，进行微机处理，打印相关结算清单→业务科再次审核→财务科审核→领导签批→信息科作最后审批确认→业务备案→通知有关人员凭有效证件提取现金。

(八)单位和个人资料变更流程

参保单位经办人携带单位介绍信到业务科领取变更表并按要求填写→业务科审核→领导签批→信息科变更→返回给业务科→反馈给申请变更单位。

(九)IC卡制作流程

参保单位申报→业务科核查→主管领导审批→信息科登录→财务科收取工本费(每套15元)→办公室制作。

(十)“三证”遗失补办程序

由所在单位提供证明→办公室收取工本费(IC卡10元/张、处方本3元/张、医疗证2元/本)→办公室挂失、制作。

关于印发《经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》的通知

京社保发[2002]32号已废止 颁布时间：2002.07.22

17

各区县社会保险基金管理中心：

为进一步做好破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险的工作，现将《经办破产企业实行社会管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》印发给你们，请遵照执行，执行过程中遇有问题，请及时反映，以便进一步加以规范。

附：经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程

北京市劳动和社会保障局 二○○二年七月二十二日

经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程

一、 根据北京市劳动和社会保障局《关于破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(京劳社医发[2002]46号，以下简称《通知》)规定，制定本业务工作流程。

二、 适用范围：

下列企业中已退休或达到退休年龄且办理退休手续的人员纳入参(续)保范围：

(一) 破产企业中拟实行社会化管理的退休(退职，下同)人员和易地安置的退休人员;

(二) 港、澳、台商及外商投资企业中(以下简称三资企业)的退休人员的易地安置的退休人员。

三、 人员类别认定与分工

(一) 北京市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)负责全市移交街道(镇)社会保障事务所(以下简称社保代理处)实行社会化管理的破产企业退休人员的认定工作;

(二) 区县社保中心负责本辖区参保的三资企业中达到退休年龄并办理退休手续的人

18 员认定工作。

四、 预提补充医疗保险资金的审批程序

(一) 对拟实行社会化管理的破产企业退休人员，由破产企业清算组向参保地的区县社保中心报送确认清偿与预提社会保险基金(含补充医疗保险资金)具体数额的请示、《预提补充医疗保险资金审批表》(表样附后)和《实行社会化管理退休人员花名册》及相关材料证明，经审核后，区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心批复的要求。在规定的时间内将应清偿与预提的社会保险基金足额上缴区县社保中心。

(二) 三资企业在为符合基本医疗退休条件的在职职工办理基本医疗退休手续时，愿意缴纳补充医疗保险资金的，需持《预提补充医疗保险资金审批表》和支票到区县社保中心办理基本医疗退休的预提补充医疗保险资金审核与缴费手续。对不预提补充医疗保险资金的，需将不预提的内容填写在《预提补充医疗保险资金审批表》内报区县社保中心存档备案。

五、预提补充医疗保险资金的计算公式与方法

(一) 计算个人实际寿命余年

1、 计算破产企业退休人员个人实际寿命余年，以法院宣告破产袒裼之月为界，根据退休人员本人实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。(以月为单位，下同)计算公式为：

本市人口平均寿命期望值-个人的实际年龄=个人的实际寿命余年(以月为单位)

2002年本市人口平均寿命期望值为76岁，若本市人口平均寿命期望值调整后将另行公布。

2、 计算三资企业退休人员个人实际寿命余年，以办理减员手续的时间为界，根据退休人员本人的实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。计算公式同上。

(二) 计算预提补充医疗保险资金具体数额的公式为：上一年全市 职工月平均工资×6%×个人实际寿命余年=某个人应预提的补充医疗保险资金金额(以元为单位，角、分四舍五入)。当个人实际寿命余年数值小于或等于零时，不计算预提补充医疗保险资金。

(三) 破产企业清算组或三资企业应按照《通知》规定的计算公式计算预提补充医疗保险资金，并将计算结果填入这《预提补充医疗保险资金审批表》。经区县社保中心申报岗核审后，对能足额支付资金的，将预提资金情况汇总填入《预提补充医疗保险资金情况汇

19 总表》(表样附后)交财务岗，财务岗对破产企业清算组或三次资企业实际缴费情况与《预提补充医疗保险资金情况汇总表》核对无误后进行入帐处理。

六、对按照有关政策办理提前退休手续的破产企业退休人员，破产清算组还需填写《基本医疗保险基金补缴表》(表十)，将退休人员实际退休之月至国家法定退休年龄期间用人单位应缴纳基本医疗保险

基本医疗保险基金补缴表(略)

第三篇：关于进一步完善城镇职工医疗保险工作的建议

加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。2001年以来，我市初步建立了城镇职工医疗保险制度，适时调整政策，简化就医手续，已形成基本医疗保险、大病医疗救助、慢性病门诊补助的医疗保障体系。截止到2004年12月底，全市累计参保39391人，收缴基金8303.9万元。累计滚存结余3760.1万

元(其中个人帐户1315.3万元)。形成了31家定点医疗机构(城区8家，镇级23家)和5个定点零售药店的网络。全市医保工作总体运行良好、参保人员逐年增加、医保基金正常运行积累、管理比较规范。参保人员普遍反映较为满意。尽管我市医保工作取得了一定的成绩,但也存在参保个人负担较重、大病医保矛盾突出等问题。2004年上半年，市政协组织专题调研，就医保工作存在问题提出了建议案，引起了市政府及有关部门的重视，市政府主要领导还专门签署了批示意见。由于城镇职工医保涉及面广、政策性强、工作量大，客观上给政策和措施的落实带来了一定的难度，但是医保工作涉及千家万户，事关广大群众的切身利益，应切实提高认识，加大政策的落实力度，进一步提高保险水平，真正让医保患者得到更多的实惠。[找文章到☆好范文 wenmi114.com--一站在手，写作无忧!]

城镇职工医保工作存在的问题

一、参保个人负担较重

2000年**市医保工作依据国发〔1998〕44号和省政府的有关文件精神，形成我市医疗保险的基本政策，即以2000年10月份的工资水平测算，按工资收入的8建立统筹基金。以年工资水平5150元确定二级医疗机构起付标准为500元，统筹基金最高支付限额为21000元。起付标准分为三档，分别为3000、10000、21000元，个人自负比例2004年分别调整为

18、

10、7。退休职工自费为在职职工的70。大病救助限额7万元，基金负担80。

对照江苏其他地区的政策，**政策制定倾向于保证医保基金的使用具有更大的安全性和抗风险能力，因此参保人员负担比例偏高，基金积累率较高。四年时间基本医疗保险基金的收入8300多万元，而积累3700多万元。四年来，政府对医保投入逐年加大，而参保人员的负担却没有降低。2003年**统计年鉴的工资水平8437元，那么人均缴纳的统筹基金比2001年增加了60，2004年政府进行基本医疗政策调整，其中二级医疗机构起付标准为400元，乙类药物自负比例下降为15，医保统筹部分个人住院费用有所下降。尽管如此，我市医保政策与周边地区相比仍有较大差距，具体表现在基金积累偏高，医保病人的负担也偏高。

二、大病医保矛盾突出：

我市2003年收入大病医保基金约260万元(人均72元)。2002年医保处以52元/人的保险费用交由太平洋保险公司实施大病救助商业保险。2003年大病救助商业保险由中国人寿保险公司实施，而参保额下调到32元/人，而保险处救助基金当年积累率高达56。由于2003年大病总量增加，大病救助商业保险需赔付250多万元，赔付率高达200多。人寿保险因赔付困难而拖延，病人垫付资金至今难以兑现，个别重病参保人员相当困难。因为商业保险出现的赔付拖延问题，2004年我市决定退出商业保险由医保处进行大病救助操作。带来的客观问题：一是重病参保人员负担大幅度增加，不仅大病救助最高限额从30万元下降到7万元以下，而且个人负担要增加十几个百分点，对大病患者无疑是雪上加霜;二是现行政策执行的难度加大，计算机软件没有及时升级，费用难以结算。

三、医保处软硬件建设薄弱：

首先，目前医保处领导机构缺员(缺少主要负责人)，具有专业知识的工作人员严重缺乏，16名工作人员中只有一名熟知专业的人员，不能很好地行使检查监督的职能，更谈不上开拓性地开展工作。

其次，我市的医保计算机程序结算系统，设计时由于对政策的理解、2004年政策的调整、与保险公司的合作等原因，目前软件的支持程度较差，费用结算和原来的政策规定有较大的出入。如大病医疗救助个人自负基数随参保年限变化的问题;统筹基金最高支付限额的问题;大病救助对退休职工优惠的问题。

再次，面对众多的定点单位，监督管理难度较大。医院处于地区医疗资源价格的相对垄断地位，患者普遍反映我市定点医院的医疗护理费用和药物价格偏高，甚至高于上海和北京等地的较高等级医院。个别定点医院存在医疗服务费用名目繁多，使用价格高昂而效果雷同的药物、抗生素;大剂量、大处方问题突出;药品价格普遍接近国家指导价上限，或者是药品进价的好几倍;造成住院费用居高不下，既增加了医保基金和患者的负担，也助长了医疗行业的不正之风。

对城镇职工医保工作的建议

一、适时调整政策，进一步减轻参保人员负担。

1、调整医保费用结算系统，确保2000年政策的落实。2000年医保费用结算系统由于软件设计的差错，造成政策不落实，沿用至今。四年以来，既增加了参保病人的负担，也加大了医保处

的工作量，造成了各方面的矛盾，特别在2004年矛盾尤为突出。建议本次结算系统软件升级时能把政策落实到位。同时应考虑以后政策再作微调时，能够人工调整参数以满足政策需要，而不需再花费几十万的升级费用，避免严重的浪费。

2、进一步降低医保个人承担比例，切实减轻参保人员负担。要统计分析三年来统筹基金使用情况和个人缴纳费用的增长，找出一般规律，在保证基金安全运行的前提下，结合参保人员缴纳费用的增长幅度和周边地区政策的变化情况，及时调整政策。

3、确定统筹基金最高支付限额。我市的统筹基金最高支付限额应按政策规定实施并建议逐步提高。不能以2000年测算的医疗费用达到21000元，而以统筹基金支付21000元后进入大病救助。农村合作医疗的支付限额已经提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城镇医保每人支付近千元，基金支付限额不到21000元明显偏低。

4、退休职工大病医保也应享受规定70的自费政策。退休职工的医保政策是按低于本地在职职工年平均工资水平的30进行测算的，基本医疗保险政策规定退休人员自费按在职职工的70支付。在大病医疗救助管理暂行办法中，没有明确规定退休职工不再享有70的照顾，那么退休人员的大病医保还是应该享受70的照顾政策。

5、推进和完善医疗保险政策措施，建立多层次医疗保障体系。要落实公务员医疗补助政策;尽快将工伤、女工生育纳入医疗保障范围，使我市的城镇职工基本医疗保险制度不断得到补充和完善。

二、实行商业保险，使大病基金得到良性循环。

大病医疗救助实行集体商业再保险是减轻重病患者负担的有效措施，体现了党和政府对弱势群体的关怀，也是国务院、省政府文件提出的大病救助指导意见。全省95以上、徐州其它各县(市)对大病救助实行了商业再保险的方式。

建议我市的大病救助政策要与全省的医保政策同步。2003年的大病救助商业保险遗留赔付问题要妥善解决，在此基础上，继续实行大病救助商业保险。建议：1.调整大病救助政策。以往我市大病救助商业保险的救助上限30万元明显高于全省水平，可以适当下调;个人自负部分适当增加。

2、建立审查制度。对于大病外出治疗建立由医保处、卫生局、保险公司、医院、专家等参与的审查、监督机制，促进救助基金的有效使用。

3、调整投保金额。总结大病救助费用的使用情况，虽不能把个人大病保险的72元全部投入商业保险，造成没有积累，但也不能形成过高的积累，这样有助于大病救助商业保险的健康运行，也体现对大病参保人员更多的关心。

三、加强与部门的配合，进一步强化监督管理职能。

医保处作为定点医院和定点药房的审批管理部门，工作的侧重点应该转移到对定点单位的监督和管理上。

加强对定点医院的监管，形成住院病人的医疗费用有统计、分析和预警机制。在住院总费用、单种病费用、人均床日费用、三类治疗药物费用比例、个人负担费用率等方面有原则的规定，以规范医疗行为，切实做到“因病施治、合理用药、合理检查治疗、合理收费”。

药价猛如虎是全社会的反应，保证医患双方合理的负担和利益体现了社会公平原则，也是医保基金安全运行的前提。应会同物价部门，根据国家政策、地区消费水平、医院的合理利润，制定地区性的常用药物的最高限价，外地已有采取此措施的先例。

扩大医保定点药房的网点。在规范医药市场的同时，通过引进民营平价药房作为定点药店，促进药品价格趋向合理，这样既能方便患者，又能减轻医保基金的负担。对定点零售药店，实行“准入准出”的优胜劣汰机制，抑制我市居高不下的药品价格。

进一步加大社会监督力度，鼓励患者举报医疗行业的不正之风，会同有关部门严厉查处医疗机构及医保人员的违法违规行为。

四、加强队伍建设，提供优质服务。

医保处是一个专业性较强的部门，代表政府对每年3000万元医保基金的使用进行管理，是政府与群众沟通的重要渠道。面对众多的定点单位，监督管理难度大，也是社会关注的焦点。同时医保管理系统是一个对医疗技术和计算机管理要求较高的系统，工作量很大。为此，我们建议：第一，尽快补充专业技术人才。医保处应该具有一批熟悉医疗、医药和计算机管理的专业人才。特别是医保处主任应具备专业知识。建议在人事变动时优先考虑补充专业技术人才。第二，尽快调整计算机软件管理系统。要将因时间推移和政策变化的原因原程序未考虑的内容及时进行调整和补充。第三，加强队伍建设。要强化工作人员业务素质，切实强化内部管理，增强服务意识;要进一步加大对医保政策的宣传力度，树立医保部门的良好社会形象，为参保人员提供满意服务。第四，建立公示制度。医保基金的形成是来自全社会的参保人员，为了提高医保工作的透明度，政策的制定与调整、医保费用的使用情况应该向全社会公布，接受社会监督。

以上发言仅供参考，如有不当之处，敬请批评指正。

第四篇：中国人寿保险公司职工工作总结

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一、团结一心，个人业务取得突破性发展。 个人业务是我们的核心业务，是公司持续经营、稳健发展的基础。2008年伊始，根据省、州公司各个时期的企划方案，我公司还根据自身实际情况制订了相应的激励措施，利用产说会、客户答谢会等多种销售模式，抓住金彩明天等新险种强势上市的有利契机，全体员工斗志昂扬、挥洒汗水，经过辛勤的耕耘，终于取得了丰硕的成果。 四季度，全体营销干将更是鼓足干劲，振奋精神，奋勇前进。有2位伙伴更是跻身全省前200名销售精英的行列，获得了省公司笔记本电脑大奖，这不仅仅是物质上的奖励，更是对我们辛勤付出的肯定，为我们树立了新的榜样。 个人发展观心得体会核心业务的迅猛发展，背后要有一支强有力的核心队伍作为支撑。公司一开始就加大了队伍建设力度，邀请全国销售精英进行技能提升培训、重金聘请北京专家进行增员指导，把展业和增员结合起来，通过增员来推动业务发展，通过业务发展带来的实惠来带动增员。我们各级主管也付出了大量辛勤的劳动，他们无时无刻不在关注着自己的属员，帮其解困、助其成长、让其心安，正是他们无私而伟大的博爱精神，让我们的员工感觉到了公司的温暖，做到了有爱留人。目前，全司员工已达115人，为历年之最，并且我们队伍仍然在继续发展壮大。

二、奋勇拼搏，团体业务稳中有升。 团体业务是公司经营成效体现的重要指标，也是产、寿险两类保险的交集市场，因此，竞争尤其激烈。在与多个竞争主体的交锋中，我司以全年团体业务共收取保险费266万元。其中：短期意外险保费167万元，短期健康险保费99万元，团体年金险保费54万元，较之上年增长66万元，占据了**团体人身保险市场的2/3强，提前3个月完成了全年任务目标。四季度经营指标重新下达后，我司只用了一个月的时间就率先超额完成了任务目标。 一年来，我们除了维护好已有的渠道外，还积极寻找新的业务增长点，努力打破前期业务发展低迷的状况，同时积极加强与有关部门的沟通与协作，争取得到最大的支持和帮助，加大宣传力度，扩大影响面，从而赢得市场。

第五篇：人寿保险公司职工工作心得分享

尊敬的各位领导，各位同仁，亲爱的伙伴们：

大家早上好!

首先感谢区部领导和各位经理给了我今天这个机会，让我代表各位经理，和大家分享我们的心里话。

我从1997年4月加入保险业，至今也9个年头了，取得了优异的成绩，获得了无数的奖励。99年就走出国门到韩国旅游，从一个农村妇女，到今天的楼房、汽车和代表着身价的多张保单，证明了我当初的选择是正确的，这个行业是一个机会无穷的行业，xx人寿是一家培育成功者的公司，xx区部是一个能给人带来财富，增长能力的大课堂!所以我代表各位经理，真诚地感谢保险行业，感谢中国人寿，感谢xx区部，感谢所有的伙伴们!

世间自由公道，付出就有回报，所有获得荣誉的伙伴，都能够深深的体会这句话的含义。我们正面临一个充满机遇与挑战的新时代，谁能抓住时机，勤于动脑，努力工作，谁就能立于不败之地。我作为一名主管，亲眼看到很多伙伴靠自己的智慧和汗水实现了自己的梦想，我为他们感到由衷的高兴;同时我也见到，很多伙伴没有经受住市场的考验，无法突破自己而选择了放弃，我为他们感到惋惜。亲爱的伙伴们，珍惜现在所拥有的一切吧，请你坚信，只要我们有一颗执着上进的心，有永不服输的精神，再加上我们的智慧和汗水，命运之神就不会亏待我们，成功就一定属于我们，伙伴们，你们说是吗?

再说说咱们xx区部，有这么一位和蔼可亲、能文能武的好经理，带领大家一起学习、成长、旅游、长见识、如何挣更多的钱!大家也许不知道，x总的爱人去年和今年都生病住院，可她一天工也不歇!坚持每天工作，这种精神难道不值得我们学习和敬佩吗?有这么好的总经理，咱们应该感到自豪和骄傲!让我们把最热烈的掌声送给我们敬爱的胡总!

我代表各位经理，向x总和各位伙伴表个态：我们一定紧跟公司的步伐，服从区部指挥，勇往直前，胡总走到哪，我们就冲到哪，用优良的业绩和人力回报公司给予的支持和厚爱，同时也为我们自己的发展添柴加火!我们部经理要以身作则，每月带头举绩增员，做区部的展业高手和增员高手!我们一定要加入2007年精英俱乐部会员的行列!请伙伴们把鼓励和祝福的掌声送给我们，为我们加油助威吧!

只要心中有目标!不怕路途有多远;你的梦想有多大，你的保险生涯有多长，都在于你今天所下的决心!希望更多的伙伴努力增员和展业，争当主管，使我们xx区部大家庭人气越来越旺，业绩越来越高，收入越来越火!心若在，梦就在，让我们坚定信心，奋勇向前，在新的一年里挣更多钞票，让父母有更多条件享受天伦之乐，儿女有更多机会接受良好教育，让全家过上更加幸福美满的生活，伙伴们愿意不愿意?

最后，我代表全体经理，给各位领导和伙伴们拜个早年!祝大家身体健康、全家幸福、事事顺利、狗年旺旺发大财!

谢谢大家!