沿河县人民医院医疗设备管理制度

沿河县人民医院医疗设备管理制度（精选10篇）

篇1：沿河县人民医院医疗设备管理制度

沿河土家族自治县人民医院医疗设备

管理制度

随着医医疗事业的发展，作为医疗、科研、教学的医疗设备已成为医院的重要组成部分。按照国家《医疗器械监督管理条例》和《贵州省药品医疗器械使用监督管理办法》对医疗设备的管理要求，我院特制定此医疗设备管理制度，充分发挥医疗设备的效能，提高设备的使用率、完好率，减少或杜绝人为损坏，保证医疗设备处于最佳运行状态。设备科职责

设备科是全院医疗设备管理的职能部门，在院长的领导下，参加医院医疗设备管理全过程，负责医疗设备的规划调研、立项论证、申报审批、招标采购、安装验收、维护保养、培训使用、报废鉴定、配合财务部门完成医疗设备的调拨使用及报废报批工作。医疗设备管理制度

一、医疗设备购前论证制度

二、医疗设备采购管理制度

三、医疗设备安装验收制度

四、医用计量器具及压力容器管理制度

五、医疗设备维护及维修管理制度

六、医疗设备调拨管理制度

七、医疗设备报废管理制度

八、医疗设备安全管理制度

九、医疗设备应急保障制度

一、医疗设备购前论证制度

1、设备科负责全院医疗设备购前综合论证工作。

２、医疗设备购前论证会由相关专家和申报科室负责人参与； ３、医疗设备购前论证会每季度组织一次；

４、凡价值人民币10万元以上的医疗设备购置，必须进行购前论证工作。经论证许可后方可进行采购申报；

５、申购科室在申请购置医疗设备论证会上，需从以下几个方面进行论证阐述：

①应用论证：重点说明学科、临床应用必需理由； ②市场论证：重点描述所申购设备的市场应用状况； ③配置论证：提供详细的需求配置清单及功能要求； ④人员和场地基本条件论证；

⑤效益论证：社会效益和经济效益等。６、设备科负责拟购医疗设备的技术审核。

实行专业技术人员负责、参与采购、安装和验收工作。

二、医疗设备采购管理制度

1、任何医疗设备采购必须严格按《医疗器械监督管理条例》的规定,从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业、取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗设备。

2.采购进口医疗设备要依据《海关法》和《进口产品注册标准》、有《进口产品注册证》、有报关证明和完整的商检报告(免检产品除外)。

3.医疗设备采购人员组成：

院长、分管副院长、行风办公室负责人、财务科科长、设备科负责人、使用科室主要责任人。

4、医疗设备采购方式：

20万元以上大中型医疗设备委托市政府采购中心代理采购； 临床常规医疗设备实行打包询价、比价采购；

临床急需医疗设备的采购经院长办公会批准，院内组织三家以上公司参加，并参照近期市场招标结果，进行议标采购；

本着公开、公平、公正的原则，采购技术先进、功能实用、性价比最优的产品。

5、按照医疗设备的管理办法对甲、乙类医疗设备要在取得上级卫生主管部门核发配置许可后方可招标采购。

6、大额维修零配件采购：由使用科室根据设备故障诊断情况填写《配件申购表》，设备科附加故障情况技术说明，分管院长进行确认后上报院长审批，方可安排采购。

三、医疗设备验收制度

1、医疗设备开箱验收应有供货商、使用科室代表、医院分管领导、设备科和财务科固定资产管理人员共同在场。

2、医院分管领导和设备科科长，财务科固定资产负责人应现场逐件开箱、逐件清点、逐件登记。

3、设备包装箱在验收未结束前严禁移离验收现场，直至全部验收工作结束，且对包装箱进行认真查看后，方可处理。

4、设备验收文件需现场由使用科室负责人、设备科参加验收人员和供货商交货人员，按照采购合同要求及设备运行状况共同签名确认。

5、对于随设备的操作手册、维修手册等重要文件，需进行仔细登记，并由保管人在验收文件上签名确认后，归档保存在设备科。

6、设备科根据验收完成文件和发票原件及时办理固定资产确认手续。

7、未经验收的医疗设备严禁投入临床应用。

四、医用计量器具及压力容器管理制度

根据《中华人民共和国计量法》及有关计量管理的法令、法规，为进一步加强我院的计量管理工作，健全计量体系，提高医疗质量，保证量值准确，充分发挥计量工作在医院管理中的积极作用。

１、全院的计量管理工作由设备科负责，并配有专职计量管理人员，负责统一管理全院医疗仪器设备的计量管理工作。

２、各使用科室配备专职计量管理员（由护士长担任），组成全院计量管理网络，共同承担全院的计量管理工作。

３、按照检定规程严格做好计量器具的检定工作，定期将强检器具送制定检定部门检定。

４、根据计量器具种类建立技术挡案并实行统一编号，做到帐物相符。

５、凡涉及国家规定列入压力容器医疗器械的用户部门，在使用设备前需根据设备使用说明书制定详细的操作规程。

６、涉及国家规定列入压力容器医疗器械的操作者，需严格按操作规程进行操作。

７、设专人负责全院计量器具、压力容器的维护工作。８、对列入强检不合格的计量器具或压力容器不得继续使用。

五、医疗设备维护及维修管理制度

（一）医疗设备维护保养管理（三级保养）：

1．一级保养：使用科室指定专人对所使用的设备，每天进行表面除尘和基本参数校正。

2．二级保养：设备科配合并指导使用设备科室专管人员，对设备定期或不定期进行设备内部清洁和技术参数校正。

3．三级保养：设备科邀请专业人员对设备定期进行维护和参数校正，包括内部除尘、机械部位加油、除锈等。

（二）设备维修管理

1．后勤总务科负责日常维修力量的调配及全院医疗设备维修工作的完成。

2．负责医疗设备的技术验收、保修期内维修登记、保修期到期前设备状况总结、设备维修纪录（自修或外修）、关键零配件来源、使用记录。

3．后勤总务科应尽可能采取自己修理的方式完成，尽量减少维修费用的支出（除故障特别复杂外）。

4．维修中由于故障特别复杂或零配件采购困难，设备科应及时通知设备使用科室，以便及时采取应急措施。

5．维修中遇到难以判断或一时无法解决的问题，后勤总务科应及时向上级领导汇报。并及时召开问题讨论会，群策群力解决问题。6．对返修率高的医疗设备，维修技术人员应及时向设备科报告，以便及时更快更好的向设备销售方提出意见。7．维修人员应严格把好报废设备鉴定关。8．维修人员应经常与设备的使用人员进行操作和保养工作交流，积极听取设备使用人员对所用设备的反映，了解设备的使用现状。9．维修人员应经常与厂商维修工程人员进行联系和交流，虚心求教，尽最大可能地了解设备的常见及特殊故障的判断及维修方法。10．维修人员应及时了解设备代理商或维修工程师的变更情况，并及时与新的代理商或工程师取得联系，以保证零配件的索取和维修联系。

（三）大型医疗设备档案的管理

1．严格执行大型医疗设备的验收报告、工程技术图纸、维修日志及联系记录和报废鉴定文件归档制度。

2．设备档案集中存放后勤总务科，严防档案丢失。3．后勤总务科负责人应定期对仪器档案进行审核。

4．使用科室保存的使用手册应严格进行运行登记，确保仪器设备正常运行。

（四）保养及维修质量控制

1．后勤总务科负责人应针对各类不同设备，制定保养工作要点及程序。根据设备返修情况，调整保养周期。

2、设备科要定期召开“设备维修技术讨论会”，重点找出维修及保养工作中的漏洞并加以弥补。互相学习，提高技能。4．设备科负责人应定期地对全院大型医疗设备进行巡视，充分听取使用科室的意见和建议。

5．设备维修人员下修或保养工作结束后，需详细写明工作过程及维修结论。6．医疗设备使用科室应对所使用的设备发生的故障及时向后勤总务科报告，尤其是随时待用抢救的设备。

7．后勤总务对抢救设备（呼吸机、心脏除颤器等设备）的定期巡检，要有使用科室负责人签字确认。

8．后勤总务科执行自行完成的高额维修奖励制度。

六、医疗设备调拨管理制度

医疗设备固定资产使用科室财产保管设专人负责，医疗设备的调拨和转移必须通知设备科，由设备科办理相关手续，并报财务科确认。如未办理固定资产管理移交手续而导致的后果，原使用科室负责人承担相应责任。

１．跨科借用：由于医疗需要，经借与被借双方负责人同意将医疗器械固定资产跨科借用，固定资产借出方需由财产保管人保留借方财产保管人借条。该借条必须注明设备名称、固定资产编号、设备完好状况、设备归还日期等。如未办理借条事宜或借条丢失所造成帐物不符等结果，将由借出方财产保管人承担相关责任。２．资产转科：医疗器械固定资产因临床业务需要进行转科使用，主动提出一方需向设备科提出书面申请，经设备科审核，医疗设备主管院长批准,由双方财产保管人在财务科共同办理固定资产帐目变更后，方可移交相关资产。

３．资产出院：医院医疗器械固定资产因支援或捐赠转移出院外，设备科必须根据医疗器械分管院长的亲笔批准相关文件，凭接受方接受文件及时办理固定资产帐目变更手续并报财务科确认及进行医疗器械固定资产账务并更。

七、医疗设备报废管理制度

设备科协同财务科完成医疗设备报废工作

１．报废申请：对于不能继续使用的医疗设备固定资产，使用科室负责人要认真填写《医疗设备报废申请单》，并提交设备科。２．报废设备鉴定：设备科应本着严谨的科学态度，对需报废的医疗设备给出实事求是的技术鉴定意见。

３．报废申请审批：《医疗设备报废申请单》经设备科负责人审核，医疗设备分管院长批准, 方可按程序办理报废申报手续。４．报废物资处理：经批准报废的医疗设备固定资产，财务科固定资产管理人员要与财务科科长进行现场监督，并在《固定资产报废申请单》签名确认。如可提供维修利用的，设备科应在《固定资产报废申请单》上注明。如无利用价值的，则进行残值处理并上缴。５．固定资产帐目变更：设备科将已完成的《固定资产报废申请单》进行归档，并凭固定资产报废申请单与财务科进行医疗器械固定资产帐目变更。

6、对不符合使用管理要求的医疗设备实行强制报废。

八、医疗设备安全管理制度

1、定期检查电气安全。提供给设备的电源，其电压、相位应符合设

备的要求，供电线路必须能够承受设备的用电负荷。对电压要求稳定 的精密仪器应配备符合要求的稳压电源或UPS。

2、定期检查接地装置。所有带电医疗设备工作时应做好接地，并保 证接地设施良好。

3、保持设备工作环境清洁、干燥，做好防尘、防潮、防爆、防水、防电磁波、防静电工作。保证机房环境符合设备使用要求

4、设备使用、操作人员必须熟悉设备性能，掌握操作方法和程序后 才能上岗工作。对放射、放疗、核医学、高压氧舱等危险部门的工作 人员，需经岗前培训，取得上岗证后才能上岗工作。

5、应严格按开关机程序开、关机器。严禁违规、野蛮、不按程序操 作机器设备。

6、严禁机器带病工作，发现机器出现异常应立即关机。通知设备维 修人员到场检修。

九、医疗设备维修应急保障制度

国家规定的工作以外时间、双休日和节假日期间

（1）后勤总务科实行全天24小时值班制，临床科室遇有紧急情况可通过院总值班通知后勤总务科值班人员。

（2）对于国家规定的假期期间，后勤总务科应将《值班表》送达医院办公室。值班人员在接到报修电话后要及时作出响应。（3）值班人员如遇到无法排除故障情况，应及时与后勤总务科负责人进行报告，相关负责人根据具体情况在最短时间内给出解决方案。

篇2：沿河县人民医院医疗设备管理制度

床用血自查报告

XX县卫生和计划生育局：

为做好十九大期间医疗安全管理工作和血液安全和保障工作，防范医疗安全风险，保障医务人员和患者安全，按照要求，我院于X月XX日组织全院中层以上干部职工学习了国家医政医管局XXX副局长在“十九大期间加强医疗安全管理工作视频会”上的讲话精神，并针对医院安全管理及临床用血管理深入各临床、医技科室开展了自查整改工作，现将自查情况汇报如下：

一、领导高度重视，加强组织保障。

（一）加强组织保障。我院领导高度重视，积极做好各项前期工作，落实组织保障。我院建立了医疗质量管理委员会，XXX院长为第一责任人，进一步落实责任，强力推进各项工作有序开展。同时，我院建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，由各科室主任负责本科室医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核。定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，持续改进医疗质量，确保医疗安全。

（二）强化内部安全管理。严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

（三）强化医疗质量和医疗安全教育。开展医疗质量安全教育会议，与各科室签订签订安全责任书，加强法律、法规及各项规章制度的培训和考核，定期召开质量控制相关会议，认真研究分析工作中发现的问题，提出整改措施，进行质量讲评，有效促进医疗质量提高。

二、严抓医疗质量控制。

（一）推进“十八项核心制度”落实工作。要求各科室集中时间，组织全体科室人员认真学习18项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

（二）落实责任追究制度。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。

（三）强化各环节质量检查工作。每月不定期到各临床、医技科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

（四）强化终末质量检查工作。按照病历书写基本规范要求，每月对各科病历质量进行检查，抽查每一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（五）强化医院感染管理，预防和控制医院感染。我院制定了院感控制方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

（六）加强药事管理，促进了临床合理用药。我院建立和完善医院药事管理组织，职责明确，定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，并严格执行基药有关管理制度，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效。认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定,遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药。建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，完成了县卫计局下达的药品不良反应、器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生。加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。

（七）强化影像管理，确保检查质量和安全。全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化个人防护，投入了CT、DR，建立了远程影像中心、提升了技术水平，一年来无影像安全事故发生。

（八）医疗质量安全事件管理。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位，对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，医务科及时协调解决各其医疗纠纷事件，改善医患关系，并针对医疗纠纷情况，认真进行了剖析，进一步完善《医疗纠纷处理预案》。

（九）加强医疗质量安全教育。医务科定期组织医务人员开展医疗安全相关法律法规专题讲座培训，结合典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和及其医务人员自身合法权益，提高医务人员法律意识、医疗安全意识和自我保护意识。

三、科学合理抓好临床用血管理。

（一）严格遵守和落实相关法律法规。严格落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等相关法律和法规。一是依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件；二是医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程。

（二）具备为临床提供24小时服务能力。能够满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。一是输血科人员结构，房屋设备和仪器设备基本符合规范要求；二是与指定供血单位签订供血协议;三是有急救用血的应急协调机制；四是每半年评价临床医师对供血管理工作满意程度。

（三）加强临床用血过程管理，强化人员培训。一是严格掌握输血适应症,医院对输血适应症有严格管理规定，定期评估与分析用血趋势,促进临床安全、有效、科学用血；二是每年定期召开一次对临床医师、护士提供输血知识的教育和培训。

（四）落实血液全程管理。一是落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，我院有完善的用血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液储存制度；二是执行输血前核对制度，有输血前的检查和核对制度，实施记录及时、规范，并保存；三是做好血液入库、贮存和发放管理，有紧急用血预案。

（五）开展血液质量管理监控。一是有血液储存质量检测规范与信息反馈制度并得到落实。二是对血库领出血液进行检查核对。三是有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。四是有控制输血感染的方案与实施情况记录。五是我院制订、实施控制输血严重危害，如输血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案，有输血不良反应处理记录，严格执行输血技术操作规范。

（六）落实输血相容性检测的管理制度。做好相容性检测实验室质量管理，确保输血安全，从未出现一例因输血引起的差错事故和医疗纠纷。一是落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验室质量管理，确保输血安全。二是开展室内质量控制，参加省级相关室间质评。

（七）严格按照规范执行操作。一是输血前向患者、家属或授权人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。二是对准备输血的患者必须检查血型及感染筛查；三是《输血治疗同意书》入病理保存并定期进行督查规范性。

（八）认真执行临床输血技术规范。输血科工作人员均具有“XXX省医疗机构临床输血从业人员上岗合格证”“生物安全培训合格证”“艾滋病初筛实验室检测技术上岗合格证”。2017年度1-6月份共输用悬浮红细胞351U，普通血浆8900ml，单采血小板17个治疗量。成分用血达100%，坚持合理储备血液，对输用血严格把关，不浪费和滥用血液。

XX县人民医院

篇3：沿河县人民医院医疗设备管理制度

新医院是灾后由汶川县委县政府选址至原阿坝师范专科学校校区,由广州市对口援助重建,2009年10月竣工并正式投入使用,建设资金约1.4亿元。医院占地面积25亩,拥有医疗业务建筑面积3.1万平方米。设有临床科室20多个、医技科室10多个、行政和后勤保障科室10多个,现有职工近300名。时光流转,8年来,为建设好人民群众满意的县医院,院长王松柏殚精力竭,付出了许多许多。

一、面对挑战,勇于进取的实践者

2010年,面对汶川地震灾后重建的焕然一新的县人民医院,面对社会各界的期待和人民群众日益增长的医疗服务需求,王松柏深切感受到肩上的责任重大。摆在他面前的使命是,如何办好一家让援建人民和援建单位放心、灾区群众满意的医院,如何实现医院的可持续发展。面对挑战,他迎难而上,在医院重建完成后短短的几年时间里,他勇于探索进取,带领全院职工把一所灾后重生的县医院,发展成为在阿坝州及周边藏区影响很大的一家医院。

2012年5月,当汶川县中医医院困难重重,已不能履行二级乙等中医医院的功能时,又是他毅然承担起县政府和县卫生局要求他肩负起管理县中医院的重任。在他的带领下,不到两年时间,县中医院又焕发出勃勃生机。县人民医院、县中医院分别于2011年和2013年成功创建成为二级甲等医院。县人民医院在2015年顺利通过数字化医院评审、爱婴医院复评,在二甲复评中获得评审专家组的高分好评。医院门诊人次、住院人次、手术台次和医疗技术水平在州内同级医院中处于领先水平。县人民医院被国家卫生计生委办公厅授予抗震救灾表现突出单位,先后获得“全国优秀爱婴医院”称号和四川省五一劳动奖状。

二、锐意进取,创新实干的排头兵

随着国家医疗卫生体制改革的不断深入,作为民族地区的医院院长,他不惧改革风险,勇于探索和实践,在全州县医院中率先对人才引进、人事管理、绩效分配、管理机制以及医疗集团发展等多方面进行改革。在不断提高医院竞争力、提高医疗服务能力的同时,准确把握对口援建和帮扶的契机,先后借助思科公司、香港红十字会、烽火基金等力量,建立了全州领先的医院信息化系统、残疾康复中心和移动诊疗中心。在与四川大学华西医院、四川省人民医院、绵阳市中心医院、双流县人民医院的协作和帮扶下,在全州县级医院率先建立了重症监护室(ICU)、血液净化科、腔镜中心、健康管理中心、慢性病随访中心等科室。通过一系列改革的深入进行和新技术、新业务的开展,调动了全体员工的积极性和创造性,大家干劲十足,医院病人不断增多,年诊疗人次和住院人次在阿坝州13个县中排名第一,优质高效的服务赢得了社会、经济效益双丰收。

三、情系民生,勇担责任的好院长

汶川县幅员4048平方公里,人口10余万,以藏族为主,在阿坝州13个县中人口居第二位。作为民族地区的院长,王松柏把“援建人民满意、本县群众满意、地方政府满意、本院职工满意”作为任期工作目标,积极贯彻党和政府的惠民政策。他以科技部科技惠民计划项目为支撑,全面实施汶川全民健康免费体检、全州义诊巡诊、全州基层医务人员培训、慢性病患者规范化管理等便民利民服务,取得明显成效。近年来,共开展全民免费健康体检14万人次,建立8.5万份居民健康档案。开展县内和州内义诊共84次,行程约15000公里,足迹遍布阿坝州11县42乡,共免费义诊近2万人次,健康咨询近8万人次,发放健康处方等宣传资料15万份。共举办139期基层卫生人员综合培训班,培训基层卫生人员3600多人次。

篇4：沿河县人民医院医疗设备管理制度

关键词：屠宰行业；管理现状；主要问题；建议及对策

中图分类号：S87 文献标识码：B 文章编号：1007-273X（2014）09-0089-02

为推动沿河县畜禽屠宰监管职责调整、职能和改革创新，特组织力量开展了专项调研，现将其现状、问题分析如下，并提出了相关对对策。

1 沿河县畜禽屠宰行业发展现状

1998年国家实行生猪定点屠宰工作，沿河县到1999年底，和平镇才实行生猪定点屠宰，2001年启动了沿河官舟、沙子镇生猪定点屠宰。沿河县畜禽屠宰管理工作起步较晚。牛、羊未开展定点屠宰。禽在市场上有屠宰点，但无专人从事检疫工作。2012年沿河县通过招商引资新建鑫龙肉联厂，规范了生猪定点屠宰工作。从沿河县实施生猪定点屠宰管理来看，经历了起步推开、磨合较量、强势推进、调整提高、规范完善五个阶段。尽管工作步履艰难，发展不平衡，但许多方面取得了较大的成绩，主要表现在：一是肉品质量显著提高。通过严厉打击私屠滥宰后，城区定点屠宰率和覆盖面大幅度提高，严把检疫检验关，对部分学校实行肉品配送制，保证人民群众吃上放心肉。二是地方财税收入稳定增加。三是逐步建立和形成了有序管理的肉品市场。

1.1 生猪屠宰厂（场）、点情况

2012年前沿河县22个乡（镇）有3个乡镇设立有生猪定点屠宰点（和平镇、沙子镇、官舟镇），但都是临时的不规范，达不到生猪定点屠宰场要求。2012年6月沿河县生猪定点屠宰场设在鑫龙肉联厂，生猪定点屠宰场现有管理人员6人、肉品配送员3人、工人12人。目前驻场检疫员3人（兼职），生猪定点屠宰场没有驻场执法人员。

1.2 执法队伍建设情况

县政府成立“沿河土家族自治县生猪定点屠宰领导小组”，下设办公室（下称点办），办公室设在县工贸局。定点办履行日常生猪定点屠宰管理工作。定点办下成立“生猪定点屠宰稽查大队”。稽查大队编制20人，现有执法人员18人，人员大部分由乡镇抽调和社会招聘。稽查大队在工贸局和定点办的管理下，除了要完成生猪定点屠宰执法工作外，还要完成工贸局的执法工作，生猪定点屠宰执法工作成了次要工作，原来定点屠宰场驻场执法人员已经撤退，沿河县动物卫生监督所编制13人，现有6人，人员严重欠缺，只能从其他岗位抽调人员驻场开展检疫工作。

1.3 生猪屠宰情况

主要是在强化定点屠宰管理和完善市场监管上着力。进一步规范完善城区生猪定点屠宰管理，稳定市场供应。2012年城区生猪宰杀量完成15 300头。完成目标任务的110.56%，比上年增长8.42%。2013年城区完成20 749头，比上年增长26.3%。2014年1～2月完成4 651头，比上年同期增长15.3%。加强了监管，激活了肉品市场流通。

1.4 屠宰收费情况

沿河县定点屠宰仍然实施“定点屠宰、集中检疫、统一纳税、分散经营”管理。定点屠宰一头生猪的收费标准是：国税15元、管理费2元、检疫费3元、代宰费55元，合计为75元。运作方式是：由鑫龙肉联厂按收费标准将税费代收统一交定点办。

2 沿河县畜禽屠宰管理工作存在的主要问题

（1）乡镇生猪定点屠宰场发展不平衡，屠宰管理工作滞后。主要表现为：乡镇生猪定点屠宰场监管薄弱，机构、人员、经费不到位，监管责任落实不到位；生猪屠宰技术及管理水平不高，检验人员、相关设施配备不到位。

（2）定点屠宰仍受私屠滥宰的冲击。一是部份居民和农户私自宰杀自养生猪并上市销售。二是农民由于利益驱使，以自食为由私自宰杀偷漏税费，流入城乡市场。有的屠商为了逃避检查，把私自宰杀的猪肉分割后流入市场。三是标志不明的白条肉流入中心城区大型宾馆酒家，宾馆酒家受利益驱使不配合，加大了定点屠宰放心肉的监管难度。

（3）屠宰检疫、检验人员不足。屠宰检疫、检验人员要求全天24 h值班，但目前在编人员不足，很难做到。企业没有配备产品检验人员，屠宰检疫、检验工作得不到正常开展。上市的猪肉只有动物检疫合格证明和检疫验讫印章，而无肉品检验印章和肉品检验合格证明，没有实现严格的市场准入制，出了问题相互推诿。

（4）硬件投资不足，定点屠宰检疫设施、设备条件差，肉品品质检验设备不齐备，没有专用执法车辆，经费得不到保障。

（5）检疫人员的业务水平不高，应加强组织培训交流学习。

（6）缺乏专职的市场监管人员，没有实行严格的市场准入制。

3 沿河县生猪屠宰管理工作的建议及对策

结合沿河县实际，提出建议和对策如下：

（1）加强组织领导，调整充实生猪屠宰领导小组。对定点屠宰领导小组有人事工作变动的，要及时进行调整，确保工作有效运转。

（2）继续加强生猪屠宰管理有关法律、法规的学习和宣传。一是执法人员要加强业务法规的学习。二是要充分利用电视、广播、报纸等媒体工具采取多种方式加大政策宣传，尤其要加大乡镇定点屠宰的政策宣传，让城市居民和乡镇村民了解生猪定点屠宰的重要性和必要性。对从事检疫、检验的人员要定期培训、交流学习。

（3）尽快制订出台生猪屠宰新的管理办法。尤其要把生猪定点屠宰厂（场）设置规划、颁证、日常监管责任落实等问题作为重中之重进行明确规范，增强实施意见的针对性和操作性，规范部门职能职责，强化执法手段，建立长效监管机制，推动生猪屠宰工作顺利开展，取得实质性突破。

（4）进一步放开经销环节，用市场经济手段激活肉品市场竞争。鼓励养殖户进入市场直销及屠商批零结合等方式，进一步放开肉品批发市场，支持冷鲜肉专卖经营发展，加强监管严格实行市场准入制（上市肉品必须有两证两章），充分发挥大型超市平抑物价的作用；依法严厉打击欺行霸市行为等方式，提高市场肉品供应，稳定肉价，进一步放开猪肉零售市场，积极构建统一开放、竞争有序的肉品市场环境。

（5）要继续加强稽查监管力度。加大对城区集贸市场、乡镇集市及村庄的猪肉摊点稽查力度。加强对从事生猪产品销售、加工的单位用肉安全管理，探索长效管理机制，确保肉品安全。

篇5：沿河县人民医院医疗设备管理制度

2009,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2009年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了

篇6：沿河县人民医院医疗设备管理制度

2009年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体

四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2009年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。

1、加强了

篇7：沿河县民族中医院护理部工作计划

一、加强科护士长的管理意识

二、加强全院护理人员的服务意识，择时送出培训

三、分阶段对全院护理人员业务员培训

四、分阶段对全院护理人员业务培训

1、试用期护理人员岗前培训，转正考核

2、加强基础护理知识及技术培训

3、选择性分科进行专业知识技术培训

五、对相关工作的总结、考核

刘、总结经验作出相应的改进措施

篇8：沿河县人民医院医疗设备管理制度

为持续提高医疗质量、保障医疗安全，贯彻党的群众路线教育，提高医务人员的业务水平，徐闻县中医院决定组织开展夜查房，特制定以下管理实施办法－－

一、检查人员

临床科主任、副主任，护士长、副护士长，院长、副院长。

二、检查时间

从6月第二周起，每周查三天，在晚上7点半至9点，进行医疗夜查房。

三、检查内容

1、值班医生、护士在岗及交接班记录签字情况；

2、值班医师对危重、手术、新入院及其他特殊病人病情掌握情况；

3、值班护士对全科病人的护理掌握情况；

4、抽查在院病历，检查上述几种特殊病人病情记录及各种谈话记录签字是否及时、完整、正确；

5、到每个病房查看病人，现场指导值班医生、护士的诊疗、护理等；

四、检查方式

1、两个人一组，分医疗和护理，临床科主任、副主任，护士长、副护士长。院长、副院长一个月参加一次，与科主任、护士长一起全程参与查房。

2、两名检查人员各有相应的职责与检查重点，每人持相应表单并完成记录。

3、晚上7点，检查内一科、内二科、内三科(急诊)、儿科、内五科、ICU、内一科、骨二科、骨三科、普外科、妇产科等，各个科室用时约15分钟。在不同的科室，检查内容可以有所侧重。

4、到某科室后，听值班医生汇报在院病人的情况→去病房查看病人，重点查看危重病人→指点值班医生注意事项，现场解决疑难问题（如挽留想转院的病人）→抽查当日病例与各种记录单的完成情况；

护士长指导该科室护士在危重病人的护理上的注意事项，并检查相关护理文书。抽查科室人员对院方制度与决策的掌握情况，传达院方最近的各种决策决议等；询问科室医护人员对行财后部门的建议、要求等。

5、在抽查病历时，尤其注意当日入院病人的首程记录，要求8小时内完成。如果没有完成，列入提醒名单，第二日晚上再检查，如仍未完成，则扣分。

五、奖惩

1、参加夜查房人员，每人次20元；

2、检查时如发现问题，按规定进行扣分，并与科室绩效挂钩。

篇9：沿河县人民医院医疗设备管理制度

一、查2013年元月至10月10日网报106例，重报1例实报105例，信息错报2例，姓名崔卫军报成张卫军，姓名谢庆武报成谢文武，105例中疾病名称填写不规范、肺结核、淋病填成其他疾病，缺卡40份，未报4份，其中结核未痰检1例，乙肝3例。

1、中医科8月18日前无专用传染病登记本，住院病人传染病未作补充诊断，8月18日以后正常运行。

2、内科上报79例，重报1例，姓名填错、报告信息、错误3例，无卡未登记的29例，住院病人传染病未作补充诊断。

3、外妇科无传染病登记记录，住院病人登记从2013年3月19日至9月22日缺失，住院病人传染病未作补充诊断，无法核查。

4、门诊各辅助科室填写不全，缺报情况较多，未注明处理情况。

二、临床医护人员对传染病报告流程及传染病报告卡、传染病登记本的填写不清楚不认真，传染病登记本与住院病人登记本信息不一致。

三、科主任、护士长监督不到位，特别是外妇科，要加强力度做好本项工作。

篇10：江城县人民医院感染科工作制度

一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

二、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展目标性监测、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。

三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。

四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训。医院感染管理人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，不断提高自身业务素质和管理水平。

五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。

六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核。

七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。

八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。

十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。

十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。科室医院感染管理小组工作制度

(兼职医院感染管理质量控制人员工作制度)

一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。

二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。

三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科并登记在《科室医院感染病例登记本》上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对清洁员、陪住、探视者的卫生学管理。

四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。

五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。

医院感染病例监测及报告制度

一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。

三、开展目标性监测：监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。对重点科室(急诊科、手术室、供应室、分娩室)医院感染进行监测。

四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例监测登记本》。

五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即上报医院感染科。

六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，力争漏报率低于10％。

七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染(现患率)周期性监测。

八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10％以内。

医院消毒隔离制度

一、严格执行《消毒管理办法》和《医疗机构消毒技术规范(2002 年版)》规定，使诊疗器械、器具、用品及诊疗环境的清洁、消毒、灭菌符合国家有关规定。

．

(一)医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，经卫生行政部门批准使用；消毒药械应按照批准使用的范围 和方法使用。

(二)一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

(三)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。(四)根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择消毒、灭菌方法。

二、严格执行《隔离技术规范》，根据病原体传播途径，采取相应隔离措施。

(一)建筑布局和功能流程应达到“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的要求，功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流导致的污浊。(二)严格遵守标准预防

针对确诊或可疑的传染病人在标准预防基础上采取基于空气、飞沫、接触等传播方式的隔离预防。

三、确保医务人员手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫 生防护工作符合规定，对医院感染危险因素进行控制。

(一)贯彻落实《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生依从性 及正确率。

(二)保证诊疗环境的清洁、干燥：保持良好的空气流通；对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、干燥，遇有污染及时进行清洁和消毒，对重点部门和特殊诊疗环境，应 定期进行清洁与消毒。

(三)无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，必须严格遵守执行。(四)加强医务人员职业卫生防护工作，保障医务人员职业健康：提供必要的防护用品；医务人员熟练掌握和正确使用口罩、护目镜、面罩、手套、隔离衣、防护服等个人防护用品；必要时实施预防性免疫接种；发生职业暴露时正确、及时处置。

(五)根据收治病人的情况：‘科室设置的特点和医院感染监测结果，针对易感因素、侵袭性操作、重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

消毒药械使用管理制度

一、医院感染管理委员会必须对临床使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。

二、消毒药械必须具有卫生部门的《卫生许可证》，须是药准字号或卫生部门批准卫消字号产品。

三、分管医院感染副院长必须按照国家有关规定，对拟购入得消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入，存储和使用进行监督、检查和指导。

四、药房应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，并按照国家规定验所需证件，监督进货，确保质量。

五、药剂科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

六、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有（年号）卫消准字，说明书中应注明有效成份及其含量，使用说明、使用浓度、使用时间、注意事项，有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址、联系方式。查验者应在查验记录单上签字。

七、科室使用消毒药械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

八、使用科室应严格消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染管理科。

九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

十、过期或作废的消毒药械不得作为生活垃圾随意处理，必须将过期 的消毒药械放入黄色垃圾袋内，按药物性医疗废物处理。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

五、药剂科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它无品牌混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发现热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染科。

七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及 时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

九、对骨科内固定器材的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条码应贴在病历上。消毒产品采购索证及验收制度

一、消毒产品经营和使用单位在采购消毒产品时，向供货方索取能够证明消毒产品符合卫生标准和卫生要求的有效凭证。有效凭证包括：生产或供货商的营业执照、生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件、产品检验报告、进口产品商检证明卫生许可证等。

产品质量检验合格证明应由企业或通过计量认证的检验机构出具，检验报告上标注的生产厂家、产品批号应与产品标签一致，检验结果必须符合相应的国家、地方或行业的卫生标准。

二、消毒产品经营和使用单位应建立健全产品索证记录，设专（兼）职人员负责管理产品索证工作，并妥善保管索取的相关资料，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于产品保质期限。

三、消毒产品经营和使用单位应索证和进货验收的产品种类包括：（1）、消毒药剂；（2）、消毒器械；（3）、一次性医疗用品；（4）、卫生用品（含抗菌剂）。

四、消毒产品经营和使用单位应对消毒产品的标签、说明书进行验收检查，主要内容有：是否与批准（审查）的一致、是否有夸大功能宣传、是否有明示或暗示对疾病的治疗作用、是否符合相关的标准要求。产品标签不应在流通环节中变得模糊甚至脱落，应使用规范汉字，可以同时使用汉语拼音或外文，但必须拼写正确。进口产品应同时使用规范汉字标注各项内容，所用计量单位以国家法定计量单位为准，不得销售和使用无证或不符合规定的产品。

医疗废物管理制度

一、医院感染管理科必须认真贯彻执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。

二、医院感染管理科对医疗废物管理工作进行每月定期和或不定期监督检查一次。

三、医疗废物如有流失、泄漏、扩散和意外事故发生，应紧急采取处理措施，用含氯消毒剂消毒。

四、暂时贮存的医疗废物应当按规定放置在指定的地点。

五、医疗废物出入各科室应有登记（按科室医疗废物管理情况详细登记）。

六、发生特殊传染病所产生的排泄物、污染物等，按照《消毒技术规范》（2012年版）的规定进行处理。

七、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物不得混合收集。

八、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地进行化学消毒，不得造成二次污染。

九、医疗废物暂时贮存时间不得超过二天。

医疗废物管理应急预案

一、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。

二、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报告后勤科或保卫科，接报人应立即向分管院领导汇报。

三、医院应组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向江城县卫生局报告。

四、采取适当的安全处理措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

五、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

六、调查处理工作结束后，对你事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。

七、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

八、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向江城县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的应在2小时内向江城县卫生局报告。

九、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

（1）、可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗 黏膜。

（2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。

（4）、保留物品，以便辨认其传染性。

（5）、向医院感染管理科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

（6）、根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

十、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；（2）、将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；（3）、将小药瓶送医院库房保管。

医院感染的分级防护管理制度

一、根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范 》制定以下内容：

工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩 手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护鞋、防护面罩）。

工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤时应立即报告医院感染管理科。

在进行消毒工作时工作人员应采取自我保护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级别防护的原则

1、一级防护

（1）、适用于发热门（急）诊的医务人员。

（2）、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层以上的棉纱口罩。（3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭、75%酒精等）揉搓1-3分钟。

2、二级防护

（1）、适用于进入隔离留观察专门病区的医务人员，接触从病人身上采集标本、处理分泌物、排泄无物、使用过的物品和死亡病人尸体的 工作人员，转运病人的医务人员和司机。

（2）、进入隔离观察和专门病区必须戴12层以上的棉纱布口罩，每4小时更换次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。

（3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%的酒精等）揉搓1-3分钟。

（4）、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。（5）、注意呼吸道及黏膜的防护。

3、三级防护

（1）、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。（2）、除二级防护以外，还应加戴全面性防护器。

医务人员职业防护制度

一、标准预防

（1）、认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物具均有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。

（2）、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（3）、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。（4）、根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。

二、标准预防的措施

（1）、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：①摘出手套后；②接触病人前后；③可能污染环境或传染其他人时。（2）、戴手套：接触病人的上述物质及其污染品时，接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。

（3）、上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。

（4）、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。

（5）、污染的床单及时进行处理、防止接触病人的皮肤黏膜，以防污 染衣物及微生物传播。

（6）、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

（7）、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作会规程。

污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求(1)、基本要求：

防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。（2）、加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。隔离衣：进入传染病区时；

防护镜：有体液或其它污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进入传染病区时；

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。（3）、严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给呼吸道病人进行气管插管、切开吸痰 等操作或传染病尸体解剖的医务人员。着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。重点环节、重点人群与高危险因素监测、管理制度

‘

一、在全院综合性监测基础上，集中有限资源用于重点部门和重点环节监测，针对高危人群、高发感染部位等开展目标性监测，分析发 生医院感染的高危险因素，采取针对性的预防控制措施。

二、通过全院综合性监测获取的医院感染本底资料，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，确定目标性监测的重点部门、重点人群和重点环节。

三、制定目标性监测计划及方案，并规范开展监测。

四、制定重点部位感染的预防控制标准操作规程，并督导实施。

五、统计汇总监测资料，查找分析存在问题及失控原因，上报管理 部门，反馈相关科室，提出整改建议。

六、采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，持续质量改进。

医务人员医院感染职业暴露制度

凡认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。㈠、预防措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处理，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。㈡、处理流程：

1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

2、医务人员发生职业暴露后，应及时填写医院感染职业暴露表，护士长签字报到医院感染管理科，并根据有关规定做好相关的化验检查及疫苗接种等。

3、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，在上级医院及专家的指导下，应当对其暴露的级别的暴露源的病毒载体量水平进行评估和确定，并做出相应处置。

医院环境卫生学监测制度

一、各科室每月对手术室、产房、婴儿沐浴室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测一次。

二、院感科每月对手术室、产房、婴儿室、换药室、胃镜及机头等进行抽查监测一次。

三、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

四、监测方法见《医院消毒卫生标准》GB15980-1995)。

Ⅱ类环境标准：普通手术室、产房、婴儿沐浴室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、治疗室、换药室等空气≤200cfu/cm2，医护人员手≤5cfu/cm2。

医院感染知识培训制度

根据《医院感染管理办法》第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。

医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。

制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。

参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员。

培训内容包括：管理知识和专业技术知识。

各类人员必须掌握管理知识，包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。

根据专业特点掌握专业技术知识：1．各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。2．医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集(留取、运送)等。3．工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。

医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和 学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于1 5学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

采用宣传栏、健康处方和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。

医务人员手卫生管理制度

手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员最重要、最简单、最有效、最经济的措施，应加强医务人员手卫生管理，促进和确保手卫生规范的执行。

一、依据卫生部《医务人员手卫生规范》，进行实施。

二、定期开展手卫生全员培训，使所有医务人员掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒效果。

三、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生规范提供必要条件，提高医务人员手卫生的依从性。

四、加强医务人员手卫生工作的指导与管理，严格执行手卫生管理制度与实施规范，确保手卫生依从性和正确率。

五、医院感染管理科每季度对重点部门按正确的监测方法实施手卫生效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监测和干预。

六、院科两级对手卫生规范执行情况进行监督检查，加强整改，持续质量改进。医务人员手卫生效果监测制度

一、根据中华人民共和国卫生行业标准w3／T 3 1 3—2 0 09《医务人员手卫生规范》制定本制度。

二、监测要求

(一)每季度对手术室、供应室、分娩室、急诊科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果监测。

(二)当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

三、监测方法

(一)采样时间

在接触患者、进行诊疗活动前采样。

(二)采样方法

被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入1 0ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

(三)将采样管在混匀器上振荡2 0秒或用力振打8 0次，用无菌吸管吸取1．0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4 5℃一4 8℃的营养琼脂1 5ml一1 8m1，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养4 8h，计数菌落数。细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数(cfu／cm2)=平板上菌落数×稀释倍数／采样面积(cm2)。

四、手卫生合格判定标准

（一）：卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤1 Ocfu／cm2。

（二）：外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5 cfu／℃m2。

五、对监测结果进行汇总分析反馈，消毒效果不达标的应认真分析原因，查找问题，进行整改，并不断追踪评价，持续质量改进，确保手卫生效果。

手卫生保障及监管措施

一、医院下发卫生部《医务人员手卫生规范》，并依据该规范要求严格按规范及制度落实。

二、将手卫生纳入《实施患者安全目标指南》进行管理。

三、医院诊疗区域洗手处配备洗手池、感应式水龙头、洗手皂液、、速干手消毒剂等手卫生设备和设施；治疗车、治疗盘配备速干手消毒剂；手术室等重点部门配备非手触式抗菌洗手皂液取液器、非手触式手消毒剂取液器及无菌擦手毛巾。

四、医务人员洗手处张贴“七步洗手法”宣教图示，规范洗手流程。

五、对员工进行手卫生培训，提高手卫生规范性及依从性。

六、医院感染管理科、护理部、医务部定期或不定期对医务人员手 卫生执行情况进行督导检查，重点是依从性和正确率。

七、每季度对医务人员手卫生质量进行生物学监测。

八、存在问题及时反馈、惩处、整改，体现持续质量改进。手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规、规章制定本制度。

二、手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手 术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局 合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严 格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

‘

五、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌 技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

‘

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当 一人一用一消毒。

八、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当 对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先 洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。

十、手术室的工作区域，应当每2 4小时清洁消毒一次。墙体表面、地面，各种设施、仪器设备的表面，听诊器、血压计等常用诊疗用品，手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2～2.5m。不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭多个手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

十一．普通手术室每台手术前动态空气消毒机应连续开启至少30 分钟，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入； 定期清洁、消毒或更换空气消毒机滤网，确保空气消毒质量。洁净手

术室按照管理要求实施。

十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应 当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类收集、及时密封转运。

十三、手术部应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感 染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等两个不同。

供应室医院感染预防与控制制度

一、采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊 疗器械、器具或物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

二、建筑布局应区分辅助区域和工作区域，工作区域必须包括去污

区，检查、包装及灭菌区以及无菌物品存放区，各区域间有实际屏障。功能流程设计应保证物品由污到洁，不交叉不逆流；空气流由洁到污，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。

三、根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，包括圆

帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，工作人员能正确使用，并严格执行标准预防，保证职业安全。

四、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行

消毒或灭菌。

五、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌，接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择合适的消毒、灭菌方法。

六、诊疗器械、器具和物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、器

械检查保养、包装、灭菌、储存、发放流程严格按《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》执行。

七、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染的诊疗

器械、器具和物品按规范流程处理。

八、对清洗、消毒和灭菌质量进行监测，整个质量控制过程有记录

并可追溯。

九、地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，及时进行消

毒处理，布巾和地巾应分区使用。

十、每季度对环境卫生学进行监测。

内窥镜室医院感染预防与控制制度

一、分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，灭菌内镜的诊疗应当在

达到手术标准的区域内进行。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包

括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

四、送入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。

五、结核菌感染、HBs Ag阳性者或已知特殊感染患者，最好安排在日患者的最后进行检查、治疗’：

六、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。

七、内窥镜的消毒可使用2％戊二醛消毒浸泡20～45分钟，内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗，具体方法见《内镜清洗消毒技术操作规范2004年版》。

八、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用洁净

柜或镜房内，灭菌后的内镜和附件应当按无菌物品储存要求进行

储存。

九、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，配备

防护镜和面罩。

十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度

立即更换。

口腔科医院感染预防与控制制度

一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。

二、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：．‘

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒 或者灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各 类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及 时清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作 过程中应当做好个人防护工作。

三、按照操作流程对口腔诊疗器械进行清洗、器械维护与保养、消 毒或者灭菌、贮存等工作。

四、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回

吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

五、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现 病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当换副手套并洗手或者手消毒。

六、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

七、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行化学、生物监测及使用中的化学消毒剂浓度和微生物污染监测，确保消毒、灭菌合格。

八、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》 及有关法规、规章的规定进行处理。

急诊科医院感染预防与控制制度

一、与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口．、预检分诊、诊查 室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等，条件许可宜设挂号、收费、取药、化验、x线检查、手术室等。

二、急诊观察室床间距应不小于1.2m。

三、严格预检分诊制度，发现传染病患者或疑似患者，到指定隔离 诊查室或医院诊治，做好必要的隔离和消毒。

四、在实施标准预防基础上，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。

五、各诊室配备非手触式开关的流动水、洗手皂液等洗手设施，干 手设施和速干手消毒剂。

六、各诊室应定时通风，地面和物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁、消毒，地面消毒采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用30分钟；物体表面消毒方法同地面或采用1000mg／L～2000 mg／L季铵盐类消毒液擦拭。

七、直接接触患者的床上用品，如床单、被套、枕套等应一人一更 换，遇污染及时更换。

八、体温计一人一用一消毒，血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇污染及时先清洁，后采用中、低效消毒剂消毒。

九、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一人一用一消 毒或灭菌。

十、急诊观察室按病房要求进行管理。

门诊医院感染预防与控制制度

一、普通门诊应单独设立出入口，设置问询、预检分诊、挂号、候 诊、诊断、检查、治疗、交费、取药等区域，流程清楚，路径便捷。

二、建立预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，应到指定的隔离诊室或医院诊治，并及时采取隔离措施，可能污染的区域及 时消毒。

三、医务人员严格执行标准预防，正确使用个人防护用品。

四、各诊室配备非手触式开关的流动水、洗手皂液等洗手设施，干手设施和速干手消毒剂。

五、各诊室应定时通风，地面和物体表面无明显污染物时采用湿式清洁，当受到血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除污染物后再进行清洁和消毒，可采用400mg／L～700 mg／L有效氯含氯消毒液擦拭，作用3 0分钟。

六、直接接触患者的床上用品，如床单、被套、枕套等应一人一更换，遇污染及时更换。

七、体温计一人一用一消毒，血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇污染及时先清洁，后采用中、低效消毒剂消毒。

八、门诊采血实行一人一针一巾一止血带。

九、消毒灭菌用品在效期内使用，保证一人一用一消毒或灭菌

病房医院感染预防与控制制度

一、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染

病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

二、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清

扫，遇污染时即刻消毒。

三、病人衣服及直接接触患者的床上用品，如床单、被套、枕套等

一人一更换；患者住院时间长时应每周更换；遇污染及时更换。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、床垫等定期清洗消毒，遇污染及时更换、清洗与消毒；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

四、床单元(含病床、床栏、床头柜)应保持清洁，湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

五、患者生活用品如毛巾、面盆、痰盂、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒。

六、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

七、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

八、诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染及时

清洁、消毒。

九、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明

确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置黄色有明显标识防

渗漏的专用垃圾袋或利器盒内，交专门机构集中处置必须进行无害化处理。

十一、对传染病患者或特殊病原体感染患者及其用物按有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

治疗室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品按灭菌日

期依次放入专柜，过期重新灭菌。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防

护眼罩或面罩，穿隔离衣。严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每周更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过1周。提倡使用小包装。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进

入病室的治疗车、治疗盘、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤 口依次进行。特殊感染如：炭疽、气性坏疽、破伤风、朊病毒和突发不明原因传染病等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性废物应放在黄色防渗漏的污物袋内，双层密闭封装，及时转运，交专门机构集中处置；

处理工作结束后应更换个人防护用品，进行手的清洁和消毒。

八、可复用器械、器具使用后及时去除明显血污后放到专用的封闭回收箱内，由消毒供应中心集中回收处理；特殊病原体污染物品应双层密闭封装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。

九、地面和物体表面保持清洁，每天湿式清扫，遇明显污染时，及时消毒处理，每日紫外线空气消毒。

输血科(血库)医院感染预防与控制制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在 污染区，办公区设在半清洁区。

二、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品督管理部门颁发的许可证。

三、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》 和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

四、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室 在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

五、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用 高效消毒剂处理。

’

六、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防 止污染。定期对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

七、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体

水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

九、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

检验科医院感染预防与控制制度

一、实验室建筑布局、分区、工作流程符合卫生学及生物安全要求，避免交叉污染。

二、配备充分的安全防护设施和个人防护用品。

三、工作人员严格遵守生物安全制度及措施。

四、严格执行《医务人员手卫生规范》，加强手卫生依从性及正确性。

五、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾 一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒；无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过2 4小时。

六、各种复硐器具应及时清洗、消毒；使用合格的一次性检验用品，使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。各种废弃标本应无害化处理(灭菌、集中焚烧处理)。

七、报告单应消毒后发放。

八、菌种、毒种按规定专人管理。

九、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常 规消毒。在进行各种检验时，应避免污染：在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防

止扩散，并视污染情况向上级报告。

十、有职业暴露应急预案及处置流程，具备急救处置设施，一旦发生实验室人员感染或病原微生物泄露能得到及时救治，并防止扩散。

多重耐药菌医院感染预防与控制管理制度

多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌等。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量，制定本制度。

一、加强重点环节管理。接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并糖尿病等慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

二、加大人员培训力度。加强对医务人员医院感染预防与控制知识 的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

三、强化预防与控制措施

(一)加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》(ws／T31 3—2009)。配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人 员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作

和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

‘

(二)严格实施隔离措施。对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

1．尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患 者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

2．与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3．医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊 多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

(三)遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和

标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

(四)加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好手术室、供应室、分娩室、换药室等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、心电图机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

四、合理使用抗菌药物

(一)认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理 地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

(二)建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用

五、建立和完善对多重耐药菌的监测