医院医保财务管理制度

2023-05-10

制度是单位开展日常工作的准绳,完善、有效的制度有利于建立健全内部控制体系,助力单位长远发展。以下是小编整理的关于《医院医保财务管理制度》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：医院医保财务管理制度

医保药店财务制度

1、司药人员收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。

2、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医生联系更正后再行调配。

3、药房人员应按照药品性质、分类保管、注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效，虫蛀霉烂变质。

4、中药方剂需先煎后下、冲服等特殊煎法的药物，必需单包注明。对需临时炮制的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

5、处方调配需严格核对后方可发出。发药人及核对人均需在处方上共同签字。

6、发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。

7、调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置，用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

8、注意安全保卫工作，防止贵重药品人盗，设立消防设备，防止火灾。医保药店财务制度

一、保证药品质量：

1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应

认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

三、严格大药房工作管理制度

工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作

严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

五、做好帐务管理工作

严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报

医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

七、其它规定

1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

2、不得为参保人员套取现金等违规行为。医保药店财务制度

1、目的

以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。

2、引用文件

2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔20xx〕11号)

2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔20xx〕54号)

2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔20xx〕166号

2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔20xx〕186号)

2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔20xx〕110号)

2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》沪人社医发(20xx)59号

2.7《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20xx)59号

3、职责

3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。

3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。

4、管理概要

4.1硬件要求

4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。

4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。

4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。

4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。

4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。

4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。

4.2人员配备及要求

4.2.1必须配备1名以上执业药师、3名以上药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。

4.2.2必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。

4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。

4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业rqmyb01-a12药师或药师指导下提供服务。

4.3管理规范

4.3.1保证24小时服务。为参保人员提供《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(20xx年版)》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。

4.3.2门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。

4.3.3认真履行与市医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。

4.3.4医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。

4.3.5同一商品编码的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名的药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。

4.3.6做好医保暂缺药品缺货登记，记录病人的姓名、地址、联系电话，尽快解决。

4.3.7每天晚上24点结清当日销售，日清月结。

4.4禁止行为

4.4.1超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。

4.4.2以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。

4.4.3以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。

4.4.4向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。

4.4.5申请结算“药品目录”以外药品的费用。

4.4.6发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。

4.4.7发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。

4.4.8市医保局规定的其它禁止行为。

4.4.9医保专用电话(isdn线)仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。

5、处罚

质量部、市内管理总部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的门店或直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同、加盟店解除合作协议等处罚。

第二篇：医院医保管理制度

麻栗坡县人民医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、县医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度

一、建立医院医疗保险管理组，在院长、财务科长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备相应工作人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中

1心相关部门的对口联系和沟通。

十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

十三、本制度自下发之日起执行。

医保办公室工作人员行为规范

一、职业道德规范：

1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

二、行为规范：

1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

第三篇：医院医保管理制度

为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

1、对医保患者要验证卡、证、人。

2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。 (3)分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际医保费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市医保中心、合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保管理中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。

第四篇：***医院医保管理细则

为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据《***市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：

一、门诊接诊医保病人规定

1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保科，并由院医保科及时通知医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。

2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。

3、杜绝妇科医生为男性患者开药和小儿科医生为医保病人诊疗，如发生费用，由开单医生赔付。

4、医保处方不能开滋补品。(详见2005年版医保用药目录)。医保处方不能开小儿药品。否则，发生费用由医生和司药各50%赔付。

5、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

6、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范

围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。

7、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。

二、住院部接诊医保病人规定

1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医管科了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。

2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与保险证上相片相符(病人带相片的保险证应留在病区护理站或院医保科，病人出院结算时返还)。如发生冒名顶替，其住院费用全部由该科室承担。

3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用扣医生和科室各50%。

4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,科室、医生各扣50%。

5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用扣医生和科室各50%。

6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有科主任签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。医保病人输血血费全部自费，基本医疗保险基金不允支付。

7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过2-4周量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则，所发生费用由医生全额承担。

8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用扣医生和科室各50%。

9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经科主任同意，向院医保科请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费

用扣科室和医生各50%。

10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合财务科进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由科室承担(特殊情况需立即向医管科报告)。

11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。

12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，保不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由转出科室及经管医生承担。

13、各科室要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用25000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医保科报告。

14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保科，医保科在24小时内通知市医保局医管科。

15、住院终结时，医务人员要督促患者到医保科办理结算手续

(具体结算方法由医保科按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由科室及经管医生各承担50%。