诊所医保违规处理制度

诊所医保违规处理制度（精选5篇）

篇1：诊所医保违规处理制度

医保违规处理制度

为了保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市执业医师医保政策》培训手册的相关规定，针对不规范的医疗行为，制定如下违规处理规定。

1、临床医生应根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

2、为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

4、有下列行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管理小组讨论后，可处以警告或经济处罚。

（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，未规定使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

（2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

（4）相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算按支付的措施。

篇2：诊所医保违规处理制度

一、定点医疗机构应严格遵守成都市医疗保险政策规定杜绝下列行为的发生：

1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；

2、违反药品价格政策；

3、向参保人员出售假药、劣药；

4、为参保人员个人账户套取现金；

5、用参保人员个人账户支付主副食品、化妆品、日用品等非医疗物品的费用；

6、其他违反基本医疗保险政策规定的行为。

二、定点零售药店医保管理制度及管理规定

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家，省，市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

6、认真做好目录维护工作，及时上传增，减项目，确保目录维护工作准确无误。

7、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应检验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证，卡，人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

篇3：中医诊所医保定点的管理制度

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7 、严格执行医疗质量终结检查制度。

8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

篇4：诊所医保,申请资料

顺 序

一、申请资料(黑色字体为必备材料）

1、定点零售药店申请书（填写完整、药监局与物价局盖章确认）

2、营业执照正副本复印件(营业时间需超过一年）

3、药品经营许可证正副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、GSP证书复印件

6、重庆药品交易所入市协议复印件

7、配送药店配送证明（仓储资料）

8、药店工作人员花名册

9、药师执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证（不含执业药师）、健康证复印件。

10、营业员职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。

11、药师、营业员劳动合同复印件

12、药师和营业员参加社会保险（含医疗、养老。如药店性质为企业或微型企业的须5险）参保且处于待遇享受期证明。

13、药店房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸）

14、定点零售药店管理制度

15、定点零售药店会议、学习纪要、药店药品明细清单

申请医疗保险定点医疗机构材料项目

顺 序

一、申请资料

1、定点医疗机构申请书（填写完整、卫生局与物价局盖章确认）

2、大型医疗设备清单

3、医疗机构执业许可证正、副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、重庆药品交易所入市协议复印件

6、医疗机构可承担能力介绍（含总体情况、开展的主要服务项目、主要辅助检查项目等）

7、医疗机构工作人员花名册

8、医技人员花名册（含姓名、执业资格、年龄、专业等信息）

9、医疗机构医师、药师、护士执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。（医师、护士需注册在该医疗机构）

10、医疗机构所有人员参加社会保险（含5险证明。如医疗机构性质为公立只须医疗保险）参保且处于待遇享受期证明。

11、医疗机构房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸，公立医疗机构不需提供）

12、医疗机构管理制度、岗位制度、财务制度等制度。

篇5：医保违规整改报告

医保处：

在接到贵处关于我院理疗科虚传费用的处理决定后，我院立即针对违规情况进行了认真自查与整改，现将整改情况汇报如下：

1、对理疗科医师xx、xx进行了诫勉谈话，并对其进行了医保业务培训。我院将严格按照贵处处罚决定书执行，对xx暂停医保医师执业半年；

2、强化收费透明制度，加强医患沟通，让每位患者能够详细知晓在医院的治疗，花费情况；

3、加强巡视与收费审核，医院医保办公室要加强病房巡视及收费情况的审核工作，发现违规收费，虚传费用等问题要及时处理，在患者结账前及时撤销有关费用；

4、对已出院患者进行回访，及时沟通加强了解，对患者不清楚的诊疗项目，要立即联系责任医师，弄清原因。

费用虚传问题是一项违规行为，我院对此事十分重视，并决心整改，保证今后不再有类似的违规行为发生。