2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报（精选7篇）

篇1：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2014年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2014年7月23日成都市医疗专家组对我院进行了检查，现将检验科的检查情况汇报如下： 一 专家在会上的总结

（一）.亮点 检验科的管理理念、质量意识较强。

（二）.不足与需要改进方面

1.生物安全方面：

①生物安全分区混乱，输血科发血区与污染区混淆，收费处与发血区在同一区域布局不合理。

②生物安全装置不够，一楼没有生物安全装置，如洗眼器，淋浴器等。

③生物安全柜不足。

2.输血方面

输血管理委员会缺少院级领导关怀

3.POCT 手指血糖仪临床每个科室都在开展，缺少定期的比对与医院领导层的管理。

二

专家下科室现场指出的问题

1.生物安全标识不足，有些地方没有生物安全标识，如冰箱、大门等。

2.检验项目质控没有全覆盖，如血气等。

3.失控项目处理、记录、分析不够完善。

4.LIS系统方面

①体检科的标本没有上LIS系统，流程太繁琐，应该想办法优化。

②有危急值的报告单无特殊提醒的标识。③质控分析记录在LIS系统上不能体现出来。

5.微生物方面

①没有质控菌株

②室内无紫外灯消毒设施

③孵育培养箱太少，至少应该配备两个以上。

6.血库与输血方面

①输血科面积太小，输血科应该配置空调以保持温度。②贮血冰箱没有24小时不间断温度监控记录。③输血科人员应该独立出来。④临床上输血病程记录过于简单。⑤输血的培训太少。

7.POCT方面 临床广泛开展，缺少定期比对，每日质控，定期校准与人员配置，缺少医层管理。

8.免疫发光 质控出现偏移，校准不够及时。

9.标本处理流程不合理

检验科的血液标本必须先高压消毒后再移交处理，大小便标本必须浸泡于有效含氯量2000mg/L的消毒液中过夜（24小时）后再移交处理。

10.检验科所有的仪器设备要有强检合格证。

持续改进办法

1.生物安全方面 完善生物安全标识，请教专家把分区合理化，申请生物安全装置，如在一楼配备洗眼器，喷淋装置，申请医院购买生物安全柜

2.质控方面 加强质控管理、培训，完善室内质控的失控登记记录与分析

3.检验项目尽量申请参加质控，争取全面覆盖。

4.与体检科进一步协商，争取上LIS系统，以减少工作流程，节约时间，让病人得利。

5.与LIS系统方联系，完善各方面的缺陷。

6.微生物方面 申请购买质控菌株，以完善细菌质控方面的缺陷。申请安装紫外灯消毒装置，完善生物安全的缺陷。请示领导购买培养箱。

7.血库与输血方面 加强输血知识的培训争取每季度全院培训一次，申请安装空调一部，血库人员方面尽量专人专管，8.标本处理方面 按照专家提出的整改方式执行。9.免疫发光方面 督促加强质控，校准。10.检验科所有仪器参加强检。

篇2：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

2011年开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动

工作汇报

按照卫生部统一部署，根据省卫生厅相关文件精神要求，2011年，我院认真组织开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务等工作，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，改善医疗服务，努力实现为人民群众提供安全、有效、经济、便捷的医疗卫生服务，切实加强行业作风建设，着力解决医疗卫生服务和行业作风方面存在的突出问题，深化‚以病人为中心‛的服务理念，进一步推广优质护理服务，为人民群众高质量的医疗、护理服务。

下面，就我院开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和推广优质护理服务工作开展情况向省卫生厅督导检查组做工作汇报。

一、成立组织机构，加强领导

（一）高度重视，制定切合医院实际的工作方案。按照卫生部《2011年‚医疗质量万里行‛活动方案》、《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作方案》、《2011年推广优质护理服务工作方案》和省卫生厅相关文件要求，医院组织学习了各项活动的工作方案，统一思想，提高认识，将各项活动列入重要议事日程，制定了切合医院实际的工作方案，将‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛和推广优质护理服务工作有机结合起来，推动各项活动有效开展。按照工作部署，将每个阶段的工作完成情况，及时上报省卫生厅。

（二）加强领导，建立目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制。

根据每项活动的工作方案，医院分别成立了各项活动的工作 领导小组，由院主要领导任组长，其他院领导及相关职能部门负责人和科主任、护士长作为领导组成员，对活动开展负责统一指导和管理。每个领导小组都下设了活动领导小组办公室，具体负责全院活动开展的日常工作，协调各部门、各科室推进活动的开展，定期向院领导小组汇报活动进展情况和重要事项。各科室和部门负责人具体负责本科室和部门的活动工作具体目标和量化指标任务。建立细化标准、逐项落实、目标清晰、责任明确、奖惩分明的工作机制，做到了事事有人管、件件有落实。

二、积极宣传动员，营造氛围

为提高全院职工对开展活动的重视，今年5月，医院专门召开的‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的全院动员大会，要求全院认真学习‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动方案，明确目标任务，积极主动开展活动。

11月，结合上级党委和省卫生厅关于在窗口单位和服务行业开展‚为民服务创先争优‛活动的部署，又召开了全院范围内的开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动的再动员大会。印发了《进一步开展‚三好一满意‛为民服务创先争优活动实施方案》，并把11月份作为开展‚三好一满意‛为民服务创先争优深入推进月，通过全院再动员大会、科室动员会、自查整改、观看专题教育片、召开优质护理经验交流会和和谐医患关系典型案例经验交流会等形式，深入推进‚三好一满意‛活动，促进医疗质量、护理服务、医德医风等各方面工作的改进和提高。

在科主任护士长会议和职能部门负责人会议上，根据活动进展情况进一步做好适时宣传动员，明确活动每个阶段的工作重点，根据省卫生厅下发的最新文件精神，及时做好下一个阶段的工作的动员、部署和落实工作。

同时，医院还利用院网（三好一满意活动专题）、院报、院务公开栏、电子屏、宣传栏等载体，大力宣传开展活动的意义、及时总结好的工作方法和工作经验，积极宣传活动开展中涌现出 的先进事迹和典型人物，营造浓厚的活动氛围。医院还通过职工政治理论学习不间断地安排相关学习内容，开展讲座和组织相关培训和考核进一步强化学习和教育效果。通过以上多种方式的宣传和动员，为活动深入广泛、扎实有效地开展营造了浓厚的氛围。

三、做好任务分解，加强督导

2011年8月，根据《安徽省卫生厅转发卫生部办公厅关于印发‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标的通知》文件精神和要求，对照《全国医疗卫生系统‚三好一满意‛活动2011年工作任务分解量化指标》修订和完善了我院的《‚三好一满意‛活动2011年工作量化指标任务分解表》，及时召开了全院职能管理部门任务分解会，对量化指标进行逐项梳理，明确牵头部门和科室，要求各部门各科室进一步细化工作措施，对照指标做好自查和整改工作，并做好阶段性工作的汇报，强化了量化指标的责任，推动了全院‚三好一满意‛活动量化指标的完成。

四、结合医院实际，采取有效举措，扎实开展工作

医院根据工作实际，把开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动、优质护理服务工作与医院当前正在开展的创建全国百姓放心示范医院、创先争优活动、‚以人为本、执政为民‛主题教育等一系列活动紧密结合起来。通过精心组织、周密部署，使各项活动相互促进，各项工作共同提高，有力促进‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动的指标任务完成率逐步提升和优质护理工作水平提高。

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到‚服务好‛。

1、在全省三级医院内首设医疗服务中心。以‚患者之家‛的服务理念积极解决病人在看病过程中的实际困难，为病人提供一站式综合服务，如为患者提供咨询、预约、接待、回访等服务，打造个性化、特色化的服务品牌，得到了良好的社会反响。

2、优化门急诊服务。门诊开通了电话、网络、现场预约等三种预约方式；开展了‚一卡通‛服务；实行无假日门诊；制作了患者门急诊就诊流程，医保报销、缴费流程；制订了门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案 ；设立导诊台、安排导医引导患者就诊；设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，方便患者就医。

3、加强急救和急诊绿色通道建设。进一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和协同救治机制，初步建立了一条院前急救、院内救治和重症监护治疗的急救绿色生命通道。

4、严格落实首诊负责制，落实责任医师、责任护士制度。医院质量管理部门不定期组织检查，发现有患者对首诊负责者、责任医师、责任护士的情况不了解的，给予当事者点名批评。

5、建立诊疗研究中心。探索建立多科室部门合作的一站式的新诊疗模式，成立了脑血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、医学影像研究中心、血液病研究中心、微创介入研究中心6个诊疗研究中心。通过集中优质学科，整合医疗资源，着力打造围绕疾病为前提的诊疗中心建设，实施联合查房、联合病例讨论、联合制定治疗方案，联合门诊，充分发挥专家团队诊疗优势，更好地服务患者。

6、落实陪护、陪检制度。医院在后勤设立医辅部，有统一的住院患者陪检服务，患者需做检查时，提供预约服务，有专人送入、送出病房，陪护、陪检。

7、积极落实新农合和医保患者的即时结算政策。医院按照卫生厅的统一部署，制定‚先诊疗，后结算‛的服务工作管理制度和工作机制，与各县市签订了即时结报协议。

8、提高医技科室工作效率。医院以降低平均住院日、术前待床日，加快床位周转，提高全院工作效率为目标，合理调配人力资源，更新设备，限制医技部门预约服务时限，开放CT、磁共振24小时检查，基本做到当日就诊，当日检查，进一步了方便病人。

9、优化入、出院服务。医院设立了负责患者费用结算等财 务事项集中办理的出入院管理处，可进行预约出院结算，也可以在节假日及时办理出院结算手续，手续简便，时间短。

10、严格按照卫生部和省卫生厅相关规定，在全院各临床科室广泛开展‚优质护理示范工程‛，制定优质护理服务工作计划，开展微笑服务和贴心服务等人性化的护理服务，牢固树立‚以病人为中心‛的服务理念，不断提高护理质量。

11、成立‚医患关系办公室‛，建立了小组-科室-医院投诉处理中心的三级预警处理机制，注重医患沟通，及时化解矛盾。医院多数医患矛盾在科室内部得以化解，恶性医疗纠纷事件明显减少。

12、深入开展‚志愿服务在医院‛活动。根据省卫生厅有关文件精神，我院积极选派业务素质高，技术能力强的医务人员到基层医院定期服务。支援合肥市经济开发区芙蓉社区卫生服务中心，高新区江河社区服务中心等，签订了业务指导及双向转诊协议；定期组织专家到社区开展健康教育。院团委还广泛联系院外大学生青年志愿者到医院开展志愿者活动。一些党支部还组织医护人员志愿者利用休息时间，积极参与门诊导诊义务服务，提高了导诊效率，更好地为门诊患者服务。

13、各种公益活动广泛开展。医院将每年的‚10月18日‛开诊日定为‚医院爱心日‛，连续两年在爱心日开展大型义诊活动。组织医疗专家到六安、太湖、颍上等地和革命老区开展义诊等社会公益活动，极大地缓解了困难群众的看病难、看病贵的问题。据统计，2011年我院先后开展各项义诊活动约20余次。按照省卫生厅的部署积极主动开展卫生支农活动，圆满完成下达的援外医疗任务。积极开展‚心健康，梦飞扬‛心脏病救助、贫困白内障患者复明工程、省儿童白血病专项救助，在社会上产生强烈反响。中国医师协会授予我院‚‘融化渐冻的心’社会公益爱心医院‛光荣称号。

14、注重院内、室内环境优化美化。在医院建设和科室设置方面做到了医患分流、洁污分流、功能检查室布局合理，流程便捷。院内环境整洁、道路通畅，绿化面积约4000平米，地面、地下停车场设置停车位1000个。电梯分单双层停靠，梯内播放舒缓音乐。病房宽敞明亮，配现代医用净化空调，设独立卫生间和洗浴间，为患者提供舒适的医疗环境。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到‚质量好‛。

1、保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性

（1）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。为提高医疗质量，医院高度重视建章立制工作，制定和实施了《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》等核心制度。通过学术讲座、知识竞赛、病案分析等形式开展医疗法规规范及医疗管理核心制度的学习，以增强依法执业的意识，加强医疗管理核心制度的落实力度。

（2）加强医疗质量管理的环节控制。医院不断强化‚持续改进‛的理念，抓环节质量，强化过程管理，按照科学合理、重点突出、操作性强的要求，结合我院实际，制定出医院的质量管理方案，对医疗、护理技术实行全面质量管理，由医院医疗、护理质量管理委员会审定后实施。

（3）实施临床路径管理。为规范诊疗，各临床科室制定并逐步完善了诊疗常规，并认真执行。按照卫生部和省卫生厅要求，为加强疾病诊疗的过程管理，医院依据卫生部下发的临床路径，要求各临床专业按照实际情况选择疾病开展，选定医务部下发的32种临床路径试行，进一步规范诊疗行为。

2、落实患者安全目标，加强医疗安全管理

（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。院科两级均有医疗纠纷处理预案，按程序及时处理医疗纠纷，开展了医疗安全定期监督、分析、评价和改进工作，及时发现和防范医疗隐患。医疗安全评价结果与奖惩挂钩。医院开诊以来未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。

（2）严格执行查对制度，准确识别患者身份识别。建立健 全各科室患者身份识别制度和程序，在部分科室实行腕带识别系统。尤其加强对有创手术患者的识别与沟通，由手术或麻醉执行医师亲自核实患者并进行知情告知，包括主刀医师对患者与病历的核对；手术室巡回护士术前访视；在手术部位皮肤上作标识；病房护士给病人腕带并核对；切开皮肤前一分钟实施三方复核制。

（3）加强手术室和病房的患者安全管理。医院以病区质量为重点，不断强化医疗安全，与各科室签订医疗安全目标责任书，实行风险抵押金制度，制定防范处理医疗事故预案。通过实施手术安全核查与手术风险评估、规范手术分级管理和审批程序、严格执行疑难危重病人讨论制度、加强术后管理、严格执行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目标落到实处。

（4）加强危急重病人的救治和管理。医院重视对危急病人的管理和救治工作，急诊科独立设置，能做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊抢救有主治医师以上人员主持指导；急危重病人抢救成功率>80%、急诊科医师均能承担多专科急诊病人救治工作，病人入院后5分钟内开始处置，检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟，急诊检验、心电图、影像等常规检查项目从检查开始到出具报告时间不超过30分钟。严格执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情，及时完成病历书写，随时记录危重病人的抢救治疗情况，及时履行了告知义务并签署知情同意书。急诊会诊能迅速到位；急诊科入院、手术‚等绿色通道‛畅通，并定期开展医务人员急救技术的培训和考核。

3、加强医疗技术临床应用管理

严格医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理。加强对相关医疗技术的临床应用管理，建立了本院的第一类医疗技术目录和手术分级目录，加强对第二、三类医疗技术的上报审批工作和对心血管介入诊疗技术和妇科诊疗技术等有创操作的监管。建立手术分级管理制度，制定了手术分级目 录，对手术医师进行手术准入管理；建立手术医师管理档案；建立医疗技术风险预警机制；制定和完善医疗技术损害处置预案；落实心血管介入诊疗病例信息登记上报工作。

4、认真开展优质护理服务工作

紧紧围绕‚改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平‛的工作宗旨，充分调动临床一线广大护士工作的积极性，按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，为人民群众提供全程、全面、优质的护理服务，保障医疗安全，改善患者体验，促进医患和谐。通过推广优质护理服务，努力形成和完善科学的护理工作机制，推动我院护理工作科学发展。截止目前，已在全院30个病区开展优质护理服务示范病房建设，覆盖率达到88%。

（1）贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。护士定期考核委员会、护理质量督察组、静脉输液安全小组、重点环节监管组。护理部按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配，在全院的发展规划中专门对护理工作进行规划，同时，护理部制定每年工作和长期工作计划；根据卫生部相关规定，结合我院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。护理部组织多次三级护理查房的现场督导和点评，极大的提高了护士长和护理组长发现问题和解决问题的能力。

（2）制定和完善护理规章制度，制订了护理工作制度，护理人员工作职责，应急预案，护理质量考评标准，护士随身手册，服务规范，护理常规，重点环节管理流程；建立科室护士岗位责任制、制定护士岗位职责、工作标准，进行岗位管理；加强护理继续教育工作，制定护士培训计划，尤其注重对新进院护士和专科岗位护士进行培训；定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理；建立了护理不良事件报告制度,注重持续改进。

（3）强化责任护士责任在病区的作用。积极开展‚优质护理服务‛，在病房实行责任护士负责一定数量患者的责任制分工方式，对患者提供全面、全程、连续的护理服务，包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导、患者安全在内的全面、全程的护理服务，医院定期患者抽查责任护士的知晓情况。进行高危病人入院评估，并加强护理观察，制定各种管道标识和病人腕带标识，确保病人安全。每月护理单元召开一次病员座谈会，听取病员意见，及时修正工作标准，同时做好健康教育讲座。病房护士长根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工和排班，其工作表现与奖金相挂钩。

（4）加强对急危重症患者的护理。一是建立健全ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，注重常见危重症的护理和监护技术的培训，预防和控制医院感染。二是保证各科室特别是急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态并定期检查。

（5）保证护士护理病人时间。依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房（病区）每张床至少配备0.4名护士。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。合理调配护士人力，切实以患者为中心，满足临床护理工作需要。临床一线护士占全院护士比例达到97%（目标值为95%）。简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过30分钟。同时，我院消毒供应中心进行统一的下收下送服务，病房使用的口服药品由药剂科摆药，静脉用药由医院静配中心配置，并通过后勤运送直接送到科室，实行统一配送，从而保证了护士护理病人时间，将护士还给患者。

（6）护患和谐不断改善患者体验。通过更加生动的健康宣教和有效的护患沟通积极赢得了患者的配合和信任，护士更加了解病人的病情，提高了护理安全性。在开展优质护理服务中，注重护士转变护理理念，提高服务意识。强化了护士‚以病人为中心、努力为病人服务、让患者满意‛的服务意识。积极创造和谐的护理工作情境，通过护士热情接待、详细介绍、主动关心和帮助，患者对护士的信任度提高、满意度增加。

5、加强抗菌药物临床应用专项整治 制定了《抗菌药物临床应用管理制度》、《抗菌药物用量动态监测及超常预警制度》、《抗菌药物分线使用及分级管理制度》等，并确定了《安医二附院抗生素在用品种分线目录》。根据《分线目录》，对临床医生使用抗菌药物进行分级管理，避免越级或手续不全使用等。每月均进行用药量排序统计，对于排名前十的抗菌药物进行重点监控，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生及时予以干预。结合今年8月、11月卫生部对我院抗菌药物临床应用检查，医院及时制定了《关于卫生部抗菌药物合理使用专项整治活动检查情况反馈意见》整治报告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是进一步细化各科室分解指标，加大考评力度，力争达到卫生部要求。二是针对抗菌药物分级管理存在不足，医院将对各级医师抗菌药物使用权限进行严格管理。对于检查中发现的个别品种降级使用，目前我院已按照卫生部分级管理目录进行调整。三是对不合理用药的处方，不仅要做好点评工作，还要加大处罚力度，对不合格用药前十位科室及医生在周会上通报，并将存在问题书面反馈科室，检查结果将纳入医疗质量考核。四是检验科、院感办及药剂科对细菌耐药监测进行及时统计、分析和公示，以有效指导临床用药。五是医院针对抗菌药物使用率较高情况，已在近期制定抗菌药物实施细则，在八月份卫生部专项检查后，医院针对存在问题制定了《进一步加强Ⅰ类切口手术和介入治疗预防性使用抗菌药物管理措施》，加大管理力度，已在使用时机、时限及药物品种选择的合格率上明显提高。2012年，我们将采取有效措施降低使用率。

6、全面推行医院院务公开制度

医院专门成立了院务公开领导组，由院长任组长，下设工作组和监督组统筹协调开展院务公开工作。同时制定了有关院务公开工作制度，向社会公开医院概况、医院环境、行风建设、医疗服务信息；向患者公开病情告知、诊疗服务项目、工作流程、服务价格及收费等内容。公开形式包括：职工代表大会、医院网站、HIS系统、院报、周会、中层干部例会、座谈会、公示栏、电子大屏幕、触摸屏查询、打印清单等。以此促进医院民主科学管理，依法执业，诚信行医，建立和谐医患关系。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到‚医德好‛。

1、将‚三好一满意‛活动与‚以人为本、执政为民：主题教育相结合。自今年5月份以来，医院在全院党员干部中集中开展了‚以人为本、执政为民‛主题教育。主题教育注重教育强化意识，着力解决存在的问题。医院党委坚持把学习教育摆在重要位置，采取有效措施，丰富教育形式、内容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根据《卫生厅关于扎实开展‚三好一满意‛大力弘扬高尚医德培训工作通知》精神，在全院范围开展培训工作，全面提升医务人员医德服务水平。全院医务人员参训率和合格率均达到100%。

3、加强对新职工的岗前培训，在培训中进一步提高新员工的职业道德水平，结合卫生行业特点深入开展宗旨教育、纪律法制教育、院情院史教育。

4、加大对先进典型的表彰力度，结合创先争优活动，医院组织开展‚创先争优在行动‛、‚我爱我院‛等主题征文活动，通过征文活动挖掘和提炼医德高尚、医术精湛、敬业奉献的典型事迹。医院开展每季度评选优质服务科室和‚服务之星‛活动，各科室广泛开展护理‚月之星‛评选活动，医院院报开辟专栏和宣传栏表彰优质服务科室和优质‚服务之星‛。通过各种宣传途径，在医院积极营造争做‚三好‛氛围，全体医务人员积极争做人民群众满意的好医生、好护士。在建党90周年之际，评选和表彰了一批先进党支部和优秀共产党员。儿科主任王宁玲被评为‚江淮十大杰出母亲‛称号，心胸外科主任石开虎作为安徽省‚我最喜爱的健康卫士‛候选人，当选‚我最喜欢的健康卫士‛胜利在望。

5、继续完善医德医风制度建设。活动开展以来，制定了医院《医德医风和行风信息收集、整理及处理暂行办法》，进一步完善了我院医德医风和行风的监督、考评长效工作机制，切实加强医德医风和行业作风建设，促进医疗服务质量和管理水平进一 步提高。积极开展法律法规知识竞赛，普及法律知识。组织中层干部赴省市监狱等开展警示教育。每对全院职工进行医（职）德医风考评，将本人自评、患者评价、科室考评、医院考评结合起来，严格考评规章制度，完善职工医德医风档案，将考评结果与职称评定、奖金分配、职务变动结合起来。对通过电话回访和病员心声调查表批评的职工经监察审计部核实，对确实存在医德医风方面问题的职工由院党委书记进行诫勉谈话，进行警示教育。

6、严肃查处乱收费、收受或索要‚红包‛、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到‚群众满意‛。

1、医院纪委和监察审计部设立了意见箱，公布举报电话，接受患者及家属和医院职工的投诉举办，监察审计部坚持每周开箱，对投诉举报进行登记和调查，对通过调查成立的投诉举报案件按照医院投诉举报办法办理。

2、在住院部每个病区设立了‚病员心声箱‛，由患者在出院时填写《调查表》，对住院期间的医护人员进行表扬或批评，对科室提出意见或建议。监察审计部坚持每月开箱收集《调查表》进行统计票数，对表扬次数多的医护员工，通过《表扬信》的形式反馈到科室并张贴于病区宣传栏，对患者提出批评的医护人员分别反馈给科室主任和护士长，以加强教育和引导，对患者意见较大、影响较坏的医护人员，一经查实，对医德医风考核实行一票否决。

3、每季度召开医患沟通座谈会，虚心听取患者意见和建议。以随机抽取样本的方式，组织患者或其家属参加医患沟通座谈会，由医务、护理、门诊、总务等相关职能部门参加，听取和记录患者代表提出的意见和建议，并对会上收集到的对医护人员服务作风和医院服务等方面的意见和建议进行整改和反馈给患者。

4、医疗服务中心回访专员通过电话形式对出院病人进行电话回访，电话回访主要以患者住院期间对住院科室和科室医护人 员的评价为主，对科室和医护人员进行打分和投票。做到每月电话回访批评和表扬次数在院周会上进行通报，并公布在医院宣传栏。

此外，通过不定期召开行风建设社会监督员会议，倾听社会各界的心声和建议；每季度进行一次住院病人的满意度调查；不定期开展门诊病人的满意度调查。

通过上述各种途径和方式切实加强行风评议工作，引导和教育职工主动接受患者监督和社会监督，提高行业自律和职业道德水平，切实改变工作态度和工作作风。

五、认真完成各项量化指标任务，成效初显

通过开展‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动和优质护理服务工作，今年1月至11月，医院的各项工作指标完成情况都比去年同期水平有较大幅度提升。

（一）医疗指标：

◆门诊人数约56.12万人次（去年同期约为40.58万人次），同比增长38.28%；

◆出院病人约3.57万人次（去年同期约为2.88万人次），同比增长23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期为10.79天），与去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手术9996例（去年同期为8503例），同比增长17.56%；

◆开放床位1133张；病床使用率104.7%（去年同期为95.70%），同比增长9.40%；

◆患者治愈好转率97.7%（去年同期为97.4%），同比增长0.3个百分点；

◆2011年1-10月份，危重病人抢救成功率85.73%（去年同期为82.70%），同比增加3.03个百分点；

◆病死率1.00%（去年同期为1.00%），与去年同期持平。

（二）经济指标：

◆2011年1—11月份全院总收入5.10亿元（去年同期全院总收入为3.73亿元），同比增长36.72%；其中，药品总收入占业务总收入的44.00%；

（三）人才和学科建设情况：

◆医院现有博士生导师 8 人，硕士生导师 36 人，中高级职称 100余人，有20多人担任省学术相关委员会的主委和副主委，全部临床医生均具有硕士学位。

◆获国家自然科学课题资助 9 项，省厅级课题 54 项，校科研基金 18 项，SCI论文 34 篇。

（四）‚医疗质量万里行‛、‚三好一满意‛活动量化指标：

1、普遍开展预约诊疗服务 能够向患者提供电话、网上、现场3种形式的门诊预约服务。制定了城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗政策。截止上月底，今年门诊预约共34998人次。城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的约20%。（目标20%）。本地患者复诊预约率达到平均每月50%（目标50%）。口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 基本达到60%(目标60%)。

2、优化医院门急诊环境和流程

（1）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间5-10分钟。

（2）超声自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）（视检查部位不同及病情复杂程度不同略有差异，个别疑难病例例外）

（3）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间为 10-30 分钟（目标≤30分钟）。放射科影像常规检查，如需补充病史资料、另增加检查项目、需要科内读片讨论，时间会稍长一些，科室会主动向患者说明情况，征得同意后另行通知取片时间。

（4）细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间为 3-4 天（目标≤4天）。（5）术中冰冻病理自送检到出具结果时间为 18-25 分钟（目标≤30分钟）。

3、推广便民服务措施

（1）为了保护病人隐私，医院仅开展现场查询结果一种查询方式。

（2）我院开展了双休日及节假日门诊。

4、实行收费项目价格公示

（1）我院已向患者公开收费项目和标准。在门诊大厅及出入院办理处的电子屏滚动公示常用药品及医疗服务收费价格；患者科通过电子触摸屏自助查询方式了解收费价格。

（2）严格执行住院病人费用一日清单制度。在出入院办理处张贴公示，告知病人每日住院费用清单的查询方法，住院病人可以通过所在科室护士站、出入院办理处电子触摸屏等方式随时查询每日费用清单。患者出院时，提供详细的总费用清单。

5、深入开展‚志愿服务在医院‛活动

建立开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务工作机制，并已组织开展相关工作。2011年已组织志愿者服务 上万 人次〃小时/年，远远大于指标任务。（目标≥2000人次〃小时/年）

6、推进医疗纠纷的妥善解决

我院尚未建立医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。已设立了医患关系办公室并实行首诉负责制。

截至上月底：当年医院发生医疗纠纷数 13 起，当年赔付总额 59.8474 万元。门诊共接待了门诊患者投诉52起，患者投诉按时处理反馈率100%，全部为现场反馈。

患者投诉的按时处理反馈率为 96 %。（目标≥90%）

7、落实医疗质量和医疗安全核心制度

（1）医疗质量安全事件报告率 95.0 %（目标≥90％）（2）入出院诊断符合率为 98.9 %。（≥95％）（3）手术前后诊断符合率为 99.5 %。（≥95％）（4）CT检查阳性率为 90.3 %。（≥70％）（5）MRI检查阳性率为 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光机检查阳性率为 77.9 %。(≥70％)（7）处方合格率为 96.67 %。（≥95％）

8、健全医疗质量管理与控制体系（1）平均住院日为 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率为 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手术安全核查率为 100.0 %。（100%）

（4）术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率为

100.0 %。（100%）

9、严格规范诊疗服务行为

医院成立临床路径管理试点领导小组。并制定相关工作制度和实施方案。医院开展的临床路径管理病种数 32 个（目标三级医院不少于10个，二级医院不少于5）。医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率为 56 %，入组后完成率为 74.21 %。（目标患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%）

10、加强医疗技术临床应用管理

（1）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度。有具备从事心血管介入技术机构和人员资质。并按照要求进行网上心血管介入病历直报。已制定手术分级管理制度和手术分级目录。截至上月底，2011年冠心病介入治疗病例数 316。导管消融治疗病例数 135。起搏器介入治疗病例数 106。先天性心脏介入治疗病例数 41。

（2）已对卫生部近年印发的肿瘤诊疗规范进行了培训。并积极参加癌痛规范化治疗病房创建活动。按规定开展结直肠癌病例信息登记网上直报工作，已上报病例数 163。

11、弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设工程。

（1）自开展‚三好一满意‛活动以来，按照院党委的工作安排和宣传部署，在全院范围广泛发动、大力宣传，并积极开展了优秀医务工作者等先进典型示范表彰活动。

（2）医院利用院周会、医德医风培训班等、政治理论学习、新员工岗前培训等途径组织学习了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》。

（3）对全体在职员工实行了医德医风考评制度。并制定了细化工作指标和考核标准，建立医务人员激励和约束机制，将医德医风考核结果与职工职称晋升、绩效奖金挂钩，切实发挥医德医风考评的激励和教育作用。

（4）2011年1-11月份未发生医药购销和医疗服务中不正之风的案件。

12、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督。

（1）定期开展了患者满意度调查和出院患者回访活动。已出院患者对医疗服务满意度为 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院务公开制度。具有病房宣传栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、门诊和住院收费清单、电子触摸查询、医院网站、院内局域网、职工代表大会、院周会、职工座谈会、病员座谈会等形式至少 9种以上的院务公开途径。

篇3：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

关于“2011年医疗质量万里行、三好一满意

活动、抗菌药物临床应用”专项整治活动

自2011年以来，我院按照区卫生局贯彻落实《太原市尖草坪区卫生局关于印发2011年 “医疗质量万里行”活动方案的通知》、《太原市尖草坪区卫生局关于在全区医疗卫生系统开展 “三好一满意”活动工作方案的通知》、《太原市尖草坪区卫生局关于做好全区抗菌药物临床应用专项整治活动通知》等文件的精神，结合我院实际情况，加强组织领导，采取各项措施，对照寻找差距，认真进行整改，总结经验，不断完善管理制度和工作机制，取得了一定的成效。

一、领导高度重视，落实工作责任。接到卫生局转发的省卫生厅“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗菌药物临床专项整治”等活动的通知后，我院立即成立由院长担任组长、各科室成员活动领导小组，组织学习领会文件精神，结合我院实际情况，制订活动实施方案，以科学发展观统领全局，以“服务好、质量好、医德好，群众满意”为目标，以科室人员高素质、服务高质量、管理高效率为主线，促进全院的文明素质、服务能力和作风建设水平再提高、再跨越，为实现我院全年工作任务与目标提供有力保障。领导小组分解考核项目，落实责任人，确保各项工作落实到位。

二、开展宣传发动，落实实施方案。通过在中层以上干部会议召开动员大会，提高大家认识，认识到各项活动的重要性，能主动积极参加到活动中来。我院通过学习医院活动方案，召开院周会，出版宣 1

传专栏等形式开展宣传发动，让全院职工人人知晓，统一干部职工的思想认识，明确开展各项活动的目的和意义。各项活动内容互相结合，协调开展。活动领导小组及医院各职能部门负责本次活动的监督、检查、落实、总结工作，及时反馈各项活动开展的实际情况，确保各项活动取得实效。通过不懈努力，各项活动实施方案基本能按时、按质、有序开展进行。

三、在开展质量万里行活动和三好一满意活动中，我们着重抓好下面几方面；

1、落实医疗质量安全各项制度，增强医疗质量安全责任意识。以医疗质量为核心，加强质量管理，严格规范诊疗服务行为。

2、推进合理治疗、合理用药、合理检查，我们加强处方点评工作，对不不良处方、医嘱实行通报、经济处罚制度。

3、进一步加强护理工作，努力开展优质护理病房，提高护理质量，拉近护患距离，改善服务态度，受到患者及家属的好评。

4、大力推行临床路径，促进医疗质量科学管理。各科在部分病种试行后取得经验，逐步把临床路径管理全面铺开。促进医疗质量管理从粗放式的质量管理，进一步向科学化、规范化、专业化、精细化发展。实施有利于控制临床用药比例，降低费用，控制医疗质量。

5、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，院部主动召开社会监督员会议，开展患者满意度调查，听取患者意见，积极落实整改，切实促进医疗质量和服务水平的提高，努力做到“群众

满意”。

通过自查自纠，明确了存在的问题，并及时给予整改，健全了我院的管理制度，改善医疗服务行为，进一步保证医疗质量和医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。在以上各项活动实施方案中，重点落实了医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；加强安全生产管理，做好后勤安全保障。活动方式采用宣传动员、自查自纠、组织实施、总结表彰等形式，并分别对各项活动方案做好部署和实施。

四、落实抗菌药物临床专项工作，我院以院长为第一责任人，领导小组已召开各种会议多场次，传达贯彻市卫生局开展各项活动实施方案的工作部署，研究解决我院抗菌药物使用存在问题，制订整治方案。各职能部和临床科室也对照各项活动实施方案的要求，做好自查自纠，落实整改措施，使各项方案有条不紊地进行。

1、在抗菌药物临床专项整治活动中开展抗菌药物使用专项处方点评，了解各科存在问题，制定各科室作用比例和强度。

2、各科室自接到通知之日起，认真排查梳理本科室抗菌药物临床应用的问题，有针对性地制定整改措施和时间表，及时加以整改。内科系统重点在作用抗菌药物时掌握适应症，认真甄别非细菌感染性疾病；以此作为突破口，努力使抗菌药物使用各项指标能达到要求。

3、层层落实责任，务必取得实效。院长与各个科室主任签署责任状，落实责任，按照院部方案及各科比例要求，科内组织学习，各个医生下达责任，确保抗菌药物合理使用。

4、建立长效机制，持续改进质量。我院拟利用院部网络升级换代时机，引进阳江用药及合理用药系统，利用科技手段进行监控，建立合理用药长效机制。

五、通过开展各项活动实施方案，我院不断建立和完善医院管理及医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，逐步形成保障医疗安全的长效工作机制，促进各项活动实施方案向纵深方向发展，不断提高医疗服务的水平和质量。医院将及时总结评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好的经验、做法和典型，将专项整治结果汇报市卫生局。

自开展各项活动实施方案工作以来，我院的干部职工能深刻领会到开展活动实施方案是贯彻落实卫生体制改革的任务。我院将坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革的有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。全院医务人员将以实际行动投身到各项实施方案活动中，做到人人参与，积极推进各项实施方案活动顺利进行。

阳曲镇卫生院

篇4：医疗卫生系统三好一满意活动汇报

根据XX区卫生局《关于在全区医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神，在我院第一阶段活动落实的基础上，进行了第二阶段的整改落实活动，现将活动具体开展情况汇报如下：

我们结合深化医药卫生体系改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服

务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题。结合我院实际深入开展民生工程，在七月底完成农村适龄妇女宫颈癌筛查1755名，完成50岁以上人口健康体检6000名，从而保障人民群众

健康权益，推动医改顺利进行，促进社会和谐。

（一）改善服务态度，优化服务流程，不段提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门诊环境和流程。为贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发【2010】12号）和《2011年全区医疗管理工作要点》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。实行窗口工作人员提前十分钟挂牌上岗、取药等情况一般不超过5分钟。加强门诊服务窗口和诊室弹性排班；实行窗口、出院、电话、入户等多种预约方式，方便患者检查，力争做到随到随查；全面推行检验检查报告及时发放制度，在确保患者隐私的前提下，合理安排节假日门急诊和住院医疗服务，完善医院标识和就诊流程引导系统；推进医院信息化建设，减少不必要的重复检查。

2、优化急救服务。完善院前急救，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。加强医院急诊科标准化、规范化建设，完善急诊绿色通道。对急危重症病人应先抢救、后结算，确保及时施治；根据急诊流量，合理调配急诊力量，适时配备急诊加强班。院内要组建24小时生命救援队，配备相应的抢救设施，及时救治危重患者。

3、改进住院服务。全面实施以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心的优质护理服务示范工程活动，要以“技能好、会沟通”为重点，尽快提升年轻护士技术操作能力和人性化服务水平。加强病区规范化建设，严格探视和陪护管理，为住院患者创造整洁、安宁的住院环境。推行住院服务中心化，为住院患者提供陪检等服务，方便住院患者。认真落实出院患者电话随访制度，出院患者一周内电话随访率应达到95%

以上。

4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发[2010]108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5深入开展“志愿服务在医院”活动。要尽快组建志愿者服务队，开展多种形式的志愿者服务，教育并引导患者养成健康的生活方式。

6、建立健全医疗纠纷调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1、健全医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量。依法加强执业准入和监管，严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病例书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作。强化医疗技术分类管理和手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核，坚决查处违法违规开展医疗技术临床应用和越级手术现象。健全医疗质量控制网络，完善医疗质量管理与控制组织体系、制度和机制，及时、完整、如实、准确上报质控信息。加强重点科室、部门建设与管理，做到人员配备到位、设施设备配套、技术水平过硬、管理科学规范。继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

2、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。进一

步落实“三合理”规范，坚持因病施治，重点落实抗生素合理使用指导原则和规范，加强对抗生素尤其是三线抗生素临床使用的检测。一类手术预防性抗生素使用率、抗生素联合使用率、三线抗生素使用率等指标保持在全区较低水平。继续开展医务人员“三基”抽考。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床治疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

篇5：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

庆市卫函发〔2012〕59号

转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知

各县区卫生局，市直有关医疗卫生单位，长庆局职工医院，市老年保健医院：

现将省卫生厅《转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知》（甘卫医管函[2012]317号）转发你们，请按照卫生部印发的全国卫生系统“三好一满意”活动2012年工作方案和本次督查方案要求，认真做好自查和查缺补漏工作，全面迎接督导检查。各县区、各单位将自查总结报告于6月25日前报市局医政科。

二〇一二年六月二十日

甘肃省卫生厅文件

甘卫医管函〔2012〕317号

转发卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知

各市、州卫生局，厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，兰州石化总医院、甘肃省康复中心医院:

现将《卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案的通知》（卫办医管函〔2012〕408号，以下简称《督查方案》）转发给你们，请认真按照《督查方案》要求，开展自查，做好迎检准备工作。

请各市（州）卫生局、厅直各医疗机构于2012年6月25前将自查总结报告以纸质及电子版形式同时报卫生厅医管处，报告内容应包括“三好一满意”活动开展整体情况、取得的成绩、有效做法和创新举措、存在的问题及具体整改措施、意见和建议等。

联 系 人：李清霞

联系电话：（0931）481876

2电子邮箱：gswstygc@163.com

二〇一二年五月三十日

卫生部办公厅关于印发

全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工

作方案的通知

卫办医管函〔2012〕408号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

根据《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号），为加强对各地开展“三好一满意”活动的指导和医疗卫生系统行业作风建设，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，我部将组织对全国各级各类医疗机构开展“三好一满意”活动情况进行督导检查。现将《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

二〇一二年五月四日

全国医疗卫生系统“三好一满意”活动督导检查工作方案

自2011年4月起，我部组织全国医疗卫生系统开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”(以下简称“三好一满意”)活动。根据2012年“三好一满意”活动督导检查工作安排，制定本工作方案。

一、督导检查目的

加强对各地开展“三好一满意”活动的指导，总结各地在工作中好的做法、经验和创新举措；查找分析工作中的薄弱环节和问题，采取有效措施及时整改。通过督导检查，切实加强医疗卫生系统行业作风建设，持续改进医疗质量，不断提升服务水平，构建和谐医患关系,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、督导检查内容

按照《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》(卫医政发〔2011〕30号)、《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》(卫医政发〔2011〕103号)和《卫生部办公厅关于印发全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动2012年工作方案的通知》(卫办医政发〔2012〕24号)有关要求，本次主要检查各级卫生行政部门和医疗卫生单位“三好一满意”活动的整体推动情况，以及服务好、质量好、医德好，群众满意等各方面情况(详见附件)。

（一）检查各地部署推进“三好一满意”活动的整体情况。

1.加强组织领导。地方各级卫生行政部门和医疗卫生单位是否已成立“三好一满意”活动领导小组和工作小组，制定实施方案、细化工作措施、明确责任要求。

2.开展宣传教育。是否组织开展宣传和思想动员，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动重大意义。

3.贯彻落实文件精神。是否严格按照《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》的要求，认真查找医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。

（二）检查服务态度、服务流程和服务水平，落实“服务好”情况。

1.检查预约诊疗服务开展情况。各地贯彻落实《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发〔2010〕14号)，通过电话、网络等多渠道提供预约诊疗服务的情况，社区转诊预约及患者复诊预约情况。

2.检查医院门急诊环境和服务流程的优化情况。各地贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医院是否已采取有效措施，优化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程，推行“先诊疗，后结算”模式，提供方便快捷的检查结果查询服务、导医服务和及时结算服务。

3.检查优质护理服务情况。医院是否按照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》的要求，积极开展以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。

4.检查同级医疗机构检查、检验结果互认情况。各地是否按照《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫医政发〔2010〕108号)的要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作。

5.检查医院社会工作和“志愿服务在医院”活动开展情况。各地是否逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制,并探索建立适合中国国情的医院社会工作者制度。

6.检查建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度开展情况。各地是否积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，是否实现医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖；是否存在因处理不当引发的赴省进京上访。

7.检查各级医疗机构内部价格管理工作。各级医院是否按照《医疗机构内部价格管理暂行规定》建立医疗机构价格管理体系，科学管理、合理控制医疗服务成本。

（三）检查质量管理、诊疗行为和医疗质量，落实“质量好”情况。

1.检查医疗质量和医疗安全的核心制度建设情况。医院是否严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》。

2.检查医疗质量管理与控制体系建设情况。各地是否按照《医疗质量控制中心管理办法(试行)》要求开展医疗质量管理与控制中心、重点临床专业医疗质量与控制中心建设；医院是否建立完善院内质量管理与控制体系。

3.检查规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗情况。医院是否严格落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，落实处方点评制度。医院是否贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范、指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制。医院是否严格按照《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》（卫规财发〔2007〕208号）规定，建立健全高值耗材管理制度，规范购入渠道和临床应用管理。

4.检查医疗技术准入情况。各地是否按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度。

5.检查对口支援任务完成情况。城市三级医院是否与3所左右县级医院（包括县医院和县中医院）建立长期稳定的对口支援和协作关系；三级医院是否采取多种方式重点帮助县级医院加强人才培养；检查二级以上医疗卫生机构是否落实对口支援乡镇卫生院工作；检查向县级医院轮换派驻医生制度，是否落实每个受援县级医院派驻医务人员不少于5名，连续工作半年可以轮换；检查三级医院医生晋升高级职称前是否到农村服务1年以上。

6.检查各级医院做好临床用血保障及管理工作。医疗机构是否加大无偿献血宣传和献血者招募工作力度，建立区域内血液应急保障机制，保证临床用血安全。医院是否严格按照《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》要求，提高科学合理用血水平，稳步推行自体血回输等血液保护技术。

（四）检查医德医风建设和行业纪律建设，落实“医德好”情况。

1.检查开展医德医风教育和医院文化建设情况。是否深入开展宗旨意识、职业道德、纪律法制教育；是否结合实际开展反面警示教育；医院是否围绕核心价值观开展多种形式的文化建设，弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神，树立先进典型，并加大先进典型的宣传力度，开展构筑医魂大讨论。

2.检查医德考评制度落实情况。是否按照《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》要求，健全和落实医德考评制度；是否注重将医德考评工作与日常监管紧密结合；是否将考评结果与医务人员的岗位聘用、绩效工资、晋职晋级、评优评先、定期考核等直接挂钩，建立有效的激励和制约机制。

3.检查加强公立医院廉洁风险防控情况。各地是否按照要求积极组织开展公立医院廉洁风险防控试点工作，逐步建立覆盖所有医疗卫生事业单位的廉洁风险防控机制。

4.检查治理医药购销领域商业贿赂工作情况。是否认真落实《卫生部关于深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知》(卫办发〔2010〕59号)要求，采取有效措施加强医院信息系统、药品、高值耗材统计功能管理；是否建立医药购销领域商业贿赂不良记录制度，及时将药品购销活动中行贿企业和个人列入不良记录，予以公布；是否严格按规定对不良记录企业作相应处理。

5.检查不正之风案件查处情况。各地是否认真贯彻落实《关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定》和《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》；是否健全完善办案工作机制；是否及时查处本地区、本单位发现的严重损害群众利益的不正之风问题。

（五）检查开展行风评议和主动接受社会监督，落实“群众满意”情况。

1.检查患者满意度调查和出院患者回访活动开展情况。是否能够认真征求意见和建议，将患者满意度作为加强内部运行机制改革，促进自身健康发展的有效抓手，有针对性地改进服务，着力构建患者满意度调查长效工作机制，为患者提供人性化服务和人文关怀。

2.检查民主评议行风开展情况。是否积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。

3.检查医院院务公开制度开展情况。各地是否全面推行医院院务公开制度，以多种形式为患者提供医疗服务、医药费用及价格等信息查询；是否开展群众满意社区卫生工作者评选活动。

三、督导检查方式

本次督导检查工作自方案印发之日起开始。采取听取汇报、查阅资料、人员座谈、现场查看、问卷调查、信息资料提取和统计分析等方式进行。

（一）各省级卫生行政部门按照要求，精心组织，周密部署，负责对辖区内医疗卫生机构“三好一满意”活动开展情况进行自查。

（二）我部将在2年内分批对各省(区、市)和新疆生产建设兵团“三好一满意”活动开展情况进行督导检查(具体安排另行通知)。

四、督导检查要求

（一）各省级卫生行政部门要高度重视督导检查工作。明确责任分工，加强组织领导，做好相关准备工作，确保自查工作认真开展，如期完成。

（二）请各省(区、市)于 2012年6月30日前将自查总结报告纸质及电子版同时报我部“三好一满意”活动办公室督导检查组，报告内容应包括“三好一满意”活动开展整体情况、取得的成绩、有效做法和创新举措、存在的问题及具体整改措施、工作意见和建议等。

联 系 人：卫生部医管司 胡彩花、吴洪涛

联系电话：010-68792618、68792776

电子邮箱：mohygs@163.com

附件.doc：“三好一满意”活动督导检查内容及评分标准.doc

篇6：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

根据安徽省卫生厅办公室《关于开展2011年“医疗质量万里行”、“三好一满意”等活动督导检查工作的通知》（卫办医【2011】224号）文件要求，我站对本单位进行了自查，现将自查结果作如下汇报：

一、加强组织领导，周密安排，精心部署

1、制定本单位《2011年“医疗质量万里行”活动方案》召开会议进行研究部署、开展相关宣传活动。

2、成立了“三好一满意”活动领导小组。制定了《2011年“三好一满意”活动工作方案》。按照要求将工作方案报卫生行政部门备案。召开会议进行专题部署。采取多种形式宣传“三好一满意”活动。

二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

（一）优化医院门诊环境和流程

1、挂号、划价、收费、取药等窗口等候时间不超过十分钟。

2、血、尿、便常规检验、心电图、常规检查项目自检查开始到出具结果时间为≤30分钟。

（二）推广便民服务措施

1、向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还提供电话查询服务。

2、双休日及节假日门诊照常上班。

（三）实行收费项目价格公示

向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品的价格。

（五）推进医疗纠纷的妥善解决

设立了医患关系处理领导小组，实行首诉负责制。本院未发生过任何医疗事故及纠纷。

三、加强质量管理，规范诊疗行为，深入推进卫生服务站内涵建设，努力做到“质量好”。

1、落实医疗质量和医疗安全核心制度

（1）、医疗质量安全事件报告率100%

（2）、处方合格率为96%。

2、健全医疗质量管理与控制体系

3、严格规范诊疗服务行为

4、加强医疗技术临床应用管理

四、弘扬高尚医德，严肃行业纪律，大力推进医德医风建设工程，努力做到“医德好”。

1、在医院内组织开展先进典型宣传表彰活动。

2、实行医德考评制度。

3、无医药购销和医疗服务中不正之风的案件.五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、开展了患者满意度调查，患者对医疗服务满意度为 100%。

2、实行院务公开制度。利用宣传栏、文件进行院务公开。

马坝社区卫生服站

篇7：2024年医疗质量安全三好一满意检查汇报

活动实施方案

各科室：

遵照×××卫生局×卫发2011[10]号文件精神，为进一步贯彻落实卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，特制订××××医院2011年“医疗质量万里行”与“三好一满意”活动实施方案。

一、指导思想

遵照上级卫生行政部门的安排与部署，我院“医疗质量万里行”活动将紧密结合“三好一满意”、创先争优、抗菌药物专项整治等活动，以人民群众满意为目标，不断提升医疗服务水平，提高医疗服务质量，优化服务环境，规范服务行为，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、高效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：全院职工共同努力，深入开展“医疗质量万里行”活动，“持续改进医疗质量，保障医疗安全”，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

三、活动内容与重点要求

（一）我院开展“医疗质量万里行”与“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，要坚持制度建设和加强宣传教育为导向，与创先争优与创建“平安医院”相结合，基本目标是努力提高医疗质量，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（二）加强对医务人员医疗质量教育和三基培训，提高医务人员防范医疗风险，保证医疗安全责任意识，提高质量管理水平。

（三）进一步加强医疗质量管理，强化质量意识，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

（四）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；开展临床路径、单病种质控，规范医疗机构相关科室建设。

1.严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、值班交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理，减轻群众看病就医负担。

3.认真学习和执行《病历书写基本规范》，开展病历质量点评活动，规范临床医师的病历书写行为，加强病历质量内涵建设，开展病历书写质量竞赛，全面提高病历书写质量。

4.逐步创造条件执行《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应-1-

用。

5.探索实行单病种医疗费用公示公开，推动医院优化服务流程和管理科学决策。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范与标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。

2.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》的要求，细化分级护理的服务项目并纳入院务公开，向患者和社会公布并遵照执行。医院要调动各方面力量，为有效执行提供保障措施。

3.严格执行《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，深化“以病人为中心”的服务理念，实施责任制整体护理。医院临床一线护士占护士总数比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1，每名责任护士平均护理患者数量不超过8人，在患者住院期间，不得发生压疮和患者坠床事件。

（六）贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》等法律法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1.建立医院药事管理委员会，完善相关制度并认真实施。

2.贯彻执行《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施并开展评估工作，促进临床合理用药。

3.执行处方点评制度，对医师的处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.健全毒、麻、精等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

（七）加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”，确保医疗安全。

2.认真执行《手术安全核查制度》，做好手术安全核查工作。

（八）认真贯彻执行《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.完善医院感染管理组织，院感管理部门职责明确，配备兼职人员，制定相关规章制度。积极开展院感监测，做到出现问题及时发现、及时处理，降低院感对患者造成的危害。

2.贯彻执行《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。保证医疗器械的清洗、消毒、灭菌

等重点环节的医院感染防控符合规范。

3.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

（九）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。

1.医院设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育培训工作。

2.临床要严格执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》与《临床输血技术规范》，科学合理用血，对医师用血情况进行评估。

3.建立科学的输血不良反应和紧急用血预案，认真实施。

（十）认真贯彻执行卫生部的部署和安排，深入开展医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十一）贯彻执行《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，建立完善放射诊疗组织、规章制度与操作规程并组织落实，做好放射诊疗设备定期检测工作；做好放射人员个人剂量监测与职业健康监护，配备并合理使用放射防护用品和自主检测设备，进一步做好放射诊疗防护工作。

四、活动步骤

（一）学习文件，提高认识（2011年7-8月）

结合2009、2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，医院进一步明确工作重点，落实各项重点活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署，组织实施，进行督导检查和总结。

（二）认真执行，切实改进（2011年9月—10月）

1.统一安排医院统一部署安排，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。各科室继续加强管理，完善医疗质量管理体系，并且认真贯彻执行。

2.严格自查各科室在2011年8月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反医疗质量管理规定，或造成医疗质量、医疗安全事件的人员要严肃处理。

3.限期整改各科室对在自查中发现的医疗和护理工作中的缺陷与问题，由科主任与护士长制定出针对相关责任人员的整改措施，落实专人指导，整顿改进的时间要控制在一周以内，特殊情况不超过两周。通过整改，达到全面提高医疗质量，改善服务态度，保证医疗安全的目标。

4.考核评价标准

（1）服务好必须做到：门诊、急诊和入出院流程更加简化，挂号、划价、收费、取药等服务窗口不得排队，等候时间不得超过5分钟，力争达到“先诊疗，后结算”的服务模式。医院的办公室、医务科、护理部对患者的投诉处理工作实行首诉负责制，要做到对患者的投诉按

时处理反馈率达到90%。

（2）质量好必须做到：严格实行首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、值班交接班等核心制度。开展5种疾病的临床路径管理，临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，治愈及好转率较前增高或持平。

（3）医德好认真贯彻执行《执业医师法》和《医疗机构从业人员行为规范》，对医务人员实行医德考评制度，医务人员在执业活动中不得发生违法违纪行为，不得发生重大医疗差错事故。

（4）群众满意各科室的诊疗业务工作主动接受社会监督，患者、医师与护士对检验科服务满意度不低于90%；患者、医师与护士对医学影像科室服务满意度不低于90%；患者、医师与护士对药剂科服务满意度不低于90%；患者医务人员对后勤服务满意度不低于90%；已出院的患者对医疗服务的满意度不低于90%。

（三）总结提高，持续发展（2011年11月-12月）

2011年10月底前，各科室要将2011年“医疗质量万里行”活动总结报院办公室，医院将组织人员对各科室的工作进行检查评价，奖优罚劣，认真总结经验，促进不断改进提高，健全医疗质量与医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）强化质量意识，全面提高质量我院连续三年开展“医疗质量万里行”活动，主题是坚持以人为本，贯彻科学发展观，提高医疗质量的重要举措，也是我院开展“三好一满意”活动的重要组成部分。因此，我院将始终认真贯彻实施“医疗质量万里行”的活动目标，不断强化全体医务人员的质量安全意识，促进医疗质量的全面提高。

（二）认真改进工作，促进持续发展医院严格执行医疗卫生法律、法规和规章的规定，完善医疗质量管理相关制度、指标体系和医疗质量管理控制体系，将医疗质量管理工作纳入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量，保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化的深度发展，不断提高医疗服务质量和水平，培养一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进医务人员，为医院的良性运行和健康发展提供技术支持和人才保证。