医院评审基本知识（共6篇）
篇1：医院评审基本知识
医院评审基本知识
1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。
2、认真执行医疗质量和医疗安全的13项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度。
3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、青川县人民医院转院检查与治疗审批程序、青川县人民医院围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。
4、应当熟知的法律法规： 《执业医师法》1999.5.1 《医疗机构临床用血管理办法》1999.1.5 《医疗事故处理条例》2002.9.1 《侵权责任法》2010.7.1
《突发公共卫生事件应急条例》2003.5.9 《医疗废物管理条例》2003.6.16 《传染病防治法》2004.12.1 《抗菌药物临床应用指导原则》2004.10.9 《麻醉药品和精神药品管理条例》2005.11.1 《医师外出会诊管理暂行规定》2005.7.1 《医院感染管理办法》2006.9.1 《处方管理办法》2007.5.1 《医师定期考核管理办法》2007.5.1 《护士管理条例》2008.5.12 5、10项一票否决提醒条款：
（1）《医疗机构执业许可证》无效的；
（2）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；
（3）执业的医师或护士未注册的；或实际执业地点与注册地点不一致的；
（4）超出诊疗科目执业的；或执业的医生或护士超范围执业的；
（5）对外出租、承包科室的；（6）发布虚假、违法医疗广告的；（7）非法自采自供临床用血的；（8）发生遗弃病人事件的；
（9）套取、骗取医保基金的；
（10）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的； 6、33项倒扣分提醒条款：
（1）核心制度缺失一项倒扣10分；
（2）普通病房实际床护比未到达1:0.4的要求的，倒扣20分；
（3）未按要求开展对口支援等指令任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作）,倒扣20分；
（4）未开展住院医师规范培训工作的，倒扣20分。（5）医生私自外出出诊治病人的，倒扣5分；（6）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；
（7）无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；
（8）急救设备不能保证完好的，倒扣20分；（9）值班人员未在岗的，倒扣10分；
（10）急诊科及救护车必备急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；
（11）医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（为开展抗菌药物临床应用专项整治活动，包括三级
医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；
（12）有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；
（13）使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；
（14）擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；
（15）静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分
（１６）配药发放未认真执行核对制度的，倒扣5分；（17）消毒供应室中心基本设备配臵不符合要求的，倒扣10分；
（18）复用医疗器件的包装质量不符合，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；
（19）发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分；
（20）二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；（21）发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到
100%的，倒扣10分；
（22）医生未书写门诊病历的，倒扣10分；（23）医生未书写急诊病历的，倒扣10分；（24）医院无急诊观察记录的，倒扣10分；
（25）发现丙级病历的，倒扣10分（26）丢失病案的，倒扣10分；
（27）无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分；
（28）无主管部门签发的射线装臵使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；
（29）无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（30）向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；
（31）设臵账外账、“小金库”的，倒扣5分；（32）实行开单提成的，倒扣20分；
（33）有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分；
卫生部“八不准”
一、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
二、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
五、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。
七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
四川省卫生厅“五不准”
一、医务人员不准索要或收取病人及家属的“红包”。
二、不准收受各种名义给予的回扣。
三、不准开单提成，推销药品、医疗用品。
四、不准推诿病人，无故拒绝诊治。
五、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。
7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业
务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括：急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。
8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。
9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。
10、常用法律法规基本常识：
（1）《执业医师法》规定：医师分执业医师、执业助理医师两级，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。
（2）《执业医师法》的基本内容：A加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；B建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；C制定了执业规则；D建立了考核和培训机制；E对执业医师作出了法律责任的规定。
（3）《医师定期考核管理办法》规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：①5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；
②12年以上执业经历，考核周期内无不良行为记录；③省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（4）《医师定期考核管理办法》规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：A暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；B暂停执业活动期满，再次考核：考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。
（5）医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为4级11等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等）
（6）《传染病防治法》传染病分类、报告时限、报告程序？
A分甲、乙、丙3类。甲类（2种）：鼠疫、霍乱；乙类（25种）：丙类传染病（10种）
B传染病责任疫情报告单位和人员：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构，均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。
C报告时限：甲类和乙类中非典、肺炭疽、脊灰（06年
新增）禽流感的病人、疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，2小时内报告；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，24小时内报告（06年修改）。
D报告程序：责任报告人→疫情管理办公室→网络直报及区CDC.(7)发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告卫生行政部门。指下列4种情形之一：①发生或可能发生传染病暴发、流行的；②发生或可能发生不明原因的群体性疾病的；③发生传染病菌种、毒种丢失的；④发生或可能发生重大食物和职业中毒时间的。
（8）《医院感染管理办法》要求：A经调查证实发生下列情形：5例以上医院感染暴发、或导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果，应于12小时内报告卫生行政部门；B发生下列情形：10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体得医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在2小时内报告。
（9）医疗废物包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物的处理原则：分类收集，密封转运，集中处臵。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性废物收集处理。
（10）三基三严的内容：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。
（11）输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符号标准的输血器进行输血。
11、住院病人十大安全目标
(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
(3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
(5)提高用药安全。
(6)建立临床实验室“危急值”报告制度。(7)防范与减少患者跌倒事件发生。(8)防范与减少患者压疮发生。(9)主动报告医疗安全（不良）事件。(10)鼓励患者参与医疗安全。
消毒供应中心“二规一标”内容：管理规范；清洁、消
毒及灭菌技术操作规范；清洁、消毒灭菌效果监测标准。
篇2：医院评审基本知识
1、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则基本内容设有都少章节条款：
答：共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。其中核心条款 33条，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
2、什么是二级医院？
二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；
3、什么是县医院？
“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
4、什么是医院的“三重一大”，你知晓吗？
答：“三重一大”就是医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
设备使用
一、如何做好植入与介入材料的使用登记？
答：1.使用植入性医疗器械应由手术医师提出申请，经科主任审批同意后方可使用；超范围使用植入性材料须同时填写超范围使用申请单。
2.可追溯的唯一性标识、条码贴在此表背后，并由手术护士齐缝签字确认。
3.《植入性医疗器械使用验收登记表》由手术护士填写，由护士长进行电脑收费，并出请领单，交住院收费处作核对收费确认。
4.住院收费处完成收费后，由设备科统一收集、核对、汇总，与供应商发票一起作为验收入库依据。
二、如发生医疗器械不良事件怎么办？
篇3：国外医院评审评价发展历程
在评价医疗实践活动领域,世界范围内许多国家与地区均选择开展医院评价与医疗质量认证[1]。国外医疗机构评价多由第三方组织具体承担,最具代表性的有美国、德国、日本、英国、澳大利亚等国,其开展医疗机构评价工作有着丰富的经验。
1 国外医疗机构评审现状
1.1 美国联合委员会(JC)
1951年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院协会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会,2009年更名为联合评审委员会(Join Commission,JC)。JC是提供评价医疗质量标准的非营利性组织,也是美国最大的医疗机构评审组织。截止2010年底,JC已评价和认证了18000多个美国国内的医疗机构,是美国最权威的医疗行业标准的制定和认证机构。1965年美国国会通过了《医疗法》,明确规定只有通过JC认证的医疗机构才可以从美国联邦和各州政府得到Medicare(残疾人、老年人的医疗护理计划)和Medicai(穷人医疗救助计划)的两大医疗保险的偿付,故而通过JC认证对于美国医院来说,非常必要[2]。
JC的标准强调组织水平在关键功能性区域的表现,如病人的权利,对病人的治疗水平,感染的控制;要求质量控制应达到以下目标:安全,实用性,及时性,高效率,平等,以患者为中心。医院资质每3年进行一次复审。对医院来说,JC是质量的象征,在美国全国范围内基本得到承认,甚至许多医务工作者没有意识到医护质量评价项目也被整合到医疗组织的日常工作行为当中。JC认证的益处包括:改进医疗服务的质量与安全,增强社会对医疗组织的信任度,得到专业的咨询和加强对员工的培训,以及增强医疗组织的财政能力。
1.2 德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)
德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare,KTQ)是德国目前最权威的医院评审机构。1997年H.D.Scheinert博士和F.W.Kolkmann教授(KTQ现任名誉主席)在德国联邦卫生部资助下启动了第一个医疗机构评审项目。2001年KTQ有限责任公司以“德国医院评审透明及合作组织”的名义正式实施医院评审。第一份KTQ证书于2002年6月颁发,目前已经有超过600余家医疗机构通过评审,超过200家已经通过两次评审。2004年,在德国卫生部的支持下,德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立联合德国医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)。2005年起,KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。凡通过KTQ认证的医院,都是在医疗质量、经济效益的管理达到较高标准的医院,保险公司会对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。
KTQ推崇的医疗制度和标准核心是“以病人为中心和公开透明”。同时,KTQ制度对医疗机构质量结果在PDCA循环的基础上进行改进[3]。
1.3 日本医疗机能评价机构
1985年,日本医师协会和日本厚生省共同成立了“医院机能评价研究会”,并且在两年后制定了《医院机能评价手册》。1987年,日本“医院机能评价研讨委员会”宣告成立,并对本国的6433所医院进行了评价工作。1993年至1994年1年时间里,“医院机能评价研讨委员会”多方听取医疗保险方代表和病人及家属的意见,确定了建立日本第三方评审机构,属于事业单位性质,并拥有独立的财团法人机构。1995年7月,日本医疗机构质量评审组织“日本医疗机能评价事业部”正式成立,1997年正式开展评审[4]。
1.4 英国健康质量服务机构(HQS与保柏认证(Bupa)
英国健康质量服务机构(HQS)是在英国境内设立最长时间的医疗机构认证评价组织。英国健康质量服务机构注重改善质量改进的4个关键区域:过程、人员、结果和环境。英国健康质量服务机构同时受英国认证服务机构(UKAS)和国际医疗健康质量会(ISQua)的认可[5]。
英国保柏集团(Bupa Group)于1947年成立,总部位于英国伦敦,是一家经营健康保健的跨国公司。保柏“医院管理以及医疗服务质量”认证,是在“中英政府卫生合作谅解备忘录”的基础上开发,是中英两国“创新医疗”合作项目之一。保柏“管理质量服务”评估体系按照服务质量共分为三个层级:“保柏质量认可”、“保柏质量通过”和“保柏质量认证”。
1.5 澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)
澳大利亚卫生服务标准委员会(ACHS)1976年得到澳大利亚政府授权,对澳大利亚国内医院进行评审。ACHS是一个非营利性、独立的机构,其愿景是同医疗服务工作者合作,促进医院医疗服务质量的提高,促使医疗机构为社会人群提供更加优质的医疗服务。
2001年澳大利亚卫生部采用“国家卫生绩效框架”,ACHS委员会根据这个框架设计并实施“评价与质量改进项目”(EQul P)。该项目评审周期为年,包括医疗机构每年的自我评估、每两年一次的定点调查和每四年一次的专业机构检查。EQul P包括临床、支持和治理三方面。临床功能指的是医疗服务相关内容,针对临床医师;支持功能指的是临床与非临床人员的合作;治理功能针对医疗机构负责人或领导[6]。
1.6 国际医疗健康质量会(ISQua)
国际医疗健康质量会(ISQua)1995年在澳大利亚成立,2008年ISQua国际办公室迁往爱尔兰都柏林。ISQua是一个非营利性、独立机构,受到世界卫生组织的认可,目前有70多个国家的组织加入。ISQua由执行董事会管理,董事会成员每两年选举一次,成员多来自北美、欧洲、亚洲和太平洋地区。
ISQua已出版了一系列文件,包括世界上不同性质的组织所采用的医疗质量认证体系,如ISO、EFQM、Baldrig等模式。ISQua致力于通过相关计划项目,在世界范围内把一些国家的医疗卫生组织集合起来,推行国际统一的医院质量认证标准。
2 国外医疗机构评审特点
2.1 健全的法律保障
第三方评价组织的建立,法律保障至关重要。美国国会通过法令《医疗法》,明确在美国通过JC认证的医院有资格从联邦和州政府得到Medicar(老年人,残疾人的医疗照顾计划)和Medicaid(穷人医疗援助计划)两大保险计划的偿付。虽然美国医院是否参与评审完全取决于自愿,但在外部经济环境的迫使下,大部分医院还是不得不参与评审。在德国,《社会法》第V条,规定德国医疗机构必须通过外部的医疗质量保障项目,才使得KTQ能够在本国发展起来。
2.2 第三方评价组织卓越的工作成效
医疗机构第三方评价组织,有完善的运行机制来保证其评价质量的科学性、专业性和公正性。评价程序和评价方法随着时间推移和经验的积累不断改进。评价人员的确定和培训也有特定的规程,以此保证实地调查能确实反应实况,不致产生偏颇。只有确保了科学性和专业性才能取得医疗服务接受者的信任、才能持续获得政府的满意和支持。同时第三方机构的评价结果要真实可信,才能使医院得以认同,从而改进其医疗质量。
2.3 吸收社会力量参与医院评价
KTQ由德国联邦健康保险公司、德国医学协会、德国医院协会、德国护理协会和德国医师协会正式成立。JC由美国外科学会、内科学会、医院协会、医学会以及加拿大医学会联合成立。JC理事会自1982年以来吸收公众代表加入理事会,以促进理事会更好地履行职责,公众代表中有法律教授、律师、基金会主席、大学校长等。现在JC理事会的成员共29位,其中公众代表6位,占席位近五分之一。
2.4 评价标准不断更新引导医院发展方向
德国KTQ倡导以病人为核心的透明医疗制度,其标准的更新拥有固定周期,一般会每两年更新一次。美国JCI以医疗质量持续改进和病人安全目标为中心,也在不断更进标准。美国JCI医院评审标准第一版原有2600多条,执行起来难度较大,而2002年的标准则精简为569条。2007年,JCI发布了第三版医院评审标准,2011年发布第四版医院评审标准。版本的更新体现了JCI对人类健康事业进步的把握,及引导医院不断良性发展。
摘要：医院评审评价和认证的思想来源于国外,系统梳理国外有代表性的医疗机构评审模式是国内研究医院评审评价和开展相关工作的基础。本文选择国际上比较有影响力、比较典型的几个发达国家的医院评价机构,综述其历史和特色,以资借鉴。
关键词：医院评审,医院评价,医院认证
参考文献
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篇4：提高护理质量保证医院评审
【关键词】医院评审；护理质量；作用
医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。
1规范护理文书建立护理质量控制体系
为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。
2认真领会审核标准提高整体护理水平
2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。
2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。
2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。
3加强监督保证护理服务质量
3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。
3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。
3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。
3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。
3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。
本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。
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篇5：医院评审基本知识
为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《江苏省基本药物制度实施办法》等政策，结合我院实际，制定本实施办法。
一、基本药物定义
基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和省增补药物。
二、组织领导及职责
（一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。
（二）职责及分工
1.基本药物优先合理使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；
2.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管； 3.药学部提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。
三、基本药物的配备及引进
(一)新品种的引进：药学部根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核通过。
(二)现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，未中标的品规由药学部参照卫生厅基本药物中标结果推荐中标厂家，报药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。
四、基本药物优先合理使用相关措施
(一)加强基本药物优先合理使用的培训。药学部收集国家及省增补基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医务处采用网上学习或集中培训等方式，对全院医师药师进行培训并考核。
(二)临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科制定本科室常用基本药物目录，报医务处备案，临床用药需将基本药物作为首选。
(三)医院将基本药物使用金额的比例分解到每个临床科室，原则上全院基本药物使用金额占全部药品总金额的比例不低于15%，特殊情况下无法达到此比例的科室应书面向医务处说明理由，经医务处论证后确定其基本药物使用金额比例。
五、监督考评
(一)医院每月对各临床科室基本药物使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，对基本药物使用不达标的科室进行经济处罚。
(二)药学部按规定对基本药物的使用进行专项处方点评，并将点评结果及时上报医务处。医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。
(三)建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医师优先、合理使用基本药物。
篇6：医院评审基本知识
1.4.2.1 【C】8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P9
1.4.3.2（★）【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。P10
1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应
急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。P10 【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。P10 【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。P10
1.4.4.2【C】4.员工都应知晓停电时的对策程序。P10 1.6.4.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P15
第二章 医院服务（管理）
2.1.2.1【C】3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。P17 2.1.2.1【C】5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。P17
2.1.3.1【C】2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。P17 2.2.3.2【B】符合“C”，并
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流 程。P20 2.3.1.1【C】2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。P21
2.3.1.2【C】7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。P21
2.3.1.3【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。P21
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。P21
2.3.2.1【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。P22 2.3.2.2【C】4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。P23 2.3.3.1【C】3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。P23
2.3.3.2【B】符合“C”，并 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。P23 2.3.4.2（★）【C】3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。P24 2.3.4.3【C】3.相关科室与人员均能知晓与遵循。P24
2.3.5.2【C】2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实
施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确 使用急诊科内的各种抢救设备。P25
2.3.6.1【C】3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。
【B】符合“C”，并
3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。P26
2.4.1.1【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。P27
2.4.2.1【C】3.相关人员均知晓，并能履职。P27
2.4.3.1【C】2.相关人员知晓其制度与流程。P28
2.4.4.1【C】4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。P28 2.5.1.1【C】4.相关人员熟悉并遵循上述制度。P29
2.6.1.1【C】3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。P30 2.6.2.1【C】2.相关人员熟悉并遵循上述要求。P30
2.6.4.1【C】3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。P31 2.6.5.1【B】符合“C”，并
相关医务人员能够知晓并遵循。相关医务人员能够知晓并遵循。P31
相关医务人员能
够知晓并遵循。P31
2.7.1.2【C】3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。P32
2.7.4.1【C】对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。P33 【B】符合“C”，并
开展典型案例教育。【A】符合“B”，并
有培训效果评价。
2.8.1.1【C】1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。P34 2.8.6.1【C】2.开展相关的培训与教育。P35
第三章 患者安全（护理）
3.1.2.1（★）【C】3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。P36 3.2.3.1【C】4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。P38 3.4.2.1（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。P42
3.5.1.1【C】3.相关员工知晓管理要求，并遵循。P43（药学）
3.5.1.2【C】3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。P43（药学）
3.6.1.1【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。P45
3.7.1.1【C】6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。P46 3.7.2.1【B】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。P46 3.8.2.1【C】2.护士掌握操作规范。P47
3.9.1.1（★）【C】2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
【B】符合“C”，并
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。P48
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
4.1.1.1【C】5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。4.2.1.2【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
4.2.2.2【C】2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
4.2.2.3【C】2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1【C】2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。基”考核合格率≥95%。
4.2.4.2【C】3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.2.4.3【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并
实施。【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4.2.5.1【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
4.2.5.2【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
4.2.6.1【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
4.3.3.1【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。4.3.4.1【B】符合“C”，并
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
4.3.5.1（★）【B】符合“C”，并
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
4.4.2.1【C】4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程
在岗人员参加“三4.5.1.1【C】3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
4.5.2.1【C】3.对医务人员进行相关培训与教育。4.5.6.1【C】4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.5.6.3【C】3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。4.5.6.4【B】符合“C”，并
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
4.5.7.3【C】3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.6.1.1【C】（3）手术医师知晓率100%。4.6.1.2【C】2.手术医师知晓率100%。
4.6.2.1【C】4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.3.1【C】4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.6.4.1【C】3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培训。训。
3.相关人员知晓上述制度和流程。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.6.5.1【C】3.对相关人员进行培训。
4.相关人员知晓并执行上述制度与规范4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。上述制度与规范。
4.6.6.1【C】3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2【C】3.相关人员知晓上述制度及流程。4.6.7.1【C】2.相关人员知晓上述制度与流程。4.6.7.2【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。4.6.8.1【C】6.进行质量与安全管理培训与教育。
4.6.8.3（★）【C】4.对临床手术科室医师与护士培训。4.7.1.1【C】4.麻醉医师知晓率100%。4.7.1.2【C】2.麻醉医师均能知晓
4.7.1.3【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
苏流程。4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。人员知晓本岗位的履职要求。
4.7.4.2【C】2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。4.7.5.1【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
4.7.6.1【C】2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
4.7.7.1【C】5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。
4.7.8.2【C】2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严
4.7.1.4【C】2.有明确的岗位职责，相关4.相关人员知晓并执行
3.相关人员知晓
上述制度和流程。
4.6.4.2【C】2.对相关人员进行教育与培格遵循。
【B】符合“C”，并
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并
培训覆盖率高，培训效果明显。培训覆盖率高，培训效果明显。
培训覆盖率高，培训
效果明显。
4.8.1.2【C】3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.2.1（★）【C】6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
4.8.3.1【C】2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。
3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。
【A】符合“B”，3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【A】符合“B”，并
并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
4.8.3.3.【C】2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。
【B】符合“C”，并
熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。
熟练掌握心
肺复苏指南的操作技能。
4.9.1.1【C】5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”，并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
4.9.2.1【C】2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
4.9.2.2【C】2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
【A】符合“B”，并
根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。4.9.3.1【A】符合“B”，并
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
4.9.4.1【C】4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。4.9.5.1【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。（4）职业暴露的预防和处理等。
【A】符合“B”，并
2.传染病处置流程知晓率≥95%。
4.10.2.1【C】3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
（4）职业暴露的预
防和处理等。4.10.2.3【C】2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.3.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.10.4.1【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.11.2.2【C】3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。上述内容，并能遵循。
4.11.2.3【C】5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。4.11.3.1【C】5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。4.11.4.1【C】2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。4.12.4.1【C】2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
【B】符合“C”，并
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
4.14.3.6【C】9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
4.14.5.2【C】3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并
（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。
4.14.5.7（★）【C】3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。4.14.8.1【B】符合“C”，并 4.14.8.1【B】符合“C”，并
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
4.15.2.1【C】4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.2.3【C】5.对相关人员进行培训。4.15.2.4【A】符合“B”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。4.15.2.5【C】2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
【B】符合“C”，并
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4.15.2.6【C】4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.15.2.9【C】5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
4.15.3.2【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
4.15.6.1【C】5.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.15.6.2【C】5.对临床相关人员进行定期培训。
4.相关人员均熟知4.16.2.1【B】符合“C”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。岗位工作职责。
4.16.6.1【C】7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。岗位相关制度与流程。
4.16.6.3【A】符合“B”，并
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
4.17.1.3【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
4.17.4.2【A】符合“B”，2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.4.2【A】符合“B”，并
并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。【B】符合“C”，并
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
4.17.4.3【C】3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。4.18.1.1【C】3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【A】符合“B”，并
1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
4.18.1.2【C】2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
4.18.2.1【C】2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。4.18.3.1【C】1.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
4.18.3.2【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。4.18.4.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.18.5.3【C】（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
4.18.5.5（★）【C】3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。职要求。
【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
4.18.6.1【A】符合“B”，并
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。
4.18.7.1【B】符合“C”，并
4.相关人员知晓本岗位的履
8.相关人员知晓本相关
人员知晓并履行本医务人员熟悉并执行该规定。医务人员熟悉并执行该规定。
医务人员熟悉并执行该
规定。
4.19.1.2【C】3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.19.3.3【C】5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。4.19.4.1【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
4.19.5.3【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培，相关资料可查询。
4.19.6.1【C】4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。4.19.6.3【C】3.相关手术人员均知晓并执行。
4.19.7.1【C】2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
4.19.7.3【C】3.相关人员知晓相关规范并执行。
4.20.2.1【C】2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。4.20.2.2【C】3.病历书写规范，有培训与教育。
4.20.2.3【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
4.21.1.2【C】2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。
4.21.2.1【C】2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。4.21.2.3【B】符合“C”，并
相关人员知晓本岗位的履职要求。相关人员知晓本岗位的履职要求。4.21.5.2【C】3.相关人员知晓履职要求。
4.21.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率≥90%。4.22.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.2.1【C】（4）所有人员经过岗前培训。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4.22.3.3【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.22.4.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
训，相关资料可查询4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.2【C】6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.5.3【C】3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
4.22.5.1【C】5.相关人员知晓本部
相关人员知晓
本岗位的履职要求。
4.21.2.2【C】2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并
1.对相关人员有培训与教育的记录。
4.22.6.1【C】4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。培训考核合格率≥90%。
4.23.1.2【C】3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
4.23.2.1【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。4.23.2.5【C】2.相关人员知晓岗位职责。4.23.3.1【B】符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
4.23.4.1【C】4.有病历书写的相关培训与训练计划。
【B】符合“C”，并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
有实施培训与训练的完整记录、考核资料【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2【C】2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。4.23.5.1【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
4.23.5.3【C】2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章 护理管理与质量持续改进
5.1.1.2【C】2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。5.1.3.1【C】2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。5.1.4.1【C】2.相关人员知晓上述内容并履行职责。5.1.4.2【C】3.相关护士掌握上述内容并执行。
5.1.4.3【C】2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
【B】符合“C”，并 2.相关人员均知晓，执行到位。
5.1.4.4【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。2.护士知晓修订后的相关制度。5.1.4.5【C】2.护士掌握相关护理管理制度。
5.2.1.1【C】2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。5.2.1.2.【C】2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。5.2.1.3【C】3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。5.2.1.5【C】3.护士均知晓。5.2.2.2【B】符合“C”，并
2.对储备人员有培训、考核。
5.3.1.1【C】2.护士掌握分级护理的内容。5.3.2.1【C】2.开展相关培训和教育。
2.护士知晓修订后的相关制度。5.3.3.1（★）【C】5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。5.3.5.1【C】2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
4.护士掌握上述相关的理论与技能。
5.3.5.2【C】3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。5.3.7.1【C】4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5.3.9.1【C】2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。5.3.10.1【C】2.护士知晓主要内容。
5.3.12.1【C】3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
5.4.2.1【C】2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。5.4.3.1【B】符合“C”，并
2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
5.4.5.1【C】2.有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.6.1【C】3.相关岗位护士均知晓。
5.5.1.1【C】3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。5.5.1.2【C】2.有手术室各级各类人员的相关培训。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
5.5.1.3【C】8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
5.5.1.4【C】8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。5.5.2.1【C】5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。5.5.2.2【C】3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。5.5.2.5【B】符合“C”，并
对岗位培训有考核及效果评价。对岗位培训有考核及效果评价。
对岗位培训有考核及
效果评价。
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
5.5.3.1.【C】2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
5.5.3.2【C】1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
【B】符合“C”，并
护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
5.5.3.3【C】1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2.有新生儿安全管理制度，有培训。5.5.3.4.【C】1.有医务人员手卫生规范的培训。
3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。
第六章 医院管理
6.1.2.2【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【B】2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。【A】1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。6.1.5.1【C】3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】1.各部门和员工相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
6.2.1.2★【B】1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。6.2.2.1【B】组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
6.2.2.2【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。6.2.2.3【C】3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
6.2.4.1【C】1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规，管理知识教育与技能培训。
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%没人每年不少于12个学时。
6.3.1.1【B】医院的宗旨、愿景和目标及功能与任务管理知晓率≥80%。6.3.2.1【B】3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
6.4.1.1【B】1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。6.4.3.2【C】2.相关住院医师均知晓。
6.5.5.2【B】专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20个学时。6.6.1.1【C】6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
【B】1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后的财务管理制度有培训的 记录。
6.6.1.2【C】3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】2.有人员业务培训计划和执行记录。
6.6.8.1【A】相关人员知晓医院分配方案。
6.7.4.2【C】有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。6.8.1.1【C】2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。6.8.3.1【C】医院相关监管人员应知晓视频安全相关法律法规和食品卫生知识。6.8.3.2【C】3.相关人员知晓本部门，本岗位的履职要求。
6.8.3.3【C】相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
6.8.4.1【C】3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。6.8.4.2【C】2.工作人员经过相关培训合格。6.8.5.1【C】4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
【B】安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.8.5.2【C】
2、相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
6.8.7.1★【C】2.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全员职工的消防安全教育。
【B】2.全员职工熟悉相仿安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
6.8.7.2【B】1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。6.8.8.1【B】定期参加或举办相关教育培训活动。
6.9.9.1【B】职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。6.9.2.1【C】2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格后方可上岗操作。
【B】对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
6.9.4.1【C】5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。6.9.4.2【C】3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。6.9.4.3【C】2.特殊装备操作人员定期自查和检测，具有相应的上岗资格。
【A】有根据自查和检测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.5.1【C】2.医疗设备操作人员经过相应的设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合格使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。6.9.6.3【C】3.义务人员知晓医学装备应急管理与替代程序。
6.9.8.1【C】相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。【A】根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。