医保审核系统操作手册

第一篇：医保审核系统操作手册

柳州市社保局加强医保审核系统建设

滥用药品、恶意频繁就诊、不合理收费„„这是医疗保险服务中最浪费的就医行为。但在柳州，由于采用医保审核智能化系统，建立了一整套医保基金监控管理机制，确保了医疗保险基金平稳运行，令那些违规的医疗服务行为大为收敛。

自2000年柳州市建立基本医疗保险制度以来，一直致力于加强医疗保险基金监管工作，其中，通过医保审核系统进行机上审核监督成为工作的重中之重。2013年，柳州市成为全国基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市。

据悉，通过加强医保审核系统以及日常稽核，柳州市诸如重复用药、频繁用药、不合理收费、药品及材料价格维护不正确等违规行为得到规范。柳州市社会保险事业管理局副局长韩建男介绍道：“重复用药很大程度上跟医生不合理用药有关，尤其是一级定点医疗机构，这种现象很普遍。一些医生为了给患者开药，会套用多个慢性病诊断，如参保人办理了‘高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病’等门诊慢性病，医生可为‘高血压病’开‘通心络胶囊’、‘冠心病’开‘参松养心胶囊’、‘脑血管病’开‘脑心通胶囊、银杏叶片’。”

通过柳州市社保局的医保监控平台，我们看到，参保人员的医疗单据由医疗机构开出后，实时上传至医保审核系统，系统逐项筛查后，对单据中存在疑点的条目进行突出标示。工作人员随之会对问题单据进行复核判定。如涉事的医疗机构对复查结果存在异议，可直接在系统上向社保部门提出申辩，若最后查明确实存在违规医疗保险服务行为，社保部门将对存在问题的医疗支出进行拒付。

柳州实施网络监控对强化医疗服务起到很好的监督作用。据悉，柳州市医保审核系统启用至今，共筛查柳州市本级定点医疗机构单据约2000万张，查出疑似存在违规行为的问题单据约55万张，涉及金额约2.18亿元。经复核后，柳州市社保局共对38家定点医疗机构进行拒付，拒付单据总额约10万元。(覃丽丹)

第二篇：医保支付系统操作手册（定稿）

新疆医保支付系统操作手册

§1. 运行程序 .................................................................................................................................................. 4

§1.1. 程序运行 ...................................................................................................................................... 4 §1.2. 系统初始化设置........................................................................................................................... 5

§1.2.1. 中心对码数据下载 ............................................................................................................... 5 §1.2.2. 中心编码对照下载 ............................................................................................................... 6 §1.2.3. 医生科室维护 ....................................................................................................................... 7 §1.2.4. 床区床位维护 ..................................................................................................................... 10 §2. 操作员管理 ........................................................................................................................................ 13 §2.1. 新增操作员 ................................................................................................................................ 13 §2.2. 操作员权限................................................................................................................................. 15 §2.3. 操作员密码修改......................................................................................................................... 16 §3. 门诊业务 ............................................................................................................................................ 17 §3.1. 门诊收费 .................................................................................................................................... 17 §3.2. 门诊收费作废............................................................................................................................. 19 §3.3. 门诊收费补打............................................................................................................................. 21 §3.4. 门诊收费查询............................................................................................................................. 23 §4. 住院业务 ............................................................................................................................................ 26 §4.1. 入院办理 .................................................................................................................................... 26 §4.1.1. 入院信息录入 ..................................................................................................................... 26 §4.1.2. 入院信息修改 ..................................................................................................................... 28 §4.2. 入院办理撤销............................................................................................................................. 30 §4.3. 预交金管理 ................................................................................................................................ 32 §4.4. 住院记账(费用明细记账) .......................................................................................................... 32 §4.4.1. 费用录取

......................................................................................... 34 §4.4.2. 费用作废

...................................................................................... 34 §4.5. 出院办理 .................................................................................................................................... 35 §4.6. 在院病人查询............................................................................................................................. 37 §4.7. 住院查询 .................................................................................................................................... 37 §4.8. 出院病人查询............................................................................................................................. 38 §5. 报表统计 ............................................................................................................................................ 40 §5.1. 清算申请 .................................................................................................................................... 40 §5.2. 清算查询 .................................................................................................................................... 41 §6. 接口管理 ............................................................................................................................................ 43 §6.1. 中心目录下载............................................................................................................................. 43 §6.2. 中心编码对照下载 ..................................................................................................................... 43 §7. 系统管理 ............................................................................................................................................ 44 §7.1. 科室医生管理............................................................................................................................. 44 §7.1.1. 增加科室............................................................................................................................. 45 §7.1.2. 增加医生............................................................................................................................. 45 §7.1.3. 修改科室医生 ..................................................................................................................... 46 §7.2. 病区床位管理............................................................................................................................. 46

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§7.2.1. 新增病区............................................................................................................................. 47 §7.2.2. 新增床位............................................................................................................................. 47 §7.2.3. 修改病区床位 ..................................................................................................................... 47 §7.3. 收费项目管理............................................................................................................................. 47 §7.3.1. 收费项目管理 ..................................................................................................................... 48 §7.3.2. 修改大类项目 ..................................................................................................................... 48 §7.4. 收费项目查询............................................................................................................................. 49 §7.5. 接口联机测试............................................................................................................................. 49 §7.6. 查询定点医院信息 ..................................................................................................................... 50 §7.7. 本地数据库结构更新 ................................................................................................................. 50 -

新疆维吾尔自治区金保工程

医疗保险系统 操作手册

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新疆医保支付系统操作手册

四川久远银海软件股份有限公司

2009年6月

重要提示:

1、在完成一个业务.需要办理其他业务时,需要退出当前业务,返回到主界面,重新点击进入相应业务页面

2、所有操作最好使用键盘操作

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§1. 运行程序

§1.1. 程序运行

1,双击桌面上的

,

弹出窗口点击确定

2,重新点击

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输入用户名001.密码001(系统管理员) §1.2. 系统初始化设置

第一次安装使用本系统，必须要用系统管理员身份进入到系统中，作如下的系统初始化，系统才能正常运行。

§1.2.1. 中心对码数据下载

在菜单‘系统管理‘中，进入’收费项目管理‘

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如果在收费项目列表中没有数据. 首先查看(医院项目下载最近时间) 如果时间大于2009-01-01 则需要修改该处的时间.修改小于2009-01-01 然后点击更新本地库

§1.2.2. 中心编码对照下载

在‘接口管理——》中心编码对照下载’

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选择‘下载代码’，完成后‘保存代码表’。

§1.2.3. 医生科室维护

在‘系统管理——》科室医生管理‘中，

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在右边的科室管理里增加新的科室信息，点击’新增‘

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新增的科室就会显示在左边的科室列表里面。

在医生管理里面，填好新增医生的编码、名称、挂号费，通过下拉列表框，选择该医生所属科室，点击‘新增‘医生新建成功。

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在左边科室医生列表里面皮肤科下，就可以看到我们新增的医生。

对科室、医生信息的修改，只需要在左边的科室医生列表中，双击需要修改的科室、医生，在右边的科室、医生管理中修改，最后，点击‘保存‘，信息修改成功。

§1.2.4. 床区床位维护

1、点击系统管理——》床区床位管理

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录入新增床区信息

点击

2、床位新增 ，则新增成功。

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首先点击，床位编码系统会自动获取。再填入其他信息，

按，则床位新增成功。

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§2. 操作员管理

§2.1. 新增操作员

1,进入系统后点击系统管理.弹出下拉菜单.

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2,点击操作员管理.

3,在新增操作员里填入信息.

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4点击新增,新的操作员添加成功,(注意:新增的操作员是没有任何权限的.做不了任何操作,需要给其权限) §2.2. 操作员权限. 1,在操作员管理画面中.双击要给与权限的操作员.

点击将要给他什么权限的方框

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3,点击保存权限按钮.该操作员权限设置成功

§2.3. 操作员密码修改

1,在操作员管理画面中，.双击需要修改密码的操作员.如选择操作员测试1在

中将会出现该操作员的ID及姓名. 输入之前密码和新密码.点击保存密码. 用新密码.

,该操作员密码修改成功.下一次登录时就使

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§3. 门诊业务

§3.1. 门诊收费

1,点击门诊业务,弹出下拉菜单,点击门诊收费

或者直接点击如表导航上的门诊收费

2,弹出门诊收费明细页面

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3,点击社保刷卡

插入社保卡,输入密码,选择病人所属科室，必须选择医生，这里的诊断相当于备注。

4,点击明细,输入明细项目.价格.

5,点击保存.如果病人是慢性病病人.需要选择慢性病门诊(如果是慢性病门诊.选择后需要点击预结算后在点击结算)

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6,点击正式结算，会提示下帐成功。同时弹出该打印单据的对话框。可以进行打印。

7,门诊收费结束.

§3.2. 门诊收费作废

1,点击门诊业务,弹出下拉单,点击门诊收费作废和补打

2,弹出门诊收费作废和补打页面.

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3,输入查询日期,点击查询按钮

4,选择需要作废的交易,输入作废原因,

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5,点击作废,

6,门诊费用作废完成.

§3.3. 门诊收费补打

1,点击门诊业务,弹出下拉单,点击门诊收费作废和补打

2,弹出门诊收费作废和补打页面.

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3,输入查询日期,点击查询按钮

4,选择需要补打的交易费用,点击补打按钮.

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5,出现补打页面,选择打印机,补打完成.

§3.4. 门诊收费查询

1,点击门诊业务,弹出下拉单.选择门诊收费查询.

2,弹出查询页面.，点击查询，显示所有做过的门诊业务。

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3,选择查询起止日期.或者使用组合条件过滤.

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在组合查询页面中.可以选择姓名,性别.门诊科室.门诊医生.现金等方式来进行查询.

条件中选择条件的规格.在结果中输入符合的结果.点击添加.这个条件就添加成功可以进行和其他条件进行组合查询.

点击确定.将以添加的查询条件进行查询.是非常精确的查询方式.在数据比较庞大的时候非常有用.

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§4. 住院业务

§4.1. 入院办理

§4.1.1. 入院信息录入

点击住院业务.弹出下拉单.点击入院办理.

或者点击图标导航条上的入院办理.进入入院办理页面.

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点击刷新列表.可以显示出在院病人.可以修改病人入院信息

点击社保病人,弹出读卡框.要求病人插入社保卡.输入密码.点击确认.病人基本信息会读取病人信息.

输入病人详细信息

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在入院诊断处,一定要使用键盘的回车键.(Enter),新增保存功能才能被激活. 激活前: 激活后:

这时的病人才能被保存在病区.

§4.1.2. 入院信息修改

修改病人在院信息.在在院病人列表中选择病人.

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双击病人,在右边中该病人的入院信息将会被读取.

修改后点击修改保存.该病人修改成功.

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§4.2. 入院办理撤销

点击住院业务,弹出下拉单,点击入院办理撤销.

进入入住办理撤销页面.

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在院病人列表中选择需要撤销的病人,双击该病人.该病人的基本信息,和住院详细信息将会被读取

录入出院原因后点击撤销,

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§4.3. 预交金管理

点击住院业务,弹出下拉单,选择预交金管理,进入预交金管理页面.

选择需要收取或者退预交金的病人.

点击收取或者退还预交金进行相应操作.

§4.4. 住院记账(费用明细记账)

点击住院业务.弹出下拉单.点击住院记账

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进入住院记账页面(费用明细录取),选择病人

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§4.4.1. 费用录取

点击费用录取,或费用作废,逐日清单,详细清单,汇总清单,明细清单(中心)

选择费用录入后,进入明细录入(产生的费用项目),点击明细,开始录入明细

完成明细录入后.点击保存.该费用将保存在医院本地数据库.

§4.4.2. 费用作废

点击费用作废,进入费用作废页面

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选择费用发生时间.点击查询.选择需要作废的明细,状态栏中会提示该明细是否作废.点击保存后选择的明细作废成功. §4.5. 出院办理

点击住院业务,弹出下拉单,点击出院办理,进入出院办理页面

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在住院人员列表中双击需要办理出院的病人,系统读取该病人的信息及该病人总消费金额.

在病人详细信息中.输入出院原因等相关信息.点击社保预结算.弹出该病人结算信息,确定无误后点击费用结算(如果该病人费用明细已经上传,而无其他错误信息.费用结算成功

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§4.6. 在院病人查询

点击住院业务,弹出下拉单.点击在院病人查询,此查询只针对在院未出院的病人有效

点击查询可查询在院人数及费用等相关信息,点击医保模拟结算.结算在院病人发生的费用信息.

§4.7. 住院查询

点击住院业务.弹出下拉单.点击住院查询.此查询针对在该医院住院病人.

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选择出院经办日期,点击查询.查询出所选择经办日期内的出院病人信息及未出院病人..

可进行数据导入与导出.可查询中心的出院数据

§4.8. 出院病人查询

点击住院业务,弹出下拉单,点击出院病人查询.此查询只针对在该医院已出院病人.

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选择出院日期.点击查询按钮,出院病人列表将列出在此期间出院的所有病人.双击病人可读取该病人基本信息与病人详细信息.

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点击结算单,读取该病人的住院费用

点击明细清单.读取该病人住院发生的明细费用清单 点击打印清单,打印该病人在本地数据库的费用清单 打印发票,打印该病人在本地数据库费用的发票.

§5. 报表统计

输入需要查询的时期.点击确定.进入报表页面.查询出的数据以列表形式显示出来.可进行打印.

§5.1. 清算申请

点击报表统计.弹出下拉单.选择清算申请.进入清算申请页面

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选择需要清算申请的日期.点击查询

然后选择清算申请.数据将会上报给中心.在中心为审批清算之前.如果需要进行撤销等操作.可进行清算申请取消. 可以打印月报与支付情况

§5.2. 清算查询

点击报表统计,弹出下拉单.选择清算查询.进入清算查询页面

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输入需要查询清算的日期.点击清算查询.相关数据的信息将会在下面空白处显示.

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§6. 接口管理

§6.1. 中心目录下载

进入中心目录下载页面,

点击获取目录,系统开始下载上次更新时间以后中心更新的编码.然后点击保存目录.中心目录下载完成

§6.2. 中心编码对照下载

进入中心编码对照下载页面

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在代码名称过滤可输入需要过滤的代码.也可不输入.点击下载代码.开始下载中心代码.下载完成后.点击保存代码表.中心编码对照下载完成.

§7. 系统管理

§7.1. 科室医生管理

点击系统管理.弹出下拉单.选择科室医生管理.进入医院科室医生管理页面.

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§7.1.1. 增加科室

点击科室列表.科室管理读取信息.如要新增科室.在科室管理中输入新增科室的名称.社保科室名称,科室编码,点击新增.新增科室成功.

§7.1.2. 增加医生

在医生管理中输入医生编码.医生名称.所属科室(已存在科室),挂号费.点击新增医生.增加医生完成

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§7.1.3. 修改科室医生

双击所要修改的科室或者医生.输入修改的内容.点击保存.修改成功

§7.2. 病区床位管理

点击系统管理.选择病区床位管理.进入病区床位管理

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§7.2.1. 新增病区

输入病区编码.病区名称.点击新增.新增病区完成

§7.2.2. 新增床位

输入床位编码,床位名称.选择所属病区.点击新增.新增床位完成

§7.2.3. 修改病区床位

双击所要修改的病区或者床位.输入修改的内容.点击保存.修改成功

§7.3. 收费项目管理

点击系统管理,选择收费项目管理.进入收费项目管理页面

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§7.3.1. 收费项目管理

输入相关信息.点击新增.收费项目管理完成

§7.3.2. 修改大类项目

双击需要修改的大类与项目.输入需要修改的内容.点击保存.修改完成

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§7.4. 收费项目查询

点击收费项目进入收费项目查询页面

点击检索,查询出该医院收费项目.也可点击导入.将外来项目导入进系统中. 点击上传对码,将该医院收费项目上传到中心. 点击修改上传.修改已上传中心的收费项目. 点击审核查询.审核该医院上传收费项目与中心收费项目是否相同

§7.5. 接口联机测试

点击系统管理.弹出下拉单,选择接口联机测试.

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新疆医保支付系统操作手册

§7.6. 查询定点医院信息

点击系统管理,弹出下拉单.选择查询定点医院信息. 查询出所有为顶点医院的基本信息

§7.7. 本地数据库结构更新

点击系统管理.弹出下拉单.选择本地数据库结构更新

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第三篇：药店系统医保销售操作流程

药店系统

医 保 销 售 操 作 流 程

一、销售操流程

双击桌面图标打开药店销售软件，输入您的工号和口令，就可以进入我们的销售软件

进入软件后，我们得到以下界面，然后点选“配药销售管理”图标

在进入配药销售管理之后，我们又得到以下的界面，这时，我们应该进入“医保对帐” 进入医保对帐后，我们在左上放可看到签到、三层对帐、签退这三个按键，操作员签到标志一天交易的开始，目的确认此操作人员上岗，医保系统同时为此操作人员创建一个周期号，此操作人员将使用此周期号，对此周期号内部的交易进行对帐。当然，在结束一天的医保销售之后，我们应该进入同样的界面进行签退，签退标志着一天交易的结束，由于签退交易应该在对帐交易完成之后进行，则只要医保中心交易管理系统收到签退请求，就应该响应签退成功。签退可以不是一个单独的交易，在完成对帐成功之后自动进行。

签完到后，我们返回“配药销售管理”界面，点击“零售开单”图表，就可以进入销售界面了。

首先在左上角诊断中输入诊断疾病名称的助记码，如感冒则输入GM，

敲Enter回车键，会弹出疾病查询窗口让您选择，选好之后点击“选中”图表，并返回销售界面。

在商品编码这里，我们可以输入要出售药品的编码，这样对应编码的药品就会显示在截面上

然后会弹出医保政策规定界面，我们可以在这个截面里写入此药品的服用方法、说明和用量，然后点确认。

在顾客的选择中，我们选择市医保顾客

点击确定

接下来就是要把顾客的市民卡插入刷卡机内，然后在界面里选择市民卡，按下刷卡等级图表，看到顾客市民卡里的内容后，填写药品金额，按下结算图表，这样，我们一笔医保的交易就算是完成了。

二、单据作废

如发现需要冲票退费，则重新进入“配药销售管理“界面，点击“单据维护”图表

然后进入以下界面：

按检索条件检索得到相应的单据，可以双击显示单据详细信息，然后按F5重打单据，如需作废，可点击票据作废，就会要求刷卡或证历本号验证后自动作废冲票，如需查询或打印已作废的单据，可点已作废选择显示已作废单据。

三、口款单下载

点选医保对帐图表，进入以下界面，每天17：00后，医保信息中心会开放下载平台，供我们下载口款单，选择要下载的扣款项目和时间段，然后点口款单下载，我们就可以看到这个时间段里的扣款清单。

四、医保申拨表

月底需和医保进行结算，点击医保申拨表图表

打印申拨表，盖章后到医保中心结算。

第四篇：医保药店一体化信息管理系统操作手册[范文]

医保药店一体化管理信息系统

用户操作手册 V1.1 2016年5月26日

一、系统登录

1、双击“药企通客户端.exe”图标;

2、选择默认的帐套名称“yd”，点击【下一步】;

注意事项：默认帐套“yd”不允许删除。

3、录入用户名、口令，并点击【登录】键,首次登录以YQT管理员身份登录，用户名和密码都为YQT，勾选【非医保身份登录】

1 登录系统后，设置员工工号

新增工号

员工岗位选择;

员工信息录入完成后点击【保存】

修改药店名称

4 在基础资料里，输入药店的名称【保存】

以上信息设置完成后，切换医保身系统，首次以医保身份登陆需要输入软件注册名信息;

登录成功后，进行医保目录导入工作;

二、医保业务

2.1.医保目录文件导入

打开医保业务选项，基础功能——目录文件导入(db格式)

在弹出的是否导入提示框中选择【是】，如图：

选择之前医保中心审核过的药品目录文件，打开上传：

2.2 医保刷卡

选中医保业务菜单进行医保刷卡操作

将读卡器连接电脑，插入医保卡，点击【读卡】按钮，系统会弹出是否确定将社保卡插入读卡器中的提示框，选中【是】进行读卡

读卡成功之后我们可以看到页面左侧显示的持卡人的一些基本信息：

在确认持卡人信息无误后，在录入框中通过输入药品拼音模糊查询并结合回车键选中待销售药品，确认无误双击选中，如图所示：

9 在销售药品时若需销售多种药品，可在销售主界面按【回车键】切换到下一行进入下一待销售药品选择，或点击【新增】键;若需要删除已输入的药品的，可选择要删除的选项，点击【删除】键;若需将此单作废，直接点击【作废】键即可;

在药品销售界面我们可以对待销售药品的数量和单价进行编辑，需选中需要修改的项目，在录入框中修改，如修改数量输入数量+号，例3+，即商品数量改为3，如修改单价输入单价金额-号，例15-，即商品单价改为15元，以上修改操作必须在电脑小键盘上操作，如图：

药品录入信息确认无误后进行收费结算，选中【保存】按钮，在是否进行保存工作提示框中选中【是】，进行医保读卡，数据校验，此时数据传输需要时间，耐心等待;

页面弹出输入密码提示，点击【确定】后请持卡人输入社保卡密码，进行收费操作

输入密码后，弹出收费结算提示框，请仔细核实收费情况，医保支付、现金支付等， 勾选是否打单，选择打印类别为小票，确认：

即可查看小票显示内容，如下图所示：

若在收费结算界面打印类型选择的是大票，打印出来的结算单就会如下图所示：

2.3 收费冲销

冲销有多种操作方式

2.3.1在收费结算界面用户输入完密码后，显示收费金额时，点取消按钮，上传的数据会自动冲销，如图：

13 2.3.2医保退药

选中“医保业务”菜单进入【医保退药管理】界面：

点【查询】键，获取刷卡记录，选中记录进行【药品退药冲销登记】

或输入查询条件：零售单据号，选择收费日期，点击【查询】按钮;

选中相应的单据后，核对收费信息后点击【药品退药冲销登记】键：

14 弹出是否冲销提示框，点击【是】，进行读卡冲销;

2.3.3 收费界面，读卡之后，直接点【查询】获取刷卡记录，选中记录进行【药品退药冲销登记】

进入【医保刷卡查询】界面，同在医保刷卡查询操作一致。 2.4药店收费日报表查询

选中医保业务的基础功能菜单，点击药店收费日报表：

进入药店收费日报表界面：

输入需要查询日期的起始时间和截止时间，并根据各自的查询需求勾选医保类、完全自费、部分自费、显示冲销数据等相应选项后点击【查询】，下图为显示所有类别选项的收费报表：

2.5药店收费明细查询

药店收费明细查询与药店收费日报表查询方式一致，都是通过输入起始截止时间并勾选收费类别进行查询：

2.6药店收费报表(按收银员查询)

选中医保业务的基础功能菜单，选中药店收费报表(按收银员)菜单进入查询界面：

16 输入相应的查询条件，点击【查询】按钮即可查看收银员的相应收费信息

第五篇：医保病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行了结算同时审核住院病历;

2、审核病历登记的常规性项目的准确性，如：姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊断要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药、有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复收费等;

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现人、用药无医嘱，检查无记录等现象;

5、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性

中山医院

2012年2月25日