居民死亡证明书样本

居民死亡证明书样本（通用7篇）

篇1：居民死亡证明书样本

死亡证明书样本

死亡证明书填写说明

甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

(一)、栏填写死亡者之姓名。

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后()内。

(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。

(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。

(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

１．格式死亡公证书

()××字第××号

根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

中华人民共和国××市(县)公证处

公证员：×××(签名)

×年×月×日

２．说明

死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：

(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。

(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。

篇2：居民死亡证明书样本

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月篇三：死亡证明格式

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。

特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式

领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书

古南社保所：

兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：

姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注

1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；

篇3：我国居民死亡水平的现状分析

关键词：死亡水平,现状分析,促进因素

20世纪下半叶, 随着社会的发展进步, 人民生活水平日益改善, 医疗卫生保健功能增强, 人民的生产生活方式、行为习惯发生改变, 我国城乡居民健康水平持续改善, 人均期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率3个国际公认的综合反映健康水平的重要指标, 达到了中高收入国家的平均水平。

1我国居民主要疾病死亡现状

目前我国人口的主要死因包括恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病等慢性疾病。第三次全国死因调查结果显示[1], 慢性非传染性疾病成为城乡居民死因的主要疾病:

1.1 我国城乡居民死亡率水平存在明显差异。从调查地区死亡率来看, 城乡之间的差异明显, 农村比城市高19%, 不同区域也存在着较大差异:中、西部城市分别比东部城市高22%和25%;中、西部农村分别比东部农村高13%和15%。

1.2 按照世界卫生组织死亡原因的分类, 我国传染性、营养不良性及母婴疾病死亡率比上世纪90年代初第二次调查死亡率下降了34.7%。目前, 我国传染性、营养不良性和母婴疾病死亡率明显低于世界平均水平。与发达国家比较, 我国居民死亡率水平偏高, 慢性疾病尤为突出, 脑血管病死亡率是欧美发达国家的4～5倍, 是日本的3.5倍;恶性肿瘤死亡率与美国、英国、法国接近, 却高于亚洲国家 (如日本、印度和泰国) ;心脏病死亡率接近美国、英国, 却明显高于法国、澳大利亚、日本和泰国。

1.3 我国恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平, 不同性别、地区差异明显, 呈持续的增长趋势。城乡居民的肿瘤构成日益趋向发达国家的肿瘤死亡模式。尤其是城市地区, 呈现类似发达国家的变化趋势。

2居民主要健康指标的变化

期望寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率是国际上衡量一个国家或地区社会经济发展水平及医疗卫生服务水平的指标, 也是联合国千年发展目标确定的目标指标。

2.1 我国期望寿命变化情况。根据《2008年世界卫生统计》, 2006年世界平均期望寿命为67岁, 其中高收入国家平均寿命为80岁, 中低收入国家为71岁。目前, 我国期望寿命比世界平均水平高6岁, 比世界高收入国家低7岁。我国居民期望寿命由1975年的65.0岁增加到1981年的67.9岁、1990年的68.6岁、2000年的71.4岁、2005年的73.0。在期望寿命增量中, 45.2%归因于60岁及以上老年人, 39.6%归因于5岁以下儿童死亡率的下降[2]。

2.2 不同时期我国人口死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、人均GDP情况 (表1) 。

资料来源:有关年份《中国统计年鉴》;国家卫生部网站, 2009年中国卫生统计提要

据目前可查数据, 上世纪90年代以来婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率随人均GDP上升呈明显下降, 人口死亡率变化不大。

2.3 上世纪90年代以来, 我国婴儿死亡率由46.7‰下降到2000年的32.2‰、2008年的14.9‰;5岁以下儿童死亡率从1992年的57.4‰下降到2000年的39.7‰、2008年的18.5‰;孕产妇死亡率由76.5‰下降到2000年的53.0‰、2008年的34.2‰。2006年, 全球婴儿死亡率为49‰, 5岁以下儿童死亡率为71‰。与国际水平比较, 我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率明显低于世界平均水平, 城市地区尤其是东部沿海城市接近发达国家水平。据世界卫生组织统计, 2005年世界孕产妇死亡率为400/10万, 其中, 发达国家为9/10万、中高等收入国家为91/10万、中低等收入国家为180/10万、低收入国家为650/10万。对比分析, 我国孕产妇死亡率虽然离经济发达的国家还有较大差距, 但好于中高收入国家的平均水平[2]。

2.4 我国解放以来人口出生率、死亡率、自然增长率的变化情况 (见图1) 。

3讨论

研究表明[3], 居民死亡率受经济发展水平的影响, 两者之间存在着单向因果关系, 在1952～2002年间, 中国人均GDP每增加或减少1000元, 人口死亡率对数发生比就相应的平均降低或提高0.1‰, 经济发展水平的变化是引起人口死亡率变化的原因。居民死亡率的下降, 医疗卫生服务发挥了重要作用, 得益于社会经济的发展、医疗卫生服务的普及、有效的公共卫生工作和“爱国卫生运动”等非人口因素的作用, 同时生活和教育水平的提高等措施对死亡率的下降使人们健康状况得到改善[4]。

居民的受教育程度与死亡率和期望寿命有着密切的联系。据UNDP估计[5], 在1960～1990年期间, 影响各类死亡率和期望寿命的因素有3个:人均收入增长、女性教育水平提高、技术进步。教育程度越高, 采取健康行为和健康生活方式的比例越大。它主要通过居民对健康、疾病的态度和行为等间接地影响死亡水平。增进健康、降低死亡率和经济发展是密切联系的, 而且在经济方面的研究中, 能够不断地证明这一点。健康的改善是创造经济奇迹的基础, 投资于健康是促进经济增长的重要途径之一[6]。根据世界银行测算[7], 在过去的40年中, 世界经济增长的8%～10%都是来源于健康的人群, 而亚洲的经济腾飞有30%～40%也源于健康的人群。健康与经济的密切关系在于健康促进经济的发展, 经济发展反作用于健康, 只有健康的人群才能促进健康的社会经济发展;另一方面, 对居民健康状况造成不良影响的根源也正是由于社会经济发展的不足。因此, 从统筹的高度来协调社会与经济的发展才能促进居民健康状况的改善, 两者之间双互联动, 相互影响。

随着我国工业化、城镇化和人口老年化进程加快, 我国居民医疗卫生服务需要量明显增加, 尤其是慢性疾病患病率持续上升, 疾病负担日益加重。2008年我国居民医疗卫生服务利用量达到了历史最好水平, “看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象有一定程度缓解;城乡各项公共卫生服务和干预措施基本得到落实, 重大传染病和突发公共卫生事件得到控制;基层卫生服务能力、和谐医患关系建设尚需进一步加强。目前, 我国已基本形成覆盖城乡的医药卫生服务体系, 疾病防治能力不断增强, 医疗保障覆盖人口逐步扩大, 卫生科技水平迅速提高, 居民健康水平明显改善, 主要健康指标处于发展中国家前列。从2003年起, 全国开展了新型农村合作医疗试点, 据卫生部统计信息中心公布, 截止2008年底, 全国已有2729个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合农民8.15亿人, 参合率为91.5%。

我国即将实施的“健康中国2020”的战略将分三步走:第一步到2010年, 初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架, 实现《卫生事业发展“十一五”规划纲要》规定的各项目标, 使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列;第二步到2015年, 使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列;第三步到2020年, 建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度, 全民健康水平接近中等发达国家。新农合制度框架及运行机制基本形成, 新农合对农民健康的保障作用逐步显现。可以预见, 随着我国社会经济的发展, 人民生活水平的提高, 以及医疗卫生保障体系的不断完善, 我国居民的期望寿命等主要健康指标有望进一步得到良性发展。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.第三次全国死因调查主要情况[Z].

[2]中华人民共和国卫生部.第四次全国死因调查主要情况[Z].

[3]江蕾, 蒋远馨.中国人口死亡率与经济发展水平关系的实证研究:1952~2002年[J].中国人口科学, 2005 (增刊) :183.

[4]杨功焕, 王俊芳, 万霞, 等.影响中国人群疾病死亡因素的定量分析[J].中华流行病学杂志, 2005;26 (12) :934~938

[5]UNDP.Human Development Report, 2001[R].New York:Oxford U-niversity Press.2001.

[6]杰弗里.萨科斯.投资卫生领域.促进经济发展[J].中国卫生经济, 2003;1 (22) :6.

篇4：好嘉利死亡样本的背后

然而，2014年年底，好嘉利郑州市门店全部关闭。今年10月22日，其董事长王伟庆在网上发表致客户的公开信，称企业负债3.4032亿元，追债的人致使他骨折、被拘留，甚至把他拉到黄河边要活埋他……郑州不少市民的朋友圈都被“好嘉利崩盘，董事长泣血独白”这些字眼刷屏了。

“2013年郑州好嘉利食品有限公司遇到了前所未有的灾难，一个从无到有经营了18年的企业轰然倒下。”这是王伟庆公开信的第一句话。他说：“自己错误的决策，高负债经营把公司带入了深渊。”

王伟庆1969年出生，1991年毕业于河南医科大学，先做医生，后进入广九大酒店接触餐饮。1997年，他在郑州西区开设一家蛋糕店，至2008年已在河南省内布局50余家门店。2009年，他获得多轮风投融资，闪电并购了石家庄五羊皇冠、包头丹尼娅（两者均为当地最大的烘焙连锁商），门店规模由50间扩至110间，在国内烘焙连锁业有着“并购教主”之誉。至2011年年末，好嘉利门店总量升至140间，年销售规模逼近两亿元，无可争议地坐上了行业“河南王”的交椅，拥有员工1100人，并准备在香港上市。

但2014年12月6日，郑州媒体刊发报道，称好嘉利部分店面关停，33家关停18家，仅剩15家，导致持券卡顾客抢购。到12月12日，店面仅剩7家。当月底，郑州市好嘉利门店全部关闭。

王伟庆在公开信中说：“我们这些做私营企业的人从起家开始就没想过留后手，所有的资金和资产都在企业内滚动，企业就是家，家就是企业。”他说，截至目前，企业负债3.4032亿元。

在公开信中，王伟庆将企业目前面临困境的原因归于银行的抽贷、压贷。

他表示，从2012年开始，好嘉利就遭遇银行抽贷，后来依靠民间借贷继续经营，然而不到3年，民间借贷利息就高达7000多万元。从2013年开始，由于郑州市的门店费用无力支付，筹措的资金全部用来偿还客户本金和利息，根本不能用到经营上，造成门店供货不足，消费者券卡不能足额兑付。

2013年年底，3家银行又对好嘉利压贷5500万元，导致之前短期拆借的民间借贷无力偿还，这成为2014年好嘉利资金链全面断裂的导火索。

为维持企业运营，在银行压贷后，他又努力向亲戚朋友借贷几千万元，到现在资源也全部枯萎，还背负一身债务。

王伟庆在信中说，他的房子被占有、被执行、被拍卖，全家人过着居无定所的日子，借宿亲戚家，每天醒来都不知要面对什么样的困难和事件。2015年春节前，王伟庆被追债，从楼梯上摔下造成骨折。他曾被债权人强行拉到法院，执行了15天司法拘留。甚至有个要账公司用面包车把他拉到黄河边要活埋他。

他在信中说：“虽然这样我还是承受了，因为我欠钱我不对，自责的同时更希望大家能理解我，我真的不是有钱不给啊，我真的是身无分文了，原谅我吧，只要我不死一定会偿还大家的。”“人人都是由生至死，我也希望在我离开这个世界的时候所有的债务已偿清，心中无愧地走向另一个世界。”

王伟庆说，为偿清债务，他想尽一切办法找出路，包括做好嘉利电商、开微店、法院查封资产拍卖变现、重组、出租好嘉利品牌使用权等。

但从目前来看，似乎只有重组可以实现，其他方案均毫无进展，“看来我们偿债思路和办法过于乐观，且无专业性。”他说。

经过多次考察，反复斟酌，他最终确定由河南金石投资管理有限公司全面托管好嘉利。王伟庆说，经过和金石公司近两个月的磨合，现在逐步梳理出解决问题的思路及办法，明确了债务托管和重组的方向。

王伟庆希望债权人谅解，并最大限度地宽容他因资金链断裂而导致的失约行为。“我也是上有老下有小的中年人，必须面对现状。除了要还债，我还需要养家糊口。”

篇5：居民死亡证明书)

第一联：填写单位存根

居 民 死 亡 医学证明书存根 编号no0542101 图片已关闭显示，点此查看

第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门

居民死亡医学证明书

编号 no054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

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（以下由统计人员填写）

根本死亡原因： icd编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： b 编码： 统计分类号：

第三联：派出所存根

居民死亡医学证明书

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居民死亡医学证明书

编号：no0542101 调 查 记 录

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第四联：殡仪馆存根

填写说明

1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

2、常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）

中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

篇二：居民死亡证明书 居民死亡医学证明书

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第一联 出证单位

保

存 居民死亡医学证明书

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第三联

户籍管理部门保存 居民死亡医学证明书

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第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

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篇三：死亡证明 ******医院

死因报告管理制度

1.死亡医学证明书的领用、发放制度

一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。收集工作由服务台负责管理。上报工作由信息科完成。

二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。

四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。2.死亡医学证明书的使用登记制度

一、在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。

二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。

三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。

四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】

一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。

二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正；临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作；信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心（防疫站）联系。

三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。

四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评；情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：

1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的；

2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的；

五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。4.死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。5.基础项目的填写要求

1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写 职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

12、实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1；已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。6.特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

第i部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填写一个疾病；、③(a)行至少要填写一个疾病；

④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。

⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全 身衰”等。

第ii部分：是对第ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

①填写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写，无数目限制

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章；

8、填报日期：指出具证明书的日期；－般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。

7.调查记录的填写要求

如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。

1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。(2)发病时间；(3)诊断单位；(4)诊断依据；

(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名；

3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：

5、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。

7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。

8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。8.死亡医学证明书的编码

1、根本死亡原因icd编码：指icd—10，采用4位数编码；

2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号（如卫统8表）9.死因登记信息收集 1.报告对象

发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。2.报告单位和报告人

（1）报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。

（2）报告人：

1）各临床医务人员均为死亡信息的报告人。

2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。3.死亡个案的填报

凡在院内发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。10.资料保存与管理

1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。

2.医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。

3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。

4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。11.网络报告

1.死因信息报告方式

《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。2.报告程序、时限

我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。

篇四：死亡证明模板 死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月

篇五：居民死亡医学证明书的开具 居民死亡医学证明书的开具

凡在医疗机构发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡、院前救治过程中死亡、院内诊疗过程中死亡），均应由诊治医生作出诊断，并逐项认真填写《居民死亡医学证明书》。

医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理开具居民死亡医学证明书的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料。受理申请人时，要求申请人按照以下要求提供材料：

1、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供死亡患者及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

2、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供死亡患者、近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

篇6：新版居民死亡医学证明书

第一联

出证

单位

保

存

使用说明：务必按所给编号顺序使用，如有填错作废，作废联也要一同上交医务科或防保科存档。

双面打印，背面页附有填写说明

居民死亡医学证明书

第 三 联户 籍 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

篇7：居民死亡证明书样本

市城乡居保中心：

兹证明我村参保人，身份证号，于年月日死亡，现有其继承人继承，身份证号，参保人与继承人属关系，特此证明。

继承人：

证明人：

村（居）委会盖章