子宫捆绑术处理子宫收缩乏力性产后出血的临床分析

产后出血是产科常见的严重并发症, 其中宫缩乏力性产后出血又占产后出血的首位, 占45.9%[1]。及时有效地处理宫缩乏力性产后出血, 对降低孕产妇死亡率十分关键。随着宫缩剂的应用剂的应用及抢救水平的提高, 出血致死已明显下降。加强子宫收缩、防治产后出血的方法很多, 效果明确, 但部分病例经积极保守治疗效果欠佳, 出血不止, 进而危及生育能力, 给产妇的身心健康造成了很大的创伤。近几年来, 我科根据文献报道, 自2009年1月至2010年9月起我院对剖宫产术中因宫缩乏力出血应用宫缩剂无效的, 试行子宫捆绑术进行治疗, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院产科于2009年1月至2010年8月收治因宫缩乏力性产后出血行子宫捆绑术6例;年龄20~35岁, 平均年龄26岁;孕周38~43周, 平均孕周39+5周;初产妇4例、经产妇2例;均为子宫下段剖宫产术, 术中均采用持续硬膜外麻醉。

1.2 剖宫产手术指征及术中出血原因

胎儿宫内窘迫2例, 过期妊娠1例, 活跃期停滞2例, 巨大儿1例。出血量为450~2500m L, 6例均无凝血功能异常, 无切口延伸及损伤子宫血管等引起的产后出血, 均为宫缩乏力性产后出血。输血者3例, 输血900~1500m L。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

B-lynch外科缝线术[2~3]由英国Milton Keynes医院1993年首次报道, 是一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法, 我院略有改进, 具体方法为:将子宫从剖宫产手术切口托出, 双手将挤压子宫使其体积减小, 如出血减少则手术成功机率高。术者用带针Ⅰ号可吸收缝合线自从子宫下段切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2~3cm浆肌层进针, 不穿透蜕膜层, 至切缘下方2~3cm处出针, 针距2cm, 间距3~4cm, 由宫底部垂直绕向后壁, 与前壁相同部位进针至宫腔, 水平出针至左侧后壁, 与子宫右侧相同部位进出针于左侧子宫切口的上下缘, 助手双手加压宫体, 并抽紧缝线打结。观察子宫色泽由灰暗转红润, 检查无出血, 生命体征平稳, 方可常规关腹。

1.3.2 采用时间

在按摩子宫、药物 (前列腺素, 缩宫素, 钙剂等) 促进宫缩及胎盘剥离面出血“8”字缝合等措施效果不佳时, 即可行子宫捆绑术。

1.4 疗效判断

有效:子宫收缩良好、质硬, 出血逐渐减少或停止, 生命体征平稳, 尿量正常。无效:子宫收缩不良、质软, 出血不能控制, 出现血压下降、心率增快等出血增多现象。

2 结果

所有患者行子宫捆绑术后, 子宫色泽由灰暗转红润, 变硬, 缩小, 出血停止, 均有效。术后恶露无异常变化, 肠功能均在24~48h内恢复, 无腹痛、行动不便及其他不适等。术后1周宫底脐下2~3横指, 术后42d复查子宫大小与质地正常。B超示肌层回声均匀, 轮廓清楚, 产后42d~产后6个月月经来潮2例, 经量中等, 无痛经。其余4例在产后1年内月经来潮, 随访1年未发现远期并发症。

3 讨论

(1) 在处理剖宫产术时子宫乏力性产后出血时, 我院在常规使用缩宫素静脉20u, 宫体肌注20u的情况下, 在按摩子宫的同时, 追加缩宫素宫体肌注20u。经上述处理, 如子宫收缩无好转, 出血量多, 欣母沛宫体肌注250ug, 根据出血情况, 每15分钟可重复使用, 最大剂量可达2mg。我院一般重复使用欣母沛2次无效, 可考虑使用宫腔填塞方法。宫腔填塞术需要手术时间长, 出血量多, 接受输血者多, 发热及术后并发症多[3]。采用宫腔填塞前, 可先行结扎子宫动脉, 可增加子宫乏力性产后出血成功率;但要求准确选择部位及深度, 防止动静脉瘘发生, 对操作者要求高[5]。很多患者面对上述方法的失败, 只能采用子宫切除来挽救产妇生命, 育龄妇女切除子宫意味着终生失去生育能力, 对患者本人、家庭造成极大的痛苦, 从而影响产妇的生活质量。

(2) 子宫捆绑术也叫B-lynch外科缝线术, 是由英国Milton Keynes医院报道的一种采用缝合手术控制产后出血的方法。若经前2种方法处理无效时, 应当机立断实施子宫捆绑术。我院采用子宫捆绑术时前, 用大盐水巾暂时填塞宫腔同时, 先行缝合子宫切口两顶端。另术前作子宫按压实验判断手术子宫捆绑术疗效是手术关键。术中缝合时子宫前后壁进针部位呼应, 拉线匀速有力, 结扎松紧适度。术中术后应及时补充血容量, 输血, 改善休克状态, 防止DIC的发生。术后2d予以缩宫素40单位静脉维持可加强子宫收缩, 减少出血。术后注意监测阴道出血、尿量、子宫收缩及一般生命体征情况。近几年来, 我们在临床应用中体会是, 该术应用越早, 止血效果越好。自1997年以来, 全世界已实施B-lynch术近1300例, 成功率98.5%[5]。B-lynch术后随访:据资料, B-lynch术后患者恶露干净时间、月经恢复、术后再次妊娠率与其他产妇无显著差异。术后再次妊娠子宫破裂是一个潜在性的问题, 出院时应告之患者, 术后应严格避孕至少2年, 分娩时放宽剖宫产术指针[3]。

(3) 本组资料证明, 该术式操作简单, 安全可靠, 止血迅速, 尽量减少损伤, 尽可能保留器官和功能, 有显著的优点和实用价值, 值得临床推广使用。

摘要：目的 探讨子宫捆绑术治疗子宫收缩乏力性产后出血的疗效。方法 采用回顾性分析的方法将2009年1月至2010年9月之间6例采用子宫捆绑术治疗产后出血的病例进行分析。结果 6例患者出血均得到控制, 成功保留子宫, 术后无任何副作用, 术后切口全部Ⅱ/甲级愈合, 产后B超示子宫复旧好。有效率为100%。结论 子宫捆绑术是治疗产后出血的一种安全有效措施, 值得推广。

关键词：B-lynch缝合,剖宫手术,产后出血

参考文献

[1] 郑九生, 黄维新.剖宫产术后早期产后出血相关因素的分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19 (7) :408～410.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2005:801～802.

[3] 徐筱惠, 杨慧敏.B-Lynch缝合术治疗产后出血30例[J].江西医学院学报, 2009, 49 (10) :75～76.

[4] 张泽丽, 李晓广.结扎子宫动脉上行支加宫腔纱布填塞治疗难治性产后出血[J].实用全科医学, 2005, 3 (6) :521.

[5] B-Lnch C.Conservative surgical management B-Lnch C’Keith LG, alonde AB, et al.A textbook of postpartum hemorrhage[M].Kirkmahoe:Sapiens, 2006:287～298.