个人申报工伤鉴定申请书

个人申报工伤鉴定申请书（精选5篇）

篇1：个人申报工伤鉴定申请书

《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：×月×日

劳动和社会保障部 制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日

篇2：个人申报工伤鉴定申请书

你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****

在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

***市人民法院

申请人：

年 月 日

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篇3：个人申报工伤鉴定申请书

近日, 人社部发布《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》, 规定职工发生工伤, 经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的, 或者停工留薪期满, 工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。工伤职工应当按照通知的时间、地点参加现场鉴定。无正当理由不参加现场鉴定的, 或者拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的, 当次鉴定终止。人社部有关负责人提醒工伤患者, 受伤后要及时向有关部门申请劳动能力鉴定。 (新华网)

篇4：工伤职工劳动能力鉴定个人申请

青岛市劳动能力鉴定委员会：

我于

年 月 日发生人身伤害事故，已由劳动保障行政部门认定为工伤。由于我单位不给我确认停工留薪期，本人经查阅《山东省工伤职工停工留薪期分类目录》，认为自身伤害部位所对应的停工留薪期已满且经治疗伤情已相对稳定，自愿申请劳动能力鉴定，请予受理。

申请人：

篇5：申请工伤申报与认定流程

基本信息：

办理流程：受理申请、审核、调查核实、行政决定、送达

办理要求：

①申请人

a ：工伤职工本人（到场）或（重大事故本人无法到场）由其直系亲属

b：用人单位工会组织

均有权向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关须知和材料。

②申请时间

职工本人或其直系亲属、或用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位工伤保险统筹地区劳动保障行政部门申报。

符合工伤保险条例（单位部分）而用人单位不按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位工伤保险统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。申报材料：

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请》表和《工伤申报证据清单》，并提交下列材料：

A、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

B、受伤害职工《居民身份证》复印件；

C、医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明或者职业病诊断书（或者职业病诊断鉴定书）；

D、两个以上现场目击证人出具的有关事故证言，证人的《居民身份证》复印件和相关旁证材料（如：物证、书证、照片、录音等）；

E、单位出具加盖公章的事故证明或者事故分析报告等证明材料（证明材料应写明事故时间、地点、经过、原因、就诊医院等）；

属于下列情况的还应提供相关证明材料：

（A）在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容的相关材料；

（B）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明；

（C）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料；

（D）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书；

（E）属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图，公安机关交通管理部门的责任认定书或其他有效证明；遇肇事者逃逸的，需提交公安机关交通管理部门的相关证明；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；

（F）属于从事抢险、救灾、救人等维护国家利益、公共利益的活动中受到伤害的，需提交单位或者县级政府民政部门、公安部门出具的相关证明；

（G）属于因公、因战致残的复员转业军人旧伤复发的，需提交《革命伤残军人证》、旧

伤复发后医院的诊断证明和劳动鉴定委员会的鉴定结论；

（H）属聘用、借用或劳务输出人员，需提交双方单位的协议书、经双方单位盖章确认劳务输出人员名单、实际用人单位对事故调查的材料，由劳动关系所在单位申报；（I）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；

（J）工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请，需提交单位工会介绍信，办理人身份证明；

办理程序：

1、审核

劳动保障行政部门对申请人上报的材料进行审核，作出是否受理决定：

①工伤申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当当场或者在15个工作日内出具《提交补正材料通知书》；

②职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，提交劳动争议仲裁委员会的裁决书。

2、受理

①申请人提供材料完整或按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门则予以受理，并开具《受理通知书》；

②经审查申请人提供的材料不符合劳动保障行政部门受理范围的，则书面出具《不予受理通知书》。

3、调查核实

①根据需要对申请人上报的材料存有疑问的，则进行调查核实；

②当劳动者与用人单位因工伤发生争议的，劳动保障行政部门开出《举证通知书》，由用人单位承担举证责任。

4、行政决定

劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出是否为工伤的行政决定。

5、送达