太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法（共4篇）

篇1：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

根据太原市劳动和社会保障局（并劳社医发〔2006〕152号）文件精神，基本医疗保险门诊慢性病在原来三种病的基础上又扩大了九种。按照基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，对新增加的基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法规定如下：

一、适用范围

凡参加基本医疗保险的参保人员，符合下述条件的可提出申请，每位参保人员只能申请一种门诊慢性病。

二、病种名称、认定所需资料及支付标准

病种名称 对应情况 所需材料 统筹最高支

付

高血压III级，极高危 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

心脏彩超 100元/月

肾功能衰竭(SCr442-707µmol/L)住院病历

肾功能检查 100元/月

冠心病合并急性心梗 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

140元/月

冠状动脉内支架植入术 住院病历

140元/月 冠脉搭桥术 140元/月

脑血管后遗症致神经功能损伤 脑血管病致神经功能残疾(OHS≥4)住院病历 100元/月

糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

160元/月 糖尿病合并视网膜病变 增殖期视网膜病变(IV期)住院病历眼底荧光造影 160元/月

糖尿病合并肾病 糖尿病合并肾病IV期以上 住院病历24小时尿蛋白定量检测＞0.5g(近一月内)160元/月

糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足达到肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死 住院病历 160元/月

肺源性心脏病 心功不全 住院病历

血气分析心电图

胸片

按季报销 恶性肿瘤晚期术后化疗 恶性肿瘤术后 住院病历

按季报销

备注:住院病历： ① 应包括所有的阳性指标检查② 6个月前在三级乙等以上综合医院的住院病历

三、认定医院

1.高血压III级，极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、肺源性心脏病在山医一院、山医二院、省人民医院、省心血管医院、太原市中心医院认定。

2.恶性肿瘤晚期术后化疗的在省肿瘤医院认定。

四、申办程序

1.参保人员持个人IC卡和基本医疗保险诊疗手册，携带上表所列材料到认定医院医保科进行初审，初审合格后发放《门诊慢性病审批表》。

2.认定医院医保科将初审合格人员基本信息输入计算机系统，于每年五月下旬和十一月下旬将初审合格人员名单报医保中心。3.太原市医疗保险中心组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在太原市医保网站和医保中心公示栏及认定医院医保科窗口公示。经公示后无异议的予以审核确定。

4.对符合规定的发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》。

5.门诊慢性病患者持《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》到认定的定点医院进行门诊慢性病治疗。

五、治疗原则及医疗管理

1.门诊慢性病患者应以住院治疗为主，符合出院指征的，出院后可申请门诊慢性病辅助治疗。

2.慢性病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种慢性疾病所必须的。

3.认定为门诊慢性病的患者只能到认定医院享受，一年之内不能更换。4.已享受门诊慢性病待遇的患者，每年复审一次。

六、结算方式

1.经认定符合前七种门诊慢性病的参保患者可持门诊慢性病定点医师开具处方购药，患者按20%支付个人自负部分，乙类项目不再承担自付部分，其余费用定点医院按定额与医保中心结算。

2.门诊慢性病统筹负担部分每年以补助的方式支付，根据基金的节余逐年调整。3.对于欠缴医疗保险费用的参保人员(含单位和个人部分)，欠费期间只补交费用不享受门诊慢性病待遇。

4.参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇，从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。5.肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者，报销方式为每季度结束后携指定医院出具的门诊慢性病审批

表及医疗费用报销申请表、发票、诊断证明等相关材料到医保中心报销，报销时每年承担一次起付线，属基本医疗保险支付范围(见附表)的医疗费用，个人自负20%，乙类项目不再承担自付部分，其余部分由统筹基金支付。

七、监督管理

1.认定医院医师必须为参保人员提供真实、可靠、准确的疾病证明材料，医院医保科要严格把关，同时建立门诊慢性病患者档案，发现伪造、编写假诊断证明材料的，医保中心将取消该认定医院资格。

2.鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格；造成医保基金损失的要追究其相应责任。

3.工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正的原则。4.认定医院应单独开具门诊慢性病的购药处方和收据并妥善保存备查。

二○○七年六月二十日

主题词：门诊慢性病

认定标准及结算办法

抄送：山西省劳动和社会保障厅 市劳动和社会保障局

省医保中心

太原市医疗保险中心

2007年6月20日 附：

恶性肿瘤晚期术后化疗统筹支付范围：

一、用药：

1.化疗药：限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。2.升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少。3.止吐药：限于国产药。

4.消炎药：限于头孢二代以下（合并感染时使用）。5.提高免疫力药：限一种口服药。

二、检查：

1.化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能。

2.其它检查：胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。肺源性心脏病支付范围：

一、用药：

止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿治疗的国产药品。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。

二、检查：

1.化验：血常规每季查1次。

2.其他检查：胸片每半年摄1次，肺功能每年查1次。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。

篇2：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

为认真做好门诊特殊慢性病及门诊重症疾病鉴定、评审工作，现将《孝感市基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊重症疾病准入标准》（征求意见稿）发给你们，请提出修改意见，于11月21日下班前报市医保局综合科。无意见的报无。

门诊特殊慢性病准入标准

一、高血压Ⅱ期以上

具备以下三条其中之一者：

1、收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99mmHg，合并有并发症。

2、收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109mmHg，合并有并发症。

3、收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官损害，或有并发症。

备注：

1、用于分层的靶器官损害：①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚；②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；③血肌酐轻度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值： 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。

2、用于分层的并发症：①心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建，心力衰竭）；②脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；③肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；⑤高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

二、慢性阻塞性肺气肿

1、病史

有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征

①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或伴有肺气肿体征、右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查

①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤有肺气肿的影像学表现。

第1条和第2条同时具备，且具备第3条中的①～⑤项中的任一项可确认。

三、子宫内膜异位症

1、临床表现

①渐进性痛经；②经期腹、腰骶部不适，进行性 加剧；③周期性直肠刺激症状，进行性加剧。④后穹隆、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤附件粘连包块伴包膜结节感，输卵管通畅；⑥月经前后附件上述肿块有明显大小之变化(未用抗炎治疗)。以上①、②、③项之一和④、⑤、⑥项之一，两项共存时可诊断本症。

2、腹腔镜检查

①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松粘连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块；④卵巢粘连略大，而输卵管多通畅。

3、病理检查

切片中有以下证据：①子宫内膜腺体；②子宫内膜间质；③有组织内出血证据，见红细胞、含铁血黄素、局部结缔组织增生。

必须具备病理诊断性结论方可确认。

四、冠心病

1、有典型心绞痛症状、体征或心梗后心绞痛症状、体征，除已确诊为心肌梗死外必须要有冠状动脉造影证实。

2、心功能三级或三级以上症状、体征，必须有心电图反复提示有明显心肌缺血或冠状动脉造影证实，且至少有一次住院治疗经过。

3、心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三条具备一条可以确认。

五、肺心病

1、病史

有慢性支气管炎或肺气肿、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、症状和体征

①有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状或肺气肿体征或右心功能不全的相关体征;②剑突下出现收缩期搏动或肺动脉瓣区第二音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；

3、胸部影像学检查

①右肺下动脉干扩张,横径≥15mm,右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;④肺动脉圆锥部显着凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;⑤右心室增大(结合不同体位判断)。具有上述①～④项中的一项为可疑,两项以上或具有第5项者可作出X线诊断。

4、心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断)①额面平均电轴≥90°;②V1R/S≥1;③重度顺钟向转位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。

必需同时具有病史,症状,体征及x线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

六、类风湿性关节炎

1、关节或周围晨僵持续至少1小时（至少持续六周）；

2、关节肿痛，至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液；

3、腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；

4、对称性、持续性关节炎（至少持续六周）；

5、有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现；

6、血清学检查至少具备一项：①血清RF阳性；②抗CCP抗体呈阳性指标；③C反应蛋白增高、血沉增快；

7、关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。

具备第6条或第7条任意一条，同时具备其他任意三条可以确认。

七、慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史。

2、局部可反复急性发作和溃破流脓，可有1个或数个窦道、瘘管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

3、X线显示骨质破坏及骨质增生并存，有包壳、死腔和死骨形成。

4、病程长，窦道、瘘管长期不愈合。

以上第2条、第3条和第4条同时具备可以确认；第1条为非必备条件。

八、中风后遗症

1、有急性脑血管病病史

脑梗死,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血;

2、经CT、MRI等辅助检查证实;

3、三偏征 对侧偏瘫, 或单瘫, 或四肢瘫, 至少有一肢体肌力≤Ⅲ级；或交叉性感觉运动障碍，或共有济失调、行走不稳；其肢体瘫痪为必须具备条件；

4、失语;

5、球麻痹(吞咽困难,构音障碍);

6、智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件；同时至少具备3、4、5、6条中的任意一条方可确认。

九、糖尿病（合并并发症）

糖尿病诊断明确，检查、治疗资料齐全，出现以下一条临床表现者：

1、肾脏并发症须具备四项：①慢性肾功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；

2、眼并发症须具备两项：①眼底检查：出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变，②眼底荧光血管造影检查证实；

3、糖尿病足；

4、糖尿病心肌病；

5、并发脑血管意外等中枢神经系统并发症。

十、帕金森综合症（帕金森病）

1、有震颤（常为首发症状）、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍等症状；有弥散性路易体病（DLBD）、肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹（PSP）、皮质基底节变性（CBGD）等其它神经变性疾病；

2、排除癔症性、紧张性、老年性震颤。

十一、癫痫

1、至少有一次以上无固定原因的癫痫发作，必须要有相应的病 史记录；

2、有增加以后发作倾向的脑部持久性改变，即存在脑部慢性功能障碍，或出现相应的神经生物学、认知、心理学及社会学方面的改变；

3、有脑电图等电生理或神经影像学检查（CT、MRI等）报告的依据；

4、需门诊长期维持治疗。

除第2条外，其他三条必须全部具备才能确认。

十二、肝硬化

1、肝功能损害征候群

肝病面容,黄疸,贫血,蜘蛛痣,肝掌及转氨酶增高,白球倒置。

2、门静脉高压症状

①脾肿大及脾亢;②侧枝循环的建立和开放;③腹水；

3、体征

肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。

4、影像学检查

可显示肝脏大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉,脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。

必需同时具备肝功能生化指标异常及影像学检查异常才能确认为门诊慢性病。

门诊重症疾病准入标准

一、重型精神病 同时具备以下三条者：

1、有重型精神疾病史；

2、符合CCMD-3精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件；

3、经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病期大于或等于3年的。

二、脑瘫

1、有明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息等；

2、以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，或相应的并发症，如肢体瘫痪、功能障碍、智力低下、癫痫、失语、斜视等；

3、体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等；

4、CT、MRI示脑组织有异常。以上四条必须全部具备才能确认。

三、地中海贫血

1、临床表现为不同程度的贫血，以小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞为多见，有黄疸、肝脾肿大或发育障碍；

2、实验室检查显示红细胞脆性降低，骨髓红系细胞增生，铁粒幼细胞增多，血红蛋白A2轻度增多或有异常血红蛋白；或DNA分析确诊基因缺陷；

3、家族调查中，父母有遗传证据；

4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女 儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第1条、第2条和第4条同时具备才能确认。

四、血小板减少症

1、血小板计数≤100×10^9/L；

2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞质少；

3、有皮肤出血点、瘀斑和(或)粘膜出血等临床表现；

4、具有以下五项中任何一项：①肾上腺皮质激素治疗有效；②脾切除有效；③血小板相关抗体（PAlg、PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；④血小板寿命缩短；⑤排除其他可引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、其他免疫性疾病以及药物因素等。

以上四条必须全部具备才能确认。

五、真性红细胞增多症

1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；

2、骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞；

3、有JAK2突变；

4、具有三级甲等综合性医院或三级血液病专科医院、三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第1条、第2条和第4条必须同时具备才能确认。

六、血友病 同时具备以下三条者：

1、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度外伤、小手术后，易引起血肿及关节畸形；

2、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT延长，PCT正常或缩短，STGT多异常；③TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ或FⅨ缺乏；

3、提供近三个月内两次以上实验室检查结果。

七、再生障碍性贫血

有贫血、伴有出血、感染和发热等症状，同时具备以下四条者：

1、血象检查全血细胞减少。网织红细胞百分比﹤0.01，淋巴细胞比例增高；

2、骨髓象检查多部位穿刺涂片呈现增生减低，粒系及红系细胞减少，巨核细胞很难找到或缺如。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多；

3、除外引起全血细胞减少的其他疾病；

4、提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

八、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。

必须具备二级以上医院住院病历资料和诊断证明方可确认。

九、系统性红斑狼疮

以下11条诊断标准，符合其中四条或四条以上者：

1、颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；

2、盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；

3、光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；

4、口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；

5、关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；

6、浆膜炎胸膜炎或心包炎；

7、肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）；

8、神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；

9、血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；

10、免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）；

11、抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度＞1:320。

十、重症肌无力

1、临床表现

某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息 后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见；

2、药理学表现：新斯的明试验阳性；

3、RNS检查低频刺激波幅递减10％以上，SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；

4、抗体

多数全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，或在极少部分MG患者中可检测到抗MuSK抗体、抗LRP 4抗体。

以上第1条、第3条必须同时具备才能确认。

十一、干燥综合征

1、口腔症状

3项中有l项或1项以上：①每日感口干持续3个月以上；②成年后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助；

2、眼部症状

3项中有l项或l项以上：①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；②有反复的砂子进眼或砂磨感觉；③每日需用人工泪液3次或3次以上；

3、眼部体征

下述检查有l项或l项以上阳性： ①Schirmer I试验(+)(<5 mm／5 min)；②角膜染色(+)；

4、组织学检查

下唇腺病理示淋巴细胞灶≥l(指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1灶)；

5、涎腺受损

下述检查有l项或1项以上阳性： ①涎液流率(+)(≤1.5 ml／15min)；②腮腺造影(+)；③涎腺同位索检查(+)；

6、自身抗体

抗SSA抗体或抗SSB抗体(+)(双扩散法）；

7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。

以上第7条为必备条件，加其他任意三条才能确认。

十二、强直性脊柱炎

1、有强直性脊柱炎症状、体征；

2、实验室检查及X线或CT等影像学检查报告。以上两条必须全部具备才能确认。

十三、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)

1、临床表现有皮肤受损，可伴有雷诺现象、一个或多个脏器受累；

2、实验室检查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指标一个或多个阳性，免疫球蛋白可升高；

3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上三条必须全部具备才能确认。

十四、银屑病(泛发型)

1、起病缓慢，易于复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；

2、好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；

3、部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发；

4、皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱 币状、盘状、地图状等；

5、组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

除第5条外，其他各条必须全部具备才能确认。

十五、溃疡性结肠炎

1、临床表现

①症状：具有典型的临床表现，并至少有内镜或钡剂灌肠的特征性改变中的一项可以确诊；临床症状不典型，但有典型肠镜或钡剂灌肠表现或病理活检证实亦可确诊。②体征：部分患者有腹部压痛，轻者除下腹稍有压痛外，多无其他体征。重型和暴发型病例可见腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张。部分患者左下腹可触及条索状物；

2、理化检查

①结肠镜检查为确定诊断的最可靠方法，可见病变呈连续性、弥漫性分布，粘膜充血、水肿、脆性增加，易出血及脓性分泌物附着等炎症表现。重者有多发性糜烂或溃疡，慢性者结肠袋形变浅或消失，可有假息肉或桥形黏膜等；②黏膜病理学检查或钡剂灌肠检查 示溃疡性结肠炎改变。

具备反复腹痛腹泻、脓血便等临床症状，同时结肠镜检见溃疡性结肠炎的特征，且具备病理检查结论方可确认。

十六、克罗恩病(克隆病)

1、典型的临床表现

反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性 肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、皮肤病变、硬化性胆管炎、淀粉样变、营养不良、发育障碍等；

2、X线表现

有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠袢，盆腔或腹腔的脓肿；

3、内镜检查

可见到跳跃或分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽或大量淋巴细胞聚集。

具备反复腹痛腹泻、便秘等临床症状，同时具备结肠镜镜检或X线特征，且具备病理检查结论方可确认。

十七、间质瘤

1、有相应部位的临床表现；

2、影像学提示有占位性病变表现；

3、病检组织切片确诊。以上三条必须具备方可确认。

十八、肝豆状核变性

凡具备下列1～3条或1及4条者，可确诊为临床显性型；具备3～5项或3～4条者属无症状型；仅有1～2或1、3条者，应怀疑WD，通过第6条确诊。

1、家族遗传史：父母系近亲婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；

2、缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或（和）肝症状；

3、肉眼或裂隙灯证实有K-F角膜色素环；

4、血清铜蓝蛋白（CP）<200mg/L或血清铜氧化酶<0.2活力单位；

5、24h尿铜排泄量>100ug（1.56umol）；

6、肝铜>250ug/g(干重)；

7、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第7条加上其它任意三条方可确认。

十九、中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、慢性或亚急性起病，症状进展8周以上；

2、临床表现：四肢肌肉无力，近端和远端均可受累，通常近端无力更突出。可伴有自主神经功能障碍；

3、脑脊液检查

2/3患者表现为蛋白细胞分离；

4、电生理检查

神经传导测定可表现为感觉和运动传导速度减慢、传导阻滞和波形离散等脱髓鞘的特点，Ｆ波也可表现异常；

5、排除ＣＩＤＰ综合征；

6、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资料和诊断证明材料。

以上第6条加上其它任意三条方可确认。

二十、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)

1、尿检异常型

①起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征；②尿检异常：镜下血尿或肉眼血尿单次发作，尿蛋白<2.0g/24hr。③无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压；④病理：病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性病变、FSGS到肾小球硬化。系膜区沉积物除IgA外，常有IgG，可以出现血管袢沉积。间质病变轻到中度。但不存在广泛硬化；

2、反复发作肉眼血尿型

①肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数≥2次。发作前数小时（不长于24小时）有前驱性感染（上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻），发作期间可有腰酸腹痛。②肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。③发病年龄多处于青年。④病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10%)，无袢坏死。小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变；

3、新月体型

①常伴肉眼血尿可持续较长时间，或镜下血尿超过50万/ml；②可以合并高血压，Scr可以轻度升高。部分患者ANCA可能阳性；③病理：常伴袢坏死，新月体＞15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性；

4、大量蛋白尿型

①尿蛋白及浮肿为主要表现，一般无肉眼血尿。尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血症明显，Alb＜30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。②血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。③病理：小球硬化较多见，常有基膜病变，小管间质病变轻-中度；

5、高血压型

突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制,可 有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。①孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白＜3.5g/24h。②病初即有血压升高，入组时血压>140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。③Scr正常或升高，但＜5mg/dl。④病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度。血管病变突出，血管透明病变较多；

6、终末期肾衰型

①血肌酐≥450uml/L；②病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

具备相应的临床症状，同时具备血肌酐≥450uml/L或病理诊断结论任意一项可确认。

二十一、肾病综合征(微小病变除外)

1、尿蛋白大于3.5g/d；

2、血浆白蛋白低于28g/L；

3、高度浮肿；

4、高脂血症。

其中第1条、第2条两条为确认所必需。二

十二、儿童生长发育障碍

1、生长障碍：出生一，二年后生长逐渐减慢，身材矮小，匀称，成年后的容貌仍似儿童，皮下脂肪多，肌肉不发达；骨骼成熟迟缓，骨龄较年龄小，智力与年龄相当；

2、性发育障碍：男性阴茎小，隐睾，无胡须，声调似小孩，女性无月经，乳房不发育，子宫小，外阴幼稚，无腋毛；

3、具有三级甲等综合性医院或三级妇女儿童专科医院的病历资 料和诊断证明材料。

以上第3条加上其它任意一条同时具备方可确认。二

十三、恶性肿瘤（非放化疗）

1、有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学、细胞学或其它辅助检查确认。

2、需门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。以上两条同时具备才能确认。二

十四、器官移植（非抗排异治疗）

1、有器官移植的病史记载。

2、有长期门诊抗排治疗的病历记录。以上两条全部具备才能确认。二

十五、慢性肾功衰（非透析治疗）

符合慢性肾脏疾病的标准，具备下列条件者：

1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现

①、胃肠道表现；②、血液系统表现；③、心血管系统症状；④、皮肤粘膜表现；⑤、水,电解质,酸碱平衡紊乱；⑥、肾脏形态学检查 肾体积缩小。

篇3：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行规定的通知》（桂劳社发〔2002〕21号）。

（二）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于补充完善中区直驻邕单位职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理部分条款的通知》（桂劳社发〔2007〕111号）。

（三）《广西壮族自治区社会保险事业局关于进一步规范中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病经办管理工作的通知》（桂社保局发〔2011〕38号）。

二、可申报的门诊慢性病病种范围

冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、甲亢、系统性红斑狼疮、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、再生障碍性贫血、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）。

三、具备申报门诊慢性病资格的定点医疗机构

广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、解放军第三○三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院[只可申报慢性肝炎治疗巩固期和肝硬化（失代偿期）]、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、自治区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]、南宁市福利院[只可申报精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）]。

四、申报办法

（一）参保人员在上述三级定点医院或专科医院医保科申请并填写慢性病审批表。

（二）备齐以下材料（均要由医院专科医师签名确认）：

1.代办医院疾病诊断证明书；

2.患者近期有关病史的小结性资料（包括习惯用药及用量）；有关临床化验单和/或辅助检查单（可提供复印件，但必须有医院盖章）。

（三）填写完整的慢性病审批表及备齐的材料由医院医保科送交至自治区社会保险事业局，统一组织有关专家评审。

（四）1名参保人员最多申报3种门诊慢性病。

五、评审程序

（一）提交上述完整的资料。

（二）交由慢性病鉴定小组专家评审。

（三）通知评审结果：

1.确认慢性病，发给相应慢性病治疗卡。

2.材料不全，补充所缺材料后，转下一次评审。

3.不符合标准，不予确认，退回材料。

六、就医管理

（一）参保人员在所申报的定点医院凭医保卡、门诊慢性病治疗卡就诊取药，所取药品或进行的诊疗项目在《慢性病药品目录》范围内的，其费用才可累计慢性病起付标准及享受门诊慢性病医疗待遇。

（二）门诊慢性病每次取药量不超过14天。

（三）门诊慢性病起付标准为每年600元[器官移植后抗排斥免疫调剂治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、各种恶性肿瘤3个病种不设起付标准]，先由个人自付起付标准以下的医疗费用，累计足起付标准后的费用由统筹基金按住院结算办法支付。

七、申报门诊慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有确诊意义的病历资料；

2.心电图报告单；

3.X线检查报告单；

4.疾病诊断证明。

（二）高血压（Ⅱ期以上）

1.有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；

2.X线检查报告单和生化检验报告单；

3.心电图或超声心动图；

4.眼底检查结果；

5.疾病诊断证明；

6.心脏彩超。

（三）糖尿病

1.有确诊意义的病历资料；

2.血糖化验单；

3.疾病诊断证明。

（四）各种恶性肿瘤

1.医院治疗经过以及病历资料；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（五）脑血管疾病后遗症

1.病史资料及治疗经过；

2.颅脑CT或颅脑MRI报告单；

3.疾病诊断证明。

（六）帕金森氏综合症

1.有确诊意义的病历资料；

2.颅脑CT报告单；

3.疾病诊断证明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有确诊意义的病历资料；

2.肺部X线检查报告；

3.肺功能检查报告；

4.疾病诊断证明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有确诊意义的病史资料；

2.超声心动图报告；

3.疾病诊断证明。

（九）肝硬化（失代偿期）

1.治疗经过及病史资料；

2.肝功能检查报告单；

3.疾病诊断证明。

（十）慢性肝炎治疗巩固期

1.病史资料及治疗经过；

2.肝功能检查报告单；

3.HBV、HCV、HDV检查结果；

4.B超或病理报告单；

5.疾病诊断证明。

（十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）

1.病史资料及治疗经过；

2.B超检查报告单；

3.各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；

nlc202309030658

4.疾病诊断证明。

（十二）系统性红斑狼疮

1.确诊SLE的各项实验室报告；

2.近期病历资料；

3.疾病诊断证明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；

2.器官移植术证明书；

3.移植术后患者器官功能状况评价书；

4.疾病诊断证明。

（十四）银屑病

1.有确诊意义的病史资料和治疗经过；

2.病理报告单；

3.疾病诊断证明。

（十五）甲亢

1.有确诊意义的病历资料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化验单；

4.疾病诊断证明。

（十六）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）

1.完整、规范的门诊或住院诊疗记录，包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单（可交复印件，原件备查）；

2.疾病诊断证明书。

（十七）再生障碍性贫血

1.门诊或住院病历（可用复印件）；

2.血常规检查单（包括网织红细胞检查）；

3.骨髓细胞学检查单及骨髓活检单；

4.疾病诊断证明书。

八、异地门诊慢性病的申报及医疗费用报销须知

（一） 需办理异地门诊慢性病就诊手续的参保人员，先由单位医保专管员或本人到广西区社会保险事业局办理异地就诊备案手续，同时领取《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》。

（二）参保人员持《广西中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》到所选择的异地三级医疗保险定点医院按要求填写，并备齐相关病种资料。

（三）上述表及相关材料准备好后送回自治区社会保险事业局，由自治区社会保险事业局组织相关门诊慢性病专家进行评审，评审通过的发给异地门诊慢性病治疗卡。

（四）参保人员在所选择的异地三级医院治疗门诊慢性病时，需严格执行广西中区直基本医疗保险门诊慢性病用药范围，超出目录外药品费用按自费处理，每次取药量不能超过14天。

（五）异地门诊慢性病医疗费用报销方法：

1.不能跨年度报销。当年的门诊慢性病费用必须在当年12月25日以前报销完毕，逾期者不予报销。

2.报销时需提供的材料：

（1）门诊慢性病费用发票原件（必须要与普通门诊发票分开开具）；

（2）书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专门病历（可提供复印件）；

（3）门诊慢性病费用明细清单（原件）；

（4）参保人员医保IC卡、门诊慢性病治疗卡；

（5）经办人身份证原件。

（六）不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病待遇审核结算。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）

篇4：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数

截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左有，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48：1。

（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策

长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。

（三）广西职工门诊慢性病费用情况

广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。

（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向

2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。

（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况

3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。

（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况

自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。

二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题

（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一

在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。

（二）职工门诊慢性病待遇差异大

一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。

（三）职工门诊慢性病的监管难度大

职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。

（四）三级医院就诊压力大

由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。

三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策

（一）加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展

加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。

（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度

发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。

（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理

一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。

（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡

在全区范围内推行“北部湾同城化”政策，保障新老政策的平稳过渡是关键也是难点。