临床1组工作制度

2022-06-21

在现实社会中，很多场合都离不开制度，制度是每个人都需要遵守的规则或行动准则。你接触过什么样的制度？下面是小编精心整理的《临床1组工作制度》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：临床1组工作制度

1. 临床工程科工作制度以及医疗器械管理规章制度

苏州瑞华医院医疗设备管理制度

一.临床工程科工作制度

1. 凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由临床工程科统一负责调配、供应、管理和维修。

2. 根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。 3. 一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行采购。

4. 凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。 5. 购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收;然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理(包括办理索赔)。

6. 器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止损坏丢失。

7. 各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保养。

8. 失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。

9. 各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交临床工程科，由维修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。二.购置审批制度

1. 各业务科室应根据医疗、科研、教学工作需要按年度编报设备计划，由医疗器械管理部门汇总后，交医疗器械管理/咨询委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行。

2. 购置大型医疗设备必须先填写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行(以省卫生厅文件为准)。

3. 属于政府采购范围的医疗设备购置计划，应先报当地政府采购部门批准后，再交相应的采购机构实施。

4. 对紧急情况或临床急需的医疗设备，应由使用科室提出申请，交院领导批准后优先办理。

5. 各业务科室不得对外签订订购合同或向广商承诺购置意向，参加各类会议时，可将会议上厂商介绍的产品资料带回本单位，按照有关程序办理批准手续。

6. 对各类设备所需的耗材、配件，应做好计划，由医疗器械管理部门审核，报分管领导批准后执行。

7. 对科研项目所需的医疗设备，应根据科研经费、批准项目，由科教部门统一提出计划，报医疗器械管理部门审核后，由分管领导批准后执行。

8. 对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗设备，必须按程序办理相关手续，经设备科和医疗管理部门审核，报单位领导批准后执行;对违反规定造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关责任。

三.采购管理制度

1. 医疗器械管理部门应根据各专业科室业务的性质和医疗、教学、科研的需要，按批准计划项目内容进行采购。

2. 购置医疗设备前，必须查验供应商提供的《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》等证件，复印件必须加盖经销单位公章，并核实证件的真实性与有效性;不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。 3. 医疗设备采购以政府采购办批准的方式进行;属于政府采购目录或集中采购招标范围的医疗设备应按规定委托招标采购;对于自行招标的，应做到公开、公平、公正。

4. 对于急需和因特殊情况不适合招标采购的设备，可采用询价或定向单一来源采购，但应报单位领导批准;属政府采购范围的应报当地政府采购部门批准。

5. 采购部门应及时掌握采购计划的进度，对临床急需设备应优先采购，以保障临床需要。

6. 使用科室不得擅自采购或以先试用后付款的方式采购医疗设备。

7. 对违反规定造成的后果，将追查有关人员的责任。

四.验收管理制度

1. 购进的各种医疗设备、消耗材料必须严格按照验收手续和程序进行，严格把关，验收合格后方可入库。不符合要求或有质量问题的，应及时退货或换货索赔，一般验收程序为:外包装检查、开箱验收、数量验收、功能配置验收、质量验收。

2. 验收工作必须及时，尤其是对进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

3. 医疗设备验收应由使用科室、医疗设备管理部门及厂商代表共同参加，进口设备必须有当地商检部门的商检人员参加，验收结果必须有记录并由参加验收的各方共同签字。

4. 对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收;对所有与合同不符的情况，应做记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。

5. 质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标，或按招标文件中承诺的技术参数、功能配置、性能指标逐项验收;对大型医疗设备的技术质量验收，应由省质量技术监督部门授权的法定检测机构进行;验收结果应作详细记录，并作为技术档案保存。 6. 对于紧急购置、不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或先使用、事后补办验收手续，但必须由医疗器械管理部门负责人签字同意。

7. 验收合格的设备应由经手人办理入库手续;入库单一式三联，一联交合计作记账凭证，一联交库房保管作入账凭证，一联交采购部门存查。

8. 对违反验收管理制度造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。

五.出入库管理制度

1. 医用仪器设备、医用耗材凭各方签字的验收报告与进货发票办理入库于续。

2. 对医用材料、低值易耗品，由采购人员与库房保管人员对物资型号、数量、用途、有效期、生产销售合法性验收确认，凭发票登账入库，并建立库存账。

3. 对植人性医疗器械，可以在病人安装使用后，由手术医生填写《植入性医疗器械使用验收登记表»，凭登记表与进货发票办理入库手续。

4. 计算机入库管理必须输入以下信息 :入库单编号、供货单位、原始凭据号、经办人、发票号码、物资名称、规格型号、设备出厂序列号、生产厂家、产地、单位、单价、数量、金额、进价、合计、制单人、制单日期、记账人、记账日期等。

5. 医用仪器设备由领用科室负责人填写领用单，双方签字后登账出库，并在使用科室建立分户账。

6. 对医用材料、低值易耗品，按先进先出、发陈存新的原则，由库房管理人员核对入库单上各项内容后，使用科室填写领用单，双方签字登账出库，库房建立出库流水明细账。

7. 医用计量器具，必须检查核对《计量合格证》后才能发放使用。 8. 计算机出库管理的有关信息必须与入库的相关信息保持一致。 9. 使用科室之间的财产转移，应通过医疗器械管理部门根据分户账办理转移手续，转入、转出部门双方签字方有效，由会计在双方分户账上增减。

10. 使用科室财产保管人变换，必须办妥移交手续，造具清册，由交接双方签字并在管理部门备案。

六.操作使用管理制度

1. 医疗设备使用前必须制定操作规程，使用时必须按操作规程进行，不熟悉仪器性能和未掌握操作规程者不得开机。

2. 建立使用登记(卡)，对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。

3. 价值10万元以上的设备，应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机;大型仪器设备须取得江苏省质监局测试中心颁发的合格证方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。

4. 医疗设备使用科室应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台账、各台设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理交接手续。

5. 操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障，应立即停机，切断电源，并停止使用，同时挂上"故障"标记牌，以防他人误用;检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或者检修;设备须在故障排除以后方能继续使用。

6. 操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁;使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。

7. 使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故;需连续工作的设备，应做好交接班。

8. 大型设备或对临床工作影响很大的设备，发生故障停机时，应及时报告院领导，通知医务部门、临床科室停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。

9. 使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作;如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及医疗器械管理部门，并按规定对责任人作相应的处理。

七.医疗设备的转让变卖制度

符合下列条件之一者，可作转让变卖处理： 1.购买大于需要，库存半年以上未用的设备。 2.由于工作变更，或技术改造而不再使用的设备。 3.仪器设备尚可使用，但技术落后，性能变差。 4.仪器设备超过使用周期，故障频发，但未达报损条件。 5.仪器设备修理费用一次超过修复后机器价格的60%。

八.医疗设备(器材)赔偿制度

1.凡是工作失职、不负责任、违反操作规程、工作不慎致使财产丢失或损坏，不论是本院职工、进修实习人员、病员、陪住人员及探视人员等，应由科室负责人签署意见，交器械科审定报院领导审批后赔偿。

2.凡因工作不慎或工作不负责任以及违反操作规程等，损坏一般玻璃器皿、低值易耗品等，价格在30元以内，经护士长或科室负责人签署意见，器械科长审批，据情赔偿5%—20%。专人保管物品如有丢失，赔偿100%。

3.因人为责任事故导致万元(不含万元)以下的医疗器械损坏者，除书面检查外，还要赔偿其值的5%—10%。

4.因工作失职或违反操作规程损坏精密、贵重的医疗器械等，由科室提出初步赔偿意见交器械科核定，一般不可修复者赔偿原值的1%—3%，可修复者赔偿修理费的10%—50%，还要写书面检查，或交院部处理。

5.由病人、陪住人员、探视人员造成医疗器械丢失、损坏者，按其原价再加15%管理费赔偿。

6.各部门发生医疗器械损坏、丢失，应及时查明原因责任后，科室写明情况，签署意见，报器械科办理报损、赔偿手续，由院领导审批。

九.医疗器械试用规定

为进一步加强对医疗器械试用的规范化管理，确保临床试用安全性和有效性，特制订如下：

1.凡试用的医疗器械，必须具备《医疗器械产品注册证》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、营业执照等有效证件。

2.试用医疗器械的部门，首先要写医疗器械试用申请报告，科主任签字后请其分管院领导审批;然后分别由医务科负责审核该设备的临床有效性、财务科负责审核该设备的经济效益、设备科负责审核该设备的科学性、先进性。分管院领导审批后，方可引进试用。 3.医疗器械试用申请报告要写明申请理由、临床用途、专科建设发展的需要、经济效益和社会效益分析等。

4.医疗器械试用，医院要与厂商签订试用协议。商定试用内容、时间、试用条件及事后处理等事宜。

5.试用医疗器械是经审批后进行的，任何部门和个人不得擅自引进医疗设备试用，违反者，须严肃查处、后果自负。

十.医疗器械设备三级保养制度

医院内的医疗设备由使用科室和医疗设备科一起进行医疗器械的三级保养。

1.一级保养(每日进行)

每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。对于CT、MR等大型设备必须先预热后才能工作。每日工作结束，需清洗机器上的赃物和血迹等。肉眼观察设备相关的零部件是否完好。 2.二级保养(每月一次)

临床工程科每月一次进行巡检保养，内容主要是内部除尘、外部环境水、电、气的检查，机械结构的加润滑油等，巡检保养后必须填写万元以上医疗设备保养使用登记本。另外每次修理中工程师必须同时进行一次全面的保养。

3.三级保养(每季度一次)

该保养可以由医院临床工程科和厂方工程师一起进行，同时也包括每年一次的计量检测，主要是针对万元以上的大型贵重医疗设备，保养内容包括预防性的修理，如定期更换过滤器、橡皮密封圈等易损件，定期进行参数设置，检查并校准相关数据测量传感器等。

十一.医疗器械设备的保养与维修制度

1.一使用科室要按规定做好医疗设备的日常保养工作，并定期检查执行落实情况。

2.一般医疗器械设备的保养由使用科室负责,由专人进行操作。 3.医疗器械设备应按操作规程正确操作,非操作人员严禁上机。 4.贵重、精密、大型医疗设备,各科室要指定专人负责进行日常维护保养工作.发现情况及时汇报,严禁设备带故障运行。

5.医疗设备科针对全院的医疗设备,必须做到定期到临床科室巡回。(每月必须完成一次系统的保养工作) 6.对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理:维修完毕，维修人员应详细填写维修记录，并由使用科室签字认可。 7.医疗器械设备的维修工作由医疗器械科负责完成,未经医疗器械科技术人员检查,原则上不得随意拆修。

8.对必须持有维修上岗证维修的大型设备，必须严格按规章制度执行，持证上岗维修。

9.对压力容器设备的保养，必须定期做好压力表的计量工作。 10.贵重仪器设备使用时要认真填写好维修使用登计手册,认真记录好设备的故障及维修情况. 11.医疗器械设备在使用中出现故障时,临床科室要认真、清晰、及时地填写好维修单,写明故障现象,及时送医疗器械科,由器械科技术人员进行修理.修理完毕后,由临床科室验收合格后投入使用. 12.医疗器械设备的修理,力求在院内进行,如必须外送修理的或请公司来院修理,须经器械科长批准,使用科室及他人不得擅自外送修理,贵重医疗器械设备应报院领导批准后可外送修理。

13.对无法解决的或疑难的问题应及时向上级领导汇报。

14.对急救设备的维修，维修人员不得以任何理由拖延、扯皮，而应积极抢修，保证临床第一线需要。

15.对保修期内或购置保修合同的设备，要掌握其使用情况，出现问题，及时与保修方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

16.休息时间和节假日应安排维修值班，确保突发故障的维修。 17.保持工作区域的安全与整洁，保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

十二.报废及报损管理制度

1. 凡符合医疗设备报废报损条件不能为临床继续使用的，应予以报废或报损。

2. 使用部门提出报废或报损申请，填写"报废医疗设备报废(或报损)申请单"，设备维修部门进行技术鉴定，设备管理部门提出报废或报损意见，万元以上设备应由设备管理委员会负责人审核签字。并在设备库房与财务部门办理相关手续。

3. 报废医疗设备的处置，按政府财政局《行政事业单位国有资产处置管理办法》的规定程序办理。

4. 凡减免税进口的医疗设备，除按以上规定外还应按海关有关规定办理。对于可供家用的设备报废处理，应加强审核，严格控制。 5. 待报废医疗设备在未批复前应妥善保管。

6. 经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理，如有违反者应予追查责任。 7. 已批准报废的医疗设备在处理后，应及时办理财务销账手续，其残值收益应列入医疗设备更新、改造基金项目专项使用。

十三 .损坏事故处理制度

1. 各类医疗设备发生人为损坏时，有关人员应立即如实报告医疗设备管理部门，不得隐瞒不报。

2. 在按规程操作的情况下，人为造成万元以下医疗设备损坏、但尚能修复且不影响使用的，按一般事故处理。

3. 由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗设备损坏且不能修复者，按责任事故处理，赔偿费用根据使用年限折旧后确定。 4. 由于工作责任心不强、玩忽职守，造成万元以上医疗设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。医疗设备管理委员会对责任人提出处理意见，报院领导审批;赔偿费用根据使用年限折旧后确定。

5. 医疗器械和低值易耗品由于管理不善丢失者，赔偿费用根据使用年限折旧后确定;造成损坏的应根据损坏程度确定赔偿费用。 6. 医疗设备发生损坏后，一律由维修人员维修;未经同意擅自维修造成损失的，由责任人按医疗设备原值折旧后赔偿。

十四.计量管理制度

1、执行、贯彻国家计量法令、法规、文件和法定计量单位制，保证国家计量单位制度的统一和量值的统一，组织兼职计量员定期学习，不断提高医务人员的计量法制概念。

2、医院计量器具要统一管理，建立计量器具台帐、分户帐、历史记录卡。计量器具要有专人负责管理使用，责任到人，精密计量器具使用要做好记录。

3、新购置的计量器具，凡没有厂方制造计量许可证及鉴定合格证或CMC标记的不得入库和使用，计量器具发生异常应停止使用。

4、组织医疗计量器具的周期检定和强制检定，确保计量器具在合格有效期内使用，保证计量器具的正确可靠。

5、计量员要定期深入科室，了解检查、督促计量器具的使用和管事情况，发现问题及时汇报、解决。

6、报废的计量器具必须办理报废手续，贴上报废标记，不得继续使用并上报计量局。

十五.计量档案、技术资料使用保管制度

1、计量档案、技术资料包括计量管理规章制度，计量仪器的台帐、合格证和计量局、卫生局的文件材料等。

2、对计量档案、技术资料要有专人专柜保管。

3、对计量档案、技术资料进行分类管理。

十六.计量器具抽检制度

1、院分管领导定期对器械科计量工作随机抽检，要求做到物、帐、卡、合格证的统一。

2、器械科定期对本院各科计量设备进行抽检，督促计量仪器操作管理人员的维护与保养。

3、根据不同类型的设备，决定抽检周期和抽检器械的数量，对抽检物、帐、卡、合格证不统一的计量仪器及时处理。对抽检不合格的设备及时维修或报废。

十七.计量器具的采购、验收、入库领用和报废制度

1、凡采购计量器具均需有CMC许可证，并且在选购时，一定要注意检验的近期日期。

2、凡采购一次性用计量器具，必须按记江苏省一次性使用的医疗器材卫生管理暂行规定的通知执行，防止不合格品流入医院。

3、新购置的计量器具需经计量员检查验收，凡没有厂方制造计量器具许可证及检定合格证书或CMC标记的不得入库和使用。

4、计量器具到货后，必须按原始发票和装箱单及时验收，发现问题迅速处理。

十八.计量器具周期检定制度

1、为了保证计量器具的准确可靠，必须按照《中华人民共和国强制检定的工作计量器具明细目录》的具体内容执行强制检定，设立计量器具的档案。

2、制定强制检定计量器具的周期计划，明确各项计量器具的检定周期。

3、各项计量器具必须按规定周期进行检定，保证全院所有在用的计量器具在检定周期内合格使用。周期检定送检合格率达到目的100%。

4、在用计量器具必须注明周期合格有效期标记，并有专人负责，精密仪器做好使用记录。

十九.医疗设备委员会工作制度

1、根据卫生部《仪器设备管理办法(暂行)》文件精神，为加强仪器设备的宏观管理，特设立医疗设备管理委员会，该委员会由分管院长、相关科室负责人及管理人员组成;

2、医疗设备管理委员会负责对本单位仪器设备的购置、更新、报损等问题进行决策和协调;

3、每年召开二次医疗设备管理委员会成员会议，由分管院长主持，专题讨论设备规划和购置计划。

4、购置计划应从实际出发，本着适用、节约的原则，使购置的设备质量良好，性能稳定，能满足临床工作需要。

5、如遇特殊情况新增较大设备时，可临时召开医疗设备管理委员会成员会议。

2010年1月28日

二十.设备档案管理制度

1. 根据《档案法》规定，按医疗设备的管理等级，确定建立医疗设备档案管理的范围。

2. 档案资料要按规定的项目内容认真填写，做到字迹端正、清晰，并分类编号登记;资料收集应真实、完整;案卷目录应与案卷内容一致。

3. 医疗设备使用说明书复印件或副本交使用科室。

4. 技术档案要按规定的保存时间保管，销毁档案资料要经过批准。完善技术档案借用手续。大型精密仪器的原始技术档案未经批准不得外借。

5. 及时做好动态档案信息的补充、更新工作。 6. 保证信息管理系统数据安全，定期备份数据。

7. 档案管理人员工作变动时，要按程序办理档案移交手续。

二十一.植入性材料管理制度

1. 凡列入植入性医疗器械目录的医疗器械按本制度管理。购置植入性医疗器械时，必须先查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照、产品合格证以及生产商(直接或间接) 合法销售授权书。

2. 合同中产品的质量保证条款 (包括保险方式 )必须明确并可操作执行，排除承诺人能力范围之外的承诺，并将质量保证条款以适当形式告知病人。质量保证条款的签章可采取以下3种方式:①由生产者签章;②由生产者在中国的办事处或代表处签章;③由生产者委托在中国负责代理销售产品的单位签章。

3. 应建立统一的采购和使用登记制度，记录保存已购入或已使用的植入性医疗器械的基本信息，包括品名、规格、型号/批号，进货日期。

4. 产品验收时，应有企业确认的可追溯的唯一性标识，如条码或统一编号。

5. 对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但在手术后必须及时填写植入医疗器械验收单(附件)。与进货发票一起作为验收入库的凭据，验收单与发票一起完整保存。

6. 有些贵重或技术难度较高的植人性医疗器械，需请厂家派专业人员进行现场技术指导，如上台参与手术等，但必须核准其从事医生工作的资格，并有双方签字的安装记录。 7. 对植人性医疗器械正常使用中发生的可疑不良事件，应按规定及时上报省、市医疗器械不良事件监测中心。

二十二.一次性卫生材料管理制度

一次性无菌卫生材料是指无菌、无热源，经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。

1. 建立无菌器械采购、验收制度，严格执行并做好记录。采购验收记录至少应包括:购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。

2. 从生产或经营企业采购无菌器械，应验明生产或企业的必要证件(生产许可证、产品注册证、经营许可证)、销售人员的合法身份。 3. 建立一次性无菌器械使用后销毁制度。使用过的一次性无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的应经消毒无害化处理，并做好记录。

4. 若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。

5. 若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。 6. 使用无菌器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省市医疗器械不良事件监测中心。

二十三.调剂管理制度

1. 凡符合下列条件之一者可以调剂处理：

1) 计停用一年以上的闲置设备，但备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾的设备除外。

2) 技术指标下降但未达到报废标准，尚能降级使用的仪器设备;重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20%以下者。

2. 严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备作为限制设备调剂。 3. 调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和把关。

4. 调剂设备应本着就内、就近的原则进行调剂处理，尽量避免长途运输，造成不必要的损失。

5. 所有调剂设备，包括无偿转让的医疗设备，在估价时应根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。

6. 及时履行财务手续，调剂收入应列入设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪作他用。

7. 所有待调剂设备均应按照设备管理部门的规定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蚀、损坏、遗失。

8. 加强对设备调剂工作的财务管理监督，对利用调剂设备的便利损公肥私的行为应予以追究，严肃处理。

第二篇：临床组检查方法

一、临床组检查人员及分工安排

(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。

(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务部、质管办。

(三)五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医; 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室; 丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科;

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛; 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

二、时间安排

(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试(1小时)，考试结束后查病案室;

(二)第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查;

(三)第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率);对未完成的指标补缺补差。

(四)第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3项第二节、门诊流程管理6项

第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项

(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：

第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1

第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1 第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件3项、其中核心项目1 第十节、患者参与医疗安全2项

(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项第五节、住院诊疗管理与持续改进26项

第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项第十一节、中医管理与持续改进5项第十二节、康复治疗管理与持续改进10项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节、精神病管理(可选)8项

第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节、血液净化管理与持续改进19项第二十四节、医用氧舱管理(可选)11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选)14项

第二十七节、病历(案)管理与持续改进16项、其中核心项目2 共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法

(一)临床科室：

(1)各参加早交班，参加1次教学查房过程。 (2)检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案)。

(4)现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。

(5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。

(6)查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。 (7)追踪检查：

追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

(二)门诊：

(1)诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。

(2)诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分;②多学科会诊制度落实情况。

(3)病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

(4)预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。 (5)门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 (6)方便病人的相关措施。

(7)感染性疾病综合门诊设置情况。 (8)健康教育资料。

(9)门诊病人的投诉管理渠道及记录。 (10)门诊分诊与导诊情况。 (11) 无假日门诊和夜间门诊

追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号(三长一短)→分诊与导诊(岗位职责知晓)→候诊(环境与健康教育)→就诊(诊疗质量)→检验(时间与质量)→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

(三)急诊科： (1)现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作等情况。

(2)现场查看：急诊科布局、诊室分布(至少设置内外妇儿)、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。 (3)文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本(统计抢救成功率)、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

(4)其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。

(5)追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道(夜查)：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。 (6)模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

(四)重症医学科：

(1)文字材料：管理制度(含医院感染管理制度)、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。 (2)现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。

(3)现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

(4)检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 (5)追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

(五)介入诊疗管理：

(1)现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案(佩戴剂量计)。

(2)现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和

操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。 (3)文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 (4)病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

(六)血液净化管理：

(1)现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。

(2)现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量;工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。

(3)文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。

(4)抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。 (5)追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

(七)病案管理：

(1)现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等;

(2)现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。

(3)文字材料：管理制度(病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度)、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。

(4)病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。

(5)追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。

(八)医务部和质控办 (1)文字材料：

①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。

②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。 ③临床路径管理材料。 ④进修医师管理材料。

⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。 ⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。

⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。 ⑧新技术准入制度和管理档案。

⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。 ⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。 ⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。 ⒁单病种质量管理资料。 ⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。 ⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。 ⒄医务部和质控办年度工作计划和总结。 ⒅对临床医技科室的监管资料。 ⒆专科技术分类管理资料。

⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。

(2)现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

(3)现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用(含DRGs)，相关法律法规知晓率。 (4)追踪检查：

追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况(申报人资质)→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。

追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

(九)感染病科管理：

(1)同一般病区检查内容和方法。

(2)现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。 (3)现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

(4)文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

(5)追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

(十)手术治疗管理与持续改进

(1)医务处查材料：

①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序;②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序;③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料;④知情同意管理制度与程序(包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求)及相关培训材料;⑤重大手术(包括急诊)报告审批管理制度与流程及培训资料;⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料;⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料;⑧手术标本病理学检查规定与流程(包括快速冰冻切片);⑨围手术期患者管理制度(包括手术前、中、后治疗检查等);⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定;11非计划再手术管理制度与流程(包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据)及培训材料;12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料;13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。

(2)科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价(把手术并发症作重要的评价内容)。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立(5个方面内容)，有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。

(3)抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标： ①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序(手术权限与其资格、能力相符)，医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序;②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范;④手术记录和术后首程完成时间;⑤手术后标本病理学检查的规定与流程;⑥术后管理制度与流程。 (4)追踪检查：

调取四个科室病历各5份，4级手术2例(其中1例为内植物为高值耗材)、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符(证明材料)—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录—→知情同意(手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等)—→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱(术者)、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

(十一)康复科管理 (1)现场检查：

各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度(会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划)。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。

康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序(四个方面)。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。

康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

(2)以下知晓度100%达标。

康复治疗计划(方案)制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序(4个方面)。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

(3)追踪检查：

门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书(诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范)—→康复治疗与治疗效果评定(4个方面)记录——患者及家属评价记录。

(十二)中医科管理

(1)现场检查：中医科为一级临床科室(人事科资料+医疗信息报名)—→有无独立病区—→床位数(病床使用率及中医治疗率)—→有中医门诊(专业设置)。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。

规范的中药房、中药煎药室(如实行外包需提供有质量保证的合同书)。中药质量管理制度(采购、验收、调剂、煎煮等质检)，中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

(2)抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

(3)抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

(十三)麻醉管理与持续改进

(1)现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理(平均日手术台次按上1:1护2:1计算)。

麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度(含4项内容)，麻醉术前讨论制度(高风险、新手术等)，麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。

科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改(如有再按4个内容查)。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据(各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA)。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，年度麻醉质量报告。

现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。

现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。

现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。

(2)抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。 ①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况;②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程;③不同级别麻醉师岗位职责;④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程;⑤术中用血的制度与流程;⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。

(3)追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符(中级以上)—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估(麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价)—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划(包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。)麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中

(如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料)。—→麻醉前知情同意执行情况(麻醉方案、术后镇痛及风险等)、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。

(十四)疼痛治疗管理

(1)医院疼痛治疗的执业许可(医院执业许可证诊疗科目)，医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。

(2)疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则(规范)及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案(包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案)以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范(有创镇痛有书写同意书)。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。

(3)科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。

(十五)放射治疗管理(可选)

(1)设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目(执业许可证)，机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。

基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。

基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、

工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

(2)各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序(具体落实材料)。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。

讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。

各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

(3)现场考核：

相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。

(4)调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。 (十六)高压氧舱管理(可选) (1)设置：

第三篇：2012临床血液组实习小结

实习目的

熟练掌握WBC计数，WBC分类，血红蛋白比色，血小板计数，网织红细胞计数，找狼疮细胞，嗜酸性细胞计数，找疟原虫等项目的检验目的、方法学原理、标本的收集及处理、检测仪器(半自动、全自动血球仪，全自动血凝仪)的使用、检测试剂的评价、质控品及校准品的要求、操作步骤、结果计算、操作中的注意事项、参考值范围、警告值、校准程序、质控程序、临床意义、及当检验系统或仪器不能工作时应如何采取应急措施。

1.血常规分析

血常规仪开机——质控全血做质控——采血(儿童以末梢血为主)——编号——进样——试验完毕后浸泡清洗——关机 2.凝血象

接收标本——核对标本和化验单信息——分类编号——3000rpm离心10min——上仪器检测——刷化验单条码，录入病人信息——审核结果——打印报告。 3.CRP 采血(血常规时同时取血)——稀释——加样——比色——录入结果

五、实习中的问题和不足

1.在凝血象的检测中没有注意标本的状态，有凝块的标本没有拒收，还好老师比较细心，没有将异常的结果发出，否则将犯下大错

2.在血常规的检查中也有不少困扰，特别是给小孩采血，很少有主动配合的患儿，这就不仅考验的是采血的技术，也要求具备与小孩沟通的能力

六、实习感想

临床血液组实习中印象最深刻的就是给小孩子采末梢血，本以为采末梢血是最简单最基本的操作了，但当真正拿起采血针的时候还是有点胆怯了，你不仅要面对小孩的哭闹，还有后面家长们那一双双紧张焦虑的眼睛。生怕扎疼扎深了孩子会哭闹，家长会责怪，可是自己开始的仁慈却让孩子们挨了两针甚至更多，经历几次之后，自己决定要胆子大一点，宁可一次扎得深一点也不愿多扎几次。在这个过程中，还要学会安抚孩子、哄孩子使他们乖乖的接受扎针采血，要把握采血时机，进针快速，保证一针见血达到目的。

在实习的过程中，自己发觉基础知识掌握的不牢固，学校已经学习了的，考完试实习前已经忘了一大半，在实验的过程中总是对检验项目的原理、目的和意义似懂非懂，有时老师提出的最基本问题自己也回答不出来。深深意识到要随时温故而知新，不能随学随丢。所以以后的学习和工作中一定要及时复习，日积月累，知识就会慢慢的积累下来。

临床血液组的标本量很大，每天都在一直在忙忙于常规工作，可是自己却很少去尝试去对每个化验单进行解释，更不用说将检验结果与临床相结合，这一方面甚是欠缺，这是今后能与临床医生沟通的基础，必须加强这方面的学习。

在临床血液组实习结束之际，我要感谢细菌室的每一位老师，感谢他们耐心、和蔼的教导，是他们严谨、一丝不苟的科学态度教育了我，是他们团结协作、融洽的工作气氛感染了我。他们循循善诱给我讲解，他们耐心规范了我的操作，他们给予我很大的信任与鼓励，放手让我操作。而我能做的是在今后的学习和工作中带着一颗感恩的心认真负责地工作，培养高尚的职业道德、严肃的科学态度和一丝不苟的工作作风，使自己成为一名合格的检验专业的的优秀人员。

祝福临床血液组每一位老师工作顺利、阖家幸福。

第四篇：临床组·三级医院评审检查手册

三级医院评审临床组检查手册

一、临床组检查人员及分工安排

(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。

(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科(可选)、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科(可选)、中医科、高压氧舱管理(可选)、医务科、质控科。

(三)五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医;

乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室;

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科;

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛;

戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

二、时间安排

(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试(1小时)，考试结束后查病案室;

(二)第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查; 1

(三)第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率);对未完成的指标补缺补差。

(四)第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3项第二节、门诊流程管理6项第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项

(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：

第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1

第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件3项、其中核心项目1

第十节、患者参与医疗安全2项 2

(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5项第二节、医疗质量管理与持续改进13项

第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项

第五节、住院诊疗管理与持续改进26项第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项第十一节、中医管理与持续改进5项

第十二节、康复治疗管理与持续改进10项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节、精神病管理(可选)8项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项

第二十二节、血液净化管理与持续改进19项

第二十四节、医用氧舱管理(可选)11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选)14项

第二十七节、病历(案)管理与持续改进16项、2

其中核心项目共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法 3

(一)临床科室：

(1)各参加早交班，参加1次教学查房过程。

(2)检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

(3)检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案(包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案)。 (4)现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。 (5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 (6)查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。 (7)追踪检查： 4

追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知 5

识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

(二)门诊： (1)诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 (2)诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分;②多学科会诊制度落实情况。

(3)病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

(4)预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。 (5)门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 (6)方便病人的相关措施。 (7)感染性疾病综合门诊设置情况。 (8)健康教育资料。 (9)门诊病人的投诉管理渠道及记录。 (10)门诊分诊与导诊情况。 (11) 无假日门诊和夜间门诊追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号(三长一短)→分诊与导诊(岗位职责知晓)→候诊(环境与 6

健康教育)→就诊(诊疗质量)→检验(时间与质量)→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

(三)急诊科：

(1)现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作等情况。

(2)现场查看：急诊科布局、诊室分布(至少设置内外妇儿)、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

(3)文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本(统计抢救成功率)、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

(4)其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。

(5)追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道(夜查)：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

(6)模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

(四)重症医学科： 7

(1)文字材料：管理制度(含医院感染管理制度)、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

(2)现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。

(3)现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

(4)检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

(5)追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

(五)介入诊疗管理：

(1)现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案(佩戴剂量计)。 (2)现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临 8 床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

(3)文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。

(4)病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

(六)血液净化管理： (1)现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。

(3)文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。 9

(4)抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。

(5)追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

(七)病案管理： (1)现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等; (2)现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。

(3)文字材料：管理制度(病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度)、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。 (4)病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。

(5)追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归 10

档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。

(八)医务科和质控科 (1)文字材料： ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。

②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。 ③临床路径管理材料。

④进修医师管理材料。 ⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。

⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。

⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。

⑧新技术准入制度和管理档案。 ⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。 ⒁单病种质量管理资料。 11

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。 ⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。 ⒄医务科和质控科工作计划和总结。 ⒅对临床医技科室的监管资料。 ⒆专科技术分类管理资料。 ⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。

(2)现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

(3)现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用(含DRGs)，相关法律法规知晓率。 (4)追踪检查：追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况(申报人资质)→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 12

追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

(九)感染病科管理： (1)同一般病区检查内容和方法。

(2)现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

(3)现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

(4)文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

(十)手术治疗管理与持续改进 (1)医务处查材料： ①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序;②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序;③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料;④知情同意管理制度与程序(包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求)及相关培训材料;⑤重大手术(包括急诊)报告审批管理制度与流程及培训资料;⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料;⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料;⑧手术标本病理学检查规定 13

与流程(包括快速冰冻切片);⑨围手术期患者管理制度(包括手术前、中、后治疗检查等);⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定;11非计划再手术管理制度与流程(包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据)及培训材料;12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料;13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。 (2)科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价(把手术并发症作重要的评价内容)。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立(5个方面内容)，有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。 (3)抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：

①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序(手术权限与其资格、能力相符)，医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序;②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范;④手术记录和术后首程完成时间;⑤手术后标本病理学检查的规定与流程;⑥术后管理制度与流程。 (4)追踪检查：

调取四个科室病历各5份，4级手术2例(其中1例为内植物为高值耗材)、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符(证明材料)—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划(方案)及实施记录—→知情同意(手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等) 14 —→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱(术者)、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

(十一)康复科管理

(1)现场检查：各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度(会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划)。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序(四个方面)。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

(2)以下知晓度100%达标。

康复治疗计划(方案)制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 15

和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序(4个方面)。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

(3)追踪检查：门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书(诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范)—→康复治疗与治疗效果评定(4个方面)记录——患者及家属评价记录。

(十二)中医科管理 (1)现场检查：中医科为一级临床科室(人事科资料+医疗信息报名)—→有无独立病区—→床位数(病床使用率及中医治疗率)—→有中医门诊(专业设置)。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室(如实行外包需提供有质量保证的合同书)。中药质量管理制度(采购、验收、调剂、煎煮等质检)，中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

(2)抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。 16 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

(3)抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

(十三)麻醉管理与持续改进 (1)现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理(平均日手术台次按上1:1护2:1计算)。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度(含4项内容)，麻醉术前讨论制度(高风险、新手术等)，麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改(如有再按4个内容查)。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据(各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA)。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护 17

记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。

(如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料)。—→麻醉前知情同意执行情况(麻醉方案、术后镇痛及风险等)、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写 18

麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。

(十四)疼痛治疗管理

(1)医院疼痛治疗的执业许可(医院执业许可证诊疗科目)，医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。

(3)科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。

(十五)放射治疗管理(可选)

(1)设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目(执业许可证)，机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 19

人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

(2)各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序(具体落实材料)。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

(3)现场考核：相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器 20

操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。 (4)调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。 (十六)高压氧舱管理(可选) (1)设置：具备省级卫生行政部门颁发《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备宗表》，在有效期内。医用氧舱设置在耐火

一、二级建筑内、有防火墙与其它部位分隔(不许在地下室)，布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况①舱体结构、供排氧及供排气系统;②原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩(建筑与原设计文档保存完整)。 (2)制度：根据《医用氧舱使用安全技术规定》、《运用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱操作规程》制定的医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度(2个方面)。控制氧流度制度与流程(2个方面)，高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定(一年和三年期)。

医用氧舱内发生“紧急意外制度”的定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。 (3)人员资质和配置： 21

医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型(婴儿、单人、双人及大、中、小舱)配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。 (4)以下知晓度达100% 各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。 (5)科室质量与安全管理小组组成以及活动记录，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料(包括质量改进和患者安全知识培训)。

六、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料;

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分;

3、注重质量的持续改进。 22