科室质控小组职责

第一篇：科室质控小组职责

科室质控小组职责、工作制度

溆浦县人民医院

骨二科科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室主任、护士长以及质控医师、护士组成，科主任室第一责任人;

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;

3、在医务科及护理部指导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量，负责科室卷宗资料的安排和管理工作;

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质量控制小组组长：科主任曹怀焱 成员：曹怀焱、舒娟、贾彦涛、贺鹊桥、张吉

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溆浦县人民医院

骨二科科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控;

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录;

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化治疗和安全意思;

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

第二篇：科室医疗质控小组工作制度和职责

一、在科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

二、在医院质控办的指导和科主任的领导下负责本科室医疗质量 控制检查工作，包括核心制度的落实、病历书写、合理用药、合理用血、等涉及所有医疗安全及医疗质量管理工作。

三、由科主任和质控员负责每份终末病历质控达标。对各种医疗文书的书写情况按规定进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等)，并做好质量检查记录。

四、对执行核心制度的落实情况进行检查。

五、对各项医疗规章制度执行情况进行检查，及时完成科室医疗质量管理相关记录本。

六、对检查中发现的问题和缺陷(包括自查缺陷及医疗质量专家组发现的缺陷)及时提出意见并督促整改。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实，并记录实施整改措施情况及效果。

八、定期向院质控办反馈科室质控工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的不良事件和缺陷，按相关流程及时上报医务处。

第三篇：科室院内感染质控小组工作制度与职责

一、在医院感染管理小组及感染管理专(兼)职人员的领导下开展各科窒的院内感染质控工作。

二、按照本年度医院感染管理小组制定的各科室医院感染质控目标(工作计划)开展日常医院感染质控工作。

三、各科室质控小组根据本科室各项质控具体要求，小组各成员负责并实施院内感染质控的具体工作。

四、各科室质控小组负责人管理、监督本科室医院感染工作的日常开展情况。

五、各科室质控小组负责人对本科室在医院感染工作中出现的特殊情况及时上报院感染管理小组。

六、每月对本科室院内感染管理工作各项内容进行分析、评估、总结，不断提高院内感染质控工作的水平。

第四篇：科室质控小组工作计划

20XX年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。定期组织进行“三基”考核。加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

(二)病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)。

6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录等)。

7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

(三)护理及医院感染管理

1.各班职责落实情况。

2.基础护理符合率及并发症发生率。

3.专科护理到位情况。

4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。

5.护理文书书写的规范性。

6.急救药品、器械的管理。

7.医院感染突发事件应急处理能力。

8.医院感染散发病历报告落实情况。

9.清洁、消毒、灭菌执行情况。

10.手卫生与自身防护落实。

11.抗菌药物合理使用。

12.一次性无菌物品是否按规范使用。

13.多重耐药菌的预防与控制。

14.医疗废物的管理。

15.加强医院感染预防与控制的各项工作。

第五篇：医院科室质控小组管理办法

科室质量与安全管理小组(质控小组)

管理办法

为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元(以下统称为“科室”)的质量管理水平和管理力度，制定本办法。

一、适用范围

本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。

二、科室质量与安全管理小组(以下统称为“科室质控小组”)成员组成

科室主任(护士长)为本科室质量管理第一责任人，担任科室质控小组组长，科室副主任(副护士长)、医疗组组长、总住院医师、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。

科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：

(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药(检查)管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全(不良)事件管理组等;

(二)护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等;

(三)医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。

其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选派，成员人数视科室具体情况自行确定。

三、质控小组工作职责

(一)在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。

(二)根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质控小组活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

(三)每月至少组织一次科室质控小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节;检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

(四)根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

(七)每月由科室主任(护士长)主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

(八)科室质控小组活动情况每月上报相关职能部门与质量管理办公室。

四、科室质控小组活动内容及要求

(一)活动的时限：科室质控小组除对科室的质量与安全日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

(二)活动的形式：运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。

(三)活动内容： 1.临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药(检查)管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全(不良)事件管理;出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30天患者管理等内容。

2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全(不良)事件管理等内容。

3.医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，不良事件管理组等内容。

其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。

(四)活动记录及上报要求：科室质控小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。科室质控小组活动情况于每月5日前上报相关职能部门与质量管理办公室备案。

五、建立质量与安全管理联络员机制

(一)联络员产生：由科室主任、护士长各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师(技师)和护师担任本科室(护理单元)质量与安全管理联络员，并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

(二)联络员的培训：各科室主任、护士长负责对科室质量与安全管理联络员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，质量管理办公室及各相关职能部门每至少组织两次全院科室质量与安全管理联络员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。

(三)联络员的职责：

1.在科室主任、护士长的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长，做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。

3.协助科室主任和护士长，做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任和护士长，做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备、配合实施和检查情况反馈的整理、记录工作。

5.参与质量管理办公室组织的相关医疗质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给质量管理办公室。

6.将每月本科室质控小组活动情况报送相关职能部门与质量管理办公室。

六、奖惩办法

(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科室主任、护士长任期考核的重要依据。

(二)对于科室管理规范，科室各项质量与安全管理指标完成情况良好，综合质量目标管理考核成绩突出，职能部门检查成绩突出，内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错，科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题的，每年从中产生3个“优秀科室质控小组”，并给予一定的奖励;质量与安全管理活动小组联络员职称晋升时加0.3分/年。

(三)对于科室管理混乱，各项质量与安全管理指标完成较差，综合质量目标管理考核成绩排名靠后，职能部门检查成绩较差，内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的，科室质控小组活动开展和报送不及时，甚至弄虚作假的临床、医技科室和护理单元，取消科室、护理单元、科主任、护士长、联络员评优评先资格，撤销科室质量与安全管理联络员资格，由科主任、护士长重新指定。