城镇居民医保论文

评职称或毕业的时候，都会遇到论文的烦恼，为此精选了《城镇居民医保论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助![摘要]城镇居民医保是继城镇职工医保、新农合之后的国家医疗保障体系中的又一重大制度安排，城镇居民医保的实施意味着我国正逐步进入全民医保时代。欠发达地区由于交通、区位、经济等因素限制，在城镇居民医保推广中呈现出一些特有问题，需有针对性的政策措施加以解决。

第一篇：城镇居民医保论文

从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析

摘要：中国已经实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。在实践中，城乡医保整合提高了参保人和医疗资源分配的公平性，包括扩大了覆盖面，实现了统一性，提升了保障度，促进了医疗资源的均等化配置等。但与此同时，分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题。因此，需要进一步从推进实质公平、均衡医疗资源配置、提高统筹层次等角度，实现从人人参保到人人公平参保，最终实现“公平医保”。

关键词：全民医保;城乡居民医保整合;公平性

文献标识码：A

DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019

尽管中国已经实现了医保制度的“全民覆盖”，但城乡医疗保险制度分割，医疗保障的城乡差距依然存在，在“全民医保”实现后，建立全民“公平医保”成为中国医疗保障制度发展的新目标，而城乡医疗保险制度整合正是达到“公平医保”的基本条件。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求，并对整合政策提出了“六统一”的具体内容，包括统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，覆盖全体城乡居民，城乡共享统一的缴费标准、待遇水平、就医范围等。在国家文件的路线规划下，各省(区、市)陆续对城乡医保制度整合作出规划和部署，出台具体实施方案，当前绝大部分省市已经实施了城乡居民基本医疗保险制度。整合城乡医疗保障制度是为实现“公平医保”迈出的重要一步，但这一制度在公平性方面有哪些功能，在实践中又具有怎样的效果则需要更深入的探讨。本文将首先讨论城乡居民医保制度整合同权利公平、机会公平和规则公平间的作用机理，其次从参保人权益和医疗卫生资源均等化的角度分析城乡居民医保制度整合的实践效果，最后提出以城乡居民医保制度整合为契机，实现从人人参保到人人公平参保的路径措施。

一、机理分析：城乡居民医保制度整合与三个公平

2012年黨的十八大报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”“必须坚持维护社会公平正义。逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。2017年党的十九大报告提出：“中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”十八大报告和十九大报告都重点谈及公平性问题，十八大报告在建设社保体系中将增加公平性放在适应性和可持续性之前，且从权利公平、机会公平和规则公平三个方面细化了公平性的内涵;十九大报告进一步指明不平衡发展是目前中国社会主要矛盾，这说明现今社会仍存在公平性缺失的问题。长期以来，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三足鼎立，尽管实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。因此，推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。

(一)三个公平的内涵

就医保制度而言，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，即法律面前人人平等，人人享有参加医疗保险制度的权利，这是实现公平的基础和前提;机会公平指国民拥有通过权利获得同等利益的可能，真正的机会公平需要向弱者倾斜，即医保制度设计过程中对弱势群体的照顾，这也是实质公平的体现;规则公平指国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，这是实现公平的依据。三个公平有机组合，各司其职，相互促进，互相影响，构成完整的公平体系。

(二)整合城乡居民医保与三个公平的关系

在全民医保从制度上实现了对城乡居民的全覆盖，实现了全体国民参与医疗保险的权利的背景下，中国城乡医疗卫生服务却存在着二元失衡的问题，城乡居民医保整合之前的医疗保险制度也呈现了三维分立的态势.因此医疗服务的城乡差距和医疗保险的制度分割成为了阻碍“全民医保”和“公平医保”的重大问题。城乡居民医保制度整合是缩小这种不公平、促进和实现三个公平的有效途径，是深化医疗保险改革的重要内容。

1.权利公平与制度整合。保障社会公平正义以维护人民利益已成为社会主义制度建设和体制改革的出发点[1]。权利公平从法理上规定了城乡居民都应该拥有免除疾病恐惧和化解疾病风险的权利，这是建立权利公平的应有要义。中国《宪法》第四十五条明确规定了中国公民在患疾病时有获得物质帮助的权利。中国《劳动法》《社会保险法》等法律进一步确定了国民的这种权利。全民医保制度把参加医疗保险的权利赋予了每个国民，但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相同。三项制度的具体设计存在较大差异，也使中国城乡居民在参加医疗保险的水平上参差不齐，如缴费水平、政府补贴数额、门诊与住院的报销范围、起付线、报销比例、封顶线等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医疗保险关系到国民的生命健康的基本权利，这要求国家对待城乡居民的医疗健康需要一视同仁。整合城乡居民的医疗保险制度，使整个医疗保障体系从“三元分割”到“二元并行”，至少弥合了城乡医保制度之间的差距，使城乡居民获得相同内容的医疗保障，实现权利公平。

2.机会公平与制度整合。机会公平即每个人拥有的资源或机会相同。但现实生活中，由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，对应的国民个体通过权利获得权益的机会也是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策给予处于不利地位的弱势群体以照顾。在医疗领域中，机会的公平体现在是否能公平获得医疗资源，即医疗资源分布是否合理、城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同等。现实中城市居民明显比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，且优质医疗资源大都分布在城市。根据《中国统计年鉴》，2014年城市人均卫生费用3 558.31元，农村1412.21元;2016年城乡每千人口床位数8.4张，农村为4.0张;每千人口卫生技术人员数城市是10.8，农村是4.0。这直接导致农村居民健康状况也远逊于城市居民，如新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率农村约是城市的2倍以上。这表明中国城乡居民的就医机会存在明显的不公平现象，这种事实上的不公平只有通过新的制度倾斜才能缩小。重点需要加快农村医疗卫生事业的发展，通过城乡制度整合使医疗资源向农村倾斜，缩小城乡卫生资源差距，增加农村居民享受优质医疗服务的机会。推动医疗资源配置更加均等化以及就医机会更加一致，使农村居民获得和城市居民一样的化解风险的能力，才能实现机会的公平。

3.规则公平与制度整合。规则公平，意味着国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，没有特权的存在。规则公平首先表现在制度设计的统一，统一性和公平性呈正相关。统一性使城乡居民从过去的两个制度合并为一个制度，得到统一制度的保障。通过城乡制度整合，统一了城乡之间的筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等内容。城乡居民可以在相同的范围内选择医疗机构;城乡各级各类医疗机构实行统一的定点资格认定、签署统一的管理服务协议，促使各级医疗机构非歧视性地对待城乡居民;医保目录“就宽不就窄”，医保待遇“就高不就低”，建立统一的城乡居民医保的医疗服务和药品目录，城乡居民享受同等的医疗服务范围;实施统一的费用支付和结算办法，使城乡居民获得同样的保障水平和化解疾病风险的能力。

二、现状评估：从公平性考察城乡居民医保制度整合效果

整合城乡医疗保险制度是多方受益的民生举措，其具体实施效果可以从医保的三方主体，即从参保人、医疗机构和医疗保险管理部门三个方面来分析‘2]。基于此，本文主要从参保人的权益获得和医疗资源配置的视角分析城乡医保制度整合后带来的公平性提升。其中，对参保人的公平性表现在城乡医保整合扩大了覆盖面，实现统一性，提升保障度;对医疗资源分配的公平性表现在城乡医保整合促进医疗资源的均等化配置。

(一)城乡居民医保制度整合与参保人权益获得

1.参保人数持续增加。整合城乡居民医保制度将新农合和城镇居民医保合并实施，能够扩大一个制度内的覆盖面;同时，也缩小了城乡医疗保障的差距，提高了公平性，提升了城乡居民的参保积极性。2017年参加城乡居民基本医疗保险人数为87 359万人，比上年末增加42 499万人①，从参保人数的绝对变化上可以看出城乡居民基本医疗保险的实施为统一的基本医疗保险的扩面作出了突出贡献。从“三险分立”到“两险并存”，整合城乡医疗保障充分扩大了制度的覆盖人数。

2.医疗保险目录扩大。在医疗保险制度整合过程中，各地本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的思路，城乡居民医疗保险目录统一向城镇居民医疗保险目录看齐，医疗保险用药增多、报销范围扩大，从而提高了农村居民的医疗保障水平。过去新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上，目录种类约为700-1 300种，而城镇居民医保目录参照国家基本医疗保险药品目录，约为2 200种，加上各地在此基础上上调的lo%，其目录更宽。2017年以来，人社部、国家医保局加大了对医疗保险药品目录的谈判工作，相继公布了最新的2017版药品目录、纳入了36种临床价值高但价格较贵的药品、降价并纳入了17种抗癌药②，这些措施本身是提高整个医疗保险制度保障能力的重要举措，在城乡整合的背景下，又会使得农村居民与城市居民一起共享改革发展红利，显著增加了城乡居民尤其是农民的医保报销范围。

3.报销比例提高。制度整合实现了城乡居民的“同城同责”“同城同权”“同城同待”，大大提高了城乡居民医疗待遇的公平性。《意见》规定，城乡居民医疗保险整合后，政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。以北京市为例，在新农合和城镇居民医保分别运行时期，新农合由于各县区经济发展水平差异较大，在是否实施门诊统筹、报销范围、起付线、报销比例等的规定上县区之间也存在较大差异。而北京市自2018年起實施统一的城乡居民医疗保险，全市实施门诊统筹(参保人连续参保缴费享受门急诊待遇)，并统一了城乡之间、各区县之间的起付线、封顶线和支付比例。从绝对数值上看，报销比例整体上也比新农合大部分区县的比例有所提高。2015年北京市海淀区、密云区在新农合住院方面的报销规定以及2018年北京市城乡居民的住院报销规定如下表①：

4.统筹层次提高使参保农民选择医院范围更宽。在统筹层次方面，城镇职工医疗保险原则上是以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，新农合一般以县(市)为统筹单位，而《意见》提出城乡居民医疗保险制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励实行省级统筹。一方面，随着统筹层次的提高，参保居民就医范围也相应扩大，并缩小不同地区之间的保障待遇差距，从而提高城乡居民医疗保障待遇的公平性，同时医疗卫生资源统筹配置无疑能够极大地提高医疗资源利用效率[3]。比如，城乡居民医疗保险整合后，由县级统筹提高为市级统筹，居民就医选择范围从县域扩展到地市范围，过去农村居民只能选择在本县医院就医，现在可以在市里医院就医;保障待遇也因统筹地区扩大而有所提高。从各省统筹城乡医保的制度文件看，大部分采取了“将已有的城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围”的做法，从而大大扩宽了城乡居民在就医方面的选择，提高了就医的便利性。

(二)城乡居民医保制度整合与医疗卫生资源均等化

城乡居民医保制度与城乡医疗卫生资源配置是护卫居民健康的两大手段。本文采用实证的分析方法来评估城乡医保制度整合在实际运行过程中是否能促进城乡医疗卫生资源配置均等化，进而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏和新疆生产建设兵团9省、直辖市、自治区已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合，其余地区也在逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度。本文以2016年1月12日为时点，在进行评估时，将已经完成制度整合和正在进行制度整合的两部分地区分开论述，并进行比较分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的实际效果。以下通过数据分析来反映制度整合是否促进卫生资源配置均等化。

医疗保障整合发展有利于缩小城乡医疗保障的差距，促进城乡居民参保积极性，也有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。医疗保障制度整合发展本着待遇“就高不就低”的原则，农村居民医疗保险目录扩大为与城镇居民医疗保险目录一致。同时制度整合后实现了城乡居民“一视同仁”的医疗待遇(报销比例相同)，促进了制度的公平性，进而有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。可见，医疗保障制度整合在城乡之间医疗卫生资源配置均等化方面具有重要的作用。当前，城乡之间二元分割局面较为突出，可以以医疗保障制度整合为契机，加强完善农村地区医疗基础设施建设，提高医疗卫生服务人员素质，不断发展和完善农村医疗服务质量。随着经济发展水平的提高，农村地区居民的医疗服务需求逐渐增加，但是由于以往农村医疗保险目录的局限性和保障待遇水平较低，农村居民参保的积极性受到限制。医疗保障制度整合发展将农村居民的医疗保障水平逐渐与城镇医疗保障水平接轨，这意味着提高了农村居民的医疗待遇，有助于农村居民更加积极地从事生产经营活动，也有助于农村地区经济水平的提高。可见医疗保障制度整合能够显著地改善农村地区的医疗服务建设，能够更加合理高效地保障农村居民的医疗服务需求。

同时，随着农村地区经济发展，医疗卫生资源配置均等化也是必然的发展趋势。首先，医疗保障要想持续发展，就必须要与经济发展水平相适应。而随着科技创新发展和生产力的提高，农村地区经济发展水平增长迅速，以往水平较低的医疗保障逐渐和农村经济发展水平相脱节，农村居民需要更高层次的医疗保障，这种需求迫在眉睫，因此提高农村地区医疗资源配置，加快医疗卫生资源配置均等化是新时代出现的必然要求，此时医疗保障制度整合是适应新时代发展的重要因素之一。其次，在缓解农村地区贫困过程中，“因病致贫”现象较为突出和严重，尤其在大病保障方面，由于农村地区人均收入相对于城镇较低，在面对大病威胁时更加脆弱。通过医疗保障制度整合，加快医疗资源配置均等化，更有利于农村居民摆脱“因病致贫”的困扰，更加有利于农村地区生产力发展，进而有助于农村地区经济水平的提高。

基于此，我们提出以下假设：城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展。

我们采用“每千人口拥有卫生技术人员数”来表示医疗卫生资源配置情况，其中具体分为“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”和“农村每千人口拥有卫生技术人员数”，采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。医疗卫生资源配置状况能够反映出居民获取医疗卫生资源的难易程度，例如在医疗卫生资源配置状况差的地区，居民更难以获取医疗服务，而在医疗卫生资源配置状况好的地区，居民相对获取医疗服务更加方便快捷。“每千人口拥有卫生技术人员数”是指一个地区平均一千个人所配备的卫生技术人员数量，包括执业医师、助理医师、注册护士、药师、技师等，一个地区如果“每千人口拥有卫生技术人员数”为4，那么意味着该地区每一千人里面享有4名卫生技术人员，它能够直接地反映出居民获取医疗服务的难易程度。“每千人口拥有卫生技术人员数”越高.那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越大，居民能够更加便利地获取医疗服务。这种状况往往集中在大城市、发达地区等，因为大城市、发达地区医疗服务发达，尤其在市场经济条件下，大城市、发达地区能够吸引更多的医疗卫生技术人员，其资源配置状况更好。“每千人口拥有卫生技术人员数”越低，那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越小，居民在获取医疗服务方面相对困难，这种情况在小城市、农村或欠发达地区发生较为普遍，其往往缺乏高层次的医疗技术人员，资源配置状况差。因此，采用“每千人口拥有卫生技术人员数”能够有效地反映出该地区医疗卫生资源配置状况。而城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度则采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”之比与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示，其比值越接近于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于1或越小于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。

表2显示的是已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合的9省、直辖市、自治区城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。其中宁夏地區在制度整合完成过程中，缓解医疗卫生资源配置不均问题上最为突出，城乡之间医疗卫生资源配置不均现象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整体下降了0.64。青海和重庆地区也有显著的进步，分别下降了0.047和0.025。而以上海为代表的其他地区(除新疆外)属于经济发达地区，医疗卫生资源配置不均的程度有所加剧。可能的解释是经济发展和城镇化水平的提高，造成这些地区农村人口数量下降较快，城镇人口数量上升迅速，因此政府对于医疗卫生资源的配置相对而言可能更加倾向于城镇。数据反映出城乡医保制度整合对于经济落后地区医疗资源配置均等化的改善更加明显。

为了进一步验证“城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展”假设，我们采用30省、直辖市、自治区(西藏因数据缺乏而在样本中剔除)2010 2016年面板数据，构建计量模型如下：

Alit =ao +ai Duit+a2 GDPit +a3 Crit +a4 Mbit+a5Fait+uit

其中，Alit为医疗卫生资源配置均等化程度;Duit为虚拟变量，代表的是是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合;GDPit为地区生产总值;Crit为城镇化水平;Mbit为地区医疗卫生财政支出;Fait为地区固定资产投资;uit为误差项。

1.被解释变量。我们采用数值1减去“城镇每千人拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比的绝对值作为医疗卫生资源配置均等化程度的替代变量，该数值越接近O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。

2.核心解释变量。我们采用虚拟变量“是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合”来作为核心解释变量，其中“已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为1，“未完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为O，这种划分将已经完成城乡居民基本医疗保险制度和逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区区分开来，更为准确地评估已经完成城乡居民基本医疗保险制度的省、直辖市、自治区比逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区在相关层面的影响，我们关注的核心部分是虚拟变量回归系数的符号和显著性，如果虚拟变量回归系数符号显著为负，那么意味着已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。

3.控制变量。此外影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量还可能有地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资等。一地区生产总值越高，其医疗卫生资源配置均等化程度越强;城镇化水平越高的省份，其医疗卫生资源配置均等化程度可能越低;而地区医疗卫生财政支出越多，很可能会促进医疗卫生资源配置的发展，进而会导致医疗卫生资源配置均等化程度越强;地区固定资产投资越高，同样也可能会促进医疗卫生资源配置的发展，导致医疗卫生资源配置均等化程度越强。因此，我们将可能影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资放入到控制变量中。同时，为了消除异方差的影响，我们对地区生产总值、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资取对数。

表3报告了医疗保障制度整合与城乡之间医疗卫生资源配置均等化回归结果。结果显示，核心解释变量的系数符号为负，且在1%水平上显著，也就是说，在其他条件不變的情况下，已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。这意味着，加快完成城乡居民基本医疗保险制度整合确实有利于促进医疗卫生资源配置均等化。城乡居民基本医疗保险制度的整合在促进医疗卫生资源配置均等化方面具有显著的效果。表3回归结果验证了我们提出的假设。

控制变量方面，城镇化水平的提高对于医疗卫生资源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上显著。这是因为，城镇化水平越高，城镇与乡村之间的差距，尤其是在各种资源配置方面包括医疗卫生资源配置方面，政府决策更加倾向于城镇，进而更容易导致城乡之间医疗卫生资源配置差距扩大，反而不利于城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展，这也是在一些经济发达和城镇化水平较高的地区，如天津和上海，其医疗卫生资源配置均等化程度随着时间推移逐渐降低的重要原因。固定资产投资能够带动城乡之间经济发展水平差距的缩小，使得城乡之间医疗卫生资源配置差距逐步缩小，表中显示固定资产投资有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著。医疗卫生财政支出有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著，表明合理扩大医疗卫生财政支出能够缩小城乡之间医疗卫生资源配置差距。地区生产总值对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化并不显著，我们认为这是因为地区生产总值的增加，既促进了城镇医疗卫生资源配置的发展，又促进了农村地区医疗卫生资源配置的发展，整体上而言，对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化作用有限。

(三)城乡居民医保制度整合仍存在的问题

从公平性角度来判断，现有城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题，主要表现在分档缴费和待遇未体现真正公平。不少地区城乡医疗保险设计多个档次，即低缴费配低待遇，高缴费配高待遇，这种“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施虽然适应城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，但却没有实现真正公平。医疗保险制度整合的重要目标是逐步缩小城乡居民的医疗保险待遇差距，最终达到医疗保险待遇的统一。统筹城乡医疗保险的核心在于公平筹资与平等受益，但这个目标在大多数地区还没有得到实现，例如不少地方采取“一制两档”或“一制三档”的缴费方式，缴费标准与待遇标准相挂钩(表4)。在制度内还分三六九等，实际上不能算是真正的公平。在分档次缴费情况下，经济困难居民通常选择低档次缴费，从而享受低待遇，但是他们在患病时面临的医疗支出与高档次缴费者相同，从而使经济困难群体医疗负担沉重的问题无法解决。因此分档次缴费应当作为一种过渡性举措，随着城乡居民收入水平和当地财政水平的普遍提高，应统一待遇标准。各地应逐渐实现根据病情需要提供统一待遇，在高收入者与低收入者、患病者与健康者之间合理分散风险。

三、完善路径：从人人参保到人人公平参保

公平是医疗保障乃至整个社会保障的核心价值。当前，在一个拥有近14亿人口的中国大陆，已经普遍实现了程度不同的人人享有社会保障[4]。在此背景下，中国医疗保障制度的发展也经历了从无到有、从少数人到覆盖全民、从分割到整合的发展过程。尤其是新医改实施10年来，中国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，中国医疗保障已进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。

但在实际中受限于统筹层次较低、地区间经济发展水平和医疗卫生资源配置差异性大等客观因素的制约，制度的碎片化需要进一步整合，保障的公平性有待加强。一方面，固于城乡二元经济以及长期以来城市与农村医疗保障制度双轨并行的制度惯性，加之以县、市为起点的统筹层次，中国医疗保险制度长期以“二元三维”为主要特征，多种制度类型并行。当前，虽然对城乡居民医保进行了整合，但整合过程中又出现了一个制度内多档的缴费与待遇规定，由此形成了另一种形式的制度分割。即当前存在的多种整合模式导致基本医保制度“再碎片化”持续[5]。而低统筹层次除了使基金风险池较小外，也带来了地区之间医疗保险制度碎片化的问题。另一方面，在卫生资源城乡、地区间分布不均衡的客观制约下，卫生资源配置的不均等与医保制度的碎片化共同引发了中国居民的健康不平等。

因此，在全民医保的背景下，在健康中国改善健康公平的发展目标下，医疗保障制度需要加快在覆盖人群、统筹层次和异地转移等方面的整合进程，保障城乡之间、地区之间国民的健康公平成为未来医保发展的主要方向。

首先，从形式公平到实质公平，减少医疗保险的“逆向补贴”。城乡居民医疗保险制度整合过程中，为强调居民的可接受程度和可行性，具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均，特别是中西部落后地区，多采取“一制两档”或“一制多档”模式。多数分设两档或多档的地区中，允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区体现不同群体经济收入差距，实行差别缴费，如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。这种“一体多元”的制度设计，其特点是一个制度、多种缴费，多种保障水平，尽管比整合前两个分立的制度在医保目录、医院选择、报销比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差异。目前有两种模式，在待遇公平性方面有比较好的制度安排。一是以上海市为代表的发达地区的城乡居民医保制度，根据居民医疗需要进行分担。上海市城乡居民医保缴费和待遇政策是根据年龄(医疗需要)来分档的，而不是根据参保人收入分档的。从表5可见，上海市城乡居民医保筹资根据年龄分档，个人缴费是年龄越高缴费越低，而财政补贴年龄越高补贴越高，充分考虑了参保居民的医疗需要，即老年人收入低而看病频繁，医疗支出更大。在待遇设计上，也是向医疗需要更大的老年人和婴幼儿、中小学生倾斜，且上海市取消了门诊和住院的封顶线，更加提高了城乡居民的保障水平(表6)。

第二种模式是以东莞市为代表的“三险合一”制度。部分地区在城乡居民医保整合后实行统一的缴费和待遇政策;或者根据不同群体的收入确定差别化的缴费档次与政府补贴机制，但最终的保障待遇是一样的，应该说这才是更全面的、更彻底的、更公平的制度整合，也应该是今后中国医疗保障制度整合发展的统一模式。如在东莞市，不管是外来打工者、农民、居民、职工、机关干部等都适用一个制度，即社会医疗保险来覆盖，尽管缴费分为职工和居民，但医保待遇统一(表7-8)③。这种根据参保人收入能力缴费，但待遇无差别的制度安排极大地提高了公平性。

其次，均衡医疗资源配置，提高医疗服务可及性。在区域尤其是城乡之间医疗资源配置不均衡的背景下，经济发达地区、城市居民更容易作出就医的选择，也更便于获得医疗保险的待遇补偿，由此出现低收入补贴高收入的“逆向补贴”现象。因此，需要加强农村地区医疗资源配置，缩小城乡医疗服务差距，以均等和可及的卫生资源促进医保制度保障公平性效用的发挥[6]。医疗服务的公平可及是保证医疗保险公平享有的重要条件。城乡居民医保制度整合只是提高了农村居民医疗保障的公平性，但如果没有医疗服务的公平性，公平的医保制度也难以发挥其保障效用[2]。

再次，提高统筹层次，逐步实现医保省级统筹，缓解醫保基金不平衡分布问题。《社会保险法》对除养老保险以外的社会保险制度提出社会保险基金逐步实行省级统筹的目标要求。在城镇职工医疗保险制度建立之初，提出了以县级统筹为起步，逐步实现市级统筹的目标;城乡居民医疗保险的合并以市级统筹为目标，鼓励有条件的地方向省级统筹过渡，但各地的政策方案大多仍旧以市级统筹为目标。当前，在城镇职工医疗保险实现市级统筹，城乡居民医疗保险向市级统筹迈进的背景下，需要将医疗保险制度的省级统筹作为下一步优化完善的方向。当前，由于基金统筹层次较低，医疗保险基金不能提供更健全的医疗保险服务，参保人的医疗需求不能得到满足，与社会化大生产的客观需求产生矛盾[7]。例如，在一个省域范围内，以三甲医院为代表的高水平医疗资源多集中在省会城市或省内经济水平较高的城市，而医疗费用花费较大的重特大疾病又大多需要在高技术水平医院得到诊治，由此医保的低统筹层次在一定程度上限制了居民获取更高水平的医疗服务的需求。因此，需要在规范就医秩序的分级诊疗制度配套下，提高医保的统筹层次，在省域范围内缓解医疗资源和医保基金不均衡分布的问题，提高医疗保险制度保障的公平性程度。

总之，从“人人参保到人人公平参保”是医保制度转型的最主要特征和最重要标志。提升公平性，首先是完成城乡居民医保制度整合;进而在制度内部，在筹资、待遇、经办管理、就医方式等各方面全面实现城乡居民医保制度的统一。从更广泛的意义来说，提升公平性，还要按照《“健康中国2030”规划纲要》的要求，“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”，以“三医联动”为抓手，从医疗、医药、医保三个方面为国民提供更高水平的医疗服务与医疗保障。

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作者：仇雨临　张鹏飞

第二篇：欠发达地区城镇居民医保现状困境与对策

[摘　要]城镇居民医保是继城镇职工医保、新农合之后的国家医疗保障体系中的又一重大制度安排，城镇居民医保的实施意味着我国正逐步进入全民医保时代。欠发达地区由于交通、区位、经济等因素限制，在城镇居民医保推广中呈现出一些特有问题，需有针对性的政策措施加以解决。本文以通道县的城镇居民医保调研为基础，通过对该县城镇居民问卷调查和访谈，了解、分析城镇居民医保推广现状及存在问题，并从扩大居民医保范围、完善居民医保政策、加大政府推动力、推进制度创新等方面提出相应的政策建议。

[关键词]欠发达地区;城镇居民;医疗保险

为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标，解决广大人民群众的医疗保障问题，继“城镇职工医保、新农合”之后，2007年7月，国务院公布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称城镇居民医保)，提出先试点后推广再面向全国建立城镇居民基本医疗保险制度。做为先试点，湖南省怀化市人民政府于2007年12月29日出台了《怀化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(怀政发[2007]15号)。

通道自治县隶属湖南省怀化市管辖，地处湘桂黔三省交界，是典型的“老、少、边、穷”欠发达地区，建立、完善城乡医疗保险制度更是一大难题，也是亟待解决的问题。因此，对该县城镇居民医保实施过程中出现的问题进行调查分析，并为其找出相应的解决对策，使其医保工作走出当前的困境，既有利于解决人民群众的医疗保障问题，又能缓解人民群众关注的“看病难、看病贵”。同时，对其他欠发达地区的城镇居民医保推广和完善也有一定的借鉴意义。

一、样本基本情况

2011年7月，我们选取了通道县的菁芜洲镇、牙屯堡镇、双江镇、县溪镇等地方进行抽样调查，共发放问卷235份，回收有效问卷227份，问卷有效率为96.6%。调查对象的选择采取随机方式，问卷采用无记名形式。

样本包括通道县主要几个乡镇不同性别、不同年龄段、不同文化程度和不同职业类型的城镇居民。就被调查对象的性别分布看，男性占63.9%，女性占36.1%，男性样本多于女性。从年龄分布看，18岁以下占总数的3.5%;18—39岁，占总数的39.7%，40—59岁，占总数的50.2%; 60岁以上的占6.6%，可见，被调查者主要集中在40—59岁年龄段，而这些人正好是家庭责任和负担最重的阶段。从文化程度来看，被调查对象中高中或者中专的人数最多，占55.9%;其次是初中及以下，分别占23.8%;而大专或者本科以上的最少，只占20.3%。从调查对象的收入情况看，月收入在500元以下的占12.3%;月收入在500-1500元的占23.8%;月收入在1500-2500元的占47.6 %;月收入在2500-3500元的占11.9 %;月收入在3500元以上的占4.4%。在被调查的人群中，年收入在3万元以下的居民占大多数，达到83.7%，年收入达到4.2万元以上的较高收入阶层仅占4.4%。

综上，本研究的主要研究对象分布在通道县主要几个乡镇的城镇居民，以男性偏多，主要集中在40-59岁年龄段，大多数为高中或者中专文化程度，月收入主要在1500-2500元。以上研究样本所呈现出来的统计特征可以看出，本研究的调查样本与欠发达地区的生活现状基本相似，研究样本具有很强的代表性。

二、通道县城镇居民医保推广现状

1.居民参保情况

据通道县医疗保险中心公布的资料，到2010年年底，全县城镇人口共计55500人， 参加城镇居民医保的居民为30615人，占全县城镇人口的55%，仅中小学生就有26580人投保，占投保总数的87%，投保率达96%以上。同时，加大了对困难企业职工医保问题和“零就业家庭”医保问题落实力度，截至2010年11月底，通道县已有2067名关闭破产企业退休人员和146名“零就业家庭”人员享有了医疗保险，基本医疗保障问题得到了有效解决。

2.居民医保认知度高

调查数据显示，居民对城镇居民医保关注度比较高，达到76.2%，其中非常关心的达到19.8%;88.1%的居民基本上对这项制度比较了解，其中对城镇居民医保表示非常了解的为4.0%;有32.2%的人对城镇居民医保表示了解;有52.0% 的人对城镇居民医保表示一般了解，居民一般都知道自己作为保险对象所享有的权利，应得到的保障。

居民医保的关心程度

居民医保的认知情况

3.居民医保居民比较满意

居民医保的满意度

调查发现，近年来城镇居民医保确实取得了不少成果，城镇居民的满意度也在不断提高。调查中对城镇居民医保表示满意的居民比例高达92.1%。但是，其中表示很满意的只有4.%，比较满意的32.2%，超过半数只表示一般满意，为55.9%，还有7.9%的居民表示不满意。居民的满意主要来自近年来政府不断采取措施完善城镇居民医保制度及城镇居民医保的进一步推广。不满意原于当前高居不下的就医费用及现行城镇居民医保实施中存在的一些现实问题。

三、通道县城镇居民医保面临的困境

1.居民参保意愿不强

根据前面所述，城镇居民医保有很高的认知度，但是，城镇居民医保参保率不是很高，居民参保意愿不强。调查中，参加了居民医保的只有68.2%，还有31.8%没有参加。究其原因：一是政策无优势。这主要表现在跟新农合政策相比，居民医保缴费比例偏高，报销比例偏低，按照怀化市城镇居民医保政策，个人缴费为成人160元/年，儿童20元/年，报销比例按一至三级医院分别为65%、55%和40%，个人缴费远高于新农合的每人20元/年，而新农合的保销比例为55%， 两者相差不大，因此，居民偏向参合而不愿意参保;二是制度设计有缺陷。由于制度设计中普遍只有统筹基金而没有个人账户和统筹门诊账户，当年交费即归零，这使得居民到门诊就医无法报销，加上缺乏必要的参保或持续参保的激励机制, 城镇居民医保制度又遵循的是完全自愿的投保原则，这不仅使居民交费参保缺乏积极性，还造成参保过程中逆向选择严重，出现“有病参保、无病不保、年老参保、年轻不保”等现象，致使缴费群体结构不合理，给城镇居民医保统筹基金运行埋下隐患;三是居民外出务工影响。由于地处后发达地区，外出务工人员较多，而城镇居民医保办法规定只能在居民户口所在地参保，现在外出务工人员，因为人在外地，担心医保待遇得不到保障，也影响了这类群体的参保。

2.居民“参保重叠”与“无保可参”并存

由于城镇职工医保、城镇居民医保与新农合在制度设计上是按人员身份确定的，就业人员参加职工医保，非就业城镇居民参加居民医保，农民参加新农合。但是，随着我国社会化进程加快，城乡居民的身份、性质、就业状况也在不断变化之中。一方面，有双重参保条件的人数在不断增多，加之不同医保制度在征缴方式、报销政策等方面的不同，有“利”可图和制度缺陷，使一部分人主动参加了双重社会医疗保险(如同时参加居民医保和新农合)，出现了“参保重叠”;另一方面，没有用人单位的灵活就业人员和短暂就业人员又参加不了职工医保或居民医保，导致“无保可参”。调查中，由于这类人员认定存在困难，不好做确切的数字统计，但调查发现这类现象确实存在。根据怀化市新农合和城镇居民医保政策对参保对象的规定，以前购买城镇户口的农民，或已整体转入城镇户口的被征地农民都可以参加农村合作医疗，但是，他们现在是城镇居民，也符合参加城镇居民医保条件。新农合与城镇居民医保参保范围产生重叠，难以界定、区分。

3.居民医保筹资难

通道县城镇居民医保的筹资渠道主要是个人、家庭缴费和财政适当补贴。但财政补贴大都依靠统筹地区财政给予单一补贴，城镇居民医保财政补助资金，按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分由县按4:6的比例分担，普通居民享受补贴只占缴费标准的40%左右，没有像“新农合”一样，建立省市县三级补贴机制，因而个人负担较重。按照怀化市城镇居民医保政策，城镇居民医保筹资标准为居民子女每人每年100元，其他城镇居民240元，政府按每人每年补助80元给予补助。 加之，城镇居民医保的对象主要是城镇非就业居民、老年人、学生、儿童等经济条件差的人群，有的居民家庭经济情况不太好，人口较多的家庭一次性要缴纳几百元费用，有一定的困难，因此，筹资难度较大。

4.居民医保服务力量薄弱

随着城镇居民医保工作的开展，医保经办机构职能将拓展、延伸和强化，经办力量不足问题更加突出。由于地处欠发达地区，政府财政资金有限，致使城镇居民医保经费安排严重不足，而医疗保险工作专业性较强，医保经办机构属参照公务员管理的事业单位，难招有真才实学的专业人才(如：医药类、计算机及会计类)。在通道县调查中发现，不仅该县城镇居民医保工作人员专业性不强，而且大多是通过公益岗位方式招聘而来，综合素质状况参差不齐，而这种临时雇佣“打短工”的方式不但缺乏可持续性，也在一定程度上影响了他们工作的积极性，故经办机构工作能力难以提高，给医保管理带来难度。同时，相对经济发达地区，欠发达地区基层医疗机构条件更差，医疗设施简陋，专业技术人员缺乏，这很难满足今后城镇居民“小病进社区、大病进医院”的梯次就医模式和“双向转诊”制度的工作要求。

四、政策建议

1.扩大居民医保范围，实现医疗保障公平

城镇居民医保不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的范围。由于城镇灵活就业人员没有用工单位，自身收入比较低，没有能力参加城镇职工医保，对于他们来说，门槛较低又有政府财政补贴的城镇居民医保是一种较为理想的选择。而城镇居民医保也是他们享受医疗保障的最后一道防线，所以不应排斥没有缴费单位的灵活就业人员参加城镇居民医保。在具体制度设计上应综合考虑不同地区、不同阶层、不同人群之间的收入差距，并充分考虑到该地区及该地居民的特点，在保障水平上对不同的参保人群可略有差别，确定有弹性、有差别的缴费标准，使之在提高城镇居民医疗保险覆盖率的同时，医疗保障水平并没有随之下降。

2.完善居民医保政策，增强制度吸引力

城镇居民医保制度优势不明显，是其制约和影响城镇居民参保的重要因素。因此，增强制度本身吸引力是吸引居民参保的关健所在，对制度进行科学的规范和完善必不可少。具体做法可以：一是建立参保缴费激励机制。取消或缩短居民参保待遇享受的等待期，提高参保年限与待遇挂钩标准，对连续缴费的参保对象提高报销比例或封顶线，连续缴费时间越长，报销比例或封顶线越高，使连续参保的参保对象能得到更多的保障利益。二是切实解决居民医保中个人负担过重等问题。城镇居民医保参保对象的特殊性(经济困难)以及与“新农合”比较的无优势，是城镇居民医保实施过程中遇到的最大障碍。因此，提高财政补贴标准、降低个人缴费基数、提高报销比率等具体措施能切实地解决城镇居民的实际问题，很好的增强城镇居民医保制度吸引力。

3.加大政府推动力，增强居民医保服务力量

其一是构建好居民医保服务平台。一方面是通过组织、人事等部门解决工作人员编制、待遇等问题，形成一支稳定的城镇居民医保服务工作队伍，解决现有人员不足、不稳定，提高积极性;另一方面是通过有针对性开展专题讲座、技能培训等多种形式的培训教育，提升工作人员的业务素质，适用医保工作要求。其二是加大政府对基层医疗机构建设的投入力度。调查中发现，许多居民对定点医疗机构的服务不甚满意，主要原因是由于医疗机构提供服务上的差异，而医疗保险中定点就医的限制使得人们在就医时缺乏自由度，而由于政府对于医疗机构的垄断，往往导致其不注重医疗机构本身条件以及服务质量的优化。因此，需要加大政府推动力，加大财政在医疗机构建设方面的投入力度，切实提高医疗机构服务质量。

4.推进制度创新，构建一体化多层次的医疗保险体系

现行城镇居民医保制度保障力度低，只能解决城镇居民的基本医疗保障问题。而城镇居民的复杂性及就业方式的多样化，使得人们的社会地位、经济条件以及生理状况存在着巨大的差异，对于医疗保障的需求无疑会呈现出极大的差别。因此，可以偿试打破原有以职业身份建立的“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”制度，构建不同经济承受能力的一体化多层次的医疗保险制度。在险种设计上低层次的险种以财政补助为主，高层次的险种以个人和单位缴费为主。城乡居民可以根据自己的经济条件和需求自由选择任何一层次的险种，这样既能满足不同医疗保障需求层次的需要，又能解决原有保险制度覆盖范围重叠及不同险种间相互接续、互通互转问题。

〔责任编辑：冯延臣〕

作者：宋曙光 谌立平

第三篇：城乡医保统筹对居民医疗负担的影响

摘要：利用2014年和2016年的中国劳动力动态调查数据，运用双重差分模型分析城乡医保统筹制度对居民医疗负担的影响。结果显示，推行城乡医保统筹制度会促进农村低收入居民的医疗服务利用，但并不影响该群体医疗支出占家庭总支出的比重，医保统筹政策减轻了农村中等收入居民的医疗负担，而农村高收入群体和城镇居民受经济约束程度较低，医疗消费几乎不受医保政策的影响。按医疗支出分组的回归结果还表明，城乡医保统筹并不能为重病户分担就医压力。从政策制定的角度，应当重点关注贫困和重疾病家庭，减轻重负担人群的就诊压力，避免因病致贫的发生。

关键词：城乡医保统筹;医疗负担;双重差分模型

一、引言

社会医疗保险的设立初衷是减轻居民的医疗负担，避免低收入群体因病致贫。现实中，我国医保制度减轻居民医疗负担的效果并不理想，特别是农村居民医疗负担沉重，在所有致贫原因中，因病致贫的发生在各地区都占有最高的比例。国务院扶贫办建档立卡数据显示，我国因病致贫、因病返贫的贫困户占建档立卡贫困户总数的比例超过40%①①数据来源：中国新闻网，http：//www.chinanews.com/gn/2016/06-21/7912090.shtml 。为了更好地发挥医疗保险的保障功能，减轻居民的医疗负担，缩小城乡居民在医保待遇方面的差异，我国正积极推行城乡医保统筹制度，将城镇居民医疗保险和农村新农合制度整合成城乡居民医疗保险，城乡居民实行相同的筹资和报销方案，享受相同的医保目录和定点机构。根据医疗保险的设计原理，医疗保险应当能够在不同人群中分散疾病风险，使得社会财富在患病人群和未患病人群之间、低收入人群和高收入人群之间重新分配，避免由于疾病风险拉大社会的贫富差距以及因病致贫的发生。那么，城乡医保统筹制度能否减轻居民医疗负担？其对城乡居民和不同收入群体的作用是否存在差异？

当前对医疗保险经济效应的评估较多，对越南医保制度、墨西哥医保、美国针对困难群体的医疗补助计划的研究均表明医保制度的实施有利于参保者降低自付的医疗费用。[1][2][3]我国医疗保险制度评估也取得了丰硕的成果，但研究结论并不一致，有研究认为推行医疗报销有助于降低居民的自付比例 [4][5]，也有研究认为医保的实施不能减轻医疗支出，居民的医疗负担仍旧沉重[6]，只有医保基金支出提高到一定程度时，保障水平上升，才能起到减轻负担的作用 [7]，甚至报销比例提高会增加一般疾病的医疗负担。 [8]然而，上述研究或是分别以城镇和农村的医疗保险为研究对象，或是未区分医疗保险类型，笼统地分析医疗保险的作用，由于城乡之间在医疗保障水平、医疗资源等方面存在差异，导致研究结论各异。

城乡医保统筹是今后的必然趋势，由于整合后的城乡医保制度实施时间较短，现有研究对整合后的城乡居民医疗保险关注较少，在研究方法上也以描述性分析居多，集中于对统筹制度的描述或实施前后的制度比较，对效果评价还不够全面和深入，缺乏严谨的实证分析，无法分离出政策的真实效果。已有的实证研究主要从医疗保险公平性的角度，分析了参保模式对缩小群体间获得医疗补偿差异的作用 [9]，医保统筹政策对城乡居民医疗服务利用差异的影响。[10]涉及医疗负担的研究认为，在城乡统一的医疗保险中，参保档次越高，医疗支出越多 [11]，也有研究以老年人为研究对象展开研究。[12]现有文献对家庭负担方面的研究尚显不足，关于城乡医保统筹制度的政策效果还不明确，本文考虑到城乡居民统筹前的保险差异明显，城乡居民受统筹制度的影响不同，再分不同收入群体、不同医疗负担群体，利用2014年和2016年CLDS数据，构建双重差分模型，以实证的方法分析城乡医保统筹制度对居民医疗负担的影响。

二、分析框架与研究假说

城乡居民医疗保险统筹的主要内容是实行六个统一，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。统筹的实施对居民医疗负担的影响主要与医保待遇、医保目录和定点机构的变动相关。根据各地实施医保统筹前后的报道及文件，城乡医疗保险统筹以后，①在医保待遇方面，按照“待遇就高不就低”的原则，城乡居民享受的报销比例和医保最高支付限额有不同程度的提高，其中，农村居民的提高更为明显。如上海市2017年居民医保统筹后的住院报销比例由城镇居民医保报销60%、新农合报销50%统一提高到70%，并取消了农村居民住院封顶线①①数据来源：http：//www.chinanews.com/gn/2016/10-10/8025768.shtml ;北京市2018年实施统筹后门诊报销比例提高5%，住院报销比例提高了5%～10%②②数据来源：http：//bj.bendibao.com/zffw/20171214/246632.shtm ;山西省2017年城乡医保统筹后，居民住院医保目录内总费用平均报销比例提高了15%③③数据来源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-11/12/content_5239129.htm。②在医保目录方面，大多数地区在城乡医保目录统一后，医保用药种类大幅度增加，如河北省原新农合的医保用药有1000种左右，城镇居民基本医保用药目录约有2400种，2017年整合后城乡居民基本医保用药目录达到2900种左右①;云南省2017年城乡居民医保统筹后，农村居民报销药品增加了1476种，城镇居民增加了442种，农村居民医保目录增加的幅度更大④④数据来源：http：//www.gov.cn/xinwen/2017-12/19/content_5248363.htm 。③在定点医疗机构方面，将符合条件的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，实行统一管理、统一结算，如北京市将新农合的800多家定点医疗机构和城镇居民医保的2000多家定点机构共同增加到3000余家②，山西省定点医药机构从2000多家增加到7000多家③。

根据Gertler等的理论模型，影响消费者就医行为的因素包括健康情况、收入水平、医疗价格、看病的机会成本等。[13]统一定点管理，农村居民可就诊的医保定点医院数量增多，提高了就医的便利性和及时性，降低了就医的机会成本。统一医保待遇和医保目录，使得报销水平提高，一部分统筹前医保报销范围外的药品和诊疗项目被纳入医保体系中，居民享受医疗保障的范围进一步扩大，相当于医疗价格降低，同时也会刺激参保人的医疗服务需求释放 [14]，促使参保人选择更高级别的医疗机构。[15]因此，城乡医保统筹后，虽然医疗价格降低，但是人们出于风险规避的态度会释放合理的医疗需求，缓解该治疗而未治疗的情况，居民的医疗服务利用增多，甚至可能产生医疗服务的过度利用，使得医疗总费用提高。综合以上分析，如果就医支出增加的部分能够被医疗报销金额所弥补，则体现为患者个人支付的医疗费用不变或降低;如果医疗保障水平的提高不能抵消就医增多导致医疗费用增长的部分，则体现为医疗负担加重。因此，医疗保险统筹对就医负担的影响方向难以从理论上做出预期判断，还需要通过数据分析加以判断，但是不同人群受保险政策的影响程度的比较可以从理论上做出预期判断。

对于不同收入组的家庭，医疗保险所起的激励作用是不同的。首先，由于边际收入效用与收入成负相关关系，高收入群体边际收入效用更低，健康存量增加相比节约医疗支出所能带来的效用提升更高，就医决策受医疗价格的制约较小。医疗服务是健康的衍生需求，从医疗服务需求弹性的角度来讲，高收入人群的需求弹性较小，受保险的影响要弱于低收入者。其次，居民中存在与收入相关的健康不平等，高收入人群的健康状况更好。[16][17]低收入群体对医疗服务的需求价格弹性高于高收入群体，用于医疗方面的支出受医疗服务价格的影响更大。[18]高收入者在医保统筹前抑制医疗服务需求的可能性较小，就医决策受医疗保障的影响较小，而低收入者更加可能在医保待遇提高后释放医疗服务需求，低收入群体医疗支出增大的可能性较高。由此提出研究假说1：与高收入群体相比，城乡医保统筹对提高低收入群体医疗支出的作用更大。

与此类似地，与城镇居民相比，过去农村居民医疗保障不足，医疗服务利用受经济约束的程度更高，统筹后医保待遇提高幅度更大。由此提出研究假说2：与城镇居民相比，城乡医保统筹对提高农村居民医疗支出的作用更大。具体影响机制如图1所示。

三、数据来源、模型与变量

（一）数据来源与模型介绍

本文的数据来源于中国劳动力动态调查数据（China Labor-force Dynamic Survey，简称CLDS）于2014年和2016年两期的调查数据，样本覆盖了中国29个省市（除港澳台、西藏、海南外），调查对象为样本家庭户中年龄15至64岁的家庭成员。本文基于双重差分模型比较处理组与参照组在政策实施前后医疗支出变化的差异，以此作为政策的净效应。由于城乡医保制度统筹是逐步推进的，同一地區居民的参保类型并不完全一致，所以本文通过受访者的参保类型判断家庭所处地区是否推行城乡医保统筹制度。城乡医保统筹的主要形式是将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险，如果受访者参保的是城乡居民医疗保险，则认为该地区推行了城乡医保统筹;如果受访者参保的是新农合或城镇居民医疗保险，则认为该地区尚未推行城乡医保统筹。本文的处理组为实行城乡医保统筹的样本，参照组为未实行医保统筹的样本。为了使分析更严谨，文章剔除了重复参保以及参保类型与户籍不匹配的样本，在保留的样本中，参与新农合的为农村居民，参与城镇居民医保的为城镇居民。由于实行医保统筹前，城镇和农村分别实行不同的医疗保险制度，且制度差异明显，因此本文将样本按户籍和实验期是否统筹分为四组考察统筹政策的效果，分别是农村统筹组（2014年参保的新农合、2016年参保城乡统一保险的样本），农村非统筹组（参保类型保持新农合未变的样本），城镇统筹组（2014年参保城镇居民医保、2016年参保城乡统一保险的样本）和城镇未统筹组（参保类型保持城镇居民医保未变的该样本）。构建双重差分回归模型如下：

yit=α0+α1·T+α2·G1i+α3·G2i+α4·T·G1i+α5·T·G2i+α6·Ri+α7·T·Ri+γ·Xit+εit（1）

上式中，yit为被解释变量，表示个体i在第t期的医疗支出。G1i和G2i是处理组的虚拟变量，如果样本i为农村统筹组，则G1i=1;如果样本i为城镇统筹组，则G2i=1;如果样本i未实行城乡医疗保险统筹，则G1i=0并且G2i=0。Ri代表地区的虚拟变量，Ri=1代表城镇地区，Ri=0代表农村地区。T为实验期的虚拟变量，如果T=1，代表是实验期（2016年）的观测样本;如果T=0，代表是基期（2014年）的观测样本，Xit表示影响医疗支出的其他控制变量。

双重差分法参数说明如表1所示。其中α4和α5表示政策的净效应，其统计显著性反映政策的效果;α4表示城乡医保统筹对农村居民医疗支出的净影响;α5表示城乡医保统筹对城镇居民医疗支出的净影响;在其余参数中，α1表示没有实行医保统筹的农村地区样本在实验期和基期之间医疗支出的变化;α2表示基期（2014年）农村地区统筹组与非统筹组两个群体医疗支出的差异;α3表示基期（2014年）城镇地区统筹组与非统筹组两个群体医疗支出的差异;α6表示基期（2014年）未实行医保统筹地区居民医疗支出的城乡差异;α7表示未实行医保统筹的居民两年间医疗支出变化的城乡差异。

（二）变量选择和描述性分析

1.因变量

一般来讲，医疗消费会受家庭的人口结构和经济特征的影响，往往是家庭决策的结果[19]，因此本文以家庭作为研究对象。本文的因变量为医疗负担，文献中常见的对医疗负担的衡量指标主要有两大类，一类是以自付金额或是医疗支出的自付比例衡量 [3][4]，第二类是考虑家庭的支付能力，将医疗支出与家庭收入或支出相结合。[20][21]本文借鉴现有文献的研究成果，以“医疗支出”和“医疗支出占家庭总支出的比重”衡量家庭的经济负担。

2.其他控制变量

借鉴Andersen构建的医疗服务利用行为的模型[19]，本文选择影响医疗负担的因素包括人群特征、健康状况、环境因素和医疗服务的可及性几部分：

①人群特征包括家庭人数、15岁以下儿童数量、65岁以上老人数量。家庭人数体现了家庭规模，家庭人数越多，家庭的医疗消费越多。[22]老年人口身体机能老化更容易增加医疗服务利用，现有研究认为老龄人口抚养系数对医疗保健支出有显著的正向影响 [23]，儿童数量对医疗费用的影响存在两种效应。一种是数量效应，认为儿童是免疫力较低的群体，儿童数量越多，家庭需要支付的医疗费用越高;另一种是质量效应，认为子女数量较少的家庭会更加重视儿童的健康，会增加健康投资用于维持健康。[24]也有研究认为年龄结构对医疗支出的影响非常微弱[25]，远不及医保政策和收入的解释力强。

②健康状况主要以家庭中身体不健康的人数衡量。医疗服务利用的目的就在于改善健康状况，健康状况是影响医疗支出最重要的指标之一。[26][27]家庭身体不健康的人数越多，需要的医疗服务越多，家庭医疗支出越多，身体健康程度影响到劳动供给，会给家庭收入带来损失，从家庭决策的角度，会缩减家庭支出用于应对疾病风险。因此身体不健康的人数越多，医疗支出占家庭支出的比例也越高。

③环境因素主要衡量居民的患病风险，从包括空气污染严重程度和水污染严重程度两方面衡量。生活环境会影响居民疾病谱、发病率等指标，恶劣的环境容易滋生细菌，传染疾病，进一步恶化居民的健康状况，也不利于患病后恢复，会对居民的医疗保健支出产生影响。[28]

④医疗服务的可及性分别以家庭收入和社区内医疗机构数量两方面度量。收入反映了医疗服务的经济可及性，对居民医疗支出有重要影响，多数研究认为高收入群体的医疗支出相对更多。[5][22]社区内医疗机构数量越多，代表就近的医疗资源越丰富，可能医疗支出越多。

变量的描述性统计包括两个处理组和两个参照组分别于基期（2014年）和实验期（2016年）的基本特征，如表2所示。

在各组样本的对比中发现，城镇家庭医疗支出的平均水平高于农村家庭，并且由于城乡居民的经济条件和消费能力存在差距，尽管农村家庭的平均医疗支出低，但是医疗支出在家庭支出中占更高的比重。在实验基期，农村内部无论是统筹组还是未统筹组，在政策实施前居民的医疗支出和医疗支出占家庭总支出的比重相差不大，城市居民两组之间的医疗支出也没有显著的差异。与2014年的特征相比，2016年所有居民的医疗支出均增加。并且两年间平均家庭规模扩大，家庭中老年人数量增多，除城镇非统筹组外，儿童数量均有所增加。

总体而言，农村家庭的家庭规模略大于城镇家庭，农村家庭中身体不健康的人数较多，15岁以下儿童和65岁以上老人数量均高于城镇家庭。可见，农村家庭的人口结构特征更倾向于产生更高的医疗支出。农村家庭的总收入低于城镇家庭，农村地区的空气和水污染情况要比城镇乐观，城镇居民的自然生活环境更差，容易引起健康恶化导致产生更高的医疗费用。城镇地区社区内医疗机构数量更多，就近就医的便利性更高。

四、实证结果分析

（一）双重差分模型回归结果

以“医疗支出”和“医疗支出占总支出的比重”为因变量，运用双重差分模型进行计量分析，回归结果如表3所示：

处理组与时期交互项的系数是本文重点关注的，该系数反映了政策的净效应，农村统筹组与时期的交互项在10%水平下显著，说明在农村推行医保统筹对增加医疗支出具有显著的正向效应，意味着农村家庭在医保政策与城镇并轨后增加了医疗服务的利用，但医疗支出占家庭支出的比重未有显著影响，说明统筹对家庭整体的经济负担影响不大。而实行医保统筹对城镇家庭的医疗支出和医疗支出占比都不存在显著的影响，说明城镇家庭的医疗支出受保险的影响较小，这是由于过去城乡医保差异大，城镇居民的医疗保障水平相对较高，医疗服务需求受到抑制的情况不常见，受医保政策变化的影响较小，就医习惯和行为并未发生明显的改变，对医疗资源的利用变化不大或只有小幅度增加，由药品价格上涨和医疗利用增多导致的费用增加与医保赔付数额的增加量能够基本持平。农村统筹组和城镇统筹组的系数分别表示农村地区和城镇地区统筹组和非统筹组基期（2014年）医疗负担的差异，该系数不显著意味着统筹样本和非统筹样本的医疗负担在实行医保统筹前不存在显著差异，说明城乡医疗保险统筹制度在试点选择方面不具有选择性，试点地区与非试点地区差异不明显。时期的系数显著说明对于没有实行医保统筹的农村地区样本而言，在实验期的医疗支出占家庭支出的比重高于基期，意味着随着时间发展，原本的新农合参保对象医疗支出变化不大，但是医疗支出占家庭支出的比重在增加。地区的系数显著说明政策实施前，参保新农合的居民和参保城镇居民医保的居民之间无论在医疗支出还是医疗支出占家庭支出比例方面均存在显著的差距，农村居民医疗支出更少，医疗支出占比更高，医疗负担更重。

在其他影响因素中，家庭总人数越多，家庭的医疗支出越多，但是家庭规模越大，相应的抗风险能力更强，医疗支出占总支出的比重更低。从家庭结构看，家庭成员的健康状况和年龄结构会影响家庭的医疗费用。15岁以下儿童人数越多，医疗支出越多，说明儿童是疾病的高发群体。家庭收入越高，醫疗支出越多，说明高收入家庭更加注重卫生保健，享受更多的医疗服务，高收入家庭其他方面的消费能力也更高，因此医疗支出占总支出的比重偏低。水污染程度会恶化家庭成员健康，导致家庭的支出增多。社区内医疗机构数量越多，医疗的可及性越强，可能产生的支出越多。在东、中、西不同地区之间，中西部居民的医疗支出更多，基本与地区之间的健康情况相符合，加之经济发展水平的差异，中西部地区居民的医疗负担更加沉重。

（二）分收入组的回归结果

收入是影响医疗服务利用的重要指标之一，我国存在不同收入群体之间医疗服务利用的不平等，低收入群体因经济困难患病后不就诊的现象更为常见，不同收入群体对医疗服务的需求价格弹性存在差异，根据保险政策的变化会做出不同的响应。本文以2014年的收入为基准，将总样本按照收入分为高收入、中等收入组和低收入三组。按收入分组后，不同收入组家庭的医疗负担受医保政策影响的回归结果如表4所示。

从上表可以看出，统筹政策对医疗支出的影响仅限于对低收入家庭起作用，且统筹政策并未能减轻低收入人群的医疗负担，反而增加了低收入群体的医疗支出。由此可见，政策实施后，低收入家庭医疗服务利用的增长幅度更大，释放了医疗服务需求，而中高收入家庭的医疗支出既没有显著增长也没有显著降低，说明医保待遇提高恰好能弥补增加利用医疗服务的费用。在考虑家庭总支出的情况下，回归结果显示，低收入家庭增长的医疗支出并未对其造成额外的负担，但是医保风险分担的作用也比较有限。中等收入家庭用于医疗支出的比重减小，意味着医疗负担减轻。

在其他控制变量中，家庭成员的健康状况在所有收入组的回归中均有重要影响，身体不健康的人数越多，支付的医疗费用越高，家庭医疗费用占比越高。儿童数量仅在高收入家庭对医疗支出有显著影响，高收入家庭更加重视儿童的健康和保健，用于儿童的医疗支出更高。与预期相反的是在中等收入家庭的回归中，老人数量越多，家庭支出反而减少。有文献表明，65岁以上老人生病后有医疗支出的概率更低 [29]，王力男的统计表明，老年人在社区卫生服务中心就诊的比例接近50%，高于儿童和劳动年龄群体。在所有年龄组中，老年人在二级、三级医院就诊的比例最低，且老年人报销比例较高[30]，导致老年人虽然是疾病高发群体，但是自付的医疗费用并不一定高于其他年龄组，以上因素可以解释回归结果显示老年人数量增多反而降低了家庭用于医疗方面的支出。社区内医疗机构的数量越多，只会增加低收入组的医疗支出，可能由于中高收入组在社区医院就诊的比例较低，因此不受社区医疗资源的影响。低收入家庭的医疗支出占总支出的比重更容易受家庭成员结构和社区内医疗机构数量等因素的影响，说明低收入家庭的抗风险能力较弱。中高收入人群的医疗负担主要由医保政策、家庭成员的健康情况和家庭收入决定，几乎不受其他客观因素的影响。空气和水污染严重程度与医疗支出占比有负向关系，这是因为城乡居民的生活环境存在差异，城镇居民的空气和水质量更差，城镇居民的医疗支出占比更低，导致空气和水的污染程度与医疗支出占家庭总支出的比重之间存在较强的相关关系。社区内医疗机构数量对医疗负担有正向影响，社区内医疗机构数量越多，会增加看病频率，增加医疗支出，并增加医疗支出占家庭总支出的比重。而中高收入群体经济条件更好，在社区以外医院就诊的比例较高。

（三）不同医疗支出群体的回归结果

从保险精算学的角度，医疗费用的分布具有明显的“右偏性”，伏天伟在抽样的11万人次的数据统计中发现，7%比例的患者的住院费用占全部住院费用的40%[31]，医疗支出高的家庭往往是重疾病户，应当是政策需要重点关注的对象。按医疗支出分组进行分析有助于理解医保政策对不同患病程度的群体医疗负担的影响。按医疗支出分组的回归结果如表5所示。

医疗支出较高的家庭是本文重点关注的对象，较高的医疗支出多是来自于重疾病，高支出组意味着健康状况更差。低健康水平的居民事前道德风险很弱 [32]，并且有更大概率会因医疗支出挤出正常的生活支出 [33]，因此对这部分居民而言，医疗服务的需求弹性较小，几乎不存在过度利用的问题。医疗保险的作用更应该体现为帮助居民分担风险，减轻医疗负担，避免因病致贫。在本文关注的统筹组与时期的交互项系数中，只有低支出组的回归系数显著，表明推行城乡医保统筹并不能帮助医疗负担较重的群体，未能缓解重病家庭因病致贫的风险，因此在政策制定上还应当有侧重点的关注高负担群体，充分发挥城乡基本医疗保险与城乡居民大病保险、重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，重点减轻重疾病家庭的医疗负担。

对于医疗支出较低的家庭：一种情况是由于经济约束，合理的医疗服务需求受到抑制，医疗方面的消费较低;另一种情况可能是健康状况较好，实际需要的医疗服务较少。如果是第一种情况，医疗支出低的家庭是经济困难、抑制医疗需求的群体，说明实行医保统筹后增加了这类群体的医疗服务利用，但同时医疗支出也随之增多，实际上加重了他们的医疗负担，仍旧有因病致贫的风险，反映出医保政策风险分担的作用有限。如果是第二种情况，健康状况较好、医疗服务需求较少的居民医疗支出增多，很可能意味着存在道德风险的问题，比如在医保待遇提高后不注重日常保健，减少个人预防性健康投资，使得治疗费用增多，或是过度利用医疗资源，也可能是由于医疗机构方面过度供给导致医疗自付的医疗支出增多，无论是需方还是供方可能存在的道德风险形式都不利于医保制度的健康运行。综合以上两种情况，城乡医保统筹对低支出家庭的负面影响有两方面，一是增加了患病但是经济困难家庭的负担，二是造成了未患病群体的过度利用。为了避免医疗资源的浪费和患病人群因病致贫，在医保政策的制定方面，应当关注对健康危害大、有致贫风险的疾病种类，为真正有健康需求的人就诊免除后顾之忧。

五、结论与启示

我国过去实行城乡分割的医疗保险制度，城乡居民的医疗负担差异较大。城乡医保统筹的目的就在于促进城乡居民平等享受医保待遇，减轻居民的医疗负担，避免因病致贫。本文以家庭为研究单位，建立双重差分模型，利用CLDS 2014年和2016年的追蹤数据，考察推行城乡医保统筹对城乡居民医疗负担的影响，得到以下主要结论：

第一，城乡医保统筹制度使得农村低收入群体的医疗需求在一定程度上释放，医疗支出增多，体现出城乡医保统筹制度在促进居民就诊方面的积极作用;但对医疗支出占比没有显著影响，说明医疗保障水平仍需进一步提高。实施城乡医保统筹后，农村高收入居民和城镇居民医疗服务利用增多导致的费用增多与医保待遇的提升能够基本持平，这部分居民的医疗消费未受到统筹制度的影响。

第二，医疗负担高的居民是需要政策给予重点经济支持的群体，但是城乡医保统筹制度并未能兼顾到高负担群体，在减轻医疗负担方面的作用不强，高负担家庭因病致贫的风险仍旧很高。 相反，城乡医保统筹制度增加了农村低支出家庭的医疗支出，可能增加了患病但是经济困难家庭的负担，还可能造成未患病群体的过度利用。

根据以上研究结论，本文提出如下政策建议：第一，关注贫困地区、贫困家庭的就医和健康状况，建立健康扶贫基金，对因病致贫、因病返贫的重病户家庭或特殊慢性病家庭实行精准救助。第二，在医保政策的制定方面，进一步巩固和完善基本医疗保险与城乡居民大病保险和医疗救助的衔接。尤其要对健康危害大、致贫风险高的病种给予较多的经济支持，提高大病保险倾斜力度，增强医疗救助托底保障功能，最大限度的减轻居民医疗负担，切实解决居民看病难、看病贵的问题。

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The Influence of Urban and Rural Medical Insurance System on the Medical Burden of Residents

- Based on the Difference in Urban and Rural Areas

CHANG Xue1，SU Qun2，XIE Haoran3

（1.School of Economics， Nanjing University of Finance and Economics， Nanjing，Jiangsu 210023，China;

2.College of Economics and Management， Nanjing Agricultural University， Nanjing ，Jiangsu 210095，China;

3.School of Marxism， Sun Yat-sen University，Guangzhou，Guangdong 510275，China）

Key words：urban and rural medical insurance system;medical burden;difference-in-differences model

责任编辑：吴锦丹 吴锦丹 萧敏娜 常明明 张士斌 张建伟 张领

收稿日期：2020-09-14

基金项目：国家社会科学基金重大项目“新时代我国农村贫困性质变化及2020年后反贫困政策研究”（19ZDA116）;教育部人文社科研究项目“中国农村社会分层与代际收入流动性研究”（17YJC630008）。

作者简介：常雪（1990—），女，河北唐山人，博士，讲师，研究方向为农业经济和社会保障;苏群（1968—），女，宁夏银川人，教授，博士生导师，研究方向为农业经济和社会保障;谢浩然（1995—），男，江西宁都人，硕士，研究方向为社会保障。

作者：常雪，苏群，谢浩然