医院医保结算系统

第一篇：医院医保结算系统

透过医保结算看医院管理

医保论文：透过医保结算看医院管理

[2004-9-4] 透过医保结算看医院管理 崔旭红 青岛松山医院

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都有相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。

但在实际管理中，部分定点医疗机构受有限的医保统筹金的制约，往往从自身的经济利益出发，加大医保目录外项目的使用，增加有自负比例药品的使用，加重了医保患者的经济负担，违背了我国基本医疗保险改革的初衷。通过医疗保险医疗费结算单中的项目，能够反映出医疗机构执行医保政策的情况，也能反映出医院管理中存在的问题：

1、“全额自费”项目

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费，直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都有详细规定，目的就是减少医保患者的范围外的用药和检查治疗，医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

2、“部分自负”项目

“部分自负”项目与“全额自费”项目一样，是不纳入医保统筹金分档结算的，这部分费用直接由医保患者支付，医疗机构应本着因病施治、合理用药、合理检查的原则，充分发挥医保目录中甲类药品的作用，将医保患者的负担降到最低点。

3、“住院天数”项目

个别医疗机构通过增加医保患者住院天数来增加收入，增加医保统筹金的支出，相应的医保患者的个人支付现金的比例也随之增加，医疗机构应在保证医疗质量的前提下，尽量缩短患者的住院天数，既减少了医保患者的负担，又保证了医保统筹金的合理有效支出。

4、“药品支出”项目

合理控制药品费用支出，走出“以药养医”的现状，是近年来医疗机构探索解决的焦点问题之一，也是医疗保险管理部门解决统筹金超支的办法之一，这是一个社会问题。医疗保险改革的目标是保障职工的基本医疗需求，要作到这一点，光靠医疗保险机构是不行的，医疗保险管理部门、医疗机构、药品生产流通三项制度改革必须同步进行，做到医疗服务质量高、医疗服务和药品价格合理。

作为医疗机构应加强医药服务管理，平衡好医、患、保三方合法权益，加强医护人员的素质培养，降低医保患者的个人负担，确保医疗保险基金收支平衡。

从上述医保结算项目表面看，能反映出医保管理中存在的部分问题，但在医保结算的实际操作中，有个别医疗机构，将全额自费的项目拿到住院结算费用以外，让医保患者在门诊交现金，失去了医保结算单的真实性和完整性，掩盖了医保管理中存在的一些问题，增加了医保管理部门的管理难度，需要加大管理和处罚力度。

医疗机构只有通过提高医疗水平、提高服务水平、减少住院天数、减少自费比例、减少总医疗费用，通过强化内部医保政策落实，随时监控医保患者结算情况，保证医保患者的利益，才能赢得医保患者的信任和支持，提高医疗机构的经济效益和社会效益。

第二篇：医保和医院系统接口技术

 技术规范及要求

1.软件平台：

(1) 技术结构：在局域网上运行的医院信息系统(HIS)，采用先进的软件体系结构，并具有与LIS、PACS、医保等外部系统联接的接口。

(2) 操作系统：数据库为WINDOWS2003 SERVER，客户端为WINDOWS2000或Windows XP或Vista (3) 数据库平台：采用MS SQL SERVER数据库 (4) 前端开发工具：采用面向对象的编程语言 2.易用性：

软件系统应考虑实用性与先进性相结合，要体现出易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富，而且要针对医院输入项目的特点对输入顺序专门定制，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。 3.安全性：

(1) 系统级安全：须阐述操作系统的用户权限设置。

(2) 数据库安全设置：数据库设计应阐明用何种方式保证系统安全。

(3) 应用级安全(工作站的权限验证)：应用系统的安全性主要从以下几个方面考虑：工作站现时是否有权运行系统、操作员现时是否有权使用某系统、数据加密、应用操作系统权限。系统具有抵御外界环境和人为操作失误的能力：有足够的防护措施，防止非法用户侵入;保证不因操作人员的误操作导致系统的崩溃等。 (4) 操作员的权限验证:系统管理应能根据员工的职务和所承担的工作进行角色划分，通过角色划分进行权限分配，当操作人员超越权限进行登录时，系统应能拒绝并记录在系统日志中。

(5) 数据加密:除了以上所属的登录/使用验证以外，系统还应采取对某些关键数据(如用户代码和密码)进行加密的方法，来提高安全性。

(6) 数据安全管理机制的提出:要求投标人提出一套完整的数据安全管理措施以及医院计算机网络设备的管理模式。

(7) 备份与恢复：对存储的数据，应有冗余保护措施，保证用户数据的随时可提取性，对于容错及冗余都有相应的安全保护机制。

4.稳定性：医院的系统要求24小时不间断的工作，所以对稳定性要求极高。要求系统运行稳定，可靠。 5.响应速度快：各一线工作站高峰期操作系统时无感觉等待，查询操作进行预处理以加快查询速度。额定用户同时运行时不能出现堵塞现象。

6.灵活性、维护性：系统可根据医院的具体工作流程定制、重组和改造，并为医院提供定制和改造的客户化工具。为适应将来的发展，系统应具有良好的可裁减性、可扩充性和可移植性;系统的安装卸载简单方便，可管理性、可维护性强;软件设计模块化、组件化，并提供配置模块和客户化工具、系统需求及流程变化、 操作方式变化、机构人员变化、空间地点变化(移动用户、分布式)、操作系统环境变化无影响。

7. 扩展性：采用开放式的系统软件平台、模块化的应用软件结构，确保系统可灵活地扩充其业务功能，并可与其它业务系统进行无缝互连，采购人如需连接其他系统的，投标人需承诺提供相关技术接口和进行技术配合。系统须提供必要的辅助临床接口。 8.先进性：采用业界先进、成熟的软件开发技术和系统结构，面向对象的设计方法，可视化的、面向对象的开发工具。具有高度的灵活性和扩展性，能满足未来五年的医院发展和信息技术发展的需要，满足医院可持续的流程优化和系统集成优化的需要。本招标文件中技术要求没有涉及的先进技术、方法，投标人可自行补充，并在投标文件中介绍说明。

9.文档齐全：开发过程各阶段技术文档要齐全，文档与实际要严格一致。

10.一体化：保证数据由采集、存储、整理、分析到提取、应用的一体化，实现数据发生地一次性录入，然后被所有对该数据有需求的单位多次重复，不同层次使用，各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。

11. 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠，数据之间无歧义。

12.标准化：符合国际医疗软件的规范(HL

7、SNOMED、ICD

10、IHE、XML等)，符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》要求。

13.合法性：医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备„等等。因此，医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的要求，须上报的统计报表与现规定一致。 14.医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与服务。

15.系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。

16.数据完整性：医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查询，数据共享。

17.所设计的软件不能仅是对传统医院的手工工作计算机化。必须利用网络的优势，提供传统医院所不能达到的功能，突出高新医院的科技特色，使得医院的管理模式达到科学化、信息化、规范化、标准化，尽力让就诊的患者感到快捷、迅速和方便。 18.项目的总体实施要按照“总体规划，分步实施”的原则进行。阶段实施要按照“试点验证，分期推广”的原则进行。建立严格的软件审核、测试、验收等制度，建立反应机敏的BUG追踪和系统化升级修改的软件质量管理机制。按照项目管理的国际规范，在确保质量的前提下，又好又快地按期完成。

19.工期要求：合同签定后整体项目必须在2009年6月1日前完成. 20.售后服务：三年服务，免费升级BUG。整体工程5%之内的客户化为免费。

 软件基本功能总体要求

1. 符合卫生部2002年颁布的《医院信息系统功能基本规范》

2. 体现“以病人为中心、以医疗信息为主线”的设计思想，真正达到医院信息管理学的要求。最大限度满足实际工作的需要，支持联机事务处理，支持科室信息汇总分析与收支经济核算，支持医院领导对医疗动态与医疗质量的宏观监督与控制，HIS软件以现行医院体系结构、管理方式和管理程序为基准，充分考虑各业务层次、各管理环节数据处理的实用性。用户接口和操作界面设计尽可能考虑人体结构特征及视觉特征，界面力求美观大方，操作界面力求简捷实用。

3. 能适应中国医疗体制改革的变化，符合北京市丰盛中医骨伤专科医院的实际情况和发展规划，满足医院在门、急诊信息管理;住院病人信息管理、药品管理、病案管理、财务核算管理;后勤管理、行政管理等实际工作需要;综合查询及辅助决策支持等方面实现计算机数字化的需求，做到在全院内信息、数据高度共享、实现医院管理的现代化。

4. 必须能实现将现有系统中的历史数据顺利转换至新系统数据库。 5. 能实现医保卡统一结账功能。

一、HIS系统基本模块

1.门诊挂号/划价收费信息系统

门诊挂号收费系统主要门诊挂号收费等业务处理，按收费时间、结账时间和汇总时间三种统计方式提供多种类型的汇总表、统计表和核算表的统计查询。系统可支持多个门诊系统(如门诊，急诊等)，支持预约挂号、可内嵌就诊疗卡系统，支持就诊卡的刷卡使用，同时系统选项中增加了处方有效期设置，有效地处理过期处方的处理，同时处方录入增加套餐的使用，提高操作员的效率。

须具备相关数据的统计、分析功能。

2.门诊中/西药房信息系统

中西药房信息系统主要处理药房划价发药及基本库房业务。

本系统共有三种类型的业务：库房业务、门诊发药、住院发药(在门诊药房中指对住院病人的处方发药，在病区药房中则指对病区的医嘱发药等)。其中药房的库房业务主要包括向药库领药、其它入库、出库、药房之间调拨、药房向库房退药、盘存处理、月结处理等，另外还有库存调整、库存禁用等特殊操作。门诊发药业务包括处方划价、处方发(配)药、退药处理、取消发药等，并提供相应的处方发药查询、未发药处方查询、发药统计等。住院发药用于对住院病人的处方发药，并在在发药统计中进行统计。

完善门诊药房计算机管理流程。摆、发药流程更客观地反映门诊药房实际工作流程。体现以病人为中心的管理理念。设立药品台帐体系，结合统计期和月结、对帐功能，实现药房药品帐务电子化。

须具备相关数据的统计、分析功能。

3.中/西药库信息系统

药库药品管理子系统和药房药品管理子系统基于同样的结构构架而成，通过完整的帐务体系对药品的出、入、转、存进行集中统一管理。严密的数据库设计在数据层为药库管理构造了数量、金额两套清晰的数据流。通用帐务体系提供了对业务规则的柔性定制，为医院管理的不断细化和长远发展打下坚实基础。功能内聚的模块化设计为系统实现提供了更稳健和更具扩充性的手段。

须具备相关数据的统计、分析功能。

4.住院结算信息系统

出入院子系统完成住院和急观病人的登记和出院结账工作，并且管理病人的预交金，维护病人的信息。病人入院后向病区发送信息，出院时从病区读取信息。对出入院操作员所使用的预交金收据和发票分别进行管理，支持操作员结账和全班结账。

须具备相关数据的统计、分析功能。

5.住院医生站信息系统

住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。服务对象主要是住院医生。

住院医生站信息系统针对医生的工作流程，主要包括电子医嘱、电子申请单、电子病案、质量控制等部分。

提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。 支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。自动核算各项费用，支持医保费用管理。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。 须具备相关数据的统计、分析功能。

6.病区护士工作站

本系统以病房医嘱、住院病人医疗信息、病床管理为重点，辅助病房诊断、治疗及病区事务管理;实现医嘱录入、校对、执行、打印电子化及入区、出区、转床、转科等病区事务的网络化;为医生的医疗工作和病情分析提供数据依据;记录护理工作情况并和住院管理、病区药房、病史管理、手术室、院长查询等系统充分实现数据共享。

病区护士工作站设有与药房系统、医技系统、手麻系统、住院系统和住院医生站等系统的软件接口，主要功能有：床位管理、医嘱处理、医嘱卡片自动生成、医嘱复核、护士排班、病区收入统计、护士工作考核、病区物品、药品三级库房管理、报表查询等功能。

病区医嘱发药支持按小时发药，支持医嘱录入采用套餐、排斥医嘱、特殊医嘱等功能，支持自动调用药品和医疗项目附加计价功能。

同时病区物品和药品的三级库房管理有效地管理了本病区药品、物品的出入库管理、收支统计，物品消耗采用医嘱执行自动减库存的方式，方便有效地辅助了护理员的工作。

须具备相关数据的统计、分析功能。

7.病区药房信息系统

病区药房信息系统包括库房药品管理和发药管理两部分。其中库房管理主要包括向药库领药、其它入库、出库、药房之间调拨、药品的回库、盘存处理、月结处理、各类业务的查询等，另外还提供库存调整、库存禁用、药品信息导入等特殊操作。病区药房发药管理分为对病区发药和对医技科室发药两种，病区发药又包括普通医嘱发药、急诊用药、出院带药三种类型，另外系统还可以执行药房药品信息维护、退药处理、发药汇总、发药预领、发药查询等操作。

病区药房子系统是整个HIS系统的重要组成部分。其核心功能实现对病区药房药品出、入、转、存的集中统一管理，完整的帐务体系、清晰的物流和资金流是该系统的显著特点。通过和药库联网，使请领、划拨、调价轻松实现;药房之间的网上拆借使各部门共享库存和信息资源;和病区医嘱系统和住院系统的无缝集成，使医疗信息(医嘱)—药品信息(库存)—财务信息(病人台帐)建立起有机联系;内嵌的两套对帐体系(总帐和明细帐、金额帐和数量帐)使帐务更清晰、库管更严密。

须具备相关数据的统计、分析功能。

8.手术麻醉信息系统

本系统主要完成对手术病人的手术申请，手术安排，以及手术、麻醉过程中其它的相关信息和所发生的费用和消耗的物品进出管理。另外还包含有对无菌信息的管理。

手术管理现阶段的基本目标是实现病人手术费用的处理、手术通知及安排的流转的管理、手术室/麻醉科药品管理;然而它的重点应在手术及麻醉质量的控制，记录手术及麻醉过程，最终实现与电子病历的接口。

须具备相关数据的统计、分析功能。

9.全院综合查询信息系统

全院综合查询系统通过对医院业务收入、医疗信息、药品信息、病人信息、人事行政、总务后勤等方面的全面查询，使医院领导及时掌握医院各部门科室运行情况、各医疗科室病人情况以及其它各种信息，及时调整工作重点，为医院领导的决策管理起参考作用。

院长查询系统涵盖各部门中心业务的查询，利用直观的表格统计图对门诊、住院、库房的收入与支出情况进行核算与分析，可提供对业务部门营运的评估与业绩的参考。可以加强医院领导对各业务部门费用使用的控制掌握，避免不必要的资源浪费，辅助医院领导决策。

10.物资库房信息系统

按照不同的计价方式对医院的总务仓库及设备仓库的物资进行管理，管理物资的出入库、盘点、计划编制等业务，支持三级库房设置，支持有效期限自动报警，增加了物资材料的付款处理，方便地统计和查询各类物资报表，使医院及时了解仓库物资的收发存信息，科室在用信息。降低人工管理成本，控制材料消耗成本，减少材料的浪费、流失、损坏损失。

须具备相关数据的统计、分析功能。 11.管理员维护信息系统

管理员维护系统为管理员提供了各种各样的系统管理工具。包括对整个系统的监控，用户管理和权限管理，数据转储，系统业务数据的校验，系统各种参数的设置及各类公共数据的维护等。方便了管理员的日常维护工作。

12.多媒体导医台查询系统

多媒体系统分为前台、后台两大部分，前台面向病人的咨询，由门诊信息咨询和病区信息两部分组成，病区信息牵涉及住院床位、病人和费用等数据。门诊部分信息咨询的操作者是病员及家属，用手指点触摸屏进行信息查询。后台面向管理员的数据维护，其主要功能是对前台咨询的新信息进行增加和修改，对过时信息进行删除。操作者是管理员，可用键盘和鼠标进行操作。

多媒体咨询主要包括药品查询、收费查询、医院指南、门诊信息、专家介绍、医院介绍、导医指南、费用查询八部分信息;同时，利用屏幕保护的间隙播出药品、设备及公益等方面的广告。

13.门诊医生站信息系统

门诊医生工作站完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。门诊医生工作站支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，处方模板及相应编辑功能。自动审核录入处方的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供处方作废功能。所有处方均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能，按医嘱的科室、病人、下达医师、状态、类别、位置以及时间范围等对医嘱进行查询。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。提供打印功能，如处方、检查检验申请单等，打印结果由相关医师签字生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住 院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。

须具备相关数据的统计、分析功能。 14.北京市新医保接口

医保接口系统主要是在医院信息系统中对于医保病人的相关费用结算审核计算机管理系统，是HIS系统中不可分割的部分;在HIS系统中主要通过医保接口系统进行医保费用结算的处理和发票的打印，以及医保相关的事务处理，保证其他子系统的业务独立性。

医保接口系统主要实现针对医保端接口程序与医院信息系统的接口实现。 1)实现门诊挂号，门诊收费，出入院收费的医保病人的登记和结算处理; 2)实现医保数据的上传和报表统计功能; 3)实现医保药品项目与院内药品项目的对应功能; 4)实现医保信息的查询功能等功能。

本系统模块功能必须在2009年6月1日前实现。

15.LIS、PACS系统接口

HIS与专业的LIS、PACS等信息管理系统无缝连接，实现检验设备、影像设备数字化管理，各类设备自动调入受检者信息，自动保存、传输检查结果和各种医学图像，实现网络应用。以提高医院医技科室管理质量为宗旨，提高医技工作准确性，降低医技结果的误差，为提高医院管理水平和服务质量提供全面的解决方案。

二、体检系统

体检管理信息系统

体检管理系统提供了体检相关工作的全套功能，借助于电脑网络、条码、IC卡、与HIS的接口等技术，可以快速高效地完成全部体检业务，输出统一美观的体检报告。还可以进行各种纵向、横向的统计分析，得出医院、客户需要的各种报告，从而提高医院体检业务的竞争力和经济效益。

 系统维护： 用户管理、权限管理、系统选项、系统初始化、数据字典。  基础资料： 体检项目类别维护、体检项目维护、科室维护、套餐维护、诊断建议描述维护、员工信息维护、体检单位维护、体检单位分组维护。

 体检业务： 预约登记、体检登记、收费、分诊、叫号、体检结果录入、总检。  体检集中管理： 体检集中管理。  体检报告： 体检报告查询、体检结果查询、单位体检综述报告、单位体检阳性汇总表

 查询统计： 科室工作量统计、医生工作量统计、体检收入汇总表。

第三篇：医院信息系统在医保管理中的应用

清远市中医院医保科 曹满利

【摘要】2011年以来，清远市基本医疗保险实行全市统筹，为满足医保管理的要求以及为医保病人提供快捷优质的服务，我院更新了医院信息系统。本文谈谈新的医院信息系统在医保管理中的应用。

【关键词】医院信息系统医保管理应用

从2011年1月1日起，清远市基本医疗保险实行全市统筹，原新型农村合作医疗由卫生部门管理转由社保部门统一管理，与原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，全市统一了医保待遇。我院是清远市基本医疗保险定点医疗机构之一，为确保医疗保险制度的顺利实施，为医保病人提供快捷优质的服务，同时减轻医院管理人员和财务人员的工作量，所以对医院的信息系统建设提出了更高的要求，既要满足医院医疗、护理、药剂和财务部门的日常管理要求，还要满足清远市医保的有关政策规定和医院对医保病人在院情况、出院情况以及门诊和住院所发生的费用情况的统计和报表的打印等功能。

一、医保对医院信息系统建设的要求

不管哪种医保政策，都对医院建设信息系统提出了很高的要求。医保实施过程中，给付和汇总核查工作需要医院积极配合，做大量的工作。目前，我市已建设了医院与社保局实时连网的结算系统。从我市医保实施的情况看，参保人就诊时，医院首先要将参保人的基本信息上传至社保局，电脑自动审批确认其医保待遇后，再将医院信息系统中的费用细目通过信息接口上传至社保局的服务器中，以供社保部门审查、结算和汇总分析使用，社保局接收到医院上传的相关数据后按其医保待遇实时结算，并将结果回传至医院建立的中间数据库，最后由医院信息系统在中间数据库中调用相关数据与医保病人结算。由于全市定点医疗机构众多，每天发生的信息数据量庞大，因此对医院、社保和电信部门的管理都要求很高，只有管理到位了，出现问题后能快速解决，才能保障医保结算的顺利进行，方便广大参保人。

二、我院信息系统在医保管理中的应用

我院的信息系统已顺利运行了一年多时间，通过不断改进功能，除了能满足医院日常医疗、护理、药剂和财务部门的工作需求外，还给医院医保管理工作也带来了很大的方便。

1、实时结算方便参保人

通过专用网络将社保部门所需的明细数据上传到社保局服务器中，并能实时结算，只要医院将三大目录与社保系统做好相应的匹配工作，由社保系统结算出来的结果就不会出现错

误，这样极大地方便了广大参保人。

2、为医保部门提供详实的统计数据

医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我院信息系统可以为医保机构提供详实的统计数据，并通过这些数据了解医保病人在医院的整个诊治过程中检查和用药情况。

3、医院医保管理部门可以监控医保病人的环节质量

监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实。医院医保管理部门可以通过医院信息系统查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各临床科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医保基金能够得到合理的使用。

三、对医院信息系统建设的建议

1、医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革。

社保局的中心目标，是利用有限的资金，为广大参保人提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。只有医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革，才能做到双方共赢，参保人真正得实惠。

2、医院信息系统中统计的数据口径要与医保中心的数据做到一致。

目前，我院信息系统中统计的大部分数据做到了一致性，但也有少部分数据不一致，例如：参保人的医保类别和所属区域等，由于医院信息系统中的信息是由收款员手工录入的，难免会造成错误。建议从社保结算后返回到中间数据库中取数，才能保证数据的准确性。

我国实施的基本医疗保险制度改革，是要逐步改变广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及社保局和医院医疗、财务、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化医保结算手续，最大限度地满足广大参保人不断提高的医疗需求;另一方面，能协助医务人员掌握和遵守清远市的各项医保政策，避免不必要的纠纷和医保违规。另外，医院信息管理系统可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

参考文献

1、张殿勇等 利用网络统计信息 提高医院医保管理水平 《中华现代医院管理杂志》2005年3卷4期

2、王立峰等 医院医疗保险信息管理系统设计与实现 《计算机时代》2009年第09期

第四篇：禄丰县第二人民医院新医保系统的报告（范文模版）

禄丰县第二人民医院

关于新医保收费系统若干问题的报告

禄丰县医保中心：

禄丰县第二人民医院新医保收费系统从2009年10月15日正式投入使用至今历时3个多月，在这期间通过使用新医保收费系统进行医保病人的结算以来，从整体上来说新医保收费系统比老的收费系统有了很大改善，新医保收费系统实现了老收费系统不能完成的功能，如：结算退费，发票补打、无费退院。以此同时新医保收费系统在网络建设上采用的虚似宽带专线连接,不仅大大扩大了网络连接的范围,更重要的是实现了数据同步,这为以后全州乃至全省甚至全国联网打下了基础，也为异域医保结算打下了基础，但现在新医保收费系统才刚刚投入使用，在使用中出现过不少的问题，在一次次在反映问题和东软公司一次次的解决问题中，仍还存在着一些需要完善的地方:

一、病人信息输出方面

1、为配合我县职工互助医疗的报帐工作，很多医保出

院病人在报互助医疗时对我们医保系统所打印的发票提出议建，发票上显示的信息中缺少了病人自付部分的明细项目(统筹自负、特检自负、乙类药自负、起付金、非医保费用)。

1、 住院费用结算申报表二中还需要显示病人的身份证

号。

2、 住院费用结算申报表二(居民医保)中，总费减医保

费用不等于非医保费用，在非医保费用中没有把生育保险住院的自付部分加入。

3、 使用单机版医保收费系统所打印的套打发票无法与

发票配套，打印偏上。

二、使用接口数据传输中小数点保留

应东软公司要求使用接口进行数据传输的定点医疗机构在传输前要对数据先进行处理，将数据中的单价和合计处理到小数点后两位小数后才能上传，因医院HIS系统的数据需要保到小数点后4-6位，这样处理将造成每个病人的结算费用发生变化，小不可细算，时间长了费用

差别也将很大，给医院核算带来不便，同时某些药品经过处理后单价出现零，数量再多总费也为零，给传输数据带来影响，也给工作人员带来很多不便。所以医保系统所接收的数据也应保存到小数点后4-6位。

三、网络安全性

1、医保网络建设实现了数据同步，扩大了网络连接，在

这个巨大的局域网内网络安全性问题尤其重要，其中最大的因素就是病毒入侵。为此东软公司应对各定点医疗机的计算机网络进行监控，同时要求各定点医疗机构的医保PC机应按装统一的杀毒软件，电脑主机上不配有软驱、光驱甚至USB口，有条件的还可以使用硬件防火墙设备等。

2、建立医保系统操作规程，网络安全管理规程。严格按

规程监督各定点医疗机构操作人员和网管人员。

四、问题处理

1、医保刷卡断断续续，时可以刷，时不可以刷，应进一步加强网络建设，尽量保证网络的稳定。

2、医疗卡出现问题后，拖拉着不处理，病人意见非常大，我们非常为难。左一遍右一遍崔后才处理。，

3、出现问题东软和医保总是互相推诿，我们非常被动。

4、传输数据时等待时间太长，机子运行速度非常缓慢。

5、为进一步保证今后出现问题得到及时处理，东软公司应考虑通过多渠道、多方式来及时处理问题，不仅只有播打400电话的方式，还可以指定技术人员专门负责某一统筹区内各定点医疗机构的医保病人问题的处理，并将此人的联系方式告知各定点医疗机构的操作人员。对于紧急问题可及时找技术人员处理，不紧急问题再播打400电话。

五、费用问题

新医保收费系统，从装机费用到接口开放费用和一年后开始每年要向各定点医疗机构收取的信息流量费用等都非常高，这与使用老系统相比增加了医疗机构的负担，当然该收的费用应收，但作为服务行业，大家都是为病人服务再加上医疗保险本是国家重点支持行业，因此在这些费用上应适当下调。

六、 业务培训

1 、为保证新医保收费系统在今后使用中逐步完善，保证各种操作人员使用系统的熟练和规范，保证从公司到中心再到机构操作流程的快捷方便和规范，东软公司应定期组员相关人员进行培训。

2 、通过培训公司可以多方面收集各类人员碰到的不同问题，进行宗合处理，改进系统、提高工程师处理问题的能力。

3 、通过培训增进彼此的认识，加强联系为以后更好的协作打基础。

4 、通过培训让大家明确各自的职责权限范围，各自的业务处理范围，为今后工作中不至于出现问题不知找谁处理和互相推诿的情况。

禄丰县第二人民医院

2010年2月1日星期一

第五篇：2013年医保中途结算通知(自动结算)

关于做好2013年XXX市职工、居民医保、异地

医保住院患者年末中途结算的通知

院属各科室：

根据XXXXX市医保中心通知，对2013年在院的所有医保患者(城镇职工、城镇居民)，必须在2013年12月30日18时前完成医疗费用结算工作，异地职工医保患者必须在2013年12月28日16时前完成医疗费用的出院结算工作。为此，请各科室认真对待本次结算工作，积极配合，努力做好本次结算。现将有关2013年年末中途结算的相关要求通知如下：

一、XXX市医保中心信息系统停机时间为2013年12月30日18时至2014年1月1日8时;省医保系统停机时间为2013年12月28日24时至2014年1月2日零时，在此期间，全市所有定点医疗机构均不能使用医保系统进行相关刷卡结算。

二、凡在2013年12月30日前达到临床治愈出院的患者，必须在2013年12月30日17时前办清所有出院结算的相关手续，到财务部出院收费处结清所有医疗费用。2013年12月31日不再办理医保患者出院结算工作。

三、凡在2013年12月30日前未愈且需继续住院治疗的患者，必须进行中途结算，对跨继续住院的普通医保患者，2014年不再收取本次住院的住院起付费。

四、对住院至12月30日止，本内连续住院时间超过3个月(含3个月)，或费用已进大病的患者，医保中心规定不作中途结算，按出院办理年终结算，2014年按第一次住院收起住院起付费。

五、符合包干病种结算的患者在2013年12月30日17时前均按出院

结算办理(含居民生育包干已生育患者)，包干费用中心按标准一次性支付;对未愈需跨继续住院发生的费用，不得再向患者收取住院相关费用(居民生育包干除外)。请科室在结算前认真核对包干除外材料录入是否正确。合理安排包干病种住院患者，择期手术尽量安排在2014年入院，合理控制包干费用。

六、异地医保患者必须在2013年12月28日前办理出院手续，结清所有医疗费用;未愈且需继续住院治疗的患者，也必须在2013年12月28日16时进行出院结算，12月29日后的费用并入2014年计算。

七、凡2013年12月

29、30、31日急诊入院的医保患者，需经医保办同意后方可入院，费用并入2014年结算。

八、新农合、工伤、自费患者不用进行年终结算工作。

九、进行医保中途结算的要求：

为减轻临床医护人员及患者的负担，经医保办、财务部、信息网络工作部、中联公司、东软公司等相关部分共同努力，对本次住院未治愈需进行中途结算的患者，进行自动中途结算工作，不需科室提前发医嘱，也不需患者或者患者家属到财务收费处办理结账手续，但需要各科室配合做好下列工作：

1、请各科室在12月30日前认真核对录入的医嘱，做到患者在院费用每日清，医技部门及时确认已检查完毕的医技项目，医院将于12月26日起，对患者费用向医保中心进行时时传输， 30日自动进行中途正式结算后，不再处理任何患者的退方等操作。

2、对需要进行中途结算的住院患者，医保办将于28日与各科室医生认真核对结算患者的医保结算方式及贵重药品审批信息，请科室指定2名

联系人员(医生、护士各1人)，并务必于12月26日前将联系人名单报医保办姚XXXX邮箱中，要求指定的联系人员12月28日、29日必须在岗，以便进行相关信息核对及修改工作。

3、对限制用药需要进行知情自费的，请科室及时在程序中更改为知情自费，并做好知情自费告知。

4、医院“医保患者中途结算小组”将于12月28日、29日对所有医保住院患者进行自动预结算工作，并由医保办与科室指定的联系人确认结算类别及结算费用是否正确，发现问题，及时更正，以保证费用录入正确、结算类别无误。

5、请各科室与12月29日下午17时前，将需要12月30日进行出院结算的普通患者、包干患者、大病患者信息拖入出院待结算状态，并于12月30日16时前通知患者办理出院结算手续、结清相关费用。

6、医院“医保中途结算小组”将于12月30日14时-18时，对所有需进行中途结算的医保患者进行自动中途正式结算工作;患者于2014年出院时，财务部将为患者分别出具两次结算费用凭据。12月30日结算后，将不再对已结算信息进行退方处理。

十、请各科室认真核对本科室的住院患者及费用，及时通知需办理出院结算(普通出院、包干、大病)的患者在12月30日17时前，持“出院结算通知”，“患者费用确认书”、“预交押金单”、“IC卡收据”到住院收费处办理出院结算手续。特殊原因不能办理结算的，请及时与医保办、住院收费处联系。

十一、住院收费处结账时间：

2013年12月28日08：00——16：00 (异地医保结算)

2013年12月30日8：00——18：00 (XX市职工、居民医保包干正常出院、大病、普通出院患者结算)

2013年12月30日14：00——18：00(XX市职工、居民医保包干中途自动结算、普通患者中途自动结算)

十二、其他

1、医保办联系电话：202XXXX2XXXXX7XXXXX

医保办负责人： 赵XXXXXXX

2、住院收费处联系电话：20260XX20146XX201494XX

财务部负责人：XXX 628XXXXX686XX

3、信息与网络工作部联系电话：20XXXX202XXXX

信息与网络工作部负责人：XXXX6XXXXXXXX6XXXXX

4、中联公司技术员联系电话：XXXX 13XXXXXXX赵勇13XXXXXXXX1由于本次结算工作时间紧、任务重，请各科室认真对待，积极配合，确保结算工作的顺利完成!

xx市人民医院

二0一三年十二月二十四日