主治医师查房记录

第一篇：主治医师查房记录

主治医师教学查房

实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，20岁，因“头晕1月余，抽搐1次”，于2011年3月19日收住院。患者近1月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。1天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅CT提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅CT提示脑积水。入院诊断：脑积水(原因待定)。

主治医师：病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之前我想提问，在查体时主要关注点是什么?

实习医师：关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。

住院医师：补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，精神状态，以及有无大小便失控情况。

主治医师开始详细查体。(略)

主治医师提问：什么是脑积水?脑积水的分类?

实习医师：脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循环通路受阻导致脑室扩大。

主治医师：脑积水有哪些临床表现?一般如何处理脑积水。

实习医师：脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。

住院医师：此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。

主治医师：以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其CT片上来看，只有侧脑室的扩大，

三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往病史，所以应该查头部MR看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。

第二篇：主治医师查房质量考核细则（试行）

为提高基础医疗质量，医务处组织专家对每位临床科室主治医师查房质量进行考核，考核内容涉及基本素质、查房质量等方面。

1.主治医师查房安排及成绩分级：

(1)采用随机抽取的方式，提前1周通知被考核医师。 (2)考核成绩采用百分制，85分及以上为合格，95分及以上为优秀。

2.查房结果：

(1)纳入医师定期考核，拒绝参加的医师，业务水平测试视为不合格。

(2)计入个人医疗档案，作为评优、评先的参考资料。 (3)纳入职称晋升体系，在加分项中予以体现。

医务处

二〇一一年五月九日

第三篇：三级医师查房制度

主任医师(副主任医师)查房制度

1、每周查房1—2次(新入院患者三日内必须有1次)，应有下级医师(如：主治医师、住院医师、进修医师、实习医师)、护士长和有关人员参加。

2、解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法等。

3、抽查病历、医嘱、护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。

4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

6、按《病历书写规范手册》规定，科主任、正副主任医师(教授)的查房记录需由住院医师书写，经主任医师(或副主任医师)审阅后签名确认。

主治医师查房制度

1、一般患者入院后首次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。日常安排每周1-2次主治医师查房，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

2、对所管病人分组进行系统查房，陈述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。

3、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

4、对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。

5、对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。

6、对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。

8、检查总住院、住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行情况，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

9、向科主任提出病人出院、转科、转院问题。

10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

11、按《病历书写规范手册》规定，主治医师的查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。

住院医师查房制度

1、对所管的病人每日至少查房1次，上、下午下班前各巡视1次，晚查房1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

2、对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文件。

4、向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检方法，治疗原则，疗效判定，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

6、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

第四篇：三级医师查房流程

1住院医师每日查房至少2次。

2查房内容：1巡视危重 疑难 待诊断 新入院 手术后病人

2主动向上级医师汇报经治病人的病情 诊断 治疗等

3检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步的检查和之劳意见

4检查当日医嘱执行情况

5开写次晨特别检查医嘱好给予的临时医嘱

6随时观察病情变化并及时处理 随时记录 必要时请上级医师检查病人

7了解病人饮食情况等 征求病人对医疗 护理 生活等方面的意见

主治医师查房

一、主治医师至少每日查房一次

二、查房内容：

1、对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。

2、听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划

3、检查医嘱执行情况

4、决定一般手术和必要的检查及治疗

5、决定院内会诊

6、有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录

7、决定病人出院和转科

科主任，主任医师 副主任医师查房

1科主任，主任医师，副主任医师每周查房1-2次 2查房内容： 1重点解决疑难病例

2审查新入院 、危重病人的诊断、 治疗计划

3决定重大手术及特殊检查及治疗

4决定邀请院外会诊

5抽查病历和其他医疗文件书写质量

6结合临床病例考核住院医师 、实习医师 、“三基”掌握情况

7分析病例， 讲解有关重点疾病的新进展

8听取医师、 护士对医疗、 护理的意见

查房要求

1上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病例、 影像学检查片 、各项检查、报告及所需用的检查器材。

2上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

第五篇：三级医师查房制度

一、科主任、教授(副教授)查房制度

(一)每周查房1～2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。

(二)解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(三)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(四)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。

(五)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

二、主治医师查房制度

(一)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

(二)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(三)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(四)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(五)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

(六)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(七)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(八)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(九)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(十)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

三、住院医师查房制度

(一)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上午上班时、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(二)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

(三)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(四)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(五)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(六)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。