脑出血术后护理查房

第一篇：脑出血术后护理查房

高血压脑出血术后护理

高血压脑出血患者护理查房

护士长：请大家用热烈的掌声欢迎尊敬的护理部张主任、各位护士长老师来我科指导工作，下面请主持人秦琼开始主持查房。 主持人：大家下午好!

欢迎护理部主任，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房，今天所查疾病是高血压脑出血患者术后护理。最近我们科收住的脑出血患者较多，而脑出血是我科的常见病之一，希望通过这次查房，共同探讨其护理对策和方法，提高对该病的相关医学知识认识，请大家多多指导!

下面请主管护师谈谈该病的临床特点：

高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血,是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，目前发病有年轻化趋势。该病起病急，多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆，发病时多有情绪激动，血压上升，常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等，意识障碍呈持续加重，意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。

该病的病因及发病机制是什么?

所谓的脑出血是指脑实质内血管破裂出血，其常见原因是高血压，高血压脑出血约占全部脑出血70%，而非高血压脑出血主要见于颅内动脉瘤和脑内的动脉畸形。其发病机制是由于长期高血压和动脉硬化引起颅内小动脉破裂造成高血压脑出血，出血部位以壳核区最常见。

下面先请责任护士介绍病情：

患者卢淑珍，女，60岁，于2015-12-31 17时30分入院。突发神志不清4小时入神经内2科，既往有高血压病史;查T36.5 P88 R18 BP200/110 意识呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，查体不合作，伸舌示齿不合作，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR80，律齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌张力增高，肌力检查不合作，右侧病理征(+)，入院后行颅脑CT显示左侧额颞顶叶脑出血，血肿形成破入脑室。以脑出血，高血压病3级(极高危组)收住入院，请我科紧急会诊后急在全麻下行“左侧颞顶叶钻孔脑出血引流术+气管切开术”，术后转入ICU治疗，于2016-1-1 10时30分转入我科，查T36.6 P82 R20 BP145/90 SPO2 100% 神志模糊，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔1.5mm 对光反射迟钝，GCS评分11分，生活自理评分35分，跌倒评分5分，压疮评分10分，头部引流管通畅，可见血性液体，气管切开处接氧3L/min，留置尿管引出黄色尿液。术后予降颅内压，脱水，营养脑细胞，尿激酶冲洗引流管等治疗。1-2号观察左侧头部引流出暗红色血性液体约10ml，1-3号复查CT左侧颞顶叶出血引流好，于10时30分拔出头部引流管。经治疗及护理，目前患者意识清楚，生命体征平稳，无呕吐及抽搐，气管切开通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力3级。现给予一级护理，卧床休息，鼻饲饮食，氧气吸入，保留尿管。治疗原则：控制血压、降颅压、抗炎、营养脑神经、加强基础护理及肢体功能锻炼等。

大家现在就上述资料结合自己的临床观察提出护理问题，并展开讨论，互相补充。

1有感染的危险：与气管切开、痰多、咳嗽反射减弱、留置管道、长期卧床、机体抵抗力降低有关

2清理呼吸道无效： 与意识障碍不能有效咳痰有关

3体温过高：与体温调节中区异常及感染、颅内出血吸收热有关 4疼痛：与意识障碍、颅内压增高、躁动、脑血管痉挛有关 5有皮肤受损的危险：与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍等有关 6营养失调：与低于机体需要和伤后进食障碍及高代谢产物有关 7生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

8潜在并发症：再出血、坠积性肺炎、便秘、应激性溃疡、深静脉血栓等

一、患者伴有气管切开及有感染的危险，我们如何进行呼吸道的护理?

1防止交叉感染，正确的体位 严格控制探视和陪伴人数，每日定时通风30min，保持室温20 ℃～22 ℃，病房的湿度60%～70%左右，病房空气消毒机2次/d。对于术后意识不清醒的患者，给予平卧位，头偏向一侧，预防呕吐时发生窒息或吸入性肺炎，患者清醒后，血压正常，可抬高床头15°～30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿，昏迷患者取侧卧位，保持呼吸道通畅。

2合理用氧 给予氧气吸入，临床常规用蒸馏水，生理盐水作为湿化液，每天更换一次，氧流量至3L/min，使用多功能心电监护仪，密切观察血氧饱和度，每1～2h测量1次并记录,若患者的血氧饱和度低于95%,查找原因,提高氧流量至4～6L/min。病房的湿度在60%～70%左右,保持呼吸道湿润，根据患者的需要吸痰,以确保患者的血氧饱和度维持在95%以上。若在持续给氧情况下,患者的血氧饱和度<90%,可考虑使用呼吸机辅助呼吸。

3保持呼吸道有效湿化 保持呼吸道湿润，以利于分泌物的排除，首先痰多粘稠时可行雾化吸入(NS10ml+庆大霉素8U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg)协助排痰，每日3次或每6h/1次。也可在吸痰前注入少量(一般2ml)气管滴液(NS100ml+庆大霉素8U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg)以达到稀释痰液及增湿作用。其次间歇气管内直接滴入湿化液，每隔15～30min一次，每次1～2ml。最后套管口外敷两层湿纱布，起湿化过滤空气的作用。

常采用下列方法湿化：①间歇湿化法：NS100ml+庆大霉素8U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg，每次吸痰前后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200ml，湿化液每日更换。②持续湿化法：以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在4～6滴/min，每天不少于200ml。 4做好口腔护理 按常规每天进行口腔护理2～3次，清醒患者可用吸管，吸生理盐水或朵贝氏液漱口;为昏迷患者做口腔护理时应注意棉球的干湿度，防止呛咳或误吸。

5加强体疗法 在临床实践中，我们总结了三步排痰顺序。即:一吸、二拍、三畅。一吸即吸入药物，通过气管滴药或雾化吸入，使痰液变稀释易于咳出。二拍即翻身拍背，吸入药物后协助病人翻身，叩击背部，使药物与粘痰充分接触后发挥药效。在翻身的同时注意各种导管以防脱落。拍背应自下向上，以边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动，同时嘱病人咳嗽，将痰咯出。三畅即吸痰，无力咳痰或昏迷病人应予吸痰。 具体方法为：

(1)病人咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，SpO2下降时进行吸痰，做到及时吸痰，有效吸痰。痰不多时1次/h，以刺激引起咳嗽反射，对咳嗽反射好的患者，可适当刺激患者让其自行将深部的痰由气管套管处咳出，然后再从气管切口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。

(2)吸痰前、中、后分别给予高浓度吸氧1～2L min，可避免因吸痰而引起的低氧血症,保持血氧在90%以上，以减轻患者的缺氧状况，否则不易保持血氧饱和度正常。

(3)选择适宜的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜，避免吸痰管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张。 (4)吸痰时将吸痰管徐徐插入内套管，待吸痰管达到一定深度，向上提取时再缓慢转动吸引，遇有分泌物多时宜稍停留，防止将其痰液推下，一般吸引以不超过3次为宜，痰液黏稠者，吸前应雾化吸入或气管内滴入化痰药物。吸痰频率不宜过高，以免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15s，如未吸净，应间隔2～3min再吸。(5)吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO2，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降，甚至意识变化，则需要停止操作，给予吸氧或呼吸机辅助呼吸。

二、那么对于气管切开我们护理方法及要点有哪些?

气管切开术后护理 ： 1气管套管的护理

(1)固定外套管 套管固定要牢固，系带松紧度适宜，固定套管的系带应打死结，根据患者颈部肿胀及清醒情况随时调节外套管固定带的松紧，以容一指为宜，外套管带污染时应及时更换。气管切开后，搬动时动作要轻，保持头、颈、躯干在同一轴线，防止脱管发生呼吸困难。对于躁动患者，为防止拔管，应适当约束，并加强巡视。 (2)保持内套管的消毒及通畅 气管内套管的消毒是预防局部感染和肺部并发症的关键。消毒金属内套管是一种步骤简单、效果合格的消毒方法，常采用浸泡-清洗-消毒，彻底清洗干净后送供应室高压蒸汽消毒，一般每隔6-8h消毒1次，如遇痰痂阻塞可随时消毒处理，以保持内套管通畅。内套管每次取出时间不超过30min，以免痰痂将外套管阻塞。取内套管时，左手一定要按住外套管的托板，防止刺激呼吸道，安放内套管前将痰液吸净，并仔细检查内套管管壁是否光滑，禁止使用边缘锐利的内套管，以防咳嗽及活动时造成出血，安好内套管后将卡口对好，防止脱落。

(3)气囊 气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物和血液，以免误吸入肺或造成窒息。

2气管切口护理

(1)用75%的酒精棉球先消毒气管导管托盘周围皮肤，绕切口进行环形擦洗，上下依次进行，一次使用一个棉球，擦洗直径大于8cm;再依次擦洗对侧和近侧系带;用0.9%生理盐水棉球依次擦洗气管导管托盘上侧内部—托盘下侧内部—托盘上侧外部—托盘下侧外部，如果患者分泌物较多则应再次擦洗，擦洗中注意棉球不得反复来回使用，以免影响消毒效果。

(2)待干后将中间剪成Y型的无菌纱布块放置于切口处，注意放置时应尽量避免过度牵拉托盘或系带，以免引起患者不适甚至气管导管的脱出。

(3)将消毒好的内套管按无菌方法放回，注意动作轻柔，以免引起患者不适。

(4)将无菌纱布(2-4层)覆盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内侧，以免患者活动或翻身时脱落，并将气管滴药滴2～5ml于纱布中心部分，保持气道湿润和阻挡尘埃，防止污染。 (5)气管切口处应保持清洁干燥，一般每天消毒更换3次，被分泌物污染时应随时更换，每次换药时需观察切口皮肤有无红肿、糜烂等感染迹象。

3堵管与拔管的护理

准确掌握堵管与拔管的时机。患者呼吸平稳，缺氧纠正，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，即可试行堵管。先堵内套管的1/2，观察24小时，无呼吸困难再全堵，堵管后观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。拔管后，切口不缝合，将气管对位，切口覆盖数层凡士林纱布，外加1-2层无菌纱布，再用蝶型胶布固定，不可将纱布塞入气管切口内，以免纱布被误吸入呼吸道造成严重后果。观察切口有无漏气及分泌物溢出，2-3天后再次换药，切口一般3-5天愈合。

三、医生用尿激酶对患者的引流管进行冲洗，我们对于管道如何进行护理?

引流管的护理

(1)防止引流管堵塞，高血压脑出血术后头部引流管一般放置3～5d，最长时间可达16d,因此引流管的护理特别重要。头部引流管高度不应该超过床沿，搬运时，应先夹管，防止逆行感染。要防止管道打结、扭转、拔脱，如果引流管发生堵塞,一定要注意挤压引流管时挤压的方向和手法，用手由引流管的近端向远端方向挤压,慢慢地把凝固的小血块挤掉后,引流恢复通畅。

(2)应严防引流袋脱落拔出引流管，意识障碍躁动者，可对其双上肢进行适当约束，各连接管应稍长，以利于患者头部的转动。 (3)引流不畅应判断是否颅压降低或血块堵塞，如为堵塞可用尿激酶2U溶于20ml生理盐水注入导管溶解。尿激酶冲洗后夹闭引流管2-4h，期间观察患者意识情况，如出现瞳孔不等大，血压升高，呼吸缓慢不规则，应立即开放引流管夹，采取应对措施。

(4)无菌操作下每日定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引流液逆流，接头处用0.5%碘伏溶液消毒管口后再连接新的无菌引流袋。 (5)定时巡视引流的量和颜色，术后出血多发生在手术后24～48h内，因此至少每30min巡视观察患者1次，每班交接观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。正常的积血应为暗红色，若引流液颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能，术后在短时间内从引流管引流出鲜红色血性液超过400ml-500ml，立即报告医生及时采取相应措施。

四、患者可能会有再次出血的危险，原因有哪些?对此我们应如何预防?

再出血原因：

(1)血压过高或过低 术后血压聚升时脑血流急剧增加，这种波动性血压是导致术后再出血的最主要诱因。

(2)术中止血不彻底 过度清除血肿所致血肿壁周围脑组织损伤,也是再出血的重要因素。

(3)甘露醇不恰当的应用 术后过早大量应用甘露醇使颅内压进一步下降，压迫止血作用减弱，使血容量短暂性增加，升高血压诱发出血。

(4)血管因素 出血的制止亦依赖于良好的血管弹性。长期高血压患者其脑的小动脉壁透明变性、纤维化，甚至有动脉粥样硬化斑，动脉发硬变脆，缺乏弹性，易于破裂出血，出血后血管腔不易回缩变小，故出血不易制止。

(5)手术时机 经研究，高血压脑出血继续出血大多数在起病后6h以内。另外躁动、呛咳、便秘、癫痫发作可能与再出血有一定关系。

预防：

(1)控制血压。术后使用心电监护严密监测患者血压、脉搏和呼吸，保持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-95mmHg。如基础血压及术前、术后血压一直较高，脉搏变化不明显，可能为原发性高血压，但超过160/100mmHg，应给与降压药处理。对血压升高患者，在护理早期遵医嘱使用脱水剂外，根据参数可采用硝酸甘油及硝普钠微泵泵入，或口服硝苯地平缓释片，但不要过度降低血压。如术后血压本已降至正常的范围又突然呈阶梯状升高，脉搏慢而有力，说明颅内压增高,应及时报告医生处理

(2)术中止血彻底，加强止血效果。

(3)若减压充分，在术后早期(6-8h内)用甘露醇，术后加强观察。 (4)主张早期气管切开，因术后早期不能迅速恢复意识，可避免气管插管在患者麻醉复苏时，因不能耐受而导致的躁动、呛咳及血压升高。

(5)密切监护。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。保持卧位及呼吸道通畅，保持患者安静及大便通畅，必要时使用镇静剂及缓泻剂，防止患者躁动 使血压升高。 (6)积极控制脑水肿，早期预防癫痫发作。

五、对于该患者右侧肢体肌力下降，发生下肢静脉血栓(DVT)的高危因素有哪些，我们如何预防DVT?

高危因素有：

(1)血流缓慢 卧位时间、肢体瘫痪、长期卧床、意识障碍、活动较少的患者。

(2)血液处于处于高凝状态 止血剂、脱水剂、利尿剂等药物的应用、高龄、多器官病变。

(3)血管壁的损伤 频繁静脉采血、深静脉置管的使用。

预防：

(1)定时巡视，早期发现 对长期卧床患者密切观察皮肤颜色、温度，肿胀程度及有无凹陷。

(2)体位 长期卧床患者可抬高肢体高出心脏平面20-30cm，同时膝关节微屈150°，促使静脉血液回流。后期鼓励患者穿弹力袜，逐渐下床活动，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

(3)静脉及皮肤护理 避免在患肢穿刺输入刺激性强的药物，加强基础护理，定时翻身叩背，保持皮肤及床单位清洁干燥等。

(4)配合针灸、理疗、按摩加快康复 使用空气压力波治疗仪，每天一次，时间为30min，治疗仪替代了人工按摩，反复周期性加压，主要通过对多腔气囊有顺序的反复充气放气，形成对肢体和组织的循环压力并达到促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用被动地使肌肉收缩和舒张，促进血液回流，增加静脉血液流动，可有效地预防了下肢深静脉血栓的形成。

六、对患者如何进行饮食指导及鼻饲护理?

饮食三忌

1、应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化。

2、忌吃生冷食物，因为过量的冷饮食品进入胃肠后，会突然刺激胃，使血管收缩，血压升高，加重病情，并易诱发脑溢血。

3、限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量，减少动物脂肪，烹调时不用动物油，而用植物油，如豆油、花生油、玉米油等，要限制饮食中的胆固醇，每日应在300毫克以内，相当于每周可吃3个蛋黄。

饮食三宜

1、饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对血管有保护作用。

3、可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。

鼻饲护理

1、高血压脑出血手术后应尽早留置胃管，肠鸣音恢复后即可开始肠内营养，先水后匀浆，从少量开始逐渐加量及个体化等原则。

2、根据患者的具体情况，按照“量出为入”的原则，加强水、三大营养物质及维生素和微量元素的补充，以减少并发症，降低死亡率。

3、给予高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食，鼻饲管注食前要检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次灌注量一般在200ml-300ml(包括水)，每日6-7次，间隔为2h，温度在38℃-40℃为宜，流质应煮沸消毒消毒冷却后再喂。

4、鼻饲后半小时内避免翻身、叩背，防止食物反流及误吸。食物如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，也可参照我科室推出的“鼻饲套餐”。

七、针对此患者的情况，我们该如何做好康复护理及出院指导? 康复护理：

1肢体功能锻炼：功能锻炼每日3~4次，幅度次数逐渐增加。

(1)坐卧练习：由家属扶病人反复作起坐、躺下动作;或在床的脚端拴一根绳子，让病人健康的手抓住绳子自行作起卧训练。 (2)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。

(3)下肢功能锻炼：护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。

2语言功能的训练:

(1)运动性失语：字- 词- 短句。

(2)感觉性失语：用手势、表情来表达用意。

(3)命名性失语：用物品反复教病人说出其名称。另外可让病人跟着预先录制好的标准语进行逐字逐句的语言训练,但要注意防止病人过度疲劳。

3心理护理：因长期卧床,生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，医护人员要耐心细致地进行心理疏导，多做说服解释工作，关心体贴病人，并列举典型康复病例，鼓励病人增强康复的信心，使其配合医生进行必要的治疗和康复锻炼，免受精神刺激，尤其是过喜、过怒等情绪变化，都可导致再次出血。因此需嘱家属避免给病人造成精神刺激，让病人生活在乐观、祥和、舒适的环境之中。

出院指导:

1、保持良好的情绪,避免不良刺激。避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。

2、 科学的搭配饮食。饮食清淡，多吃含水份、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果、忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。

3、 坚持锻炼身体。避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。

4、康复训练过程艰苦而漫长(一般1-3年，长者终生)需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。

5、定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。

第二篇：脑出血护理查房

戴蒋亚护师：今天我们来对29床耿小兵进行护理教学查房，首先请护生胡一知汇报一下患者的病情。

护生胡一知：患者耿小兵，男，42岁，武进人。因“突发左侧肢体无力伴语言不清1小时”入院。首诊血压：270/160mmHg，摄头颅CT显示：“右侧基底区血肿”。初步诊断为“脑出血”。为进一步诊治收住入院。有高血压病史五年;否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。查体：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 276/160mmHg。神志清，反应迟钝，失语，查体欠合作，双眼球各方向运动不受限，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射灵敏，鼻唇沟左侧较浅，伸舌不合作，咽反射正常。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。两肺呼吸音清，未闻及干啰音，心率80次/分，心律齐，四肢 肌张力正常，右侧肢体肌力近端V级、远端V级，左侧肢体肌力近端I级、远端I级。 戴蒋亚：该患者诊断为右侧脑出血，那么脑出血的定义是什么?什么原因会导致脑出血呢? 护生胡琳琳：脑出血定义是指原发性非外伤性脑实质出血。脑出血病因：高血压并发细小动脉硬化。2.颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉粥样硬化性动脉瘤和外伤性动 脉瘤。3.其他：脑动脉炎、血管病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样变、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。

戴蒋亚护师：脑出血有哪些临床表现呢?

护生蒋超湘：脑出血多见于50岁以上的有高血压病史者，在体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰;有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。 戴蒋亚护师：脑出血是如何诊断的呢?

护生胡一知：头颅CT是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰、准确显示出血部位、出血量大小及脑水肿情况。

戴蒋亚护师：针对该脑出血患者，有哪些护理问题呢?

护生胡琳琳：护理问题：

一、生命体征的改变 目标：病人生命体征恢复平稳 措施：1.给予心电血压氧饱和度监护，动态观察生命体征变化 2.遵医嘱给予药物控制血压

二、自理缺陷目标：患者基本生活需要得满足 措施：1.病人卧床期间保持床单位干燥平整，予翻身拍背每2小时一次，每日擦身二次。2.协助病人床上进食3.协助病人床上大小便4.每日口腔护理二次，便后清洗肛周皮肤，保持会阴部清洁。

三、躯体移动障碍 目标：病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡 措施：1.给病人讲解活动的重要性。 2.保持关节功能位，防止关节变形失去正常功能。3.指导病人家属给病人进行肢体被动活动，防止关节僵直。4.指导家属给病人进行肢体按摩，防肌肉萎缩。 5.肢体出现主动运动时鼓励患者进行主动运动。 戴蒋亚护师：该患者存在其它护理问题，有哪位同学来补充一下?

护生蒋超湘：护理问题：

四、语言沟通障碍 目标：病人能够有效的表达基本需要 措施：1.运用简单的提问方式，只让病人回答是/否或点头/摇头2.鼓励病人慢慢说，并重复他的要求。3.鼓励病人家属多探视，提供交流机会。4.对待病人态度和蔼，面对病人，以便病人听清听懂。

五、有受伤的危险 目标：病人不发生身体受伤 措施：1.使用保护性约束，如床挡约束带等。2.鼓励病人活动时寻找帮助。3.保持周围环境中无障碍物。 4.把病人经常使用的物品放在病人手能拿到的地方。

六、潜在并发症：脑疝 目标：及时发现脑疝并处理

措施：1.密切观察患者生命体征、意识及瞳孔的变化，发现病情变化及时报告医生，使用脱水剂2.在使用脱水剂过程中要保证绝对快速输入，以达到脱水降颅内压的效果3.在抢救过程中保持呼吸道通畅，有痰者及时吸痰 4.为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧 戴蒋亚护师：同学们说的都很好，充分评估了患者的病情，提出了有针对性的护理问题，并采取了相应的护理措施，取得良好的护理效果。现在患者病情稳定，准备出院，对于该患者我们该如何给予相应的出院宣教呢?

护生胡一知：1.情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。2.清淡，多吃含水分、含纤维的食物、多食蔬菜水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.重体力劳动，坚持做 保健体操、打太极等适当锻炼，注意劳逸结合。5.训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。.监测血压、复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高血脂、冠心病等。

第三篇：脑出血患者护理查房

脑出血患者护理病例讨论

时间 ： 20

16、

8、2

地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录：

今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。

责任护士：***

内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血;2.高血压;3.心律失常，;4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。

既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。

入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。

主持人 ***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。

护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。

主持***：下面请护士***说脑出血的定义

***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。

主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。

病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

主持***：请责任护士提出主要的护理措施。

***责任护士：

1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。

护理措施：

基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿;b、保持病室安静，空气流通;c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。d、预防肺部感染。

2.患者长期留置导尿，有尿路感染的风险

护理措施：

脑出血病人大小便不能自理，需留置导尿，导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。集尿袋低于膀胱，保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。

(1)鼓励病人多饮水增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。

(2)保持会阴部清洁、干燥。每日进行尿道口碘伏棉球擦洗。

(3)做好引流管护理，每天更换引流袋。

3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

(1)协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。

(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。

4.皮肤完整性受损：褥疮护理

压疮：是由于局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力溃疡。皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

护理措施：

(1)每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。

(2)保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。

(3)在骶尾部褥疮周围用生理盐水清洗、涂药，并按摩背部及骨隆突处皮肤，以改善血液循环，促进愈合。

主持***：下面请***护士补充护理诊断与护理措施。

***护士：潜在并发症：便秘 护理措施：

(1)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟

(2)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。

(3)能进食者多食粗纤维食物，可增强肠蠕动。

主持***：

1.下面我们讲一下脑出血的急救知识。

(1)保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。

(2).迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。

(3).如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。

(4).可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。

(5).患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。

(6).在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。

2.下面我们讲一下有关脑出血的康复锻炼知识。

(1)脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立 最后再进行行走锻炼。

(2)是对手的锻炼，手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。

要给患者作好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。

主持***：今天的护理病例讨论很好，让我们对脑出血的有关知识有了进一步的认识与了解。在康复锻炼这方面我们要学的东西很多，希望大家要多看多学多问，认真、仔细护理患者，指导患者抓住宝贵的时间进行康复锻炼，恢复健康，重返社会!

第四篇：脑出血的护理查房

内一科7床胡艳芳 左侧枕顶叶脑出血患者的护理查房

查房时间 2011-9-14

一、简要病情及治疗: 患者，女性，74岁，因突发右侧肢体活动障碍4小时于2011-9-1 11:30平车急送入院。入院时查：神清，吐词清楚，双侧瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，面色暗黄，体质消瘦，精神食纳差，右侧臼齿缺失，二便控制不佳，T 36℃,HR 75次/分,R 20次/分,BP 190/80mmHg，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常。外院头颅CT示左侧枕顶叶脑出血，既往有胆囊切除术。入院后即遵医嘱告病重，输氧、遥测心电监护，予甘露醇脱水降颅压、酚磺乙胺止血、泮立苏护胃、甲氯酚酯护脑等对症支持治疗。9-2 10:00患者意识障碍加重，呈模糊状，遵医嘱告病危，嘱卧床休息，予急查头颅CT完善相关检查，加用甘油氯化钠、呋塞米加强脱水降颅压，氨基酸营养支持。13:30 头颅CT结果示左侧枕顶叶脑出血约50ml，遵医嘱急请脑外科会诊。9-3 10:00 患者仍呈模糊状，小便失禁，遵医嘱予留置导尿，行输血前常规检查，并加用白蛋白加强脱水。9-4 患者意识障碍加重，呈浅昏迷状。9-6 10:00

9患者呈嗜睡状，血常规结果示WBC 13.5×10 /L，予加用美洛西林/舒巴坦抗感染。9-7 9:00患者神志转清，精神极差，小便常规结果示潜血+，遵医嘱予小便培养。9-12 10:00复查头颅CT示脑出血周围水肿较前明显，加用七叶皂苷加强脱水，左旋氨氯地平降压。患者三天未解大便，予酚酞片润肠通便。9-13 10:00应小便培养结果予加用左氧氟沙星抗感染。

二、目前存在的护理问题：

P1 急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

P2 清理呼吸道无效 与病人咳嗽无力，呼吸道分泌物不能自行排出有关 P3 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关

P4 营养失调低于机体需要量：与进食量少有关

P5 发热 与血液刺激和吸收、长期卧床机体抵抗力下降有关 P6 排尿形态改变(尿失禁)与疾病所致脑功能受损有关 P7 生活自理缺陷 与肢体活动障碍有关

P8 焦虑、紧张 与突然发病，缺乏自理能力、担心疾病预后有关 P9 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识

三、 潜在的护理问题：

P1 有再出血的危险

P2 有皮肤完整受损的危险 与肢体活动障碍有关

P3 有坠积性肺炎的危险 与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关 P4 有便秘的危险 与长期卧床肠蠕动减慢有关

P5 有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关 P6 有下肢深部静脉血栓形成的危险 与长期卧床有关 P7 有外伤的危险 与肢体活动障碍有关

三、给予的护理措施：

1. 严密观察病情变化，包括四测、意识障碍有无加重、瞳孔有无变化、精神状态如何、瘫痪肢体肌力有无改变，一旦发现异常，应立即通知医生并做好抢救准备。

2. 为患者翻身拍背，指导有效咳嗽，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，防止痰液坠积。 3. 卧床休息，头部制动，摇高床头15°-30°，遵医嘱定时给予脱水剂，以降低颅内压，缓解头痛。

4. 指导喂食，抬高床头30°，从患者健侧喂食，小口慢喂，如发生呛咳应暂停片刻，饮食以糊状饮食为宜。

5. 必要时予酒精擦浴或冰块冰敷，同时注意足部保暖。

6. 保持尿管通畅，定时更换尿管及引流袋，观察引流出尿液的颜色，做好会阴护理。 7. 协助做好生活护理，保持床单位整洁、皮肤清洁，促进患者舒适。 8. 向患者讲解疾病相关知识、发病原因、进展过程及预后情况，，多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法，让已康复的患者现身说法，使患者保持正常心态和有规律的生活，克服不良嗜好，合理饮食，坚持锻炼，树立战胜疾病的信心。

9. 保持病室清洁安静，发病2周内尽量减少探望，保持情绪平和稳定。保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，监督按时服用降压药物，防止血压骤升骤降。

10. 垫波动式气垫床，每2小时为患者翻身拍背一次，用软枕垫小腿处，使足部悬空，必要时用红花酒精或按摩膏行背部按摩。

11. 定时按摩顺时针环形腹部，指导床上便器的使用，建立良好的排便习惯

12. 指导病人肢体活动，注意将瘫痪肢体置放功能位，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位交替，避免被褥或其他重物压住患者足背，予穿丁字鞋。

13. 加床栏防病人翻身时发生坠床，床头柜上尽量减少物品摆放，防病人不小心被撞伤。

第五篇：脑出血病人的整体护理教学查房

护士长：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。在内科治疗方面多采用脱水降颅压、调整血压和脑细胞赋活剂，目前新开展的微创颅内血肿清除术，效果满意。但仍有肢残现象，部分病人生活不能自理，给家庭和社会带来负担。因此，为满足病人生理、心理需要，使病人达到最佳的康复状态，必须深入细致地做好病人的整体护理。今天对脑出血某病人进行整体护理教学查房。目的是根据病情规范病人的护理诊断，制订切实可行的护理措施，重点对脑疝、语言沟通及肢体失用综合征等进行讨论，以使病人早日康复，下面请责任护生汇报病例。

责任护生：病人，男，56岁，因突发意识障碍1 h伴喷射性呕吐1次，于2008年3月12日收入神经内科病房。1 h前病人在饮酒中突发意识障碍伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，小便失禁，既往有高血压病史。入院查体：体温37 ℃，脉搏90/min，呼吸22/min，血压20.0/12.3 kPa,嗜睡，双瞳孔等大等圆，对光反应存在，右侧中枢性面瘫，颈抗四横指，右侧肢体肌张力低，肌力0级，左侧肢体不自主乱动，右下肢巴宾斯基征阳性。心脏听诊无杂音，双肺呼吸音清，脑CT示左侧基底节及额叶大量脑出血。实验室检查：白细胞1.2×109/L,中性粒细胞72%,血沉25 mm/h,总胆固醇 6.3 mmol/L,三酰甘油2.4 mmol/L,高密度脂蛋白11.5 mmol/L。治疗原则：绝对卧床，脱水降颅压，调整血压，应用抗生素预防感染，脑细胞赋活剂，加强护理防止并发症。 存在的护理诊断，即①潜在的并发症：脑疝;②清理呼吸道无效：与病人嗜睡呼吸道分泌物不能自行排出有关;③排尿形态改变(尿失禁)：与病人嗜睡有关;④自理缺陷：与病人嗜睡和右侧肢体瘫痪有关;⑤语言沟通障碍(运动性失语);与病变累及语言中枢有关;⑥有皮肤完整性受损的危险：与躯体移动障碍有关;⑦有便秘的危险：与长期卧床肠蠕动减慢有关;⑧有坠积性肺炎的危险：与长期卧床呼吸道分泌物排出不畅有关;⑨有肢体废用综合征发生的危险：与右侧肢体瘫痪有关。

采取的主要护理措施：①绝对卧床，头部抬高15°～30°，保持病室安静，头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的生命体征变化。②定时翻身、叩背，保持床面平整、干燥，以预防肺部感染和压疮的发生。③利用非语言沟通形式，加强语言功能的训练。④做好瘫痪肢体的主动功能锻炼。

护士长：现病人住院第6天，病情有所好转，病人意识清醒，饮食偏少，睡眠好，小便已恢复正常，大便1次，大便干。病人运动性失语，示意头痛，颈抗三横指，右侧中枢性面瘫，双肺呼吸音欠清，腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力低，右下肢巴宾斯基征阳性。通过以上评估，证明护理措施比较到位。清理呼吸道无效和排尿形态改变已解决，其余的护理诊断仍然存在，对护理诊断谁还有补充。

护生甲：病人存在头痛，与颅内压高有关。

护生乙：有下肢深部静脉血栓形成的危险，与长期卧床有关。

护士长：同学们所提的护理诊断已比较全面，下面对重点护理诊断的护理措施进行讨论。潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因，尽管病人现发病第6天，脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请同学回答脑疝的先兆表现及抢救措施。

护生丙:脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变，烦躁或昏迷，健侧肢体活动障碍，脉搏慢而有力。

护生丁：出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg～10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动，做好护理记录。

护士长：预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一。下面请同学对病人及家属进行健康指导。

护生丁：病人保持情绪稳定，尽量减少探视人数，情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅，排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。

护士长：加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍(运动性失语)，请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。

护生丁：主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。

护生乙：目前病人已发病6 d，病情稳定且能进行非语言沟通，可与家属制订语言训练计划，即第1周练习唇音，如“

八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子，如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流，如我想吃饭，我渴了。

护士长：下面再讨论预防肢体失用综合征的有关措施。早期进行轻缓的按摩和肢体的被动运动，可以伸展处于缩短状态的肌肉;降低肌张力及兴奋性，松弛关节周围各种纤维组织、防止关节挛缩畸形的发生;还可以改善血液和淋巴循环，加快新陈代谢，刺激神经功能恢复从而防止肌肉、皮肤、骨骼的失用性萎缩。因此，脑出血病人康复训练至关重要，有关预防肢体失用的措施请同学回答。

护生丁：①被动功能锻炼，应缓慢而柔和、有节律，避免做冲动性动作，范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛，常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲，肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则，手法可采用搓、捏、滚等，每日2次，每次20 min。②保持患肢功能位，仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来，使肩部略向前伸，把患肢的上肢放在体旁的枕头上，使肘关节和腕关节伸展并略抬高，髋部放一合适的枕头，防止骨盆向后倾斜和两腿外旋，避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲，同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。③主动功能锻炼，当患肢的肌力有所恢复时，应积极做主动运动。不能下床的病人，自己要外展肩关节，同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作，下肢要坚持做外展和内旋动作，每次10 min，每日2次。2周～3周后开始床上坐立训练，然后再做站立行走，刚开始离床下地行走的病人，应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体，适应后再做原地踏步，行走时应平稳缓慢，培养正确的步态，纠正八字足，防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。

护士长：这次护理查房同学们准备充分、讨论热烈，明确了本病人此阶段的主要护理问题仍是潜在的并发症脑疝、语言沟通障碍、有肢体失用综合征的危险，并探讨了某些切实可行的护理措施。希望同学们在今后的工作中注重理论联系实际，将措施落到实处，使病人尽早康复。

5.静脉滴注甘露醇的注意事项 (1)静脉穿刺时应选择粗直、弹性好的血管，并确定针头在血管方可滴注; (2)滴注速度要快，滴注以 10ml 每分钟为宜; (3)应选用 8 号或 9 号针头穿刺，滴注过程要加强巡视; (4)穿刺时应严格无菌操作外，多次用药要有计划，更换注射部位; (5)若发生静脉炎局部制动，用 33%硫酸镁湿敷或红外线照射; (6)滴注后应仔细观察病情变化及排尿情况，准确记录尿量。 6 脑出血护理注意事项： (1)患者需要一个安静、舒适的环境，特别是

30项常用护理诊断的详细内容

一、营养失调：低于机体需要量

二、营养失调：高于机体需要量

三、有营养失调的危险：高于机体需要量

四、体液不足

五、体液过多

六、腹泻

七、便秘

八、清理呼吸道无效

九、低效性呼吸型态

十、气体交换受损 十

一、睡眠型态紊乱

十二、穿着/修饰自理缺陷 十

三、沐浴/卫生自理缺陷 十

四、进食自理缺陷 十

五、如厕自理缺陷 十

六、活动无耐力 十

七、知识缺乏 十

八、身体意象紊乱 十

九、照顾者角色紧张 二

十、恐惧 二十

一、焦虑 二十

二、应对无效 二十

三、不依从行为 二十

四、有感染的危险 二十

五、皮肤完整性受损 二十

六、体温过高

二十七、有体温失调的危险 二十

八、体温过高 二十

九、急性疼痛 三

十、慢性疼痛