早期乳腺癌保乳术后放疗加后装插植治疗疗效及美容效果观察

近年来, 我国女性乳腺癌的发病率逐年增加, 某些地区已跃居女性恶性肿瘤的首位, 随着人们自我保健意识的提高, 乳腺癌诊断技术的快速发展和应用、越来越多的乳腺癌被早期发现。早期乳腺癌 (0、I、II期) 患者不仅希望能治愈的同时也希望能够保持自身的优美形象, 为此在不影响长期生存的前提下, 最大限度的提高患者的生活质量, 行保乳手术已成为趋势。在过去10多年中, 欧美国家的乳腺癌保乳治疗已经成为早期乳腺的主要治疗方法, 且保乳治疗联合放疗与根治术后联合放疗比较, 总生存率及远期无病生存率相近。为此笔者回顾分析了近10年接受保乳术后放疗加后装插植治疗的22例早期乳腺癌的疗效及美容效果。

1 材料与方法

1.1 入组标准

排除炎性乳腺癌;单一病灶、肿块最大直径≤3cm;显微镜下手术切缘阴性, 腋窝淋结清扫阴性, 患者愿意接受保留乳房的治疗方法签字同意。

1.2 一般资料

共有22例入组, 患者年龄23-60岁, 中位年龄45.3岁。全部病例均为单侧乳癌, 左侧12例, 右侧10例, 病理类型为浸润性导管癌18例, 导管原癌1例, 单纯癌1例, 浸润性小叶癌2例。

1.3 放疗方法

术后2-4周开始放疗, 常规切线野照射, 100%等剂量线所涵的患侧乳腺休积在95%-100%之间, 平均96%。最大剂量与最小剂量之差在12%以内, 照射肺厚度不超过2cm。6MV X线全乳房照射45-50Gy。

1.4

局部瘤床区采用高剂量率后装组织间插植治疗, 乳腺插植常规皮肤消毒, 在局麻下根据乳房大小, 先于乳房两侧用乳腺专用筛板固定, 然后沿筛板针孔依照巴黎体系, 顺序插入治疗针。设计治疗计划, 5mm标准的步进距离, 靶区为术腔及其外1-2cm, 靶区与皮肤表面的距离至少达到5mm, 最深处不超过胸肌筋膜。通过优化各驻留点及驻留时间, 使靶区得到均匀的照射剂量, 而皮肤、胸壁、肺和心脏接受极少或不接受剂量, PTV的处方剂量尽量被100%等剂量线覆盖, 至少90%-95%靶体积被覆盖, 使治疗体积内的剂量分布具有较高的均匀性。通过WD-HDR18192Ir放射源高剂量率后装治疗机 (广东威达) 完成治疗。每次靶区剂量为8-10Gy, 1次/周, 共1-2次, 每次治疗结束后拔出插植针, 消毒纱布覆盖伤口、绷带加压包扎防止插植伤口出血。

1.5 随访方法

治疗后2年内每3月随访1次, 第3-5年每6个月随访1次, 之后每年至少随访1次。随访内容包括一般体格检查, 肿瘤标记物和影像检查 (如每年1-2次B超检查或每年1次的乳腺钼靶摄片等) 。

2 结果

2.1 随访结果

全组病人随访至2007年12月随访时间18-96个月, 中位随访58个月, 随访率为91%, 在失随的2例中因联系方式变动1年后未来医院随访。除2例分别在治疗后18个月和20个月死于脑转移和骨转移外, 无一局部复发, 局部控制率为100%, 1、3年生存率分别为100%、90%。

2.2 美容效果

使用Harris美容级别来评定, a极好 (4分) , 非常均匀, 无乳腺变形及皮肤改变, 无插植痕迹;b良好 (3分) 轻微的乳腺变形、收缩, 皮肤轻度色素沉着、浮肿、收缩及毛细血管扩张, 可见插植痕迹;c一般 (2分) 乳腺或乳头中等程度变形, 中度或重度皮肤色素沉着, 浮肿、收缩及毛细血管扩张;d差 (1分) 乳腺明显变形、浮肿、纤维化或严重的皮肤色素觉着。美容效果令放疗医生和患者满意, 随访到36个月, 美容评分3分以上有93%。随访到48个月, 美容评分3分以上有94%。48个月以后随访, 乳房基本定形、外观和质地变化不大。

3 讨论

随着乳腺诊断技术的发展及健康人群乳腺普查率的提高, 使越来越多的乳腺癌被早期发现。目前乳腺癌的保乳手术治疗在欧美发达国家几乎占乳腺癌手术的50%, 而我国10家三甲医院近3年的保乳手术仅占同期可手术乳腺癌的9%, 目前有逐年上升的趋势。在国内接受保乳手术比较少的主要原因还是患者对保乳手术效果的担心。保乳手术最大的风险是局部复发。早期乳腺癌保乳术后局部多发率在1%-86%不等, Licjegren等报道术后局部复发率5、10年结果分别为18.4%、67%。故术后放疗必不可少。在适应症合适的前提下, 保乳术联合术后放疗获得了与根治术相似的局部控制率和长期生存率, 可使局部复发率降低85%, 且它在乳腺癌保乳治疗中所起的作用不能被内分泌治疗或化疗替代。保乳联合术后放疗6-20年局部复发率为3%-22%, 全乳切除术后局部复发率为4%-14%。我们的资料对保乳手术有很高的选择性 (早期病变、患者年龄、身份条件和经济能力等) , 不同于随机研究, 故局部控制率达100%, 1-3年生存率100%、90%。

对有保乳要求的患者, 需要排除绝对禁忌证, 慎重对待相对禁忌证, 兼顾治疗效果和美容效果, 因人而宜。术后全乳放疗必不可少, 以6MV X线照射。5次/周, 6-7周为宜。便用6MVX线照射时, 不必加填充物, 否则皮肤剂量过高可引起皮肤放射反应。在常规分割时, 当乳腺总量超过50Gy时局部复发率明显降低。Kahy等的结果显示, 选择后装插植快速照射局部控制率与标准保乳术后全乳外照射相似, 而美容效果优于外照射。当原发肿瘤>3cm时, 后装插植治疗优于外照射的局部控制和美容效果, 由于病例数有限, 还需要有更多的病例数来证实。今后我们保乳术后放疗的病人准备从这一方向来进一步研究。目前外照射推荐的方法为使用半野照射技术或旋转机架角使双切线野后界成为无扇形散射的直线。乳房切线照射首先涉及的关键器官是肺和心脏, 高剂量率后装组织间插植放疗, 三维适形放适形放疗和调强放疗在预防放疗副反应和正常组织保护上更有优势, 是今后保乳手术后放疗的发展方向。希望在未来与外科医生共同配合开展多临床中心研究, 寻找更合适早期乳腺癌保乳术后局部治疗的技术。

摘要：目的观察早期乳腺癌保乳手术后常规放疗加后装插植治疗的疗效及美容效果。方法22例乳腺癌肿块最大直径≤3cm, 显微镜下手术切缘阴性, 腋窝淋巴结清扫为阴性。排除炎性乳腺癌。术后使用6MVX线双切线野常规分割全乳房照射45～50Gy, 局部瘤床区用高剂量率后装插植补量8～10Gy1～2次。治疗后2年内每3个月, 第3～5年每6个月, 之后每年随访1次观察治疗和美容效果。结果全组病例随访18～96个月 (中位随访58个月) , 2例1年后失随, 2例分别在治疗后18个月和20个月死于远处转移, 治疗及美容效果均超过90%。无一例局部复发, 局控率100%。1～3年生存率分别为100%、90%。结论早期乳腺癌保乳术后6MVX线切线照射加瘤床后装插植治疗, 疗效可靠、美容效果好, 生存质量高。

关键词：早期乳腺癌/放射疗法,保乳手术,后装插植

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