医疗救护服务协议

医疗救护服务协议（精选8篇）

篇1：医疗救护服务协议

医疗救护服务协议书

甲方：XXXXXX煤矿

乙方：XXXXXX医院

为确保煤矿的安全生产，立足于“以人为本，预防为主，积极抢救”的原则，协助煤矿做好事故的医疗救护工作，积极有效的降低或控制事故伤害和职业危害，确保员工生命安全和身心健康。根据《突发事件应对办法》，双方友好协商，达成以下协议：

一、协议内容：甲方职工在生产作业中因自然灾害、交通、瓦斯、水灾、火灾、顶板、机械、运输等意外事故发生人身受伤和发生职业危害需要救助的事项，由乙方负责组织医疗救援

二、协议期限：长期。

三、甲方职责和任务

1、甲方负责对职工进行“三大规程”的教育培训和演练，确保规范作业，减少人身伤害。

2、甲方提供必要的矿井相关图纸和线路。发生意外事故时，甲方有必要的急救设施和组织现场自救。

3、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

4、为职工购买工伤保险的义务。

5、及时结付医疗费用、急救费用和相关费用。

四、乙方职责和任务

1、每年配合甲方职工进行一次职业卫生知识、紧急情况自救知识培训和职业病危害事故、生产安全事故应急演练。

2、第一时间接受甲方的救援请求，并保证足够的医护力量投入救援。

3、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

4、伤患者未与甲方联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，随即与甲方联系，确认伤患者身份和付费手续。

5、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务，以及工伤职工社保报销相关资料。

6、对甲方新职工上岗前健康体检工作负责，严格把关，核实人员，杜绝职业禁忌和不宜接尘人员蒙混过关。

7、为甲方职工提供病理的和心里的咨询服务。

五、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。本协议一式两份，签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方：乙方：

代表：代表：

签订日期：年月日

篇2：医疗救护服务协议

甲方：晴隆县永荣煤矿

乙方：晴隆县人民医院

为确保煤矿的安全生产，立足于“以人为本，预防为主，积极抢救”的原则，协助煤矿做好事故的医疗救护工作，积极有效的降低或控制事故伤害和职业危害，确保员工生命安全和身心健康。根据《突发事件应对办法》，双方友好协商，达成以下协议：

一、协议内容：甲方职工在生产作业中因自然灾害、交通、瓦斯、水灾、火灾、顶板、机械、运输等意外事故发生人身受伤和发生职业危害需要救助的事项，由乙方负责组织医疗救援

二、协议期限：长期。

三、甲方职责和任务

1、甲方负责对职工进行“三大规程”的教育培训和演练，确保规范作业，减少人身伤害。

2、甲方必须确保必要的矿井相关图纸和线路。发生意外事故时，甲方有必要的急救设施和组织现场自救。

3、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

4、为职工购买工伤保险的义务。

5、及时结付医疗费用、急救费用和相关费用。

四、乙方职责和任务

1、每年配合甲方职工进行一次职业卫生知识、紧急情况自救知识培训和职业病危害事故、生产安全事故应急演练。

2、第一时间接受甲方的救援请求，并保证足够的医护力量投入救援。

3、责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供《应急医疗及时出动方案》及负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

4、伤患者未与甲方联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，随即与甲方联系，确认伤患者身份和付费手续。

5、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务，以及工伤职工社保报销相关资料。

6、对甲方新职工上岗前、在岗期间、离岗后的健康体检工作负责，严格把关，核实人员，杜绝职业禁忌和不宜接尘人员蒙混过关。

7、为甲方职工提供病理和心理的咨询服务。

五、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。本协议一式两份，签字盖章后生效，双方各执一份。

甲方：乙方：

代表：代表：

篇3：医疗救护服务协议

1.1行政合同与民事合同的理论界说

我国至今尚没有独立的“行政合同”立法,因此“行政合同”目前这一名词仅出现在学术界的探讨中,在立法和司法实践中尚无据可查。所以如何认定行政合同以及其典型性特征等问题在理论界也存在不同的观点,尚不明晰。民事合同的概念在我国法律中有明确规定。《民法通则》第85条规定:“合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同,受法律保护。”《合同法》第2条规定:“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议,适用其他法律的规定。”但通常认为,行政合同区别于民事合同有以下几点:

第一,行政合同的主体一方是行政机关,即具有法定行政职权,可以签订行政合同的行政机关或者法律、法规授权的组织,另一方是行政相对人,即公民、法人和其他组织。

第二,行政合同的内容是法律、法规规定可以使用合同手段或者不排除使用合同手段进行行政管理的公共事务,具有公益性。

第三,行政主体在行政合同中居于主导地位,在合同的履行过程中依法享有监督控制权、指挥权,在合同的变更、解除上依法享有行政优益权,对违约的行政相对人依法享有制裁权。

第四,行政合同是双方协商一致的产物,行政相对人对合同是否签订、合同内容有一定的选择权。

第五,行政合同内容具有可妥协性,行政相对人有权提出修正合同内容的建议,行政主体可以根据具体情况做出适当让步。

以上五点中前三点是行政合同的行政属性,第四、第五点是行政合同的民事属性。

1.2 基本医疗保险服务协议当事人的法律地位研究

从目前的法学理论来看,普遍认为行政合同的一个典型性特征是合同当事人一方是行政主体。所谓行政主体,是指依法享有行政职权,能够以自己的名义做出行政行为,并独立承担法律责任的组织。在行政合同中,一方是从事行政管理、执行公务的行政主体,另一方是行政管理相对人,行政主体处于主导地位并享有一定的行政特权,行政机关凭借国家赋予的优越地位,通过合同的方式行使行政管理权。那么基本医疗保险服务协议一方当事人医疗保险经办机构是行政机构吗?

关于医疗保险经办机构身份问题,在实践中存在着非常模糊的认识。从课题组的问卷调查的统计结果来看,40.0%的社保经办机构认为其属于政府部门,25.0%的认为属于政府部门委托的办事机构,35.0%的认为属于政府部门下属事业单位,可见即使是社保经办机构本身也认识不清。但无一例外的社保经办机构均认为自己对定点医疗机构具有管理的权力,许多统筹地区的社保经办机构以行政机构或者准行政机构自居,在与定点医疗机构订立的服务协议中赋予了自身许多行政处罚权,使得定点医疗机构怨声载道。那么,社保经办机构到底具有什么样的身份如何定位呢?

1.2.1《社会保险法》中对社保经办机构的界定。在课题研究过程中,一些观点认为,社保经办机构是法律授权具有行政职权的事业单位。授权的法律是《社会保险法》。其中第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该条规定中提到了管理,因此其具有行政性质的行为。

但同时有观点认为,以上规定明确了社保经办机构的职能,即提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作,但其并不行使行政部门的职权。因为《社会保险法》第七条明确规定:“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”可见,国务院社会保险行政部门以及县级以上地方人民政府社会保险行政部门,负责社会保险管理工作,依法行使管理社会保险的行政权力。《社会保险法》第七十二条规定:“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要,经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。”可见,社会保险经办机构依法由社会保险行政部门和机构编制管理机关批准设立,其成立的目的是从事社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等社会保险服务,其经费来源为国家全额拨款。至于《社会保险法》中第三十一条的“管理”两字,不一定就表达其是行政主体,民事行为中也有管理的需要。对于社会保险执行部门的定位,在各个国家也不尽相同,应该说我国《社会保险法》是通过立法选择了其服务部门的定位,但因其履行的职能关乎社会公共利益,所以只能由非营利性的社会公共机构来充当。

对于社保经办机构性质的认识,从实际情况上看,由于认识上的不同,以及各地统筹地区的情况不同,社保经办机构有的是公务员编制,有的是比照公务员编制,有的是事业单位编制,比较混乱。又由于社保经办机构有的就是社保行政部门成立的,或者其主要领导人员来自于行政管理部门,所以在其履行职能的情况下就会带有比较浓厚的行政色彩。

1.2.2《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)对社保经办机构的职能和性质的规定。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十六条规定:“社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。”第十七条:“劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。”

通过以上规定可见,社保经办机构的职能就是与定点医疗机构订立协议,并负责与定点医疗机构进行医疗费用的结算。对于定点医疗机构的管理和监督,其职能部门是社会保障行政部门以及卫生、物价等行政部门,而不是社保经办机构。

所以课题组倾向认为,基本医疗保险服务协议双方当事人的身份应是平等的。社保经办机构性质是提供社会保险服务的事业单位,虽然其具有浓厚的行政色彩,但其不应当是行政管理机构,不是行政主体。

2 基本医疗保险协议中行政优益权的研究

2.1 研究对象

在课题研讨过程中,许多人认为,根据收集的基本医疗保险协议的样本看,协议中存在行政优益权,而是否存在行政优益权是行政合同和民事合同的一个重要区别。课题组认为,由于各地协议样本差异较大,一个地方的样本不具有典型代表性,因此,课题研究应当以《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部发[1999]14号)中提供的协议样本为主要研究对象。

2.2 行政优益权的概念及其表现形式

理论界认为,行政合同中的行政优益权来自于行政合同的社会公共特性。因此,通过制度设计赋予行政主体在行政合同中享有行政优益权,以保障行政合同的顺利履行和公共利益的实现。其主要表现在:

2.2.1 合同内容的单方决定权。

行政合同因社会公共利益而存在,但不是在所有公共领域政府都需要运用行政合同进行管理。根据行政合同的理论与实践,政府一般在服务行政领域内采取行政合同方式让社会主体参与进来。对于行政合同的内容,政府仍然具有极大的自由裁量权,政府在法律范围内可以自主决定合同的标的、履行方式、履行时间以及交付等,“而不能取决于行政相对方的意志”。

2.2.2 对合同相对人的选择权。

合同相对人是符合政府特定的行政合同条件和资格的合同一方主体。在行政合同中,行政机关可以在法定权限范围内自主选择适合的合同相对人。当然,这并不意味着政府可以随意选择合同一方当事人,它应受到《政府采购法》等法律的制约。因此,在合同相对人的选择上,行政机关在法定范围内应该通过充分的协商,并让相对人能够对履行合同义务的成本和收益进行估价,从而择优选择。

2.2.3 合同履行的指挥权与检查监督权。

行政合同制度设立的目的就是更好地行使行政职能,增进公共福祉。因而,为了履行行政职责,促进社会公益的实现,行政机关在行政合同的实施过程中,享有行政指挥权与检查监督权,包括发布指示、指导检查、监管约束、采取措施等。设立这种权力制度,其目的在于保证合同相对人能够按照政府预期的基本方向、基本模式进行,以防偏移合同的基本目标。

2.2.4 合同单方变更权与解除权。

在一个纷繁复杂易于变动的社会中,政府在制订行政合同过程中不可能事先就预见合同履行所发生的各种事件和问题,而且政府的政策也是需要随着社会变迁和行政改革、法治发展而不断修正、完善。因此,由于情事变更或者不可抗力等法定事由,行政机关在合同过程中享有单方变更权与解除权。“如果撤销一个合同对于防止或消除某种对社会的一般福利的严重危害是必须的,那么在任何时候,则授予作为合同当事人一方的行政机关最终的撤销合同权力和单方面的解除合同的权力”。当然,政府的单方变更与单方解除,需要在遵照公共利益的基础上,充分考虑相对人在合同过程中已履行的程度、已投入的成本、已支付的对价,以最大限度地保障相对人的合法权益。

2.2.5 对违反合同的制裁权。

制裁权是对合同相对人违反合同有关约定所采取强制方式的行政权能,它是体现行政合同中行政优益权的重要标志。赋予行政机关对相对人违反合同的制裁权是行政合同有效实施的基本保证。但是,由于行政机关享有公共权力,掌握着充分的信息和关键的资源,相对于另一方当事人,处于突出的优势地位,从而在实践中往往随意动用行政制裁权,极大地侵害相对人的合同利益。因此,行政主体对合同相对人实施制裁必须具备以下条件:(1)必须具备法定条件和法定理由;(2)制裁内容为法律所明确规定;(3)必须给相对人以救济方式(途径);(4)依照法定程序;(5)具备法定形式。

2.3 基本医疗保险协议中行政优益权研究

通过以上对行政优益权的分析和定义,从目前劳动与社会保障部提供的指导性协议文本来看,其中的规定不构成行政优益权。其理由如下:

2.3.1 协议主体不是行政主体。该协议甲方为统筹地区社会保险经办机构,而不是社会保障行政部门,其不是政府机构,也不是法律或者法规授权的具有行政职权的社会组织。

2.3.2 协议内容不是单方决定的,而应当是协商的结果。虽然就目前执行情况看,很多医院反映对方的态度强硬,协议内容不能有任何改动,但就目前所颁布的规范性法律文件来看,协议内容不但不是不可有任何变动的,而且鼓励分级管理,充分协商。

2.3.3社保经办机构统筹确定定点医疗机构,不是行政职权的行使。行政合同的订立中,政府首先要选择符合特定的行政合同条件和资格的合同另一方主体。通常这种选择不是任意的,而是要通过特定的方式,如招投标确定的。

我国《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第六条规定:“愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:(一)执业许可证副本;(二)大型医疗仪器设备清单;(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。”第七条规定:“劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。”可见,虽然定点医疗机构资格也是由行政管理部门认定的,但这种认定是一种行政许可。依据我国《行政许可法》第十二条第三项规定:“提供公众服务并且直接关系公共利益的职业、行业,需要确定具备特殊信誉、特殊条件或者特殊技能等资格、资质的事项,可以设定行政许可。”同时第七十四条规定:“行政机关实施行政许可对不符合法定条件的申请人准予行政许可或者超越法定职权作出准予行政许可决定的,或者对符合法定条件的申请人不予行政许可或者不在法定期限内作出准予行政许可决定的,由其上级行政机关或者监察机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”可见,行政许可认定的资格不是行政部门选择的结果,只要符合条件的医疗机构提出申请,行政部门就要认定,否则视为违法行为。但是在实践中,医疗机构经过资格审核后,还需要由医保中心进行选择确定。医保中心人员认为,医疗机构能否作为定点医院,不仅是资格合格,还有参保人员是否选择,以及医保部门的确定。

我国《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第七条规定:“劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。”第八条:“参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构,社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。”通过此条规定可以看出,定点医疗机构选出,在行政部门确立资格后,还需要参保人员选择,最终还要由社保经办机构统筹确定。那社保经办机构行使的确定权是否是行政权?在美国、德国的医保公司也会根据情况确定与其合作的医疗机构,这种权利的行使不是来自行政权力,而是管理的需要。同样我国社保经办机构不是行政部门,不具有对定点医疗机构行政审批权,但其作为独立管理经费机构,仍然可以在行政资格审查和参保人员选择的基础上,统筹确定定点医疗机构,但绝不是行政职权的行使。

2.3.4 社保经办机构不具有协议履行的指挥权与检查监督权。对于定点医疗机构的监督检查权,《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第十七条规定:“劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。”同时,第十五条规定:“社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。”第十六条规定:“社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。”可见,对于定点医疗机构的监督检查权应当属于劳动保障行政部门、卫生、物价等有关部门,社会保险经办机构只是负责对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

为了更好地说明问题,笔者再举两个地方性部门规章加以说明。北京市劳动和社会保障局北京市财政局北京市卫生局北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知(2001年2月28日京劳社医发[2001]17号)第三条规定:“市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作;区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查;区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。”该通知已经非常清楚地划分了基本医疗保险费用结算的管理权。对于市级医疗保险事务经办机构其负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查,这里的业务指导和监督检查是针对区、医疗保险事务经办机构而言的,而不是针对定点医疗机构。而区、县医疗保险事务经办机构只负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算,对定点医疗机构也不具有检查监督权力。

另外,上海市基本医疗保险监督管理办法(市政府令第60号)第三条(医疗保险监督管理部门)规定:“市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托,具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监管工作需要,充实加强监督检查力量。发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。”以上规定,充分说明劳动保障行政部门、卫生行政部门、物价等部门是定点医疗机构的监督检查机构。而社会保险经办机构仅负责医疗费用的检查与审核,作为购买医疗服务的一方决定支付、部分支付或者不支付等事项,它对定点医疗机构不具有检查监督的权力。

2.3.5 协议中社保经办机构的单方解除权与民事合同中的一方根本性违约,另一方的合同解除权无异。《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部发[1999]14号)第三项规定:“在协议执行中,社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责,并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时,社会保险经办机构可以单方面解除协议,并做好有关善后工作。”同时在该通知提供的附件1《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》中第九条规定:“参保人员在乙方就诊发生医疗事故时,乙方应自事故发生之日起×日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。”

对于以上规定,许多人认为这是协议中行政优益权的体现,但对此课题组持异议态度。因为行政优益权单方解除合同的基础是情势变更原则,而不是严重违约。也就是说,在行政合同发生情势变更时,受制于公共利益的需要及其限度,行政主体一方可以单独解除合同,但同时必须给予对方相应的补偿。但我们从基本医疗保险协议上看,甲方单方解除协议是以乙方严重违约为条件的,这与一般的民事合同一方根本性违约,另一方享有合同解除权并无二致。

需要说明的是,虽然在基本医疗保险服务协议中强调的是社保经办机构的合同解除权,但这不是说合同解除权专属于社保经办机构。根据《合同法》的基本原则,定点医疗机构亦有解除合同的权利。这点在劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知中也有明确的规定,其第十一条规定:“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。”2.3.6社保经办机构没有对违反协议的制裁权。课题调查和研究过程中,有一个非常突出的现象值得关注,这就是社保经办机构对定点医疗机构是否有处罚权的问题。虽然目前的样本不够全面,但20所医保中心均表示在协议书中存在社保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。18所医院中,除1所医院未答外,有16所(94.6%)医院表示社保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。这往往成为双方矛盾冲突的焦点,也成为人们认为基本医疗保险服务协议双方当事人身份不平等的一个重要依据。

应当说明的是,由于认识上的不同,部分社保经办机构或者定点医疗机构可能混淆了违约责任和处罚的概念。但在课题组收集的一些统筹地区的基本医疗保险服务协议的样本中,确实存在着一些行政处罚的条款。比如《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》专门有一章是关于社会保险监督管理的,其中不仅规定了甲方即社保经办机构对乙方即定点医疗机构诸多的行政管理权,而且还规定了行政处罚权。其中第七十四条规定:“乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的,甲方除追回违规金额、拒付相关费用外,视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度,有权对乙方及其违规部门(科室、门诊部或社康中心)分别作出如下处理:警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金;同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理。”第七十五条规定:“乙方有下列违规行为之一的,甲方根据其违规行为和违规情节,予以警告、限期整改或通报批评等处理,并纳入信用等级评定综合考评:(一)提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)的;未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的;(二)处方书写不符合《处方管理办法》规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的;(三)参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的,未按要求在所开具处方背面留下委托人或就诊者(或监护人)姓名和联系电话等内容的;(四)未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的、农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方、治疗单、检查报告等分类存放的;(五)以各种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)的;(六)参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后,拒绝为其办理补记账手续的;参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后,拒绝为其办理现金报销手续的;(七)未遵守逐级转诊规定,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;农民工医保参保人门诊转诊的,转入医院接诊医生未在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的;(八)在招标采购药品时,同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过2O%的;定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于85%的;各定点社康中心的国家基本药品目录(包括广东省增补基本药品目录)内药品低于100%的;(九)药品进货、退货发票、明细清单不齐全,提供药品盘点表和药品台账账目不全的;(十)未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的;未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的。”

从以上合同内容看,深圳市社会保障基金管理局以协议书的方式为自己设定了行政处罚的权力、种类以及处罚的幅度等。但应当指出的是行政处罚的权力、种类以及幅度等依据我国《行政处罚法》的规定,都是不可以通过合同的方式来约定的。如果没有相关法律规定,即使双方签字盖章,该处罚条款因违反法律规定也应当属于无效条款。

依据我国《行政处罚法》第十七条规定:“法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织可以在法定授权范围内实施行政处罚。”根据该条规定,管理公共事务职能的组织具有行政处罚权的必要条件是经过法律或者法规的授权。然而,至目前为止我们尚未看到有全国人大及其常委会颁布的法律,或者国务院颁布的行政法规对社保经办机构给予行政处罚的授权。

《行政处罚法》第十八条规定:“行政机关依照法律、法规或者规章的规定,可以在其法定权限内委托符合本法第十九条规定条件的组织实施行政处罚。行政机关不得委托其他组织或者个人实施行政处罚。”委托行政机关对受委托的组织实施行政处罚的行为应当负责监督,并对该行为的后果承担法律责任。受委托组织在委托范围内,以委托行政机关名义实施行政处罚;不得再委托其他任何组织或者个人实施行政处罚。”同时,第十九条规定:“受委托组织必须符合以下条件:(1)依法成立的管理公共事务的事业组织;(2)具有熟悉有关法律、法规、规章和业务的工作人员;(3)对违法行为需要进行技术检查或者技术鉴定的,应当有条件组织进行相应的技术检查或者技术鉴定。”通过以上规定,我们看到如果社保经办机构具有第十九条规定的条件的时候,是可以被行政机关委托实施行政处罚的,但实施该处罚是要以委托行政机关的名义,而不是自己的名义,其处罚的法律责任也是由委托机关承担的,而不是实施机关。依据《行政处罚法》的规定,社保经办机构对定点医疗机构没有行政处罚权。

3 基本医疗保险服务协议订立目的与法律性质关系分析

对于基本医疗保险服务协议是行政合同还是民事合同,在课题研究中,许多人都注意到了它与一般意义上的民事合同还是有所不同的。提出从该协议订立的目的来看,其不是为私利而产生的,而是为公益订立的合同,所以应当属于行政合同。

课题组认为其从订立的目的来看,是不同于一般交易关系的合同。我国《社会保险法》第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”从我国基本医疗保险服务协议的产生以及以上国家最高法律效率层面上的表述上可见,基本医疗服务协议是根据国家管理服务的需要而订立的,其目的在于规范医疗服务行为,而不是合同主体为了达到一定的交换目的而自愿订立的。换言之,在订立合同与否的问题上协议双方都没有选择权,是必须订立的。

那么,合同订立的目的是否能够决定合同的性质?基于国家管理或者公益需要而产生的合同是否就是行政合同?是否不再需要考虑合同的一方是否是行政主体以及行政优益权的问题?课题组认为,这是对行政合同的扩大性解释。其实,理论界一直有一种观点,即除了认为行政主体之间、行政机关与其所属下级机构或者工作人员之间也可能存在行政合同关系外,还坚持认为非行政主体之间也可能存在行政合同,认为这时当事人虽然不是行政主体,但其签订合同是根据行政机关的命令或者有行政机关监督,合同的目的是公共利益。课题组倾向认为这种观点也不妥当,它混淆了民事合同和行政合同的界限。当事人双方均为非行政主体之时,所签订的合同当然为平等主体之间签订的合同,也就是民事合同。双方为履行合同而发生争议时,当然也应当运用《合同法》加以解决,完全没有必要将其列入行政合同。以往这类的供用电、水、气、热力合同、农村土地承包合同等在1999年《中华人民共和国合同法》、2002年《中华人民共和国农村土地承包法》中分别被专章或者专条明确其民事合同性质。因此把行政合同的主体过于扩大是不符合行政合同概念所指称的社会现象的本质的,其主体只能限定在行政主体和行政相对人之间。

通过对基本医疗保险服务协议性质的研究,课题组倾向认为,该协议是一个平等的民事主体间的合同,而不是行政合同。

在查找资料的过程中,课题组找到了1999年12月28日时任劳动保障部医疗保险司司长乌日图就《定点医疗机构管理暂行规定》答记者问,其中有一部分为“记者:对定点医疗机构管理与监督的主要措施是什么?乌日图:基本医疗保险实行定点医疗机构管理主要有三个层次:一是对参保人就医进行管理。在保证参保人选择若干定点医疗机构就医权利的基础上,明确参保人在非定点医疗机构发生费用不列入基本医疗保险支付范围;鼓励参保人就医应逐步建立相应的转诊制度。二是对定点医疗机构进行管理。主要考虑是不越及卫生、物价等部门职权范围,重点是在劳动保障部门的职权范围内,对定点医疗机构提供的基本医疗保险定点医疗服务进行管理。一方面对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出要求,另一方面由社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同,从提供定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面,明确双方的责任、权利和义务,建立平等的民事关系,而不是行政管理关系,通过合同规范管理。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要明确以下措施:定点医疗机构资格审查并实行年检制度;劳动保障行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构的管理与监督,定期对其定点服务与管理工作情况进行检查和考核;建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度,完善监督机制;对违反规定的定点医疗机构视情节给予警告、取消定点资格等处罚。”

以上回答,应当说比较充分说明了我国劳动保险行政部门对基本医疗保险协议性质的认识。但需要说明的是,对于社保经办机构没有行政职权,是从事社保服务的事业单位的观点,在实践中是比较受争议的。据有关部门反映,即使在立法过程中对其是否有行政管理职能也是存在不同看法的。而就我国目前事业单位的现状来讲,它本身就存在着政事不分的现象,所以即使社保经办机构的工作人员对该机构的定性也存在不同看法以及比较模糊的认识。而且在整个课题讨论中,社保经办机构的相关人员也呼吁,法律应当明确界定社保经办机构的性质,与社保经办机构的相关法律关系也才能更明晰,问题解决起来更顺畅。

篇4：医疗救护服务协议

国都航空董事长刘秉强、经纬医疗董事长徐剑平、佳禾集团总裁章源、佳禾集团副总裁兼《U-Jet私人飞机》出版人张建中等多方领导出席了此次签约仪式并做了重要讲话。国都航空商务总监孙山代表国都航空与经纬医疗董事长徐剑平分别在协议书上签字。

据了解，航空医疗救援具有显著的社会公益性及经济效益，惠民利国，属于通用航空与医疗融合的新兴业务。双方的合作将依托国都航空的公务机机队和航空专业经验以及经纬医疗的航空医疗救护专业团队共同开拓航空医疗救护市场。通过双方的努力，打造一个医疗质量高超、价格优势明显和反应速度快的新型合作模式。

国都航空董事长刘秉强先生透露，国都航空将引进一架专用医疗救护飞机，同时依托集团现有机队作为补充和备份。另外，随着市场需求的增长，国都航空会在运力方面做好充分的准备。经纬医疗董事长徐剑平表示，双方将共同努力，积极打造全国首选的通航医疗服务平台，从而实现经济效益与社会效益的双丰收。

佳禾集团总裁章源称，集团已在航空、旅游等产业多个板块布局，将在资本运作、资源开发、资源共享等多方面为双方提供有力支持。佳禾集团副总裁兼《U-Jet私人飞机》出版人张建中表示，希望双方能够依赖共享资源打造一家专业化的通航医疗企业。双方想要在市场上有所作为，就必须在航空与医疗的专业性方面双管齐下，做足文章，稳扎稳打。今年5月份，国务院办公厅印发了《关于促进通用航空业发展的指导意见》，明确指出要扩大通用航空在医疗救护等公益服务领域的应用，国都航空—经纬医疗在新形势下的合作值得期待。

北京国都公务航空有限责任公司隶属于先锋金融集团航空板块，是一家从事商务包机、飞机托管、航务支持及地面保障等业务的专业公务航空运营商。

深圳市经纬医疗援助服务有限公司是一家综合性、跨区域的专业医疗转送机构，总部为深圳，服务全球。

篇5：医疗救护协议

救助方：河曲县人民医院（以下简称甲方）受助方：河曲县黄河加油站（以下简称乙方）

双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对乙方施工紧急救援的医疗救护服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。

一、协议内容：甲方在生产作业中因自然灾害、交通事故、机械事故等意外发生人身受伤需要救助的事项，由乙方负责现场抢救并组织救援。

二、协议期限：长期。

三、甲方责任：

1、发生意外事故，甲方有必要的急救设施和人员组织现场自救。

2、第一时间向乙方发出救助请求，并简要说明事故状况。

四、乙方职责和任务：

1、第一时间接受乙方的救援请求，并保证足够的医疗力量投入救援。

2、协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

五、协议生效及其它：

1、本协议一式两份，双方各执一份。

2、本协议未尽事宜，双方应本着救人第一的原则，先行施救，后经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

甲方法人代表（签字）：

乙方法人代表（签字）： 甲方盖章：

乙方盖章：

篇6：应急救援协议(医疗救护)

（医疗救护）

委托方：赤峰华益水泥有限责任公司

服务方：元宝山区人民医院

签约地点： 签约日期：

为了贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《内蒙古自治区安全生产监督管理规定》、《赤峰市安全生产监督管理规定》的要求，协议双方在平等友善的原则下，双方就赤峰华益水泥有限责任公司安全生产应急救援服务，经协商一致，签订本协议。

一、协议内容：

赤峰华益水泥有限责任公司委托元宝山区人民医院就赤峰华益水泥有限责任公司的安全生产应急救援工作提供服务。

赤峰华益水泥有限责任公司的安全生产应急救援服务主要内容有：

1、生产安全事故抢救。赤峰华益水泥有限责任公司市元宝山区建材水泥产品生产企业。企业在正常生产过程中可能会出现煤气中毒、火灾、爆炸、灼伤、烧烫伤、触电、机械伤害、压力容器爆炸等突发事故；当出现上述突发事故时，赤峰华益水泥有限责任公司电话通知元宝山区人民医院，同时告知事故原因、情况、人员等相关信息，元宝山区人民医院根据赤峰华益水泥有限责任公司的电话通知情况，立即组织医疗救护车和专业医生，并配备较完善的专业急救设备至赤峰华益水泥有限责任公司的现场进行急救，在赤峰华益水泥有限责任公司现场急救后，根据当时情况，决定是否进行入院治疗。

赤峰华益水泥有限责任公司在公司安全环保部、生产技术部设立专线电话，元宝山区人民医院在急救室设立专线电话。

元宝山区人民医院应建立针对赤峰华益水泥有限责任公司的相应应急救援制度和应急救援方案。

2.、应急救援培训。赤峰华益水泥有限责任公司每年邀请元宝山区人民医院对赤峰华益水泥有限责任公司人员进行应急救援培训一次，培训内容主要为针对赤峰华益水泥有限责任公司实际存在的中毒、触电、烧烫伤、扭伤、职业卫生、流行疾病的预防、控制工作等等，具体培训内容由双方每次培训前协商确定。

3、帮助制定和完善应急救援预案。元宝山区人民医院通过自身的专业职能来协助赤峰华益水泥有限责任公司不断完善有关方面的应急救援预案。

4、指导赤峰华益水泥有限责任公司开展应急救援演练。赤峰华益水泥有限责任公司在进行应急救援演练前，邀请元宝山区人民医院进行现场指导，并请元宝山区人民医院根据应急救援演练的实际情况，提供意见，强化细节。

5、每年组织1-2次服务性检查。赤峰华益水泥有限责任公司邀请元宝山区人民医院1-2次/年对赤峰华益水泥有限责任公司进行全方位的现场、管理、应急的服务性检查工作。

二、服务费用及支付方式：

元宝山区人民医院提供所生产的服务费用由赤峰华益水泥有限责任公司支付。

赤峰华益水泥有限责任公司根据元宝山区人民医院所提供的服务方式不同，以下面几种方式支付费用：

1、抢救费用根据实际医疗费用结算。

2、培训费用以专家费形式由赤峰华益水泥有限责任公司支付元宝山区人民医院。专家费用具体数额由双方根据培训内容、方式协商确定。

3、完善应急救援预案、指导应急救援演练、服务性检查以服务费 形式支付，具体费用数额由双方协商确定。支付方式：赤峰华益水泥有限责任公司以支票形式支付，由元宝山区人民医院开具正式发票。

三、本协议一式四份，赤峰华益水泥有限责任公司和元宝山区人民医院各持两份，经双方签字盖章后生效。本协议有效期为三年。

四、其他未尽事宜由双方协商解决。

委托方法定代表人（签字）：

联系电话：

委托代理人（签字）：

联系电话： 联

系

地

址：元宝山区美丽河镇四家村

服务方法定代表人（签字）：

联系电话：

委托代理人（签字）：

联系电话：

联

系

地

篇7：紧急医疗救护合作协议书

救助方：XXXXXXX（以下简称甲方）地址：XXXXXXXXXXX 受助方：XXXXXXXXXXXX以下简称乙方）地址：XXXXXXXX 为保障XXXXXXXX有限公司入园旅客、司机的人身安全，使广大旅客、司机在物流园入住期间，所发生的一切意外伤害及病痛能及时有效的得到治疗和救护，经甲乙双方协商，本着平等互利、救死扶伤的原则，特签订本协议，以资共同遵守。

一、协议内容

乙方在生产经营中出现人员因病或因一切其它意外造成的病痛、受伤时，由甲方提供现场急救并组织医疗救援。

二、适用范围

乙方公司所有工作人员、入园住宿进餐的司机、旅客、租赁乙方场地经营的所有商户及其工作人员。

三、甲方的义务和责任：

1、甲方为乙方提供紧急医疗救护服务。

2、甲方在乙方人员需要紧急救护的情况下，开设紧急医疗救护绿色通道，享受优先就诊服务。

3、甲方工作人员接到乙方的通知后，甲方应根据病情需要对乙方所送病患者开展医疗救护，并提供优质的医疗服务。

四、乙方的义务和责任

1、发生意外事故，乙方有必要先行开展现场自救。

2、第一时间向甲方发出救助请求，并简要说明事故状况。

3、就诊时遵守甲方的各项制度规定，在发生医疗纠纷时，乙方积极配合甲方做好相关工作。

五、合作期限：长期

六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，如有未尽事宜，双方协商解决。

甲方代表： 乙方代表：

（公章）：（公章）：

篇8：医疗救护服务协议

关键词：医保协议,社保经办机构,协商机制

1 关于基本医疗保险服务协议的立法现状

本文所称基本医疗保险服务协议是指各基本医疗保险统筹地区的社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议。

1998年,国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)。为了贯彻落实该决定,1999年5月劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号),其中第十一条规定:“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。”该条规定明确了我国基本医疗保险服务协议的签订主体、主要内容、有效期限、解除权以及解除程序等诸多法律问题,为我国基本医疗保险服务协议的订立提供了行政法规层面的法律依据。

2000年1月,劳动和社会保障部为了进一步指导各地切实做好定点医疗机构的确定和基本医疗保险服务管理工作,印发了《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号),该通知就基本医疗保险服务协议首先明确了以下几个问题:(1)各统筹地区劳动保障部门负责认定基本医疗保险定点医疗机构,社会保险经办机构按规定在具备资格的医疗机构内选择定点,依据本地区医疗机构的实际情况,与定点医疗机构签订服务协议。(2)在协议执行中,社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责,并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构如果严重违反协议且影响到公共利益时,社会保险经办机构可以单方面解除协议,并做好有关善后工作。(3)各地要结合实际,研究制定对定点医疗机构综合考评办法,加强对医疗服务的监督,不断提高服务质量。同时,该通知以附件1的形式,提供了我国基本医疗保险服务协议的参考文本。包括总则、就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用给付、争议处理和附则等七章。

2003年5月,为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理,劳动和社会保障部办公厅在总结各地实践经验的基础上,又印发了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》(劳社厅函[2003]258号)。该通知着重强调了协议管理的重要作用,明确了协议管理的重点,强化了协议管理的监督作用,并对就医管理与信息系统建设、医疗服务项目管理、参保人员个人负担控制、费用结算等重要协议内容进行了细化。贯看我国基本医疗保险体制的建立和践行过程,应当说基本医疗服务协议不仅为社保经办机构和定点医疗机构双方行为提供了重要法律依据和行为准则,而且作为连接双方的重要桥梁,对我国基本医疗保险制度的顺利实施起到了至关重要的作用。也正因为如此,中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该规定为基本医疗保险服务协议提供了最新的,也是最高效力层面上的法律依据,积极肯定了基本医疗服务协议在医疗保险管理和规范医疗行为中的重要作用。该法已于在2011年7月1日起施行。

2 基本医疗保险服务协议订立以及履行中的主要问题

任何一种协议在订立和履行过程中都会出现这样或者那样的问题,所以国家制定法律以调整合同当事人之间的关系问题。从我国基本医疗保险服务协议的订立和履行来看,主要存在协议主体不平等、协议内容部分条款显失公平以及纠纷解决途径不明确等情况。

2.1 协议主体地位不平等

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议订立的过程看,基本医疗保险服务协议是格式合同,由医疗保险经办机构拟定,其条款以及相关指标等均不是双方意志的体现,类似于一种行政命令,定点医疗机构均反应其内容没有任何协商性。对于医疗机构认为不合理的条款,医保经办机构称不能改动。基本医疗保险协议基本上属于定点医疗机构的承诺书。

2.2 协议内容部分条款显失公平

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议的文本上看,协议内容存在许多不合理的地方,部分医疗机构称其为霸王条款。医保经办机构依据该服务协议制定的标准考核医疗机构,许多医疗机构认为考核欠缺科学性和公正性,对定点医疗机构不甚公平。主要表现在以下几个方面:

2.2.1 医保预留金比例太高,预留时间过长,且存在不能返还的可能性。

首先,大部分省份医保经办机构每月给医院拨款要被扣掉申报金额10%的保证金,个别地区还设特病保证金为15%、住院定额结算的5%作为预留金。医院承担、垫付费用巨大。其次,作为考核预留金,需要一年半考核后返还,返还时间过长。经办机构有一种倾向,认为医院尤其是大型医院对拒付费用的“消化能力”强,使医院苦不堪言。另外,考核是否合格也存在问题,有些地区把考核分为ABC等级,A级可以全部返回预留金,但是A级有名额限制,也就是说,部分医疗机构虽然全部符合A级标准,但由于名额限制也无法进入A级,就不能得到返回预留金。即部分医疗机构完全按照协议履行也不能返还预留金,即使部分医疗机构做的再好,符合协议规定也存在不能返还的可能性。

2.2.2 协议定额过低,超定额费用不返还,不考虑临床治疗和患者的实际情况。

每年签订的医保协议,定点医院都是处于被动位置,将病种费用定得较低。部分地区非病种定额只有3500元/人次,居民医保和生育保险定额也过低。医院在签订协议时明知是亏损但还必须签协议。超定额费用不返还,大额医疗费用只返还90%~92%,医院要承担8%~10%的不返还费用。三甲医院收治患者病情复杂,定额超标严重,部分地区越是大医院越不敢收医保患者。

2.2.3 医保目录调整不及时,制约医学新技术的应用,不符合患者的利益。

医院在开展和应用新的技术和新的治疗方法,临床效果是明确有疗效的。但由于现行医保目录调整不及时,新技术、新的治疗方法不予支付,患者只能自费,加重了患者的负担。自费比例过高,医保考核不达标,影响了临床医生开展新技术的积极性,间接地制约了医学新技术的发展和医疗保障水平的提升,从而影响了参保人员不能享受较好的医疗服务。

2.2.4 医疗机构受到多部门管理,而各部门管理标准时有冲突,医疗机构无所适从。

医疗机构本身受到多个行政部门的管理和监督,尤其是医保管理与卫生行政部门、物价部门等管理指标不统一,各部门根据自身管理需要自行制定指标。例如医保支付部分规范与诊疗规范不完全一致,收费标准不能完全对接。医疗机构按照诊疗规范完成工作流程,但不符合医保经办机构的要求。例如,医保部门在调阅病历时,要求所有用药、治疗、检查均应在“病程记录”中描述原因及使用方法,并要求报告单、医嘱记录单、费用清单中的所有项目均应一致,不可存在特殊情况,发现一处缺少就视为违规便拒付。而卫生部《病历书写基本规范》规定中对使用的药物和剂量等内容并不要求必须都记在病程记录中,只要记录在医嘱上即可。由此给临床科室医护人员和医保办的工作带来很大压力,增加了人力成本和时间成本。又如医保政策规定能用甲类目录药品而不用乙类目录药品,这与基本医疗保险制度基础用药同类药中使用价格便宜的要求相抵触,造成参保人员在疾病治疗需要时有一定矛盾,参保人员指责医生不负责任,也是导致医患矛盾的原因之一。

2.2.5 预留费用、拒付费用和超支缓付资金同时并存,严重影响了定点医疗机构资金流通。

目前我国定点医疗机构多为公立医院,其经费来源为国家财政,为国家全额拨款或者差额拨款。其经费本来十分有限,不能满足日益增长的医疗需求的发展需要。作为医疗费用支付大户,如果占用更多医疗机构的周转资金,必将严重影响医疗机构的生存和发展,也会影响到部分患者的治疗。

2.2.6 违约条款带有惩罚性质,惩罚数额由社保经办机构一方规定。

目前我国许多社保统筹地区的基本医疗协议违约条款的性质不是补偿性质,而是惩罚性质,比如《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》中第七十八条规定:“下列行为属重大违规,乙方有下列违规行为之一,视情节轻重应向甲方支付违规费用数额3~5倍的违约金。”从以上类似的规定可以看出,该合同中违约责任不是合同意义上的违约补偿,而更类似于一种行政处罚。

2.3 社保经办机构身份不明确

从目前我国许多统筹地区基本医疗保险协议文本以及课题组调查结果看,协议当事人一方社保经办机构多认为自己是行政机构,其可以行使行政职权,在合同履行中医保经办机构处于监督检查的主体地位,具有合同当事人和合同裁判者的双重身份。既是运动员,又是裁判员。签订协议的医疗机构多反映,协议中要求医院做到的,医院必须无条件做到,否则属违规行为。而协议中规定的结算和年终考核日期,如果被医保经办机构以种种理由推迟或延缓,则没有任何责任。社保经办机构的合同履行行为没有监督主体,违约也没有违约责任。

2.4 协议性质和纠纷解决途径不明确

2.4.1 协议性质不明确,导致法律适用不明确。

我国基本医疗保险协议具有较为浓厚的行政色彩,那么它是什么性质的合同呢?是行政合同还是民事合同?目前认识比较混乱。一些人认为其不同于我国《合同法》中所规定的民商事合同,所以不能简单地适用《合同法》的相关规定,但因为我国目前尚没有对这类合同进行单独立法,因此目前我国基本医疗保险服务协议在订立和执行过程中出现的许多问题尚属于无法可依的状态。许多人认为其还是属于行政合同范畴,应当适用行政法。但也有人认为该协议就是一种民事合同,其主体是否是行政主体,对于合同订立和履行的原则没有任何影响,均应适用《合同法》的相关规定,不具有特殊性。也有些人认为,该协议具有行政和民事的双重属性。总之,理论上尚没有定论。

2.4.2 合同纠纷解决途径不明确,合同权利得不到有效救济。

目前我国统筹地区基本医疗保险协议文本中对发生纠纷的解决途径,约定不明,可以说五花八门。有的约定复议和行政诉讼,有的约定仲裁,有的约定协商等。定点医疗机构往往对于采用何种途径解决纠纷,如何维护自身的利益,无从而知。长此以往,必将造成合同当事人之间的关系紧张,最终影响就医者利益,以致影响我国基本医疗保险制度的成效。

3 关于基本医疗保险服务协议亟待研究的法律问题

从我国基本医疗保险服务协议订立以及执行中的主要问题来看,确实存在许多相关法律问题亟待解决。其中最令人困惑的有以下几个问题:

3.1 基本医疗保险服务协议签订主体的法律地位问题

协议订立主体分别是医疗保险经办机构和定点医疗机构,两者其实都有行政背景。两者法律地位如何定性?尤其是医疗保险经办机构的身份问题,仅仅是事业单位,还是具有行政授权的监管机构?两者的身份是否平等?如果基本医疗保险服务协议的内容可以协商,两者是否能够实现真正意义上的平等协商?

3.2 基本医疗保险服务协议的性质

基本医疗保险服务协议的性质是行政合同还是民事合同,还是两者的叠加?其受何种性质的法律调整?

3.3 基本医疗保险服务协议的协商机制

关于基本医疗保险服务协议的内容双方是否可以协商?如何协商,采用什么样的机制协商?关于基本医疗保险服务协议中的霸王条款,医疗机构是否可以主张其无效?

3.4 协议纠纷的解决机制

保险经办机构违约,医疗机构是否可以主张权利?如果可以,能够通过什么样的途径解决?仲裁、复议还是诉讼?

4 基本医疗保险服务协议的政策建议

4.1 通过立法确立基本医疗保险服务协议协商机制

目前,我国出台了《社会保险法》,已于2011年7月1日起施行,该法主要调整的是公民个人与社会经办机构之间保险合同的权利、义务关系。而在当前的实践中,为方便患者就医和便于社会医疗保险经办机构管理,实际的做法是社会医疗保险经办机构和定点医疗机构签订服务协议,直接向定点医疗机构支付患者医疗费用。社会医疗保险经办机构如果拒付医疗费,对象是定点医疗机构而非患者。由此,社会医疗保险经办机构与患者没有了医疗费拒付的问题,而是社会医疗保险经办机构与定点医疗机构之间由于支付等服务产生了法律关系。在服务协议履行中出现许多问题,但目前的法律却没有针对订立基本医疗保险服务协议的主体,签订双方的法律关系、地位定性,权利、义务分配的明确规定。如何解决这些问题成为大家关注的重点,立法成为关键的一环。

4.1.1 立法原因。

目前我国公立医院为定点医疗机构的主体,首先,面对不公平的协议条款,没有订立或者不订立的选择权。其次,社保经办机构作为医疗机构的支付大户,加之其性质虽然为事业单位,但事实上带有浓厚的行政色彩的现实,造成不论在经济上还是行政背景上,医疗机构在协议订立中都处于事实上的不平等的被动局面。在美国,医疗机构一旦被社保拒付,会要求患者支付拒付部分,而患者如果认为社保机构应当支付而没有支付,患者可以起诉社保机构。医疗机构也可以起诉患者偿还医疗费用,由此可以看出,社保建立的是和患者的关系。但在我国,社保患者的支付主体就是社保经办机构,社保经办机构一旦拒付医疗费用,医疗机构是不可以起诉患者得到医疗费用的,但其目前又没有途径得到求偿,所以亟需立法调整医疗机构和社保经办机构之间的关系问题,其中协商机制的构建是非常必要的。在协商机制的建设中,笔者认为不但要考虑到协议双方主体,即社保经办机构和医疗机构之间的平衡问题,同时还应当考虑最密切利益相关人即参保人员的参与。

4.1.2 立法的主要内容。

考虑到我国现实的基本医疗保险的覆盖能力、覆盖程度和水平、协议各方的利益均衡、以及事实上的力量对比关系和各个统筹地区的不同情况、各类医疗机构的差异性以及效率和公平等相关因素,笔者认为基本医疗保险服务协议协商机制应构建以下三个层次的机制:第一层次机制是社保经办机构和定点医疗机构的集体协商机制。作为协议的双方,笔者认为可以是各统筹地区社保经办机构和医院协会;第二层次机制是参保人员的听证会议制度。参保人员的听证应当安排在集体协议协商完成,但尚未成立之前。这样参保人员的听证意见可以纳入集体协议的订立中。笔者之所以没有将参保人员代表直接纳入集体协议的协商中,主要是考虑协议订立的效率和可操作性。为了保证参保者的听证确实可行,建议各统筹地方先以地方法规的方式规范参保者的听证权利、程序以及约束力等问题。笔者认为,听证制度不仅是利益相关者一种重要的沟通途径,而且是一次大规模的医保支付制度的普及,又将医保经办机构和定点医疗机构的结算行为置于民众的监督之下,对协议双方的诚信履行起到了促进作用。第三层次机制是社保经办机构和定点医疗机构的单独协议制度。考虑到各个定点医疗机构的不同情况,社保经办机构和定点医疗机构应当在集体协议的基础上再单独订立协议。

4.1.3 立法政策建议。

鉴于我国目前在该方面的立法尚属空缺,所以笔者建议卫生部、劳动社会保障部可以联合通过部门规章的方式确立以上协商制度,明确基本医疗保险协议的可协商性,协商的主体资格,协商的程序并对具体的可协商的内容给予明确的规定,待成熟后国家可以单独就社会基本医疗保险单独立法,使基本医疗保险协议有法可依,促进社会医疗保险的正常发展。

4.2 通过立法明确基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制

通过立法建立了基本医疗保险服务协议的协商机制,实践中就要涉及纠纷解决的问题,在立法上应配套设置相应的程序,因此,应通过立法明确建立基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制。

4.2.1 立法原因。

首先,目前我国在法规层面上能看到建立基本医疗保险服务协议的纠纷解决机制的惟一文件是《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号)中的有关规定。其中《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》第六章争议处理的第四十条规定:“本协议执行过程中如发生争议,乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定,向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。”该部门规章虽然规定了基本医疗保险协议纠纷解决的途径,但该途径的规定是和我国《行政复议法》和《行政诉讼法》相冲突的。该类协议纠纷显然不属于行政复议或者行政诉讼的范畴,而《社会保险法》对该类协议纠纷的解决也没有明确解决的途径。所以从法理的角度来看,该部门规章与法律相冲突的规定当属无效。所以该纠纷解决的途径,如果要走行政复议或者行政诉讼的途径,是需要全国人大或其常委会颁布的法律层面的立法来确立的。其次,对于基本医疗保险协议纠纷走行政复议和行政诉讼途径,笔者是持异议态度的,我们认为不论从法律基本理论还是从长远中国的社会发展态势来看都是不恰当的,该类协议纠纷解决途径应当是协商、仲裁以及民事诉讼等几种途径比较合适。但笔者认为该类协议的解决又有别于一般的民事协议的解决途径,行政机关的参与非常重要,所以呼吁能够出台新的立法,对该类协议的纠纷解决确立新的解决机制。

4.2.2 立法的主要内容。

首先应明确纠纷的解决途径,明确该类协议可以协商、行政仲裁或者民事诉讼。其次,重点应规范行政仲裁机制。从各国的经验看,政府均作为该类纠纷的调解者和仲裁者。尤其在美国,司法只是最后的手段,从调查问卷的情况看,协议双方也希望能建立行政调解、申诉或者仲裁机制。所以,笔者建议确立行政仲裁制度,并且其是民事诉讼制度的前置程序。仲裁机构可以设在劳动社会保障部门,但组成人员应当有卫生部门的参与。建立行政仲裁的原因有以下几项:一是目前的纠纷多是医疗机构对社保经办机构不支付、延迟支付和处罚问题,因此在其监管机构设立调解、申诉或者仲裁机制比较合适。二是劳动社会保障部门是其监管机构,对于调解、申诉或者仲裁的结果,执行会比较有效率。三是行政部门因是主管部门,对协议履行的恰当与否,会有专业人士做出判断,而在司法程序中,我国的法官还不能实现专业化分工,对医疗以及费用支付中的一些行为很难做出专业的判断。四是对双方来讲,没有诉讼成本。

4.2.3 立法的政策建议。

因为该类制度在立法上也尚属空白,因此也建议卫生部、劳动社会保障部可以联合通过部门规章的方式确立以上制度,待运行一段时间后将其上升为行政法规或者国家法律。

4.3 通过立法明确社保经办机构的性质

在整个课题研究中,一个中心环节就是社保经办机构的性质问题,因为其涉及到基本医疗保险协议的性质、协议主体的权利和义务、以及纠纷的解决途径问题等。在课题研究的过程中,多数专家认为,关于社保经办机构的性质不好下结论。在不好下结论的情况下,应当暂时搁置,只讲程序问题,促进协商,解决目前存在的问题。但也有专家认为,不明确性质,无法实质性决定问题,尤其是纠纷解决的途径问题。社保经办机构的代表认为,虽然《社会保险法》中有所规定,但规定不明确。从实际情况出发,社保经办机构只是一个行政命令的执行者,其权利十分有限,在协议内容的协商上没有明确授权,而且受到国家各个部门政策的制约,没有自主性,因此也基本实现不了双方的平等协商。另外,从国家管理的角度看,社保经办机构不可能是一个简单的服务部门,其要承担一定的管理职责,否则无法保障社保机制的运行。

关于对两种性质的不同法律关系和结果,课题组认为:

首先,在协议的可协商性上,不论社保经办机构是行政主体还是单纯的服务机构,其与医疗机构签订的均是协议。既然是协议,其性质不论是行政合同还是民事合同,其协议的达成都应当经过协商。但如果社保经办机构是行政主体,假设它有明确的授权和委托,其在协商过程中自由度会大些,可能更有利于协议的公平性。因为在课题研究过程中,社保经办机构的有关人员也一直在强调,协商也是他们愿意看到的方向,并正在努力实践中,但迫于多方面的制约,有很多方面不尽如意。

其次,在纠纷问题的解决上。如果社保经办机构是行政主体,出现纠纷依据现有法律,应当走行政复议和行政诉讼程序。其好处在于给予协议当事人一个明确的纠纷解决途径,有利于解决纠纷。但可能涉及的问题是,现有的行政复议和诉讼法律体系是否能兼容这种协议性质的审判,除非有国家层面的大法规定,否则不论从《行政诉讼法》还是《行政复议法》来看,该种协议均不应当属于行政复议或者行政诉讼的范畴。另外,如果社保经办机构是行政主体,其行使的是行政职权,该协议不应具有可调解性,如果社保经办机构出现违约,该赔偿应当纳入国家赔偿等,从现行法律体系来看,很难兼容。但如果社保经办机构是民事主体,建立首先由行政部门调解、仲裁等解决机制,从现有法律体系来看,应当比较具有可行性。

第三,在赔偿的可行性问题上。在课题研究过程中,关于赔偿的可行性问题,有观点认为,不论在理论上该协议的性质应当是什么样的,但从目前的协议设计的基本思路上一直都是行政思路,尤其在赔偿的可行性问题上,如果走民事协议的思路,遇到社保经办机构违约,谁来赔偿就是个难以逾越的症结。如果把社保经办机构看做是行政主体,或者是准行政主体,那么很显然可以有国家赔偿,赔偿的资金有合法的来源。如果按照民事协议的思路走,谁来赔偿?社保经办机构赔偿还是社保基金赔偿?前者赔偿不起,后者谁动谁违法,所以根本走不通。这似乎成了目前认定该类协议为民事协议的一个症结。但课题组认为,这从某种程度上讲,也是社保经办机构性质不明确造成的。如果社保经办机构不是事业单位,而是具有该方面管理能力的管理公司,毋庸置疑,如果出现违约情况,该公司应当承担赔偿责任,而不是社保基金或者国家。但目前的情况恰恰是社保经办机构无力承担该赔偿责任而又要行使相应的协议权利而造成的。其实,任何协议的双方主体都应当是能够独立承担民事责任的主体,否则其也不应当成为合同的订立者。不过,即使从目前的实际情况来看,公立医院为协议医院的主体背景,以及社保经办机构还掌握着医疗机构的评价权等因素的影响,所以即使从民事协议的角度来看,在协商等环节上,社保机构也是占有优势地位的,所以承担赔偿责任的可能性也不大,应当以实际履行为责任承担的主要方式,如迟延支付的支付,拒付的实际支付等。