分级诊疗调研报告（精选8篇）
篇1：分级诊疗调研报告
**县分级诊疗制度调研报告
我县贯彻落实省市有关分级诊疗的指导意见，深入开展县域医疗服务能力提升工程和城乡医院对口支援工作，加强与上级医院的联系，引导卫生人才向基层流动。以医疗集团为平台，进一步完善专家坐诊、双向转诊和疑难病症会诊等工作制度规范，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，正在形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗服务新格局。
一、分级诊疗实施工作基础扎实
1、医疗质量持续提升。切实加强内涵建设，提高医疗服务质量，促进医院标准化建设工作。县级医院瞄准“三级医院”水平，重点加强了ICU、急诊科、呼吸科、输血科、康复科等临床科室标准化建设。深入开展“提业务水平、提服务质量，降就医负担，控运行成本”行动，坚持以病人为中心，优化服务流程，改善就诊体验。
2、医联体协作能力不断加强。依托四家县级医疗机构，每个机构分别与部分卫生院建立协作关系，建立专业人员和技术“错层下沉”机制，全面提高乡镇医疗卫生服务能力。根据基层需求，合理调整下派人员，开展帮扶支援。2017年，集团内专家到基层开展坐诊837人次、接诊病人9723人次、应急会诊91人次、协作手术792台、接受基层进修学习人员32人。通过对口支援的开展，基层医疗机构的医疗技术水平得到一定程度的提高，人才梯队建设正在逐渐形成。2018年4月，县人民医院与**镇卫生院启动了新的医共体试点工作。除县域内集团协作外，县人民医院和**医院，**市中心医院；县中医院和++市中医院；县妇幼计生中心与**市儿童医院，也都建立了医联体或专科联盟。县人民医院还分别和北京大学人民医院、省立医院建立了远程医疗会诊及医学教育网络平台，开通了北京大学人民医院预约挂号绿色通道，全面提高了医院的整体诊治水平和服务能力。
3、基本公共卫生服务更加贴近群众。2017年启动县域内全民健康大查体，共查体45.8万人，占全县农村常住人口的70.5%。结合查体活动同步进行家庭医生签约服务，组建96个家庭医生签约服务团队，开展上门巡诊。通过签约服务，鼓励和引导居民在基层首诊、合理就诊。截止目前，我县共签约52.5万人，签约率达到70.04%，其中高血压、糖尿病等重点人群达到90%以上，基本实现“查体居民、计生特殊家庭、贫困家庭、留守老人、卧床不起病人”五类人群签约全覆盖。
4、公立医院改革稳步推进。积极稳妥推进公立医院综合改革，门诊次均费用、住院次均费用与实施前相比均有所下降；药占比（不含中药饮片）25.78%，远低于国家30%的标准；2017年县级医院诊疗614434人次，住院61488人次；基层医疗机构诊疗851982人次，住院39718人次；全县医疗机构门急诊就诊1428039人次，基层医疗卫生机构门急诊人次占比为59.0%。全县医疗机构住院101206人次，基层医疗卫生机构住院人次占比38.71%。
二、存在问题及原因
1、信息化建设相对滞后，患者就诊数据不能共享。医院信息系统、医保系统、基本公共卫生服务管理系统等多个系统各自独立运行，数据格式不兼容，无法进行数据交换与共享；各单位普遍建立的居民健康档案和HIS系统不能实现有效互联互通，导致患者既往就诊史不能查询，且易出现化验、B超、X线等项目重复检查，加重患者负担的情况。目前无网络平台支持的转诊过程中需要专职人员进行填写转诊单、统计转诊人数等，加大了工作量，转诊过程中衔接不好，容易出现转诊不到位的问题。
2、报销比例差异化的政策起不到引导病人就医的作用，患者在基层就诊不能得到更多的优惠。参加职工医保、城镇居民医保的患者在各级医院报销比例虽有一定差距，但档次拉开并不大。很多乡镇卫生院、社区卫生服务中心可看的普通病补偿比在85%左右，但在大医院治疗补偿比也能达到70%左右，加上居民收入提高，个人支付能力增强，医保报销政策差异较小，造成患者对医疗价格敏感性低，不能有效的引导患者分层级就诊，价格杠杆作用不明显，发挥不了应有的作用。
3、基层医疗机构技术人员缺乏，设备落后，服务能力不强。据统计，截至目前全县各级各类政府办医疗机构共有卫生技术人员3032人，其中4家县级医院共1864人，含临床执业医师数547人；各乡镇卫生院及社区卫生服务中心共1089人，含临床执业医师数230人，仅占县级医院临床执业医师数的42%；基层医疗机构卫生技术人员数明显不足，且第一学历相对较低，医疗技术水平与群众健康要求有较大距离，技术上难以满足群众需求。大型医疗设备例如ct、磁共振等基本都存在于县级医院，乡镇医院设备差，功能老旧，临床大夫缺乏有力的检验检查结果支撑。基层医疗机构诊疗技术和设备保障上明显不足，服务能力不强，疾病诊疗能力弱，为追求更好的医疗技术服务，很多常见病患者也纷纷投向县、市大医院就诊。
4、双向转诊形成的利益分配不均带来医疗机构主动转诊的意愿较差。目前我县各级医疗机构财政支持明显不足以维持医疗机构的正常运转之需，各医疗机构都制定了绩效工作方案，把诊疗人次和业务收入情况都当做是最主要的核心指标。2017年县级医院床位使用率83.65%，床位周转率39.93%；基层医疗机构床位使用率80.34%，床位周转率32.96%。这说明各医疗机构病床还有近五分之一未得到有效利用，有部分床位闲置。在业务量尚未达到饱和且影响科室乃至医院业务收入的情况下，各级医疗机构缺乏主动转诊的意愿。据统计，2017年县域内双向转诊9505人次，其中基层上转8984人次，县级下转521人次，下转与上转比例严重失衡也挫伤了基层医疗机构及时“上转”患者的积极性。
5、上级医疗机构帮扶基层医疗机构政策落实不到位。省市出台制订了一系列强基层的政策措施，但由于种种原因难以落实到位。例如，城乡对口支援工作。为了保障三级医院优质资源下沉，提高基层服务能力和水平，要求晋升聘任副高以上职称的三级医院医务人员必须到基层帮扶半年以上，虽然每年按照要求指定人员到对口医院帮扶，但是由于三级医院工作任务重或者医师个人原因不愿到基层工作。而只是晋升聘任时将相关表格到所帮扶医院及上级行政主管部门盖章就算支援基层了。而所帮扶医院与支援医院存在着一定的业务依靠关系，为了以后的工作顺利开展不得不给予盖章，这样就导致了优质资源没有真正下沉到基层。
6、基层医疗机构药物使用受到限制。现有的医保用药报销目录与基本药物目录不衔接，对于医保报销目录而言，这一目录总体上在大医院报销覆盖面很广，而在基层则报销范围很窄，上级医院下转病人后，在大医院使用的可以报销的药物在基层医疗机构不能报销，导致病人不能也不愿转诊到下级医院。
三、建议 1.加快建设全系统的大数据平台建设，实现信息共享和检查结果互认。建立统一高效、互联互通、信息共享、公开透明、使用便捷的医药卫生信息系统，实现患者在不同医院的在线转入和转出，所有基层医疗机构实现与上级医院预约诊疗平台无缝对接，方便群众预约挂号，完善县市级医院支持基层社区的工作机制。实现居民健康信息和检查检验结果、医学影像、用药记录等就诊信息共享与交换。不同医院间进行双向转诊时，化验单及其他检查结果能够互认，避免重复检查，实现检查检验结果互认，在信息平台支持下推进分级诊疗的实施。
2、规范双向转诊的标准与范围。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，制定规范的标准与范围，指导基层医疗机构与县市级医院双向转诊，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现系统化和标准化管理，推进分级诊疗。将县级医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。县市级医院将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医疗技术水平的进步。基层医疗机构主要解决常见病、多发病人，较多的病例也有利于基层医疗机构水平的提高。
3、健全药品保障机制，适当扩大供应范围。健全药品保障机制，完善国家和省有关调整基本药物配备使用的相关政策，实现医保目录和基本药物目录的衔接统一。对临床必须、不常生产的低、廉价及短缺药品，建立计划供应保障机制，确保满足群众基本用药需求，提高基层社区卫生服务能力。解决因药品配备不全，出现的基层医疗卫生机构留不住病人的问题。
4、加强基层医疗技术力量的充实，不断提高医疗服务能力。加强基层医疗机构服务能力建设。加大乡村医生培养充实、扶持力度，筑牢农村卫生网底，让群众获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务。引导优质医疗资源下沉，让百姓真正放心在基层首诊。健全医务人员培训、交流机制，基层医疗机构在引进更多的全科人才的基础上，要强化规范化培训，低一级机构人员要到上一级机构不间断的进行系统化培训，全面提升基层医务人员的业务水平。
5、充分发挥县级公立医院龙头作用。大力提升县级医院公立医院标准化、规范化建设，加大优质资源整合力度。逐步建立分别以县人民医院、县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心为核心，基层医疗卫生机构为成员的县域医疗共同体，构建各级医疗卫生机构资源配置合理，功能定位明确，学科错位发展，彼此良性竞争，人民群众满意的医疗卫生体系。落实县级医院对下级医疗机构的技术指导和对口帮扶责任与职能，通过技术支持、人才培训和管理指导等方式，促进优质资源向基层延伸辐射，提高医疗服务体系的整体效率。鼓励支持县级医院与省、市上级医院开展各种形式的合作办医，依托上级医院管理、技术、人才、信息等优质资源下沉，整体提升我县医院的综合服务能力。
6、进行医保支付改革。实现分级诊疗制度落实到位，关键的一点就是：严格限制患者在没有下级医院转诊的情况下，直接去上级医院看病。进一步改进不同病种、不同级别医疗机构的医保差异化收费和医保报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例。建立下转患者不设起付线、不按转诊规定就诊的降低报销比例或者不予报销等政策，并要改革不同等级医院医疗服务价格的合理差距，以发挥医保补偿和医疗价格差别的病患分流与下转引导作用，使一些慢性病、常见病、多发病病人尽量留在基层，康复期病人、后续治疗病人更多地“下转”到基层。
7、加强医共体成员单位之间的协作。对被帮扶单位提供多科室专家轮流坐诊，提供多种多样业务讲座，进行设备共享，定期免费培训等服务。对于医共体内转诊的患者，确定合适的转诊利益分配比例，合理分配业务收入，以进一步提高各级医疗机构双向转诊的积极性。
篇2：分级诊疗调研报告
关于分级诊疗等工作情况的汇报
尊敬的各位领导：
今天，非常荣幸迎来各位领导到我院检查指导工作，体现了省、市各位领导对我们民营医院医疗管理工作的关心和支持。在此，我代表海大医院全体员工向调研组一行及各位领导的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，我就我院医疗管理、分级诊疗、医疗垃圾处理情况向各位领导作简要汇报，会后请各位领导实地检查指导。
威海海大医院成立于2008年5月，位于威海经济开发区核心地段，北临威海火车站、汽车站，东连威海港，南接威海机场，建筑面积10000多平方，开放床位200张。现有职工431人，其中卫生技术人员375人，正高职称9人、副高职称20人、中级职称52人、初级职称239人。医疗设施配有飞利浦64排螺旋CT、美国GE螺旋CT，0.5T核磁共振、日本东芝四维彩超、日本阿洛卡彩照、进口腹腔镜、膀胱镜、关节镜、电子胃肠镜等大型设备，医疗资产总值约为1.3亿元。医院以大专科小综合的办院模式，重点专科有不孕不育专科、妇产科、脑瘫及脊柱矫形外科、肿瘤微创治疗、糖尿病足治疗专科、骨科、神经外科等，同时医
— 1 — 院在辖区范围内开设了9处社区卫生服务站，是一所集医疗、急救、保健、康复、社区卫生服务于一体的二级民营医院。
医院自成立以来，先后被确定为威海市职工医疗保险、生育保险、城镇居民医疗保险、山东省贫困肢体残疾儿童矫治手术和威海市“120”院前急救定点医院。2009年3月，我院被中华慈善总会命名为“中华慈善威海医院”，这是威海市唯一一家。2015年我院门急诊量在 万人次，年收治入院病人近人次，床位使用率 %，完成手术 人次，年抢救危重病人 余人，抢救成功率达 以上。
目前，由威海市民政和卫生部门批准成立的海大医院东院区及海大老年康复中心正在建设之中，计划于2016年10月份正式营业。该项目建筑面积约平方米，设有医疗床位 张，护理养老床位 张，总投资约 亿元，由海大投资管理有限公司和上海远东宏信医疗投资有限公司共同成立，是威海首家集医疗护理、康复理疗、休闲娱乐等功能为一体的“医养结合型”养老机构。
一、医疗管理情况
我院按照《医疗机构管理条例》的有关要求，严格遵守有关法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目的行为，无对外承包科室的行为，无违规发布医疗广告的行为。严格按照《执业医师法》和《护士管理— 2 — 办法》，对医师、护士进行管理，医、护、技工作人员全部持证上岗，每年均为全部有证医技人员投保医疗责任保险，对每起医患纠纷均依法、依规处理。
（一）业务能力提升方面。一方面，我院建立了完善的“三基三严”培训考核制度，每月一次院内常规培训，每季度一次全院业务考试，2015年共计开展全院性业务学习余场，各种理论考试 余次，有利的促进了医护人员的理论、操作水平。另一方面，为提升医院整体医疗技术水平，医院多年来坚持“走出去、请进来”的发展战略，一是选派医护人员外出进修。近年来医院外派优秀医护人员 余人，分别到北京大学第一医院、北京大学第三医院、朝阳医院、中科院肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海长海医院、山东齐鲁医院、山东省立医院、烟台毓璜顶医院、青岛大学附属医院等国家、省、市级医院学习进修，收到了良好效果；二是加强与上级医院合作，邀请著名专家来院进行业务指导。我院已与天津骨科医院、烟台毓璜顶医院等多家省市级医院建立了合作关系，定期邀请相关专业专家来我院指导手术。
（二）医疗质量管理方面。借助医院标准化建设和等级评审的契机，我院先后派相关人员到千佛山医院、威海市中心医院、乳山市人民医院参观学习，逐步建立完善了院、科、组三级质控网络，使医院的医疗质量管理工作标准化、规范化。医疗质量管
— 3 — 理体系由医院质量与安全管理委员会、各质量管理委员会（各职能部门）、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系组成，建立三级管理及考核、质量管理效果评价及双向反馈机制。由质控科及各职能部门每月进行联合检查，发现问题及时反馈，定期总结，持续改进。
存在的困难和问题
1.人才缺乏是制约着我院发展的重要因素之一。目前社会对民营医院仍有偏见，对民营医疗机构了解不多，导致很多毕业生不愿选择到民营医院发展。很多就职于我院的新毕业的医师也把目前的工作作为跳板，在取得相应资质后，便选择离职，到大的公立医院。目前医院退休返聘专家多、毕业生多，中间技术骨干力量不足。
2.医院管理队伍薄弱。好的团队管理是医院发展的重要推手，但目前状况是有经验的医院管理层面的人才比较缺乏，不能满足医院正规快速发展的需求。
3.民营医院在资金来源上完全是自筹状态，资金压力大，硬件投入跟不上，在医院持续发展中和医疗市场竞争中始终处于相对弱势的地位。
4.重点学科建设力量不足。目前民营医院的学科带头人相对匮乏，在学术团体中没有地位，争取到重点专科的机会较少。而— 4 — 实际上，民营医院在某些专科治疗领域的医疗水平已经达到地区间较高水平，甚至是领先水平，但因医院整体实力的问题，在竞争中始终处于劣势地位。
二、分级诊疗情况
按照威海市卫生计生委关于城乡医院对口支援等文件要求，我院与周边乡镇卫生院和辖区内社区卫生服务机构均签署了对口支援协议，建立了双向转诊的机制，渠道较为通畅。
我院目前患者的来源主要有：日常门诊患者、社区卫生服务站转诊患者、镇卫生院转诊患者、120急诊患者。初步统计，2015年社区卫生服务站等基层医疗机构转我院患者近500名，均得到了及时有效治疗。我院接诊患者去向主要是：正常出院、限于医疗条件转上级医院、患者要求转外院、转社区卫生服务站等基层医疗机构。2015年我院转诊至三级医院的患者约50名，少数患者出院后转至乡镇卫生院和社区卫生服务机构继续治疗。总体看来，通过双向转诊来院的患者和转至基层医疗机构的患者只占较小比例。结合我院情况来看，主要存在以下几个方面的问题。
1.医保政策问题。威海市城区医保实行的是市级统筹，患者可直接选择到到二级甚至是三级医院诊疗，无需任何审批手续。目前。居民基本医疗保险（含原新农合）起付线标准为分别是一级医院300元、二级医院500元、三级医院800；按高档缴费（每
— 5 — 人每年缴费290元）报销比例分别是一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%。城镇职工医保起付标准为一级医院400元、二级医院700元、三级医院900 元；报销比例分别是一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%。因各级医院报销比例接近，一般患者往往直接选择二级甚至三级医院就诊，这也导致二级及以上医院人满为患，基层医疗机构就诊人数大幅减少。2015年，无论费用和就诊人次数均远远超过医保定额指标，控费压力较大。
建议进一步加大不同级别医院的报销比例差别，对于急诊患者和逐级转诊患者适当提升报销比例，引导患者逐级合理就诊。
2.基层医疗服务机构医疗服务能力不足。目前，乡镇卫生院及社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构主要精力在于开展基本公共卫生服务，偏重于预防保健工作，基本医疗能力薄弱。就我院设臵的各社区卫生服务站发展来看，经费欠缺也是影响社区工作的因素之一，目前经费仅能应付职工基本工资和日常办公费用。无论在人员配臵、专业设臵和设施设备，还是在药品配备等方面均有些不足，以至于在疾病治疗方面受限较多，也因此和上级医院不能有效对接，致使往基层转诊难，让接近康复的患者转往基层医疗机构患者难于接受。同时，因目前参加商业保险的居民人数众多，而商业保险公司往往指定公立二级及以上医院，也导致患者不愿选择二级以下的基层卫生机构看病、住院。
— 6 — 建议逐步加强基层医疗卫生机构的硬件设施、人员配备和公共卫生服务资金投入，加强全科医生培养，增加基层医疗卫生机构的药品种类，与商业保险机构沟通，放开定点医院的级别限制，使居民在家门口有良好的就医体验。
3．下级医院与上级医院之间缺乏合理的转诊流程。三级医院与辖区内的下级医院在双向转诊中各级医院内部均缺少一个统一协调的部门，造成医院之间转诊沟通不畅，患者病情不能得到及时交接说明。甚至有时对于转诊病人出现病情恶化时，将责任推向我们下级医院，导致医疗纠纷的情况发生，也有医院间为争夺病源而造成一些负面影响。
建议区域间的上下级医疗机构建立良好的医疗合作关系，签订双向转诊协议，明确双向转诊的标准和流程，使患者在双向转诊过程中，有充分的安全感，得到快捷及时规范便利的治疗。
4.上下级医院之间交流不足、信息不畅。目前的医疗环境对双向转诊、分级诊疗工作有一定负面影响。各医疗机构的专家、主管医师之间不熟悉，在一定程度上担心患者转诊后能否得到持续有效的治疗，以至于对转诊工作有心无力。
建议加强各级医疗机构的人员往来，在人员配备合理的基础上，结合区域间的实际情况，建立切实的进修学习机制和下乡帮扶机制，使医务人员在相互学习、帮扶的往来中，相互了解，共
— 7 — 同建立某些病种的医疗诊疗的流程和治疗规范，以促进分级诊疗、双向转诊工作。
三、医疗废物管理工作
我院认真贯彻《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》等法规，我院的医疗废物全部由威海市环保部门批准的有资质的医疗废物处臵公司回收处臵。院内建立健全了医院感染管理组织，成立了医院感染管理委员会，日常工作由院感科负责。
1.完善相关制度和工作流程。我院根据《医疗废物管理条例》规定，制定完善了医疗废物处臵管理制度、岗位职责、工作流程、应急预案，确保医疗废物规范分类、收集、运送、交接等工作的有效运行。
2.加强工作人员培训。多场合、多渠道对从事医疗废物各环节处臵等工作人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及医疗废物发生流失、泄露、扩散等意外的紧急处理等相关知识的培训；
3.加大相关投入。我院在远离医疗区、食品加工区建造了达到规范要求的医疗废物贮存点，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，张贴医疗废物警示标识及禁止吸烟、饮食警示标识。在每一产生医疗废物的区域配臵有医疗废物警示标识的专用容器和包装袋，使产生的医疗废物和普通废物做到规范分类和收集。
4、实行定期督导检查。具体内容包括资料查阅和现场查看，— 8 — 资料查阅：医疗废物登记表单项目填写是否齐全、客观、真实，如产生的科室、种类、重量、交接时间、去向，经办人签名等，资料保存三年。现场查看：督导废物容器的清洁度--是否落实每日清洁和消毒、医疗废物分类--严禁医疗废物和普通废物混合收集、及时有效打包是否紧实有效等。
近年来，针对威海市卫计委组织的多次督导稽查中发现的问题及时改进不断完善，使得专项工作管理水准持续提高，几年来无关于医疗废物管理方面不良事件发生。
以上汇报有不当之处，请领导批评指正。
篇3：完善分级诊疗服务模式
一、改革措施
(一)多举措创新管理机制
全国各地进行医联体、集团化模式试点,以管理、资产和技术为纽带,在市区以三甲综合医院为核心,二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构全部整建制并入。 如上海统筹规划联合体内各医疗机构的功能布局;在联合体内部实行人员柔性流动;加快推进预约诊疗、临床路径管理等服务;通过推动家庭医生签约、社区首诊服务。 镇江利用医疗集团资源优化配置与整合的平台, 重点推进了学科建设、 信息化建设、人力资源等一体化管理;探索学科一体化管理,成立临检、影像、病理三个临床诊断中心。
(二)探索联动服务模式
全国各地积极进行联动服务模式的探索,创新建设基层服务平台,实现资源整合,推动卫生服务由疾病治疗向健康管理转变 。 (表1)
(三)加强政策引导
1、向社区引导优质资源
包括: 三级医院专家查房会诊、 设立社区首席健康顾问等人才支持;建立远程医疗信息平台,整合建立诊断、影像技术中心等技术、设备支持。
2、医保积极引导管理
明确二、三级医院需向社区卫生服务机构转诊的重点病种,社区卫生服务机构对下转病人建立家庭病床或住院康复治疗, 参保患者的医疗费用进行单独核算。
3、物价杠杆调节
实施医药价格综合改革,适当拉开社区卫生服务机构与二、三级医院部分诊疗项目收费标准,充分发挥价格杠杆作用,引导患者到社区卫生服务机构就诊。
二、取得的成效
(一)分工协作机制初步形成
通过规范双向转诊机制,实施上下联动和分工协作,让患者在附近的社区得到更加便捷、规范的诊疗。 发挥社区卫生服务机构诊治常见病、多发病、慢性病的能力,让康复期患者回到社区进行后续治疗,让二、三级医院节省出更多卫生资源、工作精力用于疑难重症患者的抢救治疗、医疗队伍的教学培训和学科建设,从而提升整体医疗服务的的效率和效益,缓解“看病难、住院难”。
(二)社区医生与居民建立契约服务关系
十八届三中全会改革思路提出 “完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”,各试点城市作为医改先行者已在进行探索和尝试,争取早日让社区卫生服务走进家庭、更加亲民化。 如上海市已在17个区(县)的180家社区卫生服务中心全面开展了家庭医生制度建设,共有家庭医生3212人,签约常住居民588万人,常住居民签约率达到32%,签约居民利用过家庭医生诊疗服务的比例为56%,建立健康档案率达到94%。上海的家庭医生采取定期上门提供家庭保健、健康咨询、康复治疗等服务方式,已成为居民健康的守护人。 2012年11月份, 镇江设置康复联合病房,推进“大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式建设, 医院和社区卫生服务中心共同为下转的康复期患者提供后续治疗、护理服务,给社区居民带来健康福音,提高了社区诊疗水平。
(三)群众就医负担有效降低
通过医保政策引导,群众小病就近能获得便捷、低廉的基本医疗服务,大病能顺利的转到上级医院,从而降低了就医成本。 主要引导政策有:社区基本药物目录中的药品实行零差率;降低参保人员在社区卫生服务机构就诊的个人自付比例; 规定诊断和治疗方案明确的慢性疾病参保病人在社区卫生服务机构门诊免收挂号费、诊疗费。 目前,社区卫生服务机构门诊和住院均次费用比三级医院低50%以上。
三、存在的问题
以上是2010年-2012年X市社区医疗机构收支情况分析表,从中可以看出:(表2)
财政补助收入占总支出比例从2010年的4.64%已上升至21.36%, 但仍显得经费补助不足,社区卫生服务机构收入主要来源于业务收入。
大多数社区卫生服务机构人员配备不到位,医疗设备配备不全,技术力量不足,服务形式仍以为门诊慢性病人、老年人开药、输液为主,门诊收入占比仍在80%以上, 药占比超60%, 社区卫生服务能力很难提高,影响居民到社区就诊的积极性。
目前的社区卫生服务机构未充分发挥在慢性病管理中的关键作用。 因慢性病用药品种不全的问题,导致参保人员在社区卫生服务机构频繁建档撤档,没有根据疾病初期、治疗康复期病人的不同健康需求, 健全慢性病健康档案。
四、其他国家的借鉴意义
英国、澳大利亚的分级诊疗服务模式执行较完善,有以下值得借鉴之处:
(一)英国借鉴
1、各司其职的团队化管理,共同发挥服务效能
全科医师团队包括:全科医师、地区护士、执业护士、健康管理助手等。全科医师为居民家庭提供初级保健和健康管理服务。地区护士每天安排督促服药,主要负责进行临终关怀,开展慢性病随访以及健康教育等。 执业护士的工作职责是糖尿病,哮喘护理以及儿童计划免疫等。 健康管理助手负责对居民进行健康档案管理及健康教育等。
2、严谨的慢性病管理体系,实现健康档案的有效建立
通过信息系统中居民健康档案的建立, 能让全科医师方便识别慢性病人,将其进行风险分级,并按照不同的风险级数进行疾病诊断。 同时信息系统中会非常的人性化、 智能化地提供给全科医师诊断及治疗方案,动态化管理居民健康档案。
(一)澳大利亚借鉴
1、社区卫生服务机构形式多样,满足不同人群需求
澳大利亚的各类社区卫生服务机构为社区居民提供特色化的卫生服务, 如专门为出院后尚需治疗或康复病人提供服务的社区及老年保健中心;专门为儿童提供保健服务的儿童保健中心;专门为老年人提供医疗照顾的护理之家和老年公寓等。
2、社区护士成为服务主体,进一步拓展服务功能
护士在社区分成很多专业,如全科社区护士、老年保健护士、精神卫生护士等。 社区护士通过对居民定期进行健康检查,能及早发现居民的健康问题,还能通过对居民宣教预防、保健知识。
(二)借鉴意义
建设全科医师团队,规范其工作职责,使其能分工协作,不断提升开展基本医疗和公共卫生服务的效能,使社区卫生服务真正走入家庭, 系统化、全程化地服务居民。
由于我国疾病谱变化,属于慢性病高发国家,以社区为良好服务平台进行慢性病科学管理,重视医疗的同时,不轻视防治,引导居民在社区体检,对辖区居民的电子健康档案进行分析,以提高健康档案的使用效率。
我国人口老龄化、引导“康复回社区”等原因,迫切需要特色服务机构,以满足不同人群需求,针对性地开展预防、保健、健康教育等公共卫生服务,才能保障人民群众身体健康。
最大化地发挥护士服务效能,进行护士分层管理,不仅能配合全科医师的诊断治疗,而且将服务功能从治疗护理向疾病预防、身心康复转变。
五、改革方向
(一)增加经费投入,建立财政投入保障机制
政府财政应根据卫生事业发展中 “强化各级政府经费保障责任, 逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重” 以及 “调整卫生支出结构,重点支持公共卫生、农村卫生和社区卫生” 的要求增加经费投入, 对医疗设备配置、人员培训和信息化建设项目安排专项预算资金,探索建立政府财政对社区卫生服务科学规范的投入保障机制, 提高资金使用效率。
(二)加强社区医疗团队建设,不断提升医疗技术水平
将培养全科医师、 专业护士列入每年的社区卫生服务机构发展计划。 通过远程医疗信息平台和诊断、影像等技术中心的建设促进医疗优势资源向基层医疗卫生机构的辐射。
要求二、三级医疗机构与社区卫生服务机构签订帮扶协议,一方面安排基层卫生技术人员到二、三级医疗机构进行长期进修或短期培训; 另一方面安排二、三级医疗机构医务人员定期到社区进行坐诊,定期举办讲座,提供技术支持。
通过工资待遇、职称聘任等方面的政策倾斜,鼓励二、三级医院优秀人才向社区流动,将优质管理理念融入社区卫生服务,以提高社区卫生服务中心服务能力。
(三)完善配套改革制度,积极引导分级诊疗服务
1、积极推行分级医疗和社区首诊制度
根据卫生部门制定的双向转诊的临床标准和管理办法, 建立健全双向转诊流程和处理规范,并纳入对医疗机构业绩考核的重要内容,对上转病人建立就诊绿色通道;对下转病人做好跟踪服务,提供后续治疗方案。
2、扩大医疗保险给付范围
从政策上引导参保人员主动进行健康体检, 增强参保人员的预防保健意识;适当扩大社区医院基本药物目录,满足慢性病患者的治疗需求,提升改革成效。
3、实行更多优惠政策保障
如各社区卫生服务中心应执行“惠民医院”优惠政策,优惠减免的医药费用由救助基金或同级政府财政承担。
(四)拓展社区卫生服务功能,彰显健康守门人的作用
因目前“重医轻防”现象仍较突出,社区卫生服务机构必须要转变服务观念,进一步完善社区卫生服务功能。
应积极推行以全科医生为主的服务团队模式,发挥护士的作用,对于慢性病患者、老年人等重点人群,以上门随访、家庭病床等服务形式为主,对医疗服务对象开展综合性、持续性、可及性的健康管理服务。
根据多元化的服务需求,在社区卫生服务机构配备中医师、口腔医师、心理咨询师等专业人员,或通过专科医院社区坐诊形式,开展中医药、口腔护理等特色服务。
丰富社区医疗服务项目,拓展社区医疗服务内涵,服务内容从治疗延伸到预防、养生保健、康复护理、计划生育。 积极发展社会公益事业, 探索建立儿童保健中心、老年保健中心。
参考文献
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[3]王岚,杜亚平.中英全科医疗服务模式的比较与探讨[J].全科医学临床与教育,2011,9(3):241-245
[4]李娉,雷松蕙.社区护士重视社区老年人平时心血管疾病防治的干预[J].中外健康文摘,2010,7(29):109-110
篇4：美国的分级诊疗
首诊于社区家庭医生
一般每个家庭都有对应的家庭医生，家庭医生对患者进行初步诊疗，并根据需要将病人转诊到专科医生处就医。除此之外，家庭医生负责每年1～2次对所负责的家庭成员进行健康体检。通过定期体检和详细的记录，家庭医生可以掌握每个人的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让相应的专科医生全面掌握患者的健康情况。
分诊诊疗能够顺利进行的一个前提条件，是社区内的医生能够对疾病做出基本的分析和初步诊断，并根据病情为病人选择不同专科的医生。美国的转诊决不是仅仅根据患者的要求填写一张转诊单，让患者到专科医生那里去。家庭医生要对患者的基本病情进行详细了解并进行初步诊断。每张转诊单中除了病人的基础信息、申请转诊医生的签名外，还有病人的病情记录、初步检查、医生的初步诊断，需要专科医生对患者进行的诊疗意见，等等。
美国医院的医联体
美国的医疗体系，采取医院和医生组织的合作模式，其中大型医学中心与社区合作建立医联体，包括两种主要的模式。比如哈佛大学贝斯以色列医院通过和社区内的医生和医院合作建立联盟，把管理、临床、科研、教学和医生的培训进行全面的整合，提高社区内医生的医疗水平，达到双赢的目的。耶鲁大学附属纽黑文医院则利用和社区内医生共同投资的模式进行合作，将大型学术中心优质的资源引进到社区内。患者需要进行住院或者转诊的时候，则可顺利转诊到耶鲁纽黑文医院。利用这种方式，让大型医学中心的服务深入到社区中。
美国的医疗保险
美国的医疗保险体系，用不同的支付比例等方法，来引导患者的就诊习惯。最主要的办法之一就是价格的差别。主要体现在两个方面：第一，所就诊的医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，患者是否通过自己的家庭医生进行了转诊。
保险公司通常会为被保险人提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：核心医疗资源、推荐医疗资源、非推荐医疗资源。
患者对三个类别的医生和医院所需付出的費用，差异是非常大的。除了医疗费的起付线不同以外，患者每次到家庭医生和专科医生处就诊的时候，需要自费负担的诊疗和住院费用有明显差异。起付费用，在核心医疗资源的医院是1000美金，在推荐医疗资源的医院是2000美金，在非推荐医疗资源的医院是3000美金。而住院、门诊费用的自付比例，在三个不同级别的医院分别是10%、20%、30% 。
患者想要看心脏科、眼科等专科医生，必须通过本人的家庭医生进行转诊。否则，保险公司将不给报销，患者的这次诊疗就要全部自费。比如患者生病后可以直接打电话到梅奥医疗中心、麻省总医院或者约翰霍普金斯医院这些著名医院，去预约那里的专科医生。但是如果没有通过自己家庭医生的转诊，没得到家庭医生的转诊单，即使这些医院属于保险公司的“核心医疗资源”，患者也要按照医院的“全价”自己付款。虽然有些医院会给全自费患者打一些折扣，但是专科医生单次15分钟大约300美金以上的咨询费，对于普通病人来讲也是一笔很大的费用。因此，一般病人大多在家庭医生和社区服务中心就诊。
篇5：区分级诊疗工作开展情况的报告
根据国务院办公厅《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔〕70号）和**6种疾病分级诊疗指南等相关文件的规定，我区立即布置和开展了分级诊疗相关工作，现将我区开展的分级诊疗工作汇报如下：
一、分级诊疗工作开展情况
1、召开了分级诊疗专项工作会议。区卫生计生委在1月26日下午召开了分级诊疗工作会议，传达和学习了《关于做好高血压等6个病种分级诊疗试点工作通知》文件精神，并对全区的基层医疗机构开展分级诊疗工作提出了要求，布置了分级诊疗工作的相关安排，转发了省卫生计生委6种疾病分级诊疗指南电子文件。
2、进一步加大社区卫生服务机构能力培训。为了提升我区社区卫生服务机构的服务能力，市卫生计生委实行了三年能力提升培训计划，实施“十百千”培训项目，培养十名学科带头人、一百名社区名医、一千名合格社区医务人员，我区的社区医务人员全面员参加该培训，70%人员按计划培训合格，培养了社区名医7人，全科医师转岗培训8人，全科医生规范化培训3人，每年组织社区医务人员参加全科团队岗位培训，共计培训了400余人，通过培训提高了社区卫生服务机构的工作人员的业务能力。
3、认真开展社区卫生服务机构能力建设。我区从开始社区卫生服务体系建设，到目前为止已经建成了7个社区卫生服务中心，28个社区卫生服务站，11个村卫生室，基本建成了社区居民15分钟社区卫生服务圈。为了进一步提高社区卫生服务机构服务能力，我区先后开展了社区卫生服务机构规范建设，社区卫生服务中心建设了中医科、社区卫生服务站能提供中医药服务，各个机构配备了基本医疗的诊疗设备，20区政府投入400万元，为各个社区配备了彩色b超、全自动生化分析仪、五分类血球计数仪，部分中心配备了dr-x光机，市卫生计生委配备了中医诊疗设备等，进一步增加了社区卫生服务机构的.服务能力。
4、转变服务模式，实行家庭医生签约服务。根据省、市卫生计生部门的统一安排，我区于开始实行了家庭医生签约服务工作试点，各个社区卫生服务机构成立了一医一护组成的全科团队，并在分管辖区内各个小区内进行了公示，公布了全科医生的电话号码，接受社区居民的咨询，开展健康服务工作，各个全科团队都按规定深入了居民家中，与社区卫生居民签订家庭医生签约服务协议，并按照协议内容开展服务。截止目前，我区共成立了78个家庭医生服务全科团队，签订了307946份，签约率达55.9%，重点人群签订了102822份，签约率达18.69%。
5、组建医联体，实行上下联动和双向转诊。为了进一步做好我区的分级诊疗工作，我区**、**中心与**医院建立了医联体，每周来四个专家到中心坐诊，正在准备实行联网后社区可以挂**医院专家号；**新城、**中心与市二院建立了医联体，可以实行双向转诊，正在准备联网实行远程会诊，医院为中心免费培训医务人员，并对中心业务工作开展指导。**中心与市第五人民医院建立了医联体，每周派专家参加中心的全科团队开展工作，通过医联体的组建，可以进一步推动开展分级诊疗工作。区境内基层医疗机构上转461例病人，下转了96例病人，上级医院共派出15名医生到基层坐诊。
6、开展了药品带量采购工作。为了做好我区的分级诊疗工作，区卫生计生委在市卫生计生委和市药管中心指导下，开展了药品带量采购工作，对我区基层医疗机构的药品目录进行了调整，与城市大医院药品目录基本相同，公开招标了药品配送企业，方便了群众在基层就诊。
二、存在问题及下一步工作建议
1、二、三级医院与基层医疗机构之间没有落实功能定位，也没有真正形成上下联动机制。
2、没有实现基层首诊的工作，也没有实行急慢分治。
3、建议要实行医保、医疗、医药的三医联动工作，加强顶层设计，让上级医院在分级诊疗工作得到实惠，加强基层医疗机构能力培训，提高基层医疗机构业务能力和业务水平，才能真正形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗模式。
4、积极推行药品福利计划（pbm），让社区慢病用药与上级医院基本相同，为社区居民提供方便，并现场返还20%现金，提高群众的获得感，真正让群众得到实惠。
篇6：分级诊疗自查评估
分级诊疗乡级病种开展情况自查评估报告
根据鹤壁市卫生和计划生育委员会印发的【2018】11号文件，关于河南省分级诊疗乡级病种目录的通知，结合我社区卫生服务中心的实际情况，对我中心的分级诊疗情况进行自查评估，现将自查评估情况总结如下：
一、当前诊疗能力分析
我社区卫生服务中心开设的诊疗门诊有：全科门诊、中医门诊、儿童保健门诊、妇女保健门诊。我社区卫生服务中心现配有6名医师（中医、西医中级职称各1名，执业医师1名，助理医师3名）和5名社区护士，其中全科医师3名。配备的相应医疗诊断设备有DR机，彩超机，心电图，生化仪，血液分析仪，尿液分析仪，动脉检测仪等。配备有门诊输液室及观察室，无病房。
参照河南省分级诊疗乡级病种目录，我中心具备诊治能力的病种有：内科病种有高血压病、急性气管炎、支气管炎、肺炎、急性上呼吸道感染、胃肠炎、结肠炎、胆囊炎、反流性食管炎、消化性溃疡、泌尿道感染、糖尿病、高血脂症；妇科有女性盆腔炎、宫颈炎性疾病、急性阴道炎。不具备诊治能力的病种有：内科有冠状动脉粥样硬化性心脏病、眩晕综合症、偏头痛、脑梗死、脑血管病、脑梗死后遗症、短暂性脑缺血发作。外科病、眼耳鼻喉科疾病及口腔科疾病，妇科中的：子宫内膜炎、输卵管炎、助产单胎分娩、产褥期感染、功能性子宫出血。
二、存在问题
1、卫生技术专业人员少，没有高职称人员；
2、现有卫生技术人员的临床专业技术水平较低；
3、无部分病种相应的诊疗设备及诊疗场所，如耳鼻喉科无相应设备，外科没有相应的诊治场所（手术室）；
三、改进措施
面向社会公开招聘高素质专业技术人员，打破现有工资待遇问题引进高职称人员；针对现有的卫生技术人员进行培训、进修，提高临床专业诊疗技术水平，争取到2019年底具备75个病种的诊治能力。
篇7：分级诊疗制度(最全)
2014年9月17日，四川省卫计委、省发改委等6部门联合出台了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，2014年10月起全面实施。目标是将综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。力争在2015年实现每万名城市居民拥有2名全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名全科医生。实施路径：在医疗服务方面，将双向转诊作为关键环节，明确了9种可转往上级医院治疗的情况。新农合政策方面，完善县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。城镇医保政策方面，对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%~5%。
一、分级诊疗的含义
所谓分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。具体措施如下：
1、加快县、乡、村三级医疗和社区卫生服务网络改革，要做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。建立健全社区卫生中心、综合医院和专科医院合理分工的城市医疗卫生服务体系，理顺县、乡、村三级医疗服务网络，鼓励大医院与区县医院协作联合。
2、采取有效措施，鼓励大医院专家到基层医疗机构服务，加大基层医疗人才的培养和引进，不断提高基层医疗机构医生的诊疗水平和服务能力。这是分级医疗制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大医院来，说到底是对基层医疗机构的医疗水平不信任，提高基层医疗机构的服务水平尤其重要。具体措施，可采用“请进来、走出去”的办法。将大医院专家请进来，结成卫生帮扶对象，并长期化。并将基层卫生人员送到大医院进修、培训，进行短期强化。
3、加大二、三级医院与基层医疗机构的医疗价格差距，通过基层医疗机构诊疗费减免等政策，引导病人分流，到基层医疗机构就诊。这是分级医疗制度的保障。通过行政手段强制老百姓到基层医疗机构看病肯定行不通，可通过价格杠杆，合理引导，确保这一制度的实施。
4、根据疾病分级，属于养老慢性病的病人，不得挤占医院床位。为此，要大力发展老年护理医疗机构和社会养老机构，扩大护理床位和养老床位，改变目前养老挤占医疗资源的现象，释放医疗资源，部分上可缓解医院床位紧张度，减轻病人住院难。
二、就诊范围划分
1、村卫生室：一般常见病、多发病诊治。
2、乡镇卫生院：主要接诊A型病例暨病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：（a）急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；（b）诊断明确，不需特殊治疗的病人；（c）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；（d）需要长期治疗与管理的慢性病人；（e）老年护理病人；（f）一般常见病，多发病病人；（g）上级医院下转的康复期病人。
3、县二级医院就诊范围：主要接诊B型、C型病例暨急需紧急处理但病种单纯的一般急诊和病情复杂或有复杂的合并症、病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有很大难度预后差的病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的部分D型病例，包含：（a）临床各科危急重症，基层医院难以实施有效救治的病例；（b）基层医疗机构及一级医院不能确诊的较疑难复杂病例；（c）较大伤亡事件中受伤的病人。
4、市三级医院就诊范围：主要接诊C型和D型病例暨病情危重、随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者以及与技术水平、设施设备条件相适应、国家确定的部分重大疾病的救治，包含：（a）临床各种危急症病人；（b）二级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病人；（c）二级医院不能确诊的疑难复杂病例；（d）重大突发公共卫生事件中发生的病例。
5、市外三级医院就诊范围：主要接诊D型病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：（a）临床各种危急症病例；（b）县、市级医疗机构因技术或设备条件限制不能处置的上转病例；（c）市级医院不能确诊的疑难复杂病例。
三、分级诊疗的好处
通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担。二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。
四、分级诊疗的转诊程序及要求
1、转诊程序
（a）除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级医院，二级医院诊疗有困难的病人上转至三级医院或专科医院。
（b）转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对应的上级医疗机构就诊；
（c）上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进一步的康复治疗；
（d）对长期在外务工或危急重症病人，接诊医疗机构和医务人员应及时告知病人或病人家属转诊规定，督促其尽快向基层医疗机构和县级新农合经办机构报告并补办相关手续。
2、转诊要求
（a）各级各类医疗机构要建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负责，并设立专线电话及时提供咨询服务；
（b）各医疗机构要制定具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程,确保转诊服务的人性化和连贯性、有效性；
（c）基层医疗机构上转病人时必须填写《分级诊疗转诊记录单》，详细填写患者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病人时必须详细填写《分级诊疗转诊记录单》,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或基层医疗机构）；
（d）危急重症患者上转时，上、下级医疗机构要做好“无缝”对接工作，上送或下接均需派出专人护送并书面和口头同时向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；
（e）各医疗机构对上转来的患者统一实行“一优先、两免费”暨优先就诊，免收挂号费、诊查费。
五、新农合报销政策
基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例进一步提高，县以下基层医疗机构与省、市医疗机构的起付线和报销比例差距进一步扩大。要求完善县外转诊和备案制度，越级诊治未履行转院手续原则上不予报销(急诊除外)。参保人员从下级医疗机构转向上级医疗机构，住院起付费按两级医疗机构起付标准的差计算；从上级医疗机构转向下级医疗机构不再计收起付费，直接纳入医保报销。
六、基层医疗机构能力
篇8：分级诊疗调研报告
什么是分级诊疗
直到现在,人们对什么是分级诊疗仍有不同的理解,亟待厘清界限,弄明白是什么。
分级诊疗是一项制度吗?一种观点认为,分级诊疗是一项单独的制度。既然是制度,就应该有强制性的措施,要明确规定三级医院不接待普通门诊服务,患者不能直接到三级医院就医,有钱也不能去, 去了也不予接待,没有制度化的硬性规定,难以形成分级诊疗格局。 一种观点认为,分级诊疗不是一项单独的制度,是良好医疗制度运行的结果,是医疗服务体系的一种良性状态。分级诊疗是医疗服务功能的延续,是患者接受的医疗服务在内涵上的衔接,而不是医疗机构地理空间上的分级,也不是患者就诊在空间上的简单转移。
分级诊疗是由下往上转吗?一种观点认为,分级诊疗是由基层医疗机构向二级、三级医院转,即由下往上逐级转诊,三级卫生网络就是分级诊疗网络。一种观点认为, 分级诊疗不是由下往上转,而是由全科向专科转,是不同类别医疗服务之间的合作与衔接。三级卫生网络、在什么地方就医都不是分级诊疗。
分级诊疗 是就医诊 疗秩序吗?一种观点认为,分级诊疗是一种良好的就医诊疗秩序。我们常说的无序就医,就是因为医院接诊不分级,患者就医不分级,久而久之产生了无序就医。一种观点认为, 分级诊疗不是就医秩序,是患者的一种就医路径,患者与医生有着稳定的关系,包括比较固定的“第一接触人”。医生不仅是费用的守门人,更重要的是健康守门人;医生、患者、付费方具有激励一致性,医生收入依赖于患者健康,即患者越健康,医生收入越高,医保资金使用效率越高。
分级诊疗是“小病进社区” 吗?一种观点认为,“小病进社区”能方便患者就医,减少支出, 是缓解“看病难、看病贵”的良方。一种观点认为,“小病进社区”是一种对生命极不负责任的态度,在没有就诊之前,谁知道是大病小病?表面看是小病、实际上是要命的病,这种现象还少吗?表面看无病、突然死掉了,这种现象鲜见吗?大病小病谁来区分,患者本人能区分吗?还不是要由医生来区分,而社区医生往往难以区分,通常要去三级医院找大医生来区分。 因此,“小病进社区”听起来有道理,实际上行不通。可以分急慢, 不可以分大小。
分级诊疗为何走向反面
至少从新医改以来,我们一直在推进分级诊疗,可结果却事与愿违。大型公立医院门庭若市、基层医疗机构门可罗雀的局面一直未能改观。其中有几个问题很值得反思。
基层就诊量为何每况愈下 ?
政府、社会、医院、群众对分级诊疗异口同声叫好。可实施起来却步履维艰。不要光说老百姓不去基层就医,谁都不愿去,导致基层医疗机构的就诊量每况愈下。
数据证实:2005-2013年,全国基层医疗卫生机构的诊疗人次占总医疗人次的比例,从63.3%下降到59.1%,下降4.2个百分点;医院的诊疗人次占比则从33.8%增长到37.5%,上升3.7个百分点。2013年全国的诊疗总人次70亿,下降或上升1个百分点标志着减少或增加7000万人次。
强基层为何异化为强“上层”?
分级诊疗必须强基层。新医改方针的一项重要内容就是强基层。 可六七年过去了,基层进步一小点,三级医院出现扩张潮,强基层异化为强“上层”(三级医院), 甚至创造出一个世界纪录——中国诞生了一家“全球最大医院”。
数据和例证:2010-2013年的统计显示,标志着三级医院快速发展的6项指标全面上升:床位数由31% 增长到36%,医师数由33%上升到39%,财政补助收入由43%上升到50%,医疗业务收入由52%上升到58%,诊疗人次由37%上升到45%, 入院人数由33%上升到39%。据 《人民日报》2015年6月4日第13版报道,郑州大学第一附属医院被媒体称为全球最大的公立三级医院, 根据规划,到2016年床位数将达到8000张,名副其实的超级医院。
医生多点执业为何叫好不叫座?
医生多点执业实际上是鼓励大型公立医院的医生到基层或民营医院坐诊。早在2009年卫生主管部门就部署试点,2011年全面推开,并由副主任医师扩大到中级职称,可响应者寥寥无几。
数据和例证:目前缺乏全国性的统计数据,是否因为多点执业的人数太少,公布出来太寒酸?但部分地区的数据在一定程度上也能说明问题:浙江省推行医生多点执业2年,仅有200人提出申请,其中西医仅占一成;云南推行几年,申请多点执业的医师只占执业医师总人数的5.32%;江苏省推行一年,仅有230人申请多点执业;广东省佛山市1.5万名执业医师,登记多点执业的为630人,占医师总量的4.2%,从2009-2014年底,广东办理多点执业注册的医师为7421人次。对此,省卫计委巡视员廖新波表示,叫好不叫座。
差异化的医保支付政策为何作用甚微?
近年来,为推动社区首诊、双向转诊,分级诊疗,各地普遍实行了差异化的医保支付政策,有些地区对社区医疗卫生机构的支付比例达到92%,而三级医院只有60%左右。然而,其引导作用微乎其微, 参保人员依然涌向三级医院。
数据证实:2013年医保住院人次总计6284万,其中三级、二级和一级及以下医疗机构的住院人次构成比分别为49%、36%和15%,三级医院占比接近一半,高于全国三级医院同期入院人次39%的占比10个百分点,并且其增长率连续两年高于二级以下医疗机构。这就意味着占医保定点医疗机构80%以上的基层定点医疗机构,仅承担了15%的住院人次,85%的住院人次都进了三级和二级医院,这与世界卫生组织提出的“80%的健康问题解决在基层”的目标恰恰相反。2014年职工医保统计数据显示,在三级、二级、一级医疗机构的住院人次分别为50%、35%、15%,三级医院明显高于二级以下医疗机构;普通门诊人次分别为30%、25%、45%,三级医院的普通门诊人次明显高于多数国家。
怎样营造分级诊疗状态
推进分级诊疗,有必要弄清制约分级诊疗的“瓶颈”在哪里。对此,社会上的说法颇多,专家在研讨中对几个问题作了解读。
是大医院不给力吗?有的认为,大医院为了多创收,不肯放弃普通门诊,通过扩张和提升医疗服务能力、预约挂号等,与基层争资源。专家观点:医院创收错在哪里?谁说过让三级医院放弃普通门诊?“控制三级公立医院规模”倒是有人说过,但谁去落实过?大型公立医院扩张是事实,但不是医院的错。把分级诊疗难度大说成大医院不给力,未免牵强。
是医生不想多点执业吗?有的认为,国家允许多点执业,但报名者少,走穴者多;允许由“单位人”变成“社会人”,做自由执业者,但更加鲜见,观念太陈旧了。 专家观点:大型公立医院工作环境、科研环境、设施设备等条件, 在当地均为最好的。追求优越的发展环境、稳定的“体制内”待遇是人之常情、事之常理,难道匪夷所思吗?医生多点执业或自由执业, 需要有个职称“头衔”。然而,评职称的条件之一,是医院医务人员的比例,基层医务人员数量少,医术达到高级职称水平也只能评个资格,受比例限制不能被聘用,享受不到高级职称的待遇,没有获得感。更严重的是,大医院的医生评职称有一套保障体系,有人事部门操办,基层社区无人事部门,谁去操办,谁给评,至今无说法。这只是“体制僵化病”的一种表现,还有许多“瓶颈”没有打通,如多点执业医师薪酬如何计算,引发医疗纠纷,责任由谁承担,等等。所以,医生对多点执业态度谨慎或暧昧,根源不在医生,还是体制的制约。
医保支付政策还能再倾斜吗? 有的认为,凡是到大医院首诊的, 医保报销比例还应降低。专家观点:这与基本医疗保险的基本理念和基本原则相悖。医疗保险讲求购买服务的性价比、基金绩效,即购买物有所值的优质医药服务,谁的质量好且价格合理就买谁的。建立医疗保险制度的目的是保健康,而不是为了保分级诊疗。医保与分级诊疗不是互动关系、因果关系,二者之间没有直接关系。过去几年的实践表明,拉大基层与大医院的支付比例,花了冤枉钱,还使社会对基本医保的功能产生怀疑,引出了一个大病保险的怪胎。
是患者不 愿意到基 层就医吗?有的认为,基层报销多,就医的人又少,甚至不用排队,可就是很少有人去,因此需要从制度上加以限制,从经济上加以引导。专家观点:在每一个正常人的心目中, 是命重要还是钱重要?只有痴呆者才会做出相反的选择。患者和他们的亲人不辞辛苦、不惜花钱,投奔大城市的大医院、找名医,实际上是寻求基层、农村、边远地区一直缺乏的优质医疗资源,是跟着优质医疗服务走,而不是跟着报销比例走。他们不抱怨资源的城乡、上下失衡就不错了。实行收支两条线和基药制度后,使本已冷冷清清的基层医疗机构雪上加霜,除非傻瓜, 谁会选择缺医少药的基层呢?
既然分级 诊疗的难 点不是医 院、患者、医生和医保,那么,究竟难在哪里?全科医生少、基层不强等都是重要原因。但问题的症结在于僵化的医疗管理体制,包括医疗机构的公立与私立比例、医院的行政级别与编制、人事制度及专业技术职务晋升、薪酬制度等。只有改革现行的医疗管理体制,才会有分级诊疗。
首先,医院去行政化,实行市场化。分级诊疗之所以成为一个问题,是行政化的服务供给安排与市场化的需求结构之间的矛盾所致。 要形成分级诊疗,前提是要有一个医师资源合理分级配置的状态,而形成这一状态的制度基础是良好的医师管理制度和医疗机构开业制度,即建立以医师自由执业为核心的医师执业制度、建立开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系。在政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”体制下,分级诊疗不可能实现。分级诊疗必须推进公立医院改革,公立医院改革必然要求政府转变职能,实行管办分开,由办医转变为监管。 所以,分级诊疗归根到底是政府要改革。
其次,医生去“单位人”,成为自由人。在不少国家,很多医院没有固定的医生,更无“编制”之说。医生相当于个体户,不是“单位人”,而是“社会人”,是依靠医术生存的。而医院则相当于一个批发市场,提供场地和设施,包括医疗设备、手术器械等一揽子基本的公共服务。从境外医师自由执业的演变与发展趋势看,医师单人自雇自营越来越少,而多名医师联合执业越来越多。这种执业模式与管理式照护、医疗科技的发展以及消费者意愿上升相适应。我国正处在全面深化改革和改革与开放相互促进的新阶段,应该借鉴国外的成功经验,通过深化医改使医生由“单位人”变为“社会人”,即成为自由执业者。就跟律师一样。过去中国没有自由执业律师,找律师很难,现在律师事务所到处都是,律师打广告求聘,一个案子辩护完了,再去找另一个案子。看病问题同样如此,医生自由执业了,患者找医生才会方便。