糖尿病口腔病变的病因病机及其防治

糖尿病的发生,可影响包括口腔在内的细胞、组织和器官的正常功能。 尤其是糖尿病控制不佳时, 全身免疫力和抵抗力降低,更易引起口腔疾病。 糖尿病和口腔疾病间的双向关系逐渐为人们所重视,糖尿病可诱发和加重口腔病变,口腔病变又能使糖尿病病情恶化,难以控制血糖在正常范围。 因此,明确糖尿病与口腔疾病之间在病因、发病机制和危险因素等方面的相关性,对于临床诊治糖尿病口腔病变具有重要意义。

1糖尿病口腔病变的病因和病机

1.1糖尿病牙周疾病的病因和病机

1.1.1白细胞趋化和吞噬功能缺陷中性粒细胞是重要的防御细胞,其作用是维护牙周膜及其他组织的健康。 罹患糖尿病后,可降低病人中性粒细胞趋化、黏附、吞噬和杀菌功能,机体免疫力亦得到降低,可致牙周疾病的发生。

1.1.2血管基膜改变高血糖可增加包括牙龈组织在内的全身中小血管基膜的厚度,降低局部氧分压,厌氧菌易生长繁殖,并为所产生的毒素侵袭,造成局部感染的发生。

1.1.3炎性细胞因子G-厌氧菌产生以脂多糖为主要成分的内毒素,可刺激局部牙周组织和龈沟液中TNF-α、IL-1β 等细胞因子的分泌和合成增加。 常规治疗牙周炎后, 不仅减轻了局部炎症,而且也显著降低了血清中TNF-α、IL-1β 的含量,说明这两种细胞因子参与糖尿病和牙周炎的相互影响过程。

1.1.4胶原代谢紊乱糖尿病患者出现胶原代谢紊乱和营养代谢障碍可促使牙周疾病的发生。 胶原的合成、成熟和降解以及胶原分子结构可受到糖尿病的影响, 在牙周病形成过程中胶原的瓦解和破坏是重要环节。 高血糖还可使牙周韧带中成纤维细胞和成骨细胞的活性受到抑制, 降低胶原精氨多糖和骨基质的合成数量,提高了糖尿病患者骨质疏松症发生机会,降低了下颌骨密度,此时易出现骨吸收,也是牙周病的发生因素之一。

1.1.5修复再生能力下降机体处于高血糖状态时 , 使循环末端组织内成纤维细胞和成骨细胞活性受到抑制, 降低了骨基质和胶原生成以及牙周、四肢等自我修复再生能力,另外尚可提高胶原酶的活性,破坏胶原,造成牙槽骨缺损缺失以及牙齿松动脱落等牙周改变。

1.1.6唾液组成成分和流量流速的改变糖尿病患者唾液中葡萄糖、钙镁等离子以及过氧化物酶等成分含量较正常人要高(差异有统计学意义),菌斑可代谢过多的葡萄糖产生乳酸,降低口腔p H值 ,减弱缓冲作用 ,降低唾液流量和流速 ,使牙周感染的机会得到提高。

1.1.7遗传因素研究表明,人白细胞抗原中DR、DQ基因的不利组合可促使1型糖尿病发生,相关分析表明DR4与侵袭性牙周炎之间存在密切关系。

1.2糖尿病口腔黏膜病 变

1.2.1口腔念珠菌感染过高的血糖可通过唾液分泌途径提高唾液中葡萄糖的含量,当口腔内有念珠菌存在时,可促使其生长繁殖,导致感染的发生。

1.2.2口腔扁平苔藓目前认为 , 该病是T细胞介导的慢性非感染性疾病。 局部微血管外渗可使T淋巴细胞移行至口腔上皮,在口腔扁平苔藓病损内聚集。 可见,免疫缺陷可能是糖尿病患者罹患口腔扁平苔藓的因素之一。

1.2.3舌部病症1.1.6的分析表明 , 高血糖可降低唾液流量 ,这时患者可出现舌面干燥、涎液缺少等改变;病史较长者常表现为营养不良,缺乏维生素,舌部较为光滑,甚或出现沟纹。 如糖尿病患者出现明显微血管病变,可见患者绛红呆滞舌质,口腔黏膜出现广泛性充血;合并高胆固醇血症者,其舌背、齿龈和颊黏膜可出现黄色斑块或结节状黄色瘤,界限泾渭分明。

1.2.4唇部疾病糖尿病口腔黏膜干燥 ,内皮下沉着有PAS阳性物质玻璃样,这增加了毛细血管基膜的厚度,使唇部出现皲裂、 脱屑等改变,久之呈现慢性脱屑性唇炎。

1.2.5口腔白斑糖尿病患者会出现全身微小血管病变和明显的微循环障碍,可能导致口腔白斑的发生。

1.2.6灼口综合征糖尿病患者缺乏胰岛素 , 可加速口腔黏膜组织的分解过程,口腔黏膜血管和神经的改变不可逆,降低了组织耐摩擦性,从而导致灼口综合征的发生。

1.3糖尿病牙体病变

1.3.1高血糖与龋病糖尿病患者唾液葡萄糖含量较正 常人为高,牙齿组织内的葡萄糖可形成糖原,降低了牙齿对细菌的抵抗力, 唾液呈酸性等条件促进口腔内细菌的生长和繁殖并出现菌群失调,可促进形成菌斑,是龋病发生的一个重要危险因素。

1.3.2糖尿病饮食与龋病如果糖尿病患者不注意饮食控制 ,高血糖状态长期存在,可以影响腮腺内血管基膜在内的口腔腺体的功能,主要表现在降低腺体转递分子和输出涎液的能力,出现唾液减少等表现,这可降低口腔内冲洗和自洁能力,加之机体抵抗力下降,提高了致龋细菌的活力和数目,引发糖尿病患者出现龋病。

1.4糖尿病牙髓病变

糖尿病可损害毛细血管和血管,管壁上有厚的基膜形成,这不利于白细胞功能的发挥,体液和细胞免疫受到影响,加之缺少侧支循环为牙髓供血,易使牙髓受到病原菌感染。 研究表明,糖尿病患者牙髓感染率较正常人高(P<0.05)。

2糖尿病口腔病变的临床表现

2.1口腔粘膜病变

口腔粘膜较为干燥,亦可出现糜烂、小溃疡和疼痛等改变, 伴有口干口渴等非特异性表现,唇红部出现皲裂,严重者出现感染性口炎以及口腔白色念珠菌病。

2.2龋病以及牙槽骨吸收、牙齿松动脱落

龋病的表现和一般患者之表现相同。 随着年龄增加,牙槽骨吸收和牙齿松动脱落较为多见,多种糖尿病口腔病变可有此表现。

2.3龈炎、牙周炎和腭部炎症

糖尿病患者合并龈炎时,牙龈充血、出血、水肿、疼痛甚或糜烂为其主要表现。 合并牙周炎时,患者可出现牙周脓肿、形成牙周袋,牙龈出血,有脓性渗出,久之会出现牙齿松动甚或脱落的发生,应进行积极治疗。 龋齿根尖炎和龈炎可波及到周围多颗牙齿,引发腭部炎症,患者可出现发热、局部疼痛、肿胀和吞咽困难等临床表现。

2.4糜烂性扁平苔藓

糖尿病患者合并糜烂性扁平苔藓时, 患者可出现口腔黏膜网状白纹发红,黏膜糜烂,疼痛等表现,往往迁延不愈,如果不进行积极治疗可能出现癌变。

2.5其他表现

糖尿病患者拔牙后,可出现疼痛、炎症性改变等表现,愈合时间较正常人要长。

3糖尿病口腔疾病的分类临床表现和治疗

3.1牙根面龋

患者可出现牙龈萎缩,龋坏牙齿同时出现,冷热刺激较为敏感以及疼痛等临床表现。 要及早发现及早治疗,以免出现牙髓炎及牙根尖周炎, 加大治疗的难度。 治疗时应控制血糖在正常范围,然后进行专业的口腔科治疗。

3.2口腔粘膜白色念珠菌感染

患者口腔颊、舌、上腭等部位可出现伪膜,呈现乳白色或灰白色,伪膜周围红晕较窄,界限分明;伪膜下方糜烂面呈红色,患者感觉疼痛,有口炎的表现。 治疗时应及时含漱或涂沫制霉菌素或二性霉素B。

3.3牙齿松动

糖尿病患者牙齿松动是常见并发症, 为多种口腔疾病的临床表现,如果没有及时治疗,尽管病情进展缓慢,但牙齿会相继松动呈现渐进性加重,出现错颌,严重者可致牙周感染,丧失咀嚼功能,甚或牙齿脱落的发生。 所以,此类患者应尽量早期治疗。 治疗时,应根据患者具体情况,采用夹板固定、矫治复位等方法尽可能保留牙齿, 不可轻易将牙齿拔除。 如果牙齿确实无法保留,应在控制血糖在正常范围,控制感染和无明显酸中毒的前提下,应用常规方法为患者拔牙。

3.4牙槽骨骨质疏松

糖尿病患者可并发牙槽骨局部骨质疏松。 发病初期可无任何表现, 随着病情的进展, 患者可出现渐进性牙槽骨嵴骨质吸收,病变牙齿可出现松动甚或脱落,牙根暴露,牙龈萎缩,咬合困难等表现。 治疗时,应从内科和口腔科治疗同时入手。 患者应遵医嘱服用含有钙磷的药物, 及时采取相应措施将患者的牙石和牙菌斑清除掉, 指导患者定期行牙齿保健和按摩牙龈以预防该病的发生,要讲究正确饮食。 口腔牙齿保健可发挥改善咀嚼肌咬合力,刺激并增加牙根和牙槽骨骨密度的作用,具体方法为:晨起体育锻炼后, 行30次牙齿空咬运动: 先行快速冲击咬合20次,之后强力持续咬合10次。 牙龈按摩可发挥促进牙周微循环, 增强黏膜抵抗力的作用,具体方法为:洗漱后,牙龈内外两侧分别用拇指和食指轻轻按摩,每次每面30次,轻度不可过高。

3.5牙周感染

糖尿病合并牙周炎患者可出现牙龈充血肿胀,口腔有异味, 牙齿出现压痛或疼痛,数量不等。 重症者可出现牙周脓肿,甚或牙齿松动或移位,如果没有得到积极治疗会出现牙齿脱落。 该病症可促使血糖升高,两病可相互影响。

治疗时,为避免血行感染,应先控制糖尿病。 患者应定期到口腔门诊对病变部位进行局部消炎,冲洗、刮治牙周袋,袋内局部上药。 告知患者口腔保健检查的频次为1次/3~6月。

4糖尿病口腔疾病的预防

糖尿病与口腔疾病密切相关,糖尿病控制不好,容易复发口腔疾病,甚至难以痊愈。 所以,糖尿病患者日常要关注口腔健康, 更要加强血糖的控制,定期进行口腔检查。

4.1控制血糖

控制血糖是糖尿病病人保持口腔健康的根本, 也是贯穿糖尿病治疗中的重中之重。 血糖过高可以损害口腔健康,导致牙龈疾病、黏膜溃烂、感染细菌真菌等。 口腔一旦发生感染后血糖水平就更不易控制。 因此患者应该平时健康饮食、合理运动正确用药以控制血糖在正常水平。

4.2定期就医

如果糖尿病患者出现牙龈红肿、出血、牙齿松动、口腔干燥时很可能已出现糖尿病并发症,此时一定要去正规医院看牙医, 检查口腔健康状况。 每年至少做到2次体检。

4.3牙齿清洁工具及其合理使用

清洁牙齿的工具有牙刷、牙签和牙线三种。 牙刷可以清洁牙齿的内外两面, 但对于牙齿之间或者排列不整齐的牙齿的重叠面,牙刷就难有作为了,这时就要用上牙签和牙线。 牙签对中老年人很适用,因该组人群牙床萎缩、牙根暴露多、牙间隙增大,嵌塞食物可用牙签剔出。 不应提倡年轻人使用牙签,这主要是为了避免牙间隙变大,牙越剔越稀。 牙签应选用清洁、不易折断、光滑、无毛刺、横断面呈扁圆形的木质,用时将尖端沿侧牙面伸入牙间隙内(不要直对牙床)轻轻将嵌塞物剔出,或用拉锯式动作将食物剔出,然后漱口,将用过的牙签丢弃。 牙线可以把相邻牙面的牙菌斑刮下来,对牙龈损伤小,较安全,最好每日特别是晚饭后使用1次,医护人员应教会患者牙线的正确使用方法和技巧。 牙齿上混有食物残渣、日久容易形成斑块牢固地附在牙齿表面。 时间越长危害越大,斑块被细菌污染会形成牙菌斑,常常引起牙龈炎症,而高血糖则会减低病人机体免疫力,使这种情况恶化。 每天2次刷牙及经常饭后漱口、使用牙线即可有效去除牙菌斑。

摘要：作者在阐述糖尿病患者合并牙周疾病以及口腔黏膜、牙体和牙髓病变病因病机的基础上,对糖尿病口腔疾病的临床表现、分类临床表现和治疗以及预防措施进行分析。对于合并两病的患者,如果没有很好地治疗口腔感染,往往使糖尿病病情加重;治疗口腔病变的前提是控制血糖在正常范围内,这样才能获得满意的疗效。可见口腔病变和糖尿病紧密相连,两者之间相互影响,相互促进。所以糖尿病人必须经常进行口腔科专门检查,及早发现和处理相应问题。

关键词：糖尿病,口腔疾病,病因病机,临床表现,预防治疗