护理质量持续改进表

护理质量持续改进表（精选8篇）

篇1：护理质量持续改进表

门诊服务质量监管工作分析评价与持续改进表年月

门诊服务质量监管工作内容落实结果分析评价持续改进医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

有门诊资源利用率最大化措施

有急危重症患者就诊的绿色通道

开展满意度调查，不断完善门诊服务

有便民措施

公开出诊信息，提供咨询服务

门诊部主任

篇2：护理质量持续改进表

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

篇3：护理质量持续改进表

1 群体参与, 实行全面质控管理

1.1 建立质控管理的组织架构

成立由护理部主任领导下的护理质量管理委员会, 下设4个护理质控小组以及科护士长的先进质控管理架构, 每组由3名或4名护士长组成。分别为:科室管理基本制度, 三基考核小组;整体护理、病房管理、基础护理、特一级护理小组;消毒隔离、治疗室、抢救室、特殊部门小组;护理文书小组。

1.2 明确岗位职责

1.2.1 护士长主要职责

识别临床护理工作中已发生及可能出现的质量隐患问题, 及时上报质控组;根据质控组提出的整改建议, 制定本科室具体的整改措施;将整改后的效果, 及时反馈给护理质控组。

1.2.2 护理质控小组的主要职责

制定完善的临床护理工作各项考核标准;制定质控计划及临床护理工作考核内容;检查各种护理质量并不断识别和分析护理工作中现存和潜在的问题;分析质控检查结果, 并向科室反馈考核结果。

1.2.3 护理质控管理委员会主要职责

监控护理质量小组的工作;每月召开1次委员会会议, 商讨质控组递交的改进报告的可行性;将检查评比出的优秀护理单元给予奖励或表扬。

1.3 护理质控管理具体实施

1.3.1 一级自控

每个科室内根据科室内人员数量, 分成两个或者是多个护理质控小组, 小组长由护理骨干担任, 每个成员分担2项或3项管理任务, 负责对科室病区护理、病例的书写、消毒隔离技术、基础护理、病房管理项目进行管理。小组长要每周2次对管辖区域进行自查自纠, 以加强过程质量监控[1]。

1.3.2 二级互控

科室护士长每周支持小组长对本科护理质量监控1次, 小组间互相交叉检查, 将存在的问题向科室反馈, 向护理部汇报, 及时查找原因, 制定整改措施。

1.3.3 三级质控

护理部组织由各科护士长组成的院级护理质量督查组, 分成4个小组, 同时进行全院性质控检查, 采取随即抽查和定期检查, 全面检查与重点检查相结合的方式, 每月组织1次全院性督查。每次抽查内容、项目不固定, 这样使护理服务各个环节始终处于受控状态, 避免科室有备应付, 使检查流于形式。

2 强化质量标准, 注重持续改进

护理工作质量标准是评价护理工作质量的基础, 是护理质量管理的前提。具有科学性、先进性、合理性、实用性和操作性。我院护理部制定的护理质量管理标准, 做到与时俱进, 坚持持续质量改进, 使护理管理具有生命力。主要表现在强化护理人员新质量观, 调整考核权重, 让全体护理人员明确护理质量的内容, 不再是单纯、简单地执行医嘱, 完成打针发药, 而是以人为本, 以病人为中心, 满足病人的健康需要, 为病人提供优质的医疗护理服务。质量标准重新定位, 把病人对护理服务的满意度作为质量管理的首要目标, 在原来病室管理、基础护理、分级护理、急救程序、消毒隔离管理、护理病例书写、护理技术操作管理、护士长管理等指标的基础上, 加大对病人是否得到主动及时、准确高效、优质服务的考核[2,3]。

3 质量评价方法

质量评价是护理质量管理的重要环节。每月全院性检查结果护理部以小会议的形式组织护士长集中反馈检查结果。对发现的问题进行原因分析, 提出可行性整改意见, 不能为了扣分而扣分, 对质控检查较好的、质量有进步的科室给予表扬。每次检查情况, 季度累计积分, 考评结果书面汇总, 排名通报全院, 并与工资奖金挂钩, 年终考评对达到优秀等级的科室给予奖励。

4 质控效果

4.1 增加了凝聚力

通过考核激励机制, 奖励优秀科室, 激发了大家的积极性、主动性。护士能自觉地执行各项规章制度, 变“领导要我怎样做, 为我应该这样做”。强化了质量意识, 主动寻找影响护理质量的因素和环节, 不断提出新建议、新方法, 改变过去“检查时比不检查好, 平时比假日好"的现象, 使护理质量管理趋于规范化, 利于管理目标的实现, 提高了管理效率。

4.2 树立了管理新观念

由于群体参与了环节实时质量监控, 强调了过程的控制, 逐步形成了自我监督与自我管理的理念, 护理人员的责任感增强, 工作中出现问题能及时发现, 迅速纠正, 确保了医疗和护理安全。

4.3 提高了护理质量

根据满意度的调查结果, 对病人提出的要求不断调整, 不断完善, 使工作呈现良性循环状态, 服务质量持续改进、提高。健康教育覆盖率、病人满意率、出院指导合格率分别由60%、90%、50%提高到80%、95%、70%。

参考文献

[1]苏爱珍, 徐俊, 穆小苏.护士直接参与护理管理的尝试[J].护理研究, 2007, 21 (7A) :1766.

[2]刁冬梅, 林岩, 卢玉贞, 等.护理风险管理的实施效果[J].护理研究, 2007, 21 (3A) :628-630.

篇4：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇5：护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

篇6：《护理质量持续改进记录》

科室：

检查日期：

年

月

检查者：护理质量质控小组

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

跟踪评价

急救药品

1、急救车内有过期药品

2、实际数量与登记不符

3、交接管理不规范

对急救药品物品不熟悉

1加强急救药品管理的学习

2规范急救药品的管理的管理登记

改进中

病房管理

病房清洁不彻底

保洁员工作态度流程不熟

加强保洁员工作流程的熟悉

有改进

文件书写

护理记录书写不连贯

对护理记录书写要求不熟悉

加强护士护理文书书写的培训

改进中

护理安全

值班人员巡视病房不及时

患者较多、工作较忙

合理排班，明确岗位职责，加强配合改进中

院感

值班人员手卫生依从性差

院感知识不强

加强院知识培训

待改进

培训内容：保洁员工作流程的规范

评价者签名：

评价日期：

****年**月**日

—

END

篇7：强化质量意识、护理质量持续改进

在刚刚结束的德州卫生行政部门年终对二级医院的综合考核工作中，专家对我院护理工作进行了考核指导，虚心接受专家给予我们改进下一步工作的建议，虽然我们取得了一点进步，但我们还有很多工作不够完善。护理部是医院护士的中枢科室，担负着全院护理工作的安排和协调。为此，在医院领导班子的指导下，围绕工作职责，以护理质量为核心，以优质护理服务为重点，以强化治理为主线，不断加强护理队伍的内涵建设，全面提高护理质量。质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

护理部下一步注重强化全体护理人员的质量意识，教育引导全体护士牢固树立质量观念，严格执行各种规章制度，并对重点环节、重点部门、重点项目实行重点考核，按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》要求，扎实做好护理工作，确保各项护理工作质量达标，使医院整体护理工作再上一个新台阶。

篇8：护理质量持续改进实施体会

1 规范院科两级护理质量控制体系是持续护理质量改进的基石

以分管院长为主体、护理部为支架的护理质量控制体系是护理质量控制的活动主线, 在该体系框架下分别开展工作, 定期 (每两周) 由护理部组织相关人员进行本阶段质量考核及评析 (现场) , 就存在的问题进行归因分析, 提出改进措施, 出具质控简报到各科, 由科室护士长及质控人员组织学习讨论, 相互学习借鉴;由护理部专门负责质控人员定期检查回访、促改, 在不断改进中推动各项护理工作高质高效运行, 确保护理服务效果及患者的满意度。

2 完善护理质控委员会的工作制度、职责及质量标准是持续护理质量改进的宝典

各级质控委员会制度明确、职责分明、标准清晰 (根据临床需要及科室具体情况随时修定) , 工作人员严格按制度及标准完成自身的各项职能职责。科级质控采取随查-日检-周总结评析-月考核的工作机制, 做到巡查及时、指导及时、发现处理问题及时。在执行护士分层培训时必须将各项规章制度、法律法规、护理操作流程、医院感染、护理质量控制标准等作为培训的必备内容, 并常态化。新进人员及时补课, 让所有工作人员心中装有制度、原则及标准, 使其行为有规则、行动有指南, 明白自身行为的规范性及准确性。

3 培养全体护理人员安全意识是持续护理质量改进的基本理念

质量及安全是护理工作的核心, 安全确保质量, 质量提升安全。但是, 两种意识的培育非朝夕及阶段之举, 它是一项长期艰巨的工程, 是护理管理者的核心工作。护士长的“五查房”、护理部的定期查房、不定期巡房必须贯穿于护理工作的全领域及全过程。

3.1 抓人员培训, 建优质团队

人员培训有计划、有方案, 对不同层次、不同素质工作人员均进行个性化培训措施, 除专业学习培训外, 注重医疗法律法规、医院感染、职业素养、职业礼仪等相关知识及意识, 对所学内容采取不同方式进行温固及考核, 如查房提问、交接提问等, 提升护理人员综合素质。

3.2 抓目标管理, 量化每一环节

护士长管理严格执行月计划、周安排、日重点, 根据临床具体修定各项质量标准进行制度化、标准化管理。护理质控组织各成员根据各科护士长的计划进行及时监督、检查指导, 院科两级信息互通。年初签定护理目标管理责任书, 根据内容及项目定期或不定期检查考核, 年中及年终均有全系统的护理质量、护理目标分析及研讨会, 旨在相互交流学习, 共同提升发展。加强环节质量, 注重特殊人群 (高危护士及高危患者) 、特殊时段 (节假日、中班、夜班、交接班) 、特定场所、急救物品、设施设备及特殊科室的护理质量、人事物的管理, 基本做到流程设置无缝隙、关键节点不漏人、重点人群有人管、物资设备工作状、应急处理反应快、事中事后显关爱, 既确保了安全, 又提升了护理人员的服务能力及服务水平, 同时增加了患者对护理服务的满意度。

3.3 抓制度管理, 提升各级护理管理人员执行力

综合运用各种方法进行护理不良事件管理, 以“问题”为源头实施护理质量及安全管理是基层医院最直接而且最有效地管理办法。在护理不良事件管理中, 坚持提前预防、主动发现、具实上报、认真分析、积极整改、及时复检、防漏补缺、持续改进的原则。所有不良事件不构成纠纷或事故, 且责任人主动报告或改进及时, 都不追究其责任, 仅作为情况分析, 相互学习借鉴的, 用别人的错误或教训来修正自己, 起到良好的效果。

3.4 抓文化建设, 构建积极、和谐、团结、人性的工作环境及病员休养环境

文化是团队的活力, 只有优良的团队才能创造良好的业绩, 才能为服务对象提供优质高效的服务。文化氛围浓厚团队才有凝聚力和向心力, 才能培养工作人员良好的工作作风及职业操守。在常态化的学习培训、常规化的礼仪服务工作进程中, 充分优化护理人员的工作环境, 护理管理者随时深入临床, 了解掌握护士所思所想, 主动帮助解决工作及生活中的各种困难;建立各种团体组织, 丰富护士的业余文化生活;岗位上高标准严格要求, 以制度、标准、规程为标尺, 公平对待每个岗位、每个人及每件事。潜移默化中护士便成了懂规矩、讲原则、爱岗位、敬职业的服务者, 真正用爱心及责任心为患者提供优质的护理服务。3.5加强部门协调, 联动优化服务流程定期的质量分析会是加强部门沟通协调的绝佳机会, 不同声音主导的不同问题都可以在会议中得到满意解决, 同时, 以协商方法定下的各种规则及流程执行起来更是得心应手。因此, 良好的交流沟通是部门合作的基础, 做质量就需要强调人人参与, 部门协调, 在执行已有的规则流程基础上根据实际随时修定优化, 以确保环节及终末质量。

4“质量控制记录”, 院科两级信息互动是持续质量改进的实施轨迹

“护理质量控制手册”是我院进行护理质量持续改进的规范化记录依据, 通过“日检周评月考”的活动模式在本手册上完善反映护理质控轨迹, 记录表格式, 内容包括:问题、责任人、归因分析、周评析情况、改进措施、责任人及管理者签字、护理部复检及督改情况记录及签字, 与之对应的“质控信息表”由科室将本月质控情况总结填表上报护理部, 护理部根据各科信息总结分析找出共性问题全院共享, 并对各科改进情况随时监督检查指导。

5 分层培训, 提升服务能力是持续质量改进的根本保证

护理质量优劣很大程度上由服务能力决定, 患者认可的好护士一定是“理论+技能+爱心”的总合体, 护理技能是护士的专业技术, 而理论则是指导技能的依据及准则, 分层次个性化才是培训护士的最好方法。

5.1 教学培训

我院实行院科两级技能、理论教学小组分别执行教学计划并考核的培训方式, 培训内容及项目按计划根据具体情况随时调整 (时间、场地、人员掌握情况等) , 所培训内容采取短长期考核回顾, 反复强化记忆, 开放式科内“业务学习记录本”与“护士读书笔记”相结合。各组分别由动手能力强、理论扎实及责任心强的护理骨干组成, 院级培训骨干, 统一流程标准, 骨干培训所属团队, 院科两级定期考核。

5.2 查房培训

充分利用晨会交接班机会, 利用患者资源, 以提问或基本操作模式夯实护理人员三基能力, 将理论技能与患者密切结合, 使记忆更深更久。让责任护士或管床护士现场指导或健康宣教, 既促进学习, 又能对新护士起到带教作用。危重症查房、死亡病例讨论及每月一次的专病业务查房均是提升护士专业能力的途径。

5.3 信息培训

利用小黑板及医院网络传播新业务、新技术, 了解护理动态及护理信息。“护士学习园地”每月一期可以让护士学到较为综合、连续及实用的护理相关知识及技能。

5.4 个性培训

各科根据护士的不同情况进行针对性的培训, 反复训练改进, 不定时考核指导, 提升其综合处置能力。高水平的护士才能提供高质量的护理服务, 培训是提升护士服务能力的唯一途径, 近几年, 我院采用多种方式, 通过实施“护士分层管理”模式, 极大地提高了护士学习的积极性和主动性, 提升了护士服务能力, 切实为患者提供优质、高效、满意的服务。

6 护理管理部门的监督指导与考评是持续质量改进的原动力

组织、计划、实施、监督、指导、考核、评价、改进是护理管理部门的工作方法及工作方针。只有严格执行各项核心制度、落实护理计划、完善实施过程、健全考评体系, 才能规范护理人员的行为及思想, 建立优秀护理团队, 形成团队合力, 彰显护理文化。让“质量意识、安全意识”根植于心、脑、手, 意识左右态度, 态度指导行为, 行为决定结果。所以, 护理管理部门的监督指导及考评才是做好护理质量管理的原动力。

参考文献

[1]郑惠芳, 殷惠琴, 董卫红.持续质量改进项目258项的分析及体会[J].护理与健康, 2010 (10) :893-895.

[2]张丽华, 赖玉莲.护理质量持续改进项目存在的缺陷与对策[J].当代医学, 2011 (24) :112-113.