第一篇：整体护理病历书写
护理病历书写
护理病历书写 怎样正确书写
一般患者护理记录
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：1，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。2，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。3，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。4，根据患者情况决定记录频次：(1)一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。(2)新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录2天，术后患者记录三天。每班至少记一次(3)病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。(4)病人体温38.5度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。5，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：1，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。2，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。3，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。4，详细记录出入量：(1)每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。(2)输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。(3)出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。5，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量4次，病情变化随时记录。6，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。7，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。8，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7AM)，并记录在体温单的相应栏内。9，24小时总结的出入量需用红双线标识。10，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。11，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。2，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。3，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。4，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。5，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。6，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。7，特殊检查。8，化验阳性结果。9，健康指导。10，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：1，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。2，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。3，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。4，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。5，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。6，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。7，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：
第二篇：护理病历书写规范
目 录
1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录(送手术记录) ……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9
1、护理病历书写一般规则
1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。
1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员(新毕业一年，未取得护士资格证书)书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。
1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 1.10 书写时间一律用24小时制。
2.书写规范
2.1.体温表
2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。
a.入院日期：年份必须写4位数。
b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。
2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用
短横线隔开(如2000-2-9)，其余6天不填年、月，只填日;如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。
2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写
至出院当日。
2.1.4手术后(或分娩后)日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写(分娩后日数填写相同)。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”，则写成“9(Ⅱ-0)”;如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术(分娩)日数连续填写到手术第10日。
2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开(占一格)再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。
a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。 b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。
c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。
2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”;停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。
2.1.7体温曲线的绘制：
a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。
b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如(酒精擦浴、温水擦浴、冰敷)，如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。 c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。
d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示;肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示;口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”(需低温计测试者除外)，相邻前后两次体温不需连线。
f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。 2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。
C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。
2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。
2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次总入量(包括输液、饮水、食物等)，下夜班把数字(不写单位)填入前一日栏内。
2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。
a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示;如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示(分子记录大便次数);若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，(即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次)，大便失禁或假肛则用“*”表示(无法控制大便次数者，为大便失禁)，清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500(g)。
b.尿量：按医嘱要求，每24小时(7AM～次日7AM)统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。
c.排出量空白栏:每24小时(7AM～次日7AM)统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引
流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。
d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。
2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。
a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。
b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。
c.按医嘱要求每天测量血压3次以上(含3次)者，除危重(特殊观察)护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。
2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。
2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”， 链霉素简写“SM”， 破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试(-)，普鲁卡因皮试(-)。
b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”;阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性!!”。
c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。
d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史!!”。
2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。
2.1.16体温测试要求：
a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次(8AM、12N、8PM);内科病人每天测体温、脉搏四次(8AM、12N、4PM、8PM);儿科(新生儿)病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。
b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次(8AM、12N、8PM)，连测三天正常后按分级护理常规监测。
c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。
d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次;手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。
2.2.长期医嘱单
2.2.1一律用蓝黑色笔书写。
2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。
2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。
2.2.5停止栏
a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。 b.患者出院、死亡、手术或转科(由转入科室)应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。
2.2.6长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。
2.2.7签名
a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。
2.3.临时医嘱单
2.3.1一律用蓝黑色笔填写。
2.3.2楣栏(同长嘱)
2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。
2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。
2.3.5临时备用医嘱(SOS医嘱)：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。 2.3.6签名(同长嘱7点)。
2.4. 入院病人评估表
2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。
2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外);如术后直接转科按照2.4.1执行。
2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“/”。 2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告(实验室及特殊检查项目)取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。
2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。
2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。
2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。
2.5.首次护理记录
2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。
2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。 2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间(主诉)、到达病 房时的状况(入院时生命体症及其它重要临床表现)、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。
2.5.4.护士签名：记录护士签全名。
2.6.护理记录
护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单
2.6.1一般病人护理记录
2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。
2.6.1.4病情记录内容：
记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求; 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等;
2.6.1.5手术前后护理记录内容
a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况(备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等)、术前健康教育(训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等)、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化(发热、感冒、月经来潮等)。择期手术术前一般需写三班护理记录。
b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情(排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等);病人思想、情绪变化和对护理需求等。
2.6.1.6记录要求：
a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。
b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。
c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。 d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、 e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。
f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。
g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重(特殊观察)病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。
2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。
2.6.2危重(特殊观察)病人护理记录单
危重(特殊观察)病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。 2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。
2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。
2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。 2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。 2.6.2.5入量
a.名称：填写输液、输血、饮食等。
b.量：填实际入量，饮食量包括流质(以毫升计)、半流质、固体食物(以克计量)。
2.6.2.6出量
a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。
b.量：按实际出量记录，大便记录克数。
c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。
2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量
a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”(不足24小时则总结、填写实际小时数)，相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。
b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。 2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。
2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。
2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：
客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。
2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。 2.6.2.12记录要求：
a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。
b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。
c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。
d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。
如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。
e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。
2.6.2.11护理计划书写要求
a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。
b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。
c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。 2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。
2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。
2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。
2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数;其他带入物品，则据实填写;带入药品则写明药品名称与剂量。
2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间(用24小时制)。
2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。 2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。
2.8.手术护理记录单
2.8.1用蓝黑色笔填写。 2.8.2楣栏：
a.入室时间：指病人进入手术间的时间;手术时间：指手术医生开始切皮肤时间;按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。
b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术， 以“①②③┄”表示。 2.8.3护理情况栏：
a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间;离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。
b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 2.8.4物品清点栏：
a.术前清点：填写具体数据;关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。
b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。
c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。
2.8.5术后回病室的监测记录：
a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。
b.术后监测一律记录在护理记录单(一般护理记录单或危重病人护理记录单)，一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推;危重病人记录方法同2.6.2。
c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。
2.9.出院小结与指导
2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。
2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。
2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。
2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。
2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。
2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。 2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。
2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。 2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。
2.11.护理病历书写的质量控制要求
2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。
2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成， 转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。
2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。
2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。
2.12护理病历排序
2.12.1.住院护理病历排序
a.体温表
b.长期医嘱单
c.临时医嘱单
d.送手术护理记录
e.手术护理记录单
f.病人入院评估表(仅限于整体护理病区) g.护理计划
h.首次护理记录
i.护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列)
j.特殊观察病人护理记录单(如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前)
k.出院小结及指导
2.12.2出院病历排序 1.病案首页
2.出院(或死亡)记录 3.住院志
4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论) 手术同意书 麻醉记录 手术记录
术后首次病程记录
5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书) 6.会诊记录单(按会诊日期先后排序) 7.特殊检查、治疗或其它知情同意书 (输血同意书、贵重药品使用同意书) 8.辅助检查报告
专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等) 特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序) 常规化验报告单(按日期先后排序) 9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单
13..病人入院评估表
14.护理计划 15..首次护理记录
16..护理记录(包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列)
17.出院小结及指导
18.特殊观察病人护理记录单
19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表) 20. 体温表
21. 各种证明(含外院有关病情摘录的资料) 22. 死亡病人的门诊病历
第三篇：护理病历书写规范
病历书写规范——护理记录单的书写要求
1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。
1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。 2.护理记录内容
(1)病人及家属对护理的需求(包括生物、心理、社会等方面的健康需求)。 (2)护理措施的主要理论依据。
(3)病程中出现的新的护理问题(须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响)和修订护理计划的依据。
(4)值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。 (5)护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
(6)其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
(7)护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
骨科的的护理记录
患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教
实施危重患者护理记录的体会
【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果
关键词 病历 护理纪录
自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范(试行)》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统
一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。
1 强化护理文件法律意识的教育
1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。
2 设计原则和版式
2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。
2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。
3 护理记录单书写要求
客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 [3] 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。
4 护理记录内容
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况(自带压疮、挫伤的部位、大小)等。 由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 [4] 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:(1)生命体征、神志;(2)各种参;(3)各种管道:呼吸机、气管切开(痰量、性质、颜色)、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;(4)输液情况及部位;(5)体位;(6)皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:(1)骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;(2)神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。
5 记录方法
5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。 5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记。
6 层层把关，及时反馈，加强质控
6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。
6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。
7 小结
实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。
第四篇：护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录;针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定(尤其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、(无原因)病人不在病房等。
6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高(医学知识、 护理常规、操作规范等);重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间;重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果;重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录(必要时在记事本上记录);重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录(必要时另备记事本);重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录;重视签字的严肃性;重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。
基础护理病历书写模板
规 范
入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵
出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备(医嘱)、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况(渗出及敷料固定情况)、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理(方法、时间、效果)、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他
专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点;与医疗一致;按“问题—处理—结果”三段式连续记录
检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状(或与活动的关系)
体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果
脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理
意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安 瞳孔 大小(毫米)、形状、对称性、对光反应
面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动
活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位(坐、蹲、仰、俯、侧等)
姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动(抽搐+舞蹈样运动、震颤)
营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量
排泄 时间—次数—性质(形状、颜色)—数量—伴随症状
灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
睡眠 入睡困难表现—原因—处理(用药等)—效果
咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变(有无休克表现)、病人情绪
疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果
水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果
心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点
吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度
引流 名称(部位作用)—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
给药 药物的给药时间(必要时)剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果(作用与副作用)
输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。
抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵(具体)+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致
自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走
教育 内容、名称、要点、掌握情况
患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果
安全 原因—措施—告知—上报—结果
高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化;发热前有无畏寒，寒战;发热时有无惊厥抽搐;注意发热的规律及热型;退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状;使用何种降温方法，降温效果;发热的原因及采取哪些护理措施;效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况
休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时;准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血;详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间;输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化;护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况;胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。
死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续
要求、格式及质量标准
一般护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。
3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。
4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。
一般情况下：
一级护理每日至少记录一次;
二级护理至少三日记录一次;
三级护理至少一周记录一次;
急诊入院连续记录2天;
特殊检查前后各记录一次;
手术前要记录术前准备情况;
手术当天要有术后护理情况的记录;
术后前3天，每天至少记1次;
出院应有出院记录。
5、护士记录后及时签全名 。
6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。
格式：
内科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
一般情况+护理级别+病情及并发症观察(诱因-临床表现-针对性的检查)+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他
签名
外科一般护理记录
年、月、日、时间
T、P(HR)、R、BP
术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他
签名
(术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板)
危重护理病历
要求：
1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。
3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。
4、详细、及时、准确记录出入量。
5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。
6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。
7、下午7时应小结日间(7am—7pm)液体出入量，并用蓝笔双线标识;次晨7时总结24小时(7pm—7am)出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。
8、每次记录应在护士签名栏内签全名。
格式： 按危重护理记录单填写
第五篇：护理病历书写规范与质量
天长市护理学会 施琴
【摘要】
通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。
【关键词】 护理文件书写;问题;原因;对策
护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分[1]。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据[2]。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。
1 常见问题
1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：(1)三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。(2)未使用专业术语。(3)内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。(4)病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。
1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：(1)处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。(2)处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。(3)查对医嘱不及时，签名不到位。
1.3 体温单 记录体温单存在的问题：(1)生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。(2)整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。(3)对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。
1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：(1)记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。(2)记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。(3)统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。
1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：(1)记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。(2)对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。(3)评估内容有漏项。 2 原因分析
2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。
2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。
2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。
2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
3 对策
3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。
3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。
3.3 增强相关法律知识的学习 培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。 3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。