主治医师临床教学查房

第一篇：主治医师临床教学查房

临床教学查房记录

地点： 产科病区 记录人：王秋萍

教学对象：主管实习生(姓名及学校)：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 承担科室(病区)：产科 时间： 2015-1-19-10：00

其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟

主查医师(姓名及职称)：梅苏副主任医师 其他人员(姓名、职称、职务、科室)

姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科

姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士

职务： 无

科室：产科 教学查房题目：前臵胎盘

病例情况(学生汇报资料)：陈佳汇报病史 姓名

杜小兰 年龄27岁;性别：女 职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天

病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查)：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，深圳光明新区中心医院科教科编制

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无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案：

查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈

住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果)：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿深圳光明新区中心医院科教科编制

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窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。)：

骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用?

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做?

3、病人问什么时候出院?

学生体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规深圳光明新区中心医院科教科编制

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范操作示范)：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平;

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

陈佳：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史;

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态;

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史;

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥;

4、无阴道壁及宫颈出血;

5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：该病人诊断：1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，深圳光明新区中心医院科教科编制

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无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。鉴别诊断：

1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史;不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：诊断明确，1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2)完全性前臵胎盘 3)脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题：

问题1：该病人需不需要使用止血药? 问题2：该病人需不需要使用抗生素? 问题3：病人什么时候停止使用硫酸镁? 问题4：使用地塞米松的剂量和时机? 问题5：什么时候终止妊娠?

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、解答实习学生的提问。

1、该病人需不需要使用抗生素?回答是不需要的，因为病人出深圳光明新区中心医院科教科编制

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血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药?回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁?入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机?孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。

5、什么时候终止妊娠?前臵胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠;②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者;③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠;④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：问题1：前臵胎盘的定义是什么?

陈佳同学回答：前臵胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位臵低于胎先露补，称为前臵胎盘。 问题2：前臵胎盘的分类?韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前臵胎盘，部分性前臵胎盘，边缘性前臵胎盘。

问题3：前臵胎盘的高危因素有哪些?陈子馨答：多次流产及刮深圳光明新区中心医院科教科编制

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宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用?

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做?

3、病人问什么时候出院?

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做?这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

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3、病人问什么时候出院?建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等)，向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么?依据是什么?韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。

问题2：这个病人有没有高危因素?曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么?

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

问题4：该病人治疗上要注意什么?

陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息” 韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近深圳光明新区中心医院科教科编制

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或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期B超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢?答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么?答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择?这个病人的终止妊娠方深圳光明新区中心医院科教科编制

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式?答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：如何预防该病的发生?答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点(讲透讲明)

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据深圳光明新区中心医院科教科编制

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病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估：[①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能)和手术风险进行评估。)]向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1：该病人什么时候终止妊娠?

答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。 问题2：术前要做什么准备?

答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。 问题3：术后注意事项有哪些?

答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展(诊断或/和治疗)：

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前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。(①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等; ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标)：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容;②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等;③建议阅读的资料和思考题)：

通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相深圳光明新区中心医院科教科编制

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关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫?切子宫的时候要注意什么?

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第二篇：关于互动式教学查房在临床医学教学中的应用与探讨

以器官系统整合为基础的药理学教学实践浅析

谢娜

王芳

陈建国

(华中科技大学同济医学院，湖北 武汉 430030)

[摘要] 按人体器官系统整合的教学改革为教好药理学这门重要的医学基础课提供了一个很好的机会，为适应基础医学教学新模式的基本理念，华中科技大学同济医学院药理学教学在教学内容、教学方式、教师培养等方面进行了改革与实践，并取得了初步成效。

[关键词] 药理学;课程整合;实践

一 基础医学课程整合的背景

随着社会的发展，医学教育模式也进行着相应转变。举办长学制高等医学教育是我国早已实施的医学教育重大改革之一，对推动我国医学教育事业发挥了不可估量的积极作用。近五年来，八年制临床医学专业是我院的主体专业，招生数量大，覆盖面广，其课程体系的构建与改革对新世纪医学人才的培养起到重要的作用。因而，近些年对八年制临床医学教学模式的改革已成为我校医学教育改革的重点，我们基础医学院在新教学方法的实践中也取得了显著成效[1,2]。

传统医学课程体系主要形成于上世纪50年代，大多沿袭前苏联的教育模式和课程模式，其特点是以生物医学模式为依据，以学科为中心，以教师讲授为主体。在一定历史时期内，曾对培养人才起到了积极的作用，并被逐渐完善而形成了统一固定的模式。进入21世纪后，科学技术迅猛发展，计算机技术、网络技术、信息技术给传统的教育理念、模式、方法、手段等带来前所未有的深刻变革。现行的传统教学模式、课程体系存在着许多弊端，因此在信息化环境下，深入开展课程体系、教育模式的研究与改革，建立新型的教育模式、整合课程体系是近些年高等教育关注的热点。医学课程整合是时代的需要，是课程改革的需要，更是培养新型医学人才的需要

[3,4]

。近几年来，华中科技大学同济医学院在八年制临床医学专业实施了以器官系统课程模式为目标的整合课程改革，已取得初步成效。本文以基础医学中的药理学教学为例，将整合后的药理学教学模式与其传统教学模式相比，分析整合前后基础医学教学模式的不同，探索与新教学模式相适应的基础医学教学新模式。

1 人体解剖学 组织与胚胎学 生理学 微生物学

生物化学与分子生物学 病原生物学 免疫学 病理生理学 病理学 药理学

基础医学导论模块 器官系统模块

呼吸系统 心血管系统

泌尿与生殖系统 消化系统 感染学基础

头頚皮肤运动神经系统 血液、内分泌及免疫系统

多系统交叉模块

附图 基础医学课程系统教学模式图

基础医学课程系统教学模式(如上图所示)是将《人体解剖学》、《组织胚胎学》、《生理

学》、《生化与分子生物学》、《免疫学》、《微生物学》、《病原生物学》、《病理学》、《病理生理学》和《药理学》这几门课程融合后分为三大模块——基础医学导论模块、器官系统模块和多系统交叉模块，其中大部分内容按人体器官系统进行整合，按人体器官系统逐一进行教学，每一个器官系统的教学都是从形态到功能、从正常到异常、从疾病到药物治疗，形成一个完整而有机的基础医学课程体系，符合认知规律，有利于学生对基础医学知识的掌握，为后期的临床医学学习打下坚实的基础。 二 药理学教学的改革与实践

药理学在基础医学教学中始终是十分重要的内容。药理学教学的每一个环节都离不开解剖学、生理学、生物化学及病理生理学等其他基础学科的知识，而且是医学基础与临床的桥梁学科。按人体器官系统整合的教学改革为教好药理学这门重要的医学基础课提供了一个很好的机会。

1 理论课教学内容及教学方式的改变

在教学内容上，我们药理学教学并不是将以前的教学内容拆分后按器官系统单元进行简单“拼盘”，而是根据国家教育部规定的“基础理论教学以应用为目的，以必需、够用为度，以讲清概念、强化应用为教学重点”的原则进行重组，删除陈旧、重复内容，扩充新知识、新技术，密切联系临床，将全新的药理学内容按人体器官系统进行重新分配，并且注重与其

2 他学科的密切联系，有助于学生理解知识的相关性。在新的教学模式下，更突出知识的系统性，按人体器官系统将医学基础的诸多内容分成若干板块逐一学习，如心血管系统的教学，首先介绍心脏和血管的基本结构和循环系统的发生;再从生理目标入手讲解心脏最简要的功能及其正常运转所必需的条件、血管舒缩对血压的影响、心血管活动的调节等;然后提出心血管系统的相关疾病：心衰、高血压、休克、缺血再灌注损伤等发生的原因及其基本病理生理改变，为相应的药物治疗提供了理论基础;最后就是药理学的任务——介绍心血管疾病的防治方法、相关的药物以及药物的合理应用。整个学习过程遵循从形态到功能，从生理到病理，从疾病到治疗的步骤，符合学生的认知规律;课程内容的合理性、 实用性进一步优化完善，避免了原多门课程教学过程中教学内容在时间上的脱节以及不同课程讲授过程中某些内容的重复。新的教学模式既可以节省课时、避免不必要的重复，又能极大地提高学生的学习效率。

在新的教学模式下，原有的某些重要教学内容必需要进行相应的调整和重新分配。例如心血管系统的药理学教学中，许多相关疾病的治疗均会涉及到β-受体阻断药，在以往的药理学教学中，由于在前面的传出神经系统药物中就已经介绍了β-受体阻断药，所以在心血管系统中就没有提出来单独讲授，而是穿插在不同的章节中分别介绍。现在改为器官系统模式授课后，心血管系统是最先讲授的内容，而学生们又没有任何的药理学相关基础，所以讲到心血管相关疾病的药物治疗时，必须要先详细介绍β-受体阻断药;此外，钙拮抗药也与多种心血管疾病的药物治疗关系密切，至少也需要拿出2学时进行重点讲授;因此，心血管药理部分章节的内容和学时数均要基于传统教学模式再次进行重新分配。 2 实验课的整合

药理学实验也是基础医学实验的重要组成部分，我们传统的药理学实验是与药理学理论教学并行的，内容包括基础性实验、综合性实验和设计性实验。在整合后的新教学模式中，基础医学模块实验教学更重视学生技能的培训，将生理学、病理生理学和药理学的实验课加以整合，形成新的实验体系和实验内容。整合后的机能学实验课程独立于理论教学，减少了演示性和基础性实验、增加设计性和综合性实验的比例;进一步改善了实验室条件，平时多开放实验室，有利于培养学生的动手能力、综合分析能力和创新意识。 3 教师的再培训

教师一向是教学改革的主要成员，在新教学模式的实践中，授课教师应该准确掌握器官系统的概念，树立正确的器官系统整合教学理念。器官系统模块教学对原有的教学内容进行了重新整合，教学内容和方式进行了大范围的调整，包括教学大纲、教案和讲义的内容都要 3 进行相应的整合和修订，甚至原有教科书也有待重新编写，学生手中的教材也只能暂时作为学习参考书来使用。因此，作为参加新模式药理教学的教师，必须了解学生各阶段的学习进度，融会贯通各系统中不同学科的教学内容，清楚认识药理学与其他学科的有机联系。教学中切忌将原有的药理学内容机械地组合到各系统的教学中，这一点对真正上好系统整合课程的各部分内容都是十分重要的。

器官系统整合教学的主要目的之一是要学生掌握器官系统的整体性与统一性，因此授课教师必须首先树立药理学与其他各基础学科紧密联系的观点，并把这些观点融入教学的每一环节。我们要求每一位参加整合教学的教师从自我学习做起，备课的参考书从组织胚胎学、解剖学、生理学、病理生理学、病理学等各学科着手，复习相应学科的内容，积极主动了解各学科有关系统的研究进展，这样才能真正掌握某个系统的整体观念与规律，并在教学中运用系统整合的观念恰到好处的实施相应的教学计划。

我们参与课程整合的教师还参加了相应各学科的随堂听课，从大量的听课中汲取信息，从不同学科、不同教师的授课中学他人之长补己之短，从中总结出药理学的教学特点，努力提高自身的教学水平，这样可以更好的展现新教学模式下药理学教学的特点与优势。 三 结束语

在医学教育中，“医学整合”是指教学资源的整合、课程内容的整合以及教学组织架构的整合等，其主要目的是使人才培养目标与社会需求相契合。我校在医学教育改革中推行的“器官系统整合”的教学模式为教好药理学这门重要的基础-临床桥梁课程提供了一个很好的机会，相信在改革的大环境下，我们的药理学课程必将随着新教学模式的实践而不断发展和完善。

【参考文献】

1郑军，马建辉，吴雄文.医学整合课程模式的实践探索[J].中国高等医学教育,2008,(9):7-8. 2 马建辉.以问题为基础学习教学方法的实践与探索[J].中华医学教育杂志,2007,(5):1-3. 3 文历阳. 21世纪医学科学和医学教育发展趋势[J].中国高等医学教育,2000,(2):1-2. 4 张云，乔敏.医学课程模式的改革与思考[J].中国高等医学教育,2007,(1):87-89.

作者简介：谢娜(1979-)，女，湖北人，讲师，博士，主要从事神经药理学研究和基础医学课程整合工作。

第三篇：临床药师查房制度

一、认真贯彻《医院药事管理规定》，具有良好的医德医风，和医疗、护理人员共同组成医院药物治疗团队，为患者提供负责任的药物治疗措施或方案;深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护;

二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历;

三、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作;

四、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;对护理人员的工作如过敏药物的皮试、药物溶媒选择、配制浓度、输注速度、观察药品不良反应等进行指导，及时解决护理人员在工作中的用药问题;

五、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务;开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药;

六、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作;

七、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究工作。

第四篇：主治医师查房质量考核细则（试行）

为提高基础医疗质量，医务处组织专家对每位临床科室主治医师查房质量进行考核，考核内容涉及基本素质、查房质量等方面。

1.主治医师查房安排及成绩分级：

(1)采用随机抽取的方式，提前1周通知被考核医师。 (2)考核成绩采用百分制，85分及以上为合格，95分及以上为优秀。

2.查房结果：

(1)纳入医师定期考核，拒绝参加的医师，业务水平测试视为不合格。

(2)计入个人医疗档案，作为评优、评先的参考资料。 (3)纳入职称晋升体系，在加分项中予以体现。

医务处

二〇一一年五月九日

第五篇：三级医师查房制度

(一)医院实行主任(副主任)医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度.严格执行卫生部《三级医师查房规范》。

(二)主任(副主任)医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主任(副主任)医师查房每周1一2次。主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

(三)对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时报告上级医师指导诊治工作。

(四)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示.

(五)查房的内容：

1.主任(副主任)医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

2.主治医生查房，要求对所分管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中的错误记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

3.住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，再巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当日医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱;检查患者饮食情况;征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

(六)院领导以及行政职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，督查临床科室三级医师查房的落实情况，检查、了解患者治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

附：三级医师查房规范

第一条

为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。

第二条

三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

第三条

二级以上医院的三级医师查房应按本规范执行，其他医院可参照执行。

第四条

三级医师查房的整体职能是：

1.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。

2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。

3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量协调管理职能。

4.层层技术把关.医疗安全防范职能。

5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。

6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。

7.住院医师技术考核职能。

第五条

主任(副主任)医师查房的职责权限：

1.对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。

2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

3.总结临床经验.传授医学新知识和医疗技术。

4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。

5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。

6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。

第六条

主治医师(或经治医师组组长)查房的职责权限：

1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。

2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。

4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。

第七条

住院医师查房的职责权限：

1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。

2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求;查房后及时书写病程记录：书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。

3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。

4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。

5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。

第八条

查房频次为：主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，危重病人随请随查;主治查房每天1次，住院医师查房每天2次.对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。

第九条

科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长;全院性示范查房(含会诊)，由业务院长、医教部确定参加范围。

第十条

三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

第十一条

主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师一主治医师一住院医师一护士长一进修医师一实习生

第十二条

按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开;查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话;参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗;查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。

第十三条

主任(副主任)医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

1.背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。

背诵陈述标准：(1)病历陈述符合病历规范;(2)病情观察周密，体征判断准确;(3)临床思路清晰，有拟诊

意见和诊疗计划，符合医疗规范;(4)主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

2.查：进行五项检查：(1)询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;(2)检查病历质量;(3)检查诊疗方案及医嘱执行情况;(4)检查医护人员“三基”水平;(5)查询病人对疗效的感受和意见。

3.问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。

按“三问”，“三答”标准要求：(1)针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩;(2)针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;(3)科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

4.讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：(1)结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);(2)结合具体病例讲解国内外医学进展;(3)结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

5.解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题.纠正不当的医疗措施。

第十四条

主治医师(经治医师组组长)查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定’’程序进行，并达到以下标准要求。

1.验：(1)结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充;(2)对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2.查：(1)查看检验、检诊报告;(2)检查病历质量;(3)检查诊疗计划及医嘱执行情况;(4]查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;(5)查询病人对疗效的意见。

3.问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：(1)针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩;(2)针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：(3)主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答。

4.讲：结合病例进行针对性的学术讲解：(1)该病例特点、诊断和治疗依据的分析;(2)对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

5.定：(1)根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划：(2)对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充;(3)对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

第十五条

住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。

1.检：(1)对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);(2)根据病例的实际情况拟订检查计划;(3)依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。

2.察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等.

3.问：针对病例在诊疗进程中的问题：(1)详细询问病例病史，不遗漏项目;(2)及时向上级医师提问请示：(3)询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。

4.听：(1)认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;(2)听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

5.记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录;副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录;一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录;住院医师查房一天2次，新人院患者应连续记录三天(含首次记录)，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。(病历书写和病情记录的其它标准，按照病历书写规范执行)。

第十六条

医务部每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告及对各专业科室执行情况的评价。

第十七条

讲将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。