社区慢病工作总结

社区慢病工作总结（精选10篇）

篇1：社区慢病工作总结

20xx年，为倡导健康的生活方式，预防和防控慢性病，东湖街道办紧密围绕我区建设国家慢性病综合防控示范区的工作部署及要求，结合街道日常工作和亮点工作，积极广泛开展慢性病防控和健康生活方式宣传工作。

一、主要工作

(一)扎实开展“全民健康生活方式行动”。

以推广健康生活方式为主要目标，宣传健康生活方式的要点，将“全名健康生活方式行动”推广到基础大众中去。20xx年，我街道共创建全民健康生活方式行动健康社区6个，覆盖率达66%。健康社区均设置健康自助检测设备(在社康中心)。目前，6个社区均已开展健康家庭评选/健康素养大赛活动。

(二)广泛开展健康教育宣传。

20xx年，共开展慢性病及健康生活方式社区健康讲座38场。及时更新健康宣传栏，做到每月更新一次。积极培育社区群众健身团体，丰富居民文化体育生活，20xx年东湖街道9个社区共有健身团体23个队，种类涉及太极队、舞蹈队等。与社区健康服务中心共同开展自我健康管理小组活动，鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，目前社区共有自我管理小组10组，覆盖率为93%。街道9个社区今年开展口腔防治活动共14次。

(三)全方位开展社区环境建设。

一是提升社区公园的更新改造，增加健康生活方式宣传牌，更新健康生活宣传栏内容。

二是在现有全民健身的基础上，继续扩大健身队伍，加快建设15分钟健身圈，辖区内9个社区15分钟健身圈覆盖率达100%。

三是积极推进无烟环境建设，无烟环境覆盖率100%。

(四)拓宽慢性病防控辐射范围。

今年共举办了17场大型宣传活动，包括元旦春节期间健康知识进万家、卫生与健康“两会一纲”活动、结核病防治知识宣传、职业病防治讲座、关注流动人口健康、签约家庭医生宣传活动等，参加人数达1530余人次。各社区均根据各自工作需要开展了形式多样的健康宣传活动。全年共举办小型健康教育活动85场次，派发各种宣传资料、宣传品13000份。为辖区60周岁以上户籍老人的免费体检工作，报名参加体检的924人已经全部完成体检。举行幸福老人才艺汇演、“幸福老人”书画比赛、钓鱼比赛等各类文体活动。积极为老人开展内容丰富、形式多样、健康有益的老年文化体育活动，不断丰富老人精神文化生活。

(五)提升居民健康素养水平。

一是利用街道婚育学校、社区生育文化中心、辖区单位活动场所提供健康宣传品、播放健康保健知识视频。

二是邀请健康教育讲师团分组分别深入到各社区、企业、学校开展健康教育巡回宣讲，主要宣讲职业病防治、公民健康素养、心理卫生、艾滋病预防、妇儿保健、老年人保健等知识，在居民中大力普及基本健康知识。

三是举办居民健康素养知识竞赛。于20xx年7月举办东湖街道居民健康素养知识竞赛，在各社区广泛宣传动员居民以家庭为单位参加竞赛，并为获得一二三等奖的家庭发放奖励金和奖状。

二、下步工作计划

(一)进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组制机，压实责任，分工到人，确保事事有效落实。

(二)紧紧围绕慢性病防控工作目标，制订并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。

(三)加大宣传健康知识，做到全过程、全覆盖，引导辖区居民树立健康感理念，形成大健康工作格局，提高健康素养水平，助力“健康罗湖”建设。

(四)开展医养融合工作，举办居民健康素养知识竞赛、推广签约家庭医生宣传活动，让居民群众享受到基本的公共卫生服务。

(五)广泛开展健康讲座、宣传活动和环境营造等多种形式，积极引导辖区居民树立健康理念，建立健康生活方式，提高健康生活质量。

(六)继续宣传罗湖区长者体检，对社区老人查漏补缺，尽量让老人都享受到这项福利。

篇2：社区慢病工作总结

一、工作目标

扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

(一)高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名；

2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并最少登记高危人群100名；

4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；

5、高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

(二)糖尿病工作目标

1、发现并最少登记糖尿病患者240名；

2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；

3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。

社区慢病管理工作计划：

1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。

2、根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定工作计划和工作总结。

3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。

4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录；定期发放慢性病宣传材料。

6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。

7、社区内应有体育锻炼场所，针对不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织慢性病人开展相关的健身活动。

篇3：社区慢病工作总结

1 加快体系建设, 构建慢防工作网络

昆山市位于江苏省东南部, 北至东北与常熟、太仓两市相连, 南至东南与上海的嘉定、青浦两区接壤, 西与吴江、苏州交界。昆山市辖11个镇 (区) , 19个街道, 户籍人口为70万人。至2008年年底, 全市城乡已组建预防保健所11所, 社区卫生服务站145所, 服务人口覆盖率达100%, 目前从事慢病防治的专 (兼职) 人员已达到140余人, 全市已形成了以社区卫生服务站为基础的新型慢病防治体系[2]。

2 加大经费投入, 实行慢防目标管理

多年来, 昆山一直注重慢病防治经费的投入。2006年以来, 全市的慢病防治经费已由原来的40余万元增加到2008年的140余万元。慢病防治经费覆盖了自慢病的发现、报告到管理的全过程, 为做好慢病防治工作打下了坚实的基础。慢病防治专项经费主要用于:①报病奖励:发现并报告肿瘤、糖尿病、冠心病或脑卒中等常见慢病5元/例;②核实病例:对发现的病例进行流调核实5元/例;③慢病管理:一是按照要求管理高血压患者10元/例;管理糖尿病患者15元/例, 血糖筛查5元/例。按照要求随访肿瘤患者10元/例。④60岁以上老人的管理:一是免费体检:2006年至2008年, 我市利用3年时间, 分阶段完成了全市所有60岁以上老人的健康体检。体检费用50元/人 (市卫生局每人补贴25元, 所在乡镇每人补贴25元) 。二是随访建档:按照要求, 完成随访并建立健康档案2元/人。⑤健康教育:健康教育经费按照2元/人的标准, 由市财政投入。⑥残疾人管理:残疾人社区康复 (建卡、随访、训练指导) 50元/人。经费实行目标管理, 由市卫生局按照年度进行考核、发放。

3 推进示范站建设, 慢防工作稳步开展

慢病防治工作是一个长期的社会工程, 为使慢病防治工作健康有序开展, 昆山市开展了慢病防治示范站建设, 以此带动全市慢病防治工作稳步开展。2007年选择了一个慢病防治基础较好的乡镇开展慢病防治示范镇创建, 同时要求每个乡镇选择1-2家条件较好的社区卫生服务站创建慢病防治示范站。就在同一年, 所选的1个乡镇和21家社区卫生服务站全部按照要求通过了示范站的考核评估。2008年, 昆山市又要求其他10个乡镇, 每家继续选择1-2家条件较好的社区卫生服务站开展示范站建设, 通过现场观摩, 外出参观学习, 现场指导等方法, 截至这年年底, 又有23家社区卫生服务站完成了示范站的创建。示范站建设的推进, 使社区卫生服务站慢病防治学有榜样, 赶有目标, 促进全市慢病防治工作的开展。

4 强化督导评估, 提高慢防规范化建设

为使慢病防治工作规范有序开展, 昆山市制定了“昆山市社区卫生服务站建设标准”、“昆山市高血、糖尿病管理规范”、“昆山市基层 (社区) 基本公共卫生服务市级补贴项目标准”等规范性文件, 并通过每月慢病例会, 每季度一次的督导, 经常性的培训等形式, 进行多层次、多回合、多种形式的业务指导。仅2008年就举办各类慢病防治知识培训班10期, 培训慢病管理医师160多人;下乡巡回督导4次, 督导各级医疗机构182家次。对基层督导力度的加强和防治管理知识的培训, 大大提高了慢病防治工作者的业务水平, 为正确实施年初工作计划打下了良好的基础。

通过上述工作, 2006年至2008年3年的时间, 昆山市管理的高血压病人由21 290人增加到34 903人, 糖尿病患者由2 290人增加到4 198人, 肿瘤等慢病病人的报告率也大幅度增加。今后, 要针对仍然存在的重医疗轻预防、医师年龄老化等问题, 强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导, 卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率, 最大限度地满足人民群众的健康需求[3]。

摘要：文章总结了近年来昆山社区卫生服务站开展慢性病防治工作的方法, 认为通过构建慢防工作网络、加大财政投入、推进示范站建设、强化督导评估等措施, 大大促进了社区慢病防治工作水平。同时提出应强化政府在社区卫生服务中的职责, 由政府领导、卫生行政部门牵头、疾控机构做好技术指导等, 才能充分发挥社区服务站在慢病管理中的作用, 提高卫生资源的利用率。

关键词：社区卫生服务站,慢病防治,体会

参考文献

[1]顾秀英, 胡一河.全国慢病防治示范社区太仓模式在苏州市的发展情况[J].中国公共卫生管理, 2005, 21 (2) :146-150.

[2]沈慰如.昆山市农村社区卫生服务站的调查分析[J].中国卫生资源, 2002, 5 (2) :91.

篇4：社区慢病工作总结

现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。

近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论

糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。

篇5：社区卫生服务站慢病防治工作职责

慢病防治工作职责慢性非传染性疾病既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。我卫生服务站站长根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。在慢性病预防控制中，明确职责、规范防控工作流程和考核标准、提高慢性病防控效果。同时在疾控机构协调下，在中心指导下开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记；开展高危人群的早发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，促进病人康复和提供转诊等服务。本社区服务站慢病工作人员职责如下：（1）承担对新发现高血压、糖尿病等慢病患者的登记，新建各种需要管理的慢病档案（2）对慢性病患者进行首次评估、中医体质辨识、首次随访及此后的随访管理工作。（3）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。（4）对慢病患者提供临床治疗及中医治疗，负责督促患者定期进行各项生化检查。（5）对高危人群提供临床预防，中医保健服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定及中医体质辨识等服务。（6）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。（8）对慢病的发现及管理及时上报所归属中心。

篇6：社区慢病工作总结

根据“厦门市卫生和计划生育委员会关于拨付推进慢病分级诊疗工作经费的通知”（厦卫财[2015]126号）、“厦门市卫生和计划生育委员会关于下发慢性病分级诊疗绩效管理试行办法的通知”（厦卫财[2015]142号），经院办公会讨论，确定我院慢病分级诊疗工作经费分配方案，具体如下：

一、“三师共管”签约服务激励

补助的经费，20%给予社区卫生服务中心用于开展签约服务的相关工作费用，80%按照健康管理师0.375、专科医师0.375、全科医师0.25的分配系数进行分配。

首次工作经费补助1000个“糖友网”、500个“高友网”签约服务，每个有效签约给予300元经费补助，补助名额由社区卫生管理部按照各社区人口比例确定。考核后根据工作经费拨付情况另外制定考核奖励标准。

二、中医及专科医师下基层激励

1、指导、带教补贴：每指导带教一名医师（继承人），指导老师根据相关规定领取专项工作补助，原则上不低于每月1000元，不足部分由工作经费中支取发放。

2、专题培训讲座：副主任医师（或有技术专长的高年资主治医师）每半天补贴200元，主任医师每半天补贴300元。

3、诊疗服务补贴：主任医师每半天500元，副主任医师每半天400元，主治医师每半天300元。

4、首次工作量统计截止时间为2015年4月30日。

三、经费发放及管理

篇7：社区慢病随访制度

一、随访原则：

（一）个体化:根据患者病情,确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素,制定个体化的随访计划｡

（二）综合性:干预和管理应包括：非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施｡

（三）参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导｡

（四）及时性:定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施｡

（五）连续性:以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续､动态管理｡

二、随访管理

（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2 次面对面的随访，每半年至少随访一次。

（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

篇8：社区慢病工作总结

1.1 对象与方法

以该社区内的机关、企事业单位为抽样对象, 采用整群抽样法, 抽取35岁以上社区居民3728人, 其中男性1890人, 女性1838人。对抽取的调查对象进行身高、体重、血压、腰围测量以及调查问卷。慢病主要调查高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等, 高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得, 其他慢性病的患病情况系经询问获得。

1.2 现状

在本次调查的所有社区慢病中, 患病率前5位依次为:高血压、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎、冠心病、骨质疏松或骨折。对其进行进一步分析发现, 社区慢病当前呈现出一些年龄特点: (1) 高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中、肺心病等慢病患病率均随年龄组递增而上升, 且老年的发病率明显高于中青年。 (2) 高血压患病率明显高于其他慢病, 且高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病患病率随年龄增长呈急剧上升态势;另外, 支气管哮喘、白内障、肺气肿、脑卒中、肺心病患病率均随年龄增长而大幅度上升。但是, 高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖症等发病低龄化趋势明显。社区慢病主要危险因素:不良的饮食和生活习惯 (肥胖、吸烟、饮酒) , 缺乏职业性体力活动和体育锻炼。

2 社区慢病管理的措施

首先, 以社区慢病管理为基础, 加强慢病的综合防治。慢病的危险因素多与不良行为生活方式有关, 而这可以通过一些途径加以预防和控制, 这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容, 与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合, 建立由卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工会、工商、劳动保障等部门参与的慢病综合防治协调调查小组。结合当地实际, 制定和公布与慢病相关的健康教育、健康进程、控烟、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。建立社区卫生服务的支持系统, 落实社区卫生服务经费, 合理配置卫生资源。将社区卫生服务设施建设纳入城乡建设、社区服务和精神文明建设中去, 调整结构, 合理布点。建立科学合理的社区卫生服务价格体系和双向转诊制度, 把符合要求的社区卫生服务作为职工基本医疗保险定点纳入城镇职工基本医疗保险范围。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织, 应尽快设立慢病防治专业科室, 具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、群体干预、健康指导、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度, 互通情报, 通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合, 搞好沟通与衔接, 保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育, 动员全社会参与, 充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式, 增强广大群众自我防治意识。立足社区内部的资源和力量, 力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区参与、社区受益。

有学者认为控制慢病最有效的途径应该具备以下三个基本条件:受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生, 而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所, 只有通过以社区为基础的慢性病预防与控制活动才能达到以上目的。

其次, 中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。

最后, 针对居民慢病主要危险因素充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动, 多种渠道广泛宣传慢性非传染性疾病预防知识, 提高居民防病意识与自我保健能力, 以降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率, 并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费, 达到早期发现、早期治疗、早期预防疾病、促进健康生活的目的。

3 社区慢病管理的意义

社区慢病管理服务在一定程度上提高了患者的健康状况和生命质量。通过社区为基础的慢病管理, 利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的健康观念和行为生活方式, 可以降低多种慢病的危险因素, 减少并发症的发生和致残。

参考文献

[1]刘东科, 李应光, 刘灵芝.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学杂志, 2005, 3 (8) :35～37.

[2]张琼.成都市社区老年人慢病管理服务质量评价[D].四川大学硕士论文, 2007.

[3]刘向红.社区慢病管理初探[J].中国临床医生杂志, 2008, 36 (1) :70.

篇9：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇10：社区慢病管理办法

一、选择适宜的慢病管理规范 选择原则：

1、符合三级预防原则；

2、符合社区卫生服务能力现状；

3、工作流程简便易行。

2006年中国医院协会社区卫生服务分会制定的《社区高血压及Ⅱ型糖尿病病例管理规范 》 特点：

1、专门为社区卫生服务机构制定的管理规范，符合社区卫生服务机构服务能力现状；

2、流程清晰，随访、转诊标准明确，易于操作；

3、兼顾了健康人群、高危人群和现患管理；

4、计算机软件管理系统便于管理、统计工作量和进行效果评价。

二、合理安排慢病管理经费预算 预算需要考虑的因素：

1、本地当年公共卫生服务经费总额；

2、慢病管理对象数量(包括慢病筛查对象和病例管理对象）；

3、社区免费慢病管理项目及项目执行标准；

如何测算慢病管理对象？

1、筛查对象：60岁以上居民筛查人数=60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×筛查率

2、病例管理对象：60岁以上居民慢病管理人数= 60岁以上人口构成比×总人口数×社区卫生服务人口覆盖率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55岁以上居民高血压患病率为56.7%，糖尿病患病率为13%）

如何确定社区免费慢病管理项目？

1、遵循三级预防原则

健康人群---健康教育（一级预防）

高危人群---慢病筛查（二级预防）

疾病人群---病例管理（三级预防）

2、可行性原则

根据财力和社区卫生服务机构现有服务能力，量力而行。

3、效益最大化原则

三、建立慢病管理质量控制体系

(一）前馈控制

明确慢病管理工作规范；

制定慢病管理绩效考核标准；

广泛开展慢病管理技能培训；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（组建团队，划片负责，责任到户)(二）现场控制 抓住关键点：建档、筛查、随访、转诊

(三）后馈控制

定期考核与不定期抽查相结合；及时总结教训、推广经验。

四、营造良好的慢病管理环境

1、以政府名义通告慢病管理项目对象及内容；

2、通过新闻媒体对社区慢病管理项目及实施情况进行连续报道。

3、在社区居民中广泛开展慢病防治知识宣教。

一、社区慢性病管理措施：

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

1.建立健康档案册 辖区内60岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。2.开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。3.建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。4.开展居家护理 5.转诊服务 6.开展健康教育，提高自我保健能力

7.社区慢性病网络化管理：U1000社区慢性病管理系统，该系统是一款基于社区卫生服务中心而开展的慢性非传染性疾病管理系统，为辉瑞公司中国第一个社区疾病管理项目的指定疾病管理软件。

二、社区慢性病管理模式：

三、社区慢性病管理实施指导

（一）社区慢性病管理操作指导探讨

1.临床资料的收集

收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步,就如同临床医生采集患者病史一样。临床医生足以病人疾病为中心,一切围绕疾病的诊断和治疗。而慢性病的管理应采用全科医学思维,从生物一心理一社会医学模式出发,全面评估病人存在的问题,除了对慢性病患者疾病进行明确诊断,更重要的是要发现影响病人健康的危险因素。例如:长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素,长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬变,高血压、高血脂是冠心病的危险因素,紧张或过多食盐易发生高血压,高血压是脑卒中的危险因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重。因此,应对慢性病患者全面采集存在的问题,具体格式如下: ①一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、住址和联系方式。②疾病诊断依据;通过入户调查,建立家庭健康档案,掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果,如:何时何院诊断何疾病,记录诊断依据,包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见。③引发健康疾病的危险因素:包括不良生活习惯,如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等。

2.健康评估

根据个体情况,首先确认疾病所处阶段和病人的需求,再评估影响健康的危险因素和兼症与疾病的关系,具体要求:①诊断疾病、分级、分型和并发症;②健康风险因素评估是借客观数据来警示患者,激励其改变不良生活方式和行为。

慢性病的发生发展过程缓慢(需要10年或更长时间),是机体在遗传和环境多因素的作用下,生物指标逐步改变的结果。在早期无明显症状时,医生常难以确定病情,个人也不会主动去预防,就不能阻止疾病的发展。因此,采取相关管理措施,观察生物医学指标的变化,预防慢性病发生和发展,是维护健康最重要的事情。

开展健康评估工作 首先作个体化健康体检和基本疾病危险因素的评估,再根据测得的数据由医生进行个体指导,并追踪效果。

评估程序全科医生评估,然后集体研究慢性病防治措施,最后专家签订评估意见,制定健康干预和分类指导实施计划。根据个体健康体检情况,依据评估结果,实行“交通信号灯式”的分类管理。例如,将慢性病人分为病情稳定、急性发作或病情加重和严重并发症,以绿灯、黄灯和红灯区域表示,与健康教育有机结合,进行临床分级预防管理。

一级预防又称病因预防,即无病防病,是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生,此阶段预防措施将消除致病因素,使身体状况逆转,恢复健康。具体措施:免疫接种、健康教育、婚姻咨询、生长发育评估、高危人群保护、职业病预防及立法、改善环境卫生等。

二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗,患者已有病理变化,但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行预防性治疗,为取得较好的预后创造条件。具体措施:从人群中筛选疾病、病例发现、年度体检和个体自我检查等。

三级预防又称为临床预防,即既病防残,是疾病的“临床期”实施的措施。此期患者已有明显的临床症状和体征,经过积极治疗可减少合并症和后遗症的发生,对已发病患者应给予康复治疗。具体措施:采用有效的治疗干预和功能训练。如脑卒中的抢救和肢体功能训练,智能低下儿童的干预等。3.阶段评估

根据病情分类进行定时随访和健康指导,定期评估,及时修订健康指导计划和效果评估;设立预警机制,指导检测,保证健康指导效果。一般病人,每季度随访1 次,半年小结,年终评估;高危病人(重点人群),根据个体病情,定期或不定时随访,最少每月随访1次,季度阶段小结,半年进行总结,根据存在的问题重新制定干预计划。

4.社区参与

社区家庭是开展慢病管理工作点,社区参与是慢病管理正常进行的重要之一。街道办事处的领导及社区居委会组织协调为居民接受慢病管理提供组织保障,利于加强医患间的联系,社区居民在逐步提高对慢病管理的认可、认同度的情况下,会更为积极地参与和接受慢病管理。

（二）社区护理慢性病管理模式探讨

社区卫生服务作为一项由政府主导、社区卫生服务机构实施、社区居民共同参与的一项巨大的工程，政府的指导与社区的配合对卫生服务工作是否能顺利开展紧密相连。首先需要与各社区协调配合好工作。目前，本社区卫生服务中心所管辖的居民区人口数量众多，人员居住分散，而慢性病以老年居民占多数，他们的文化程度又普遍较低，因此家庭随访相对费时，收集家庭档案资料难度大，社区医师护士人员配备相对不足。但是也存在优势，如居住在过渡房或农民公寓内的老年居民，相互之间关系较为融洽，而每个社区均有为居民（尤其是老年居民）提供休闲娱乐的老年茶室、老年活动中心等，也为我们的社区工作提供场所。

全体护士必须坚持“以人为本，以诚为本，以情为本，以和为本”的四本原则，要树立全心全意为人民服务的思想，为居民提供生活照料和康复护理，同时也开展心理护理。把居民是否满意作为衡量服务质量的尺度，充分尊重每位服务对象，尤其是要注意保护其家庭及个人隐私，这是取得社区居民信任的最重要的保证。让老百姓感受到政府给他们带来的实实在在的好处、方便。

我们在前二年的社区护理工作取得了一定的成绩，总结经验，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社区服务对象慢性病资料，分析需求与需要；全科护理相关知识的培训，提高人员素质，有计划有步骤地全面落实社区护理措施

1.1

搜集信息资料

根据我中心处于城乡结合地带、所属社区居民人口数量较大、居住地域分散的特点，社区护士首先要对各社区进行调查摸底，掌握居民活动集聚地（如老年活动中心、菜场、小店、过渡房等）所在位臵，每个站点寻找1～2个居民活动的集聚点作为义诊点。

1.2制订社区护士工作职责、社区护理工作计划

（1）医院每月在此安排医护人员义诊半天，具体时间以通知的形式贴在义诊点，因为既要安排好中心的工作，又要考虑天气的原因，一般提前2～3天出通知，同一地点每月义诊时间前后不超过1周。（2）中心护士每月确定一天安排社区护士去站点检查护理工作落实情况，包括规范护理操作、协助做好院感工作、检查各类登记记录本，定期提供分管社区的重点人群管理情况的信息。中心护士长在安排好中心护理的前提下，对全院护理人员进行统一安排，与社区医生配合、协调，到社区各点进行义诊活动，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者每月进行包括服药、生活方式、饮食习惯、运动、心理等方面的干预和指导。按要求对常年病卧在床、瘫痪、行动不便的残疾人、孤寡老人进行家庭随访。

（3）在具体工作中，要求护理人员搜集各种信息资料，配合医生全面摸底调查，核实各社区对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群（60岁以上老年人、残疾人、低保户）数量并将统计结果提交中心，要求每月如实提供工作量报表并汇报工作进展情况。

1.3社区护理相关知识培训

（1）中心要求每个执业护士报名参加全科护士培训，限期获得全科护士证书。（2）每月安排一次社区护理相关知识培训学习，要求社区护士将在具体工作中遇到的问题书写书面材料提交护理部，每月组织进行讨论，集思广益，提出有效的建议和意见进行实施落实，不断地改进工作方法，提高社区护理服务质量。

2社区护理慢性病管理质量标准

2.1社区慢性病预防控制

逐步开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促进慢性病检出率、管理率、控制率的明显提高，管理率>95%，规范管理率>85%, 治疗控制率>55%, 随访次数至少按下列要求进行，且每次随访必须有时间，地点，血压或血糖测量及病人一般情况及社区团队成员的健康宣教、对疾病干预或用药简要指导用书面记录并录入电脑管理。

2.1.1高血压病患者根据严重程度分三级进行管理

一级管理：每3个月随访1次；二级管理：每2个月随访1次；三级管理：每1个月随访1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免费检测血糖1次并进行服药指导。

2.1.3冠状动脉粥样硬化性心脏病患者：每月随访1次。

2.1.4脑卒中患者：每月随访1次, 中风偏瘫康复保健指导率达到85%以上。

2.1.5老年慢性支气管炎患者：每季度随访1次。

2.1.6

恶性肿瘤患者：每季度随访1次。

2.2

重点人群管理

包括60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体管理。

（1）社区60岁以上老年人实行专案管理, 60岁以上老年人按要求及时上门访视保健指导达到90%以上。60岁以上老年人每年随访1次；70岁以上老年人每半年随访1次；80岁以上老年人每3个月随访1次；90岁以上老年人每随访1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少访视1次，访视率要求达到30%以上。

（3）特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体落实社区责任医生，定期随访，跟踪服务，动态管理，开设家庭病床及送医送药上门服务，每季度随访1次, 残疾人访视指导率按残联要求达到100%，体检建档率达到80%以上。

（4）社区护士要对社区内老弱病逝的居民及家庭成员实施临终关怀，尤其是易受伤者如配偶提供广泛的服务，死因访视100%。

（5）建立良好的护患关系，取得居民的信任，可在门诊医疗实践中根据个别病人的实际情况而采取特殊的健康教育措施，与病人进行进一步的沟通，了解病人的需要，增加病人对医嘱的依从性，改变不良生活饮食习惯。

（6）严格执行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民与未成年人医疗保障制度和新型农村合作医疗制度，协助做好政策宣传、费用报销等便民服务。

（7）上门服务纪录、家庭病床病历资料、转诊会诊纪录以及门诊日志、健康教育等各类台帐规范、完整、有序，方便查核。

2.3积极配合协助完成二年一度的全民体检任务，按要求反馈体检信息及电脑管理。

2.4社区站点护理规范操作及做好院感控制的指导工作，发现问题及时汇报提出整改措施。

3社区护理慢性病管理持续质量改进与绩效考核

3.1社区卫生服务中心制订责任医师团队考核、评估和激励机制，建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系

根据团队联合站点医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点人群等管理数量、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据实际完成的工作量分配绩效工资，要体现公平、公正的原则，这关系到工作质量与群众的满意度。在保证服务质量的基础上，中心要制订相应的奖励政策，以激励先进，影响、带动全体成员做好社区卫生服务工作。

3.2建立绩效挂钩的分配制度，健全考评体系

社区护理质量管理体系是开展社区卫生服务质量管理的前提与必要保证。实行以下三级质量管理网络：

3.2.1社区护理服务质量的自我控制与管理

根据中心对社区护士的考核要求，由中心护理部拟订以工作数量、工作质量、社区群众满意度以及相关的奖惩措施为主要内容的内部考核细则及绩效分配方案（内部的考核要尽量体现公平、公正、合理，要注意各成员间的平衡，否则会适得其反，不利于团队的团结和凝聚）。由全体护理人员签名通过提交中心备案。对于弄虚作假、服务态度恶劣等违反制度的护理人员必须要予以加强处罚力度，造成不良影响的还要给予警告处分，甚至辞退。

3.2.2社区护理服务中心级的质量管理小组

社区卫生服务中心护理部成立社区护理工作考核小组对社区护士实行考核、评估和激励机制。小组主要负责人拟订考核制度，主要职责是建立以工作数量、工作质量、社区群众满意度为主要内容的科学、规范、量化的综合评价体系。根据团队医护人员所承担的职责任务、其所对应的服务人口、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤患者、精神病患者）重点管理人群（60岁以上老年人、特困残疾人、低保家庭、五保户等困难群体）管理情况、服务半径及家庭病床数等因素核定工作当量，中心根据核定工作当量分配绩效工资。考核结果作为中心拨款补助经费和考核绩效工资的主要依据。在考核中，发现社区卫生服务团队有弄虚作假的，视情节轻重，将给予警告处分并扣除当月绩效工资。

3.2.3中心主要负责人对考核小组的工作制订相应的制度

每次考核均应在院周会上汇报考核结果，这样既能接受大家的监督，也能使考核过程中发现的问题得到及时的反馈。考核的目的是发现问题及时整改落实措施，使社区卫生工作做得更好，对于没有真正按照要求行使考核职责的小组成员或负责人，中心也应该有相应的处罚措施，以保证考核工作的客观、公平、公正、公开以及时效性。

本中心认真落实以上各项措施，得到辖区居民的普遍认可，服务对象能较为主动配合我们的护理工作，居民对慢性病的知晓率，治疗率及对服药的依从性均有了较大的提高，使得中心在社区慢性病护理管理工作中取得良好的成效。

1.社区慢性疾病的管理内容：慢病社区综合防治的目标、健康管理、疾病管理、慢性病的社区综合管理

2.慢性疾病的特点：患病率高、知晓率低、治疗率低、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；对卫生服务利用需求高；病因、病情复杂，具有个性化特点 3.WHO慢性病防治策略：健康促进；以人群为基础的一、二、三级预防相结合；社区综合防治。